Wk 2 Flashcards
Bij neuropathische pijn zijn er grofweg twee groepen, welke?
De IASP definieert neuropathische pijn als pijn ontstaan of veroorzaakt door een laesie of disfunctie in het zenuwstelsel ( Merskey & Bogduk, 1994 ). Bij neuropathische pijn zijn er grofweg twee groepen: de groep waarbij sprake is van een laesie en
de groep waarbij sprake is van disfunctie.
Noem voorbeelden van aandoeningen waarbij sprake is van centrale neuropathische pijn en voorbeelden waarbij sprake is van perifere neuropathische pijn.
Binnen de groep neuropathische pijn met een laesie is er onderscheid tussen centrale
neuropathische pijn en perifere neuropathische pijn . Voorbeelden van
centrale neuropathische pijn zijn: multiple sclerose of aan de ziekte
van Parkinson gerelateerde pijn, post- stroke-pijn, posttraumatische
ruggenmergpijn, syringomyelie en compressiemyelopathie. Voorbeelden van perifere neuropathie zijn: diabetesneuropathie, posttraumatische neuralgie, radiculopathie, postherpetische neuralgie en (alcoholgeïnduceerde) polyneuropathie.
Benoem de nociceptieve neuronen welke richting het ruggenmerg voeren en beschrijf de eigenschappen van deze neuronen.
Vervolgens reageren de nociceptieve neuronen op deze prikkeling met het zenden van actiepotentialen door hun axonen. Pijndetectie is voorbehouden voor A-(snelle, gemyeliniseerde) en C-(trage, niet-gemyeliniseerde) vezels
Welke factoren bepalen het openen of sluiten van ‘de poort’ bij de poorttheorie?
Deze modulatie binnen de dorsale hoorn is beschreven als de ‘poorttheorie ’. Het openen of sluiten van de poort wordt bepaald door de aard en intensiteit van de inkomende prikkel(s), maar ook door beïnvloeding vanuit hoger gelegen hersendelen via descenderende banen. Een ‘open poort’ laat toe dat de nociceptieve prikkel vanuit
de dorsale hoorn zich verplaatst naar de tegenovergestelde kant van het ruggenmerg, van waaruit ze via de laterale spinothalamische route naar de hersenen (thalamus/formatio reticularis in de hersenstam) wordt gezonden. Een ‘gesloten poort’ maakt dat nociceptieve prikkels niet, of later, worden waargenomen. Dit mechanisme verklaart waarom de gewaarwording van pijn bij eenzelfde lichamelijke beschadiging
onder verschillende omstandigheden of verschillende psychologische
toestanden anders kan zijn.
Tweede graads afferente neuronen vormen de primaire stijgende of ascenderende banen (spinothalamische banen) en eindigen in de thalamus. Wat is de naam van de neuronen die voornamelijk door deze banen lopen?
De voornaamste neuronen die zorgen voor pijntransmissie zijn de wide-dynamic-range neurons in de dorsale hoorn van het
ruggenmerg. De tweedegraads afferente neuronen vormen de primaire
stijgende of ascenderende banen (spinothalamische banen) en eindigen in de thalamus.
De thalamus verdeelt de nociceptieve prikkels naar verschillende gebieden in de hersenen. Benoem deze.
de somatosensorische cortex, waar het sensorisch-discriminatieve aspect van pijn tot stand komt. Het sensorisch-discriminatieve aspect van pijn bestaat uit de locatie, duur en intensiteit van de nociceptieve prikkels:
Vanuit welk deel van ons lichaam is de nociceptieve prikkel afkomstig?
Hoe lang blijft die prikkel aanwezig?
Hoe intens is deze prikkel?
Daarnaast wordt de nociceptieve input ook verdeeld naar andere subcorticale hersencentra, zoals de anterieure cingulate gyrus ( Rainville et al., 1997 ), de amygdala ( Neugebauer et al., 2004; Price, 2002 ) en delen van de insula, waar de affectief-motivationele informatie van de pijn wordt verwerkt ( Cross, 1994; Bennett, 1999 ). Ook prefrontale cortexgebieden worden geactiveerd bij de verwerking van inkomende nociceptieve prikkels op hersenniveau. Cognitieve variabelen zoals geheugen en prikkelevaluatie zijn van belang bij de activatie van prefrontale
cortexgebieden ( Seifert & Maihöfner, 2009 ).
Verschillende dalende banen kunnen zorgen voor een pijnmodulatie. Benoem de gebieden in de hersenen waar deze banen hun oorsprong hebben.
Deze banen vinden hun oorsprong in veel gebieden in de hersenen, zoals het periaqueductale grijze gebied in de middenhersenen ( Willis & Westlund, 1997 ), de rostroventrale medulla, de locus caeruleus ( Jones, 1991 ) en de hypothalamus. Het is genoegzaam bekend dat deze dalende paden een sterke invloed hebben op de pijnperceptie ( Brooks & Tracey, 2005; Apkarian et al., 2005 ).
Wat wordt bedoeld met de pijn(neuro)matrix?
Het gegeven dat verschillende hersengebieden betrokken zijn bij de verwerking van inkomende prikkels wordt, samen met de beïnvloeding door stijgende en dalende banen, benoemd als het activeren van de pijnneuromatrix (kortweg de pijnmatrix ).
Deze term werd bedacht om duidelijk te maken dat ieder individu een ingebouwde matrix van neuronen vertoont die geactiveerd wordt om uiteindelijk het symptoom pijn te produceren wanneer onze hersenen menen dat dit aangewezen is (Melzack, 1999).
Wat is het verschil tussen perifere en centrale sensitisatie? Benoem de link met de termen primaire hyperalgesie en secundaire hyperalgesie.
Deze vorm van sensitisatie is gerelateerd aan veranderingen in de kenmerken van primaire nociceptieve afferenten: perifere sensitisatie . Perifere sensitisatie van nociceptoren betekent dat de zenuwuiteinden versterkte responsiviteit vertonen. Perifere sensitisatie treedt altijd op bij weefselbeschadiging en kan beschouwd
worden als een normaal fysiologisch proces. Als iemand bijvoorbeeld in zijn vinger snijdt, dan zal de pijnlijke plek rondom de snee in de uren na het ontstaan groter en gevoeliger worden. Ook bij zonnebrand zet de pijn vaak pas enkele uren later in. Dit sensitisatiemechanisme treedt op na elke beschadiging. Als gevolg van de beschadiging komen neurotransmitters vrij (o.a. serotonine, bradykinine, histamine, prostaglandines) die de nociceptoren prikkelen om nog responsiever te worden dan normaal. Pijn wordt dan versterkt gevoeld in het aangedane gebied. Dit fenomeen wordt primaire hyperalgesiegenoemd en heeft als doel een beschermingsreactie van
ons lichaam op te roepen die de belasting van het aangedane weefsel tijdelijk laag houdt.
Ook sensitisatie van neuronen die zorgen voor de transmissie van pijn in het centrale zenuwstelsel (o.m. de wide-dynamic-range-neuronen) is een normale gebeurtenis bij acute pijn. Dit leidt tot het ervaren van secundaire hyperalgesie, waarbij er een verhoogde prikkel-responsrelatie is in alle weefsels die vanuit het betrokken segment geïnnerveerd worden (en dus niet enkel het weefsel waar de primaire schade zich voordeed).
Beschrijf de neurofysiologische mechanismes als gevolg waarvan een pijndemping optreedt bij lichamelijke inspanning.
De toegenomen pijndrempel tijdens inspanning is alleen mogelijk doordat er tijdens inspanning in ons lichaam sterke pijndempende mechanismen actief worden. De toegenomen vrijmaking van centrale endogene opioïden en groeifactoren in het menselijk lichaam tijdens lichamelijke inspanning zou hierbij een belangrijke rol spelen ( Koltyn & Arbogast, 1998, Hoffman et al., 2004 ). Inspanning gaat immers
gepaard met een stijging van de (systolische) bloeddruk, die vrijstelling van endogene opioïden met zich meebrengt.
Een andere mogelijke verklaring is dat de door lichamelijke inspanning geactiveerde proprioceptieve dan wel musculaire afferenten een modulatie van de centrale descenderende pijninhibitoren op gang brengen ( Hoffman et al., 2004 ). Immers, door lichaamsbeweging komt een vergrote stroom van actiepotentialen vanuit ons bewegingsapparaat op gang: onze spieren en gewrichten informeren onze hersenen continu over hun (veranderende) positie zodat onze hersenen een accuraat beeld
krijgen over het precieze verloop van de bewegingen.
Ook de aandacht voor pijn, en meer bepaald het verplaatsen van de aandacht voor de pijnlijke stimulus door de lichamelijke inspanning, kan mogelijk een (secundaire) rol spelen.
Beschrijf hoe centrale sensitisatie zich manifesteert in het ruggenmerg.
Centrale sensitisatie manifesteert zich op verschillende manieren, zoals een toename van de gevoeligheid van de ruggenmergneuronen na een letsel: wide dynamic range neuronen.
Permanente centrale sensitisatie wordt beschouwd als een uiting van de neurale plasticiteit in de primaire sensorische en dorsale-hoornneuronen, in het bijzonder de wide-dynamic-range-neuronen. Deze neuronen veranderen van structuur, fenotype, functie en biochemie. A ȕ-vezels verkrijgen kwaliteiten die gelijkwaardig zijn aan die van Cvezels (tabel 1.1), en aanraking of lichte druk wordt pijnlijk ( Nielsen &
Henriksson, 2007 ).
Benoem het verschil tussen veralgemeende hyperalgesie en allodynie.
Veralgemeende hyperalgesie duidt op een uitbreiding van de hyperalgische regio naar delen van het lichaam die primair niet bij de nociceptieve bron betrokken zijn (ook
niet segmentaal). Een patiënt met lagerugklachten die een verlaagde drukpijndrempel ter hoogte van de nekregio vertoont, is hiervan een voorbeeld. Allodynie is het gewaarworden van pijn als gevolg van prikkels die in ‘normale omstandigheden’ niet als pijnlijk ervaren worden. Zo ervaren bijvoorbeeld patiënten met complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS I) vaak pijn wanneer de therapeut de aangedane
arm aanraakt of tracht te bewegen. In fi guur 1.3 is dit helemaal onderaan geïllustreerd (modificatie).
Waarom is het van belang als clinicus dat je met je therapie ervoor zorgt dat er niet meer dan één nociceptieve prikkel geeft per drie seconden?
Abnormale temporele summatie of wind-up is een fenomeen waarbij na een initiële pijnlijke stimulus de daaropvolgende identieke stimuli als nog pijnlijker worden aangevoeld (fi guur 1.4). De receptor die verantwoordelijk is voor dit fenomeen is de N-methyl-Daspartaatzuur(NMDA)-receptor ( Davies & Lodge, 1987; Dickenson & Sullivan; 1987; Dickenson, 1990 ) aanwezig in de celmembraan van de postsynaptische neuronen in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Deze receptoren zijn normaal inactief en reageren niet op initiële stimulatie. Na blijvende neurale depolarisatie worden deze neuronen geactiveerd doordat de Mg2+ -blokkade op de door NMDA bewaakte ionkanalen verwijderd wordt ( Staud et al., 2004; Antonov et al., 1999 ).
Vervolgens vindt een influx Stikstofoxide zorgt op zijn beurt voor de vrijlating van sensitiserende aminozuren en substantie P uit de presynaptische afferente uiteinden
en veroorzaakt zo mede de hypergevoeligheid van de dorsalehoornneuronen. Hierdoor zorgt een stimulus met een lage intensiteit, veroorzaakt door minimale fysieke activiteit, voor een vermenigvuldiging in het ruggenmerg wat resulteert in pijnlijke sensaties. Dit mechanisme is experimenteel aangetoond (zie onder meer Graven-Nielsen et al., 2000 ). Ook een afname van de concentratie van stikstofoxide op
het spinale niveau kan spontane pijn induceren ( Nielsen & Henriksson, 2007 ). plaats van extracellulaire Ca2+ en wordt de productie van stikstofoxide, dat uit de dorsale-hoornneuronen diffundeert, geïnduceerd.
Bespreek hoe een slecht functionerende top-down nociceptieve inhibitie kan leiden tot centrale sensitisatie.
Experimenteel bewijs voor de neurofysiologische link tussen de dalende pijninihiberende banen in het ruggenmerg en centrale sensitisatie werd geleverd in dierenstudies: het uitschakelen van deze banen resulteerde in tekenen van centrale sensitisatie ( Ren & Dubner, 1996 ).
ij patiënten met chronische pijn functioneert het Diffuse Nocisch Inhiberende Controlemechanisme erg slecht. Dit werd experimenteel vastgesteld bij onder meer patiënten met fi bromyalgie ( Julien et al., 2005 ) en het chronischevermoeidheidssyndroom ( Meeus et al., 2008 ).
Dat de slecht functionerende pijndemping een ‘top-down’ mechanisme is blijkt uit verschillende studies. Zo stelden Costa et al. ( 1995 ) bij patiënten met chronische pijn in rust een significant lagere regionalecerebrale bloedstroom vast ter hoogte van de thalamus en de nucleus caudatus. De veranderde activiteit in de thalamus en de hypoperfusie in de nucleus caudatus draagt bij tot de abnormale pijnmodulatie bij
patiënten met chronische pijn ( Saade et al., 1999; Chudler et al., 1993 ). De thalamus speelt een belangrijke rol bij de pijnmodulatie ( Saade et al., 1999 ).
Waar is dit falen van de descenderende pijninhibitie bij patiënten aan gekoppeld? Benoem hier een aantal van.
Psychologische factoren zoals: abnormale pijncognities zoals catastroferen, het optreden van kinesiofobie, passieve coping, hypervigilantie, angst en depressie.
