week 8

Question 1

wat zijn de belangrijkste categorieën van hematologische ziekten die worden besproken?

Answer 1

De belangrijkste categorieën van hematologische ziekten die worden besproken zijn:
- Leukemie
- Myeloproliferatieve ziekten
- Myelodysplasie
- Lymfomen
- Multipel myeloom

Question 2

Wat zijn de kenmerken van leukemie?

Answer 2

Leukemie wordt gekenmerkt door:
- Maligne ontaarding in het beenmerg
- Kan myeloïd of lymfatisch zijn
- Kan acuut of chronisch zijn

Question 3

Welke typen myeloproliferatieve ziekten zijn er?

Answer 3

• Essentiële trombocytose (megakaryocyten lijn)
• Polycythemia vera (erythroïde lijn)
• Myelofibrose (myeloïde lijn)

Question 4

Wat is myelodysplasie?

Answer 4

Myelodysplasie is:
- Een maligne ontaarding in het beenmerg
- Een voorstadium van acute myeloïde leukemie

Question 5

wat zijn de kenmerken van lymfomen?

Answer 5

Lymfomen worden gekenmerkt door:
- Maligne ontaarding in lymfeklieren (B- of T-cel)
- Kunnen Hodgkin of non-Hodgkin zijn

Question 6

Wat is multipel myeloom?

Answer 6

Multipel myeloom is:
- Een maligne ontaarding van plasmacellen in het beenmerg
- Geassocieerd met afwijkende immunoglobuline productie (paraproteïne)

Question 7

Wat zijn de drie categorieën prognostische factoren voor AML?

Answer 7

De drie categorieën prognostische factoren voor AML zijn:
1. Patiëntgebonden factoren
2. Ziektespecifieke factoren
3. Therapiegerelateerde factoren

Question 8

Wat zijn de patiëntgebonden prognostische factoren voor AML?

Answer 8

De patiëntgebonden prognostische factoren voor AML zijn:
- Leeftijd
- Co-morbiditeit

Question 9

Welke diagnostische methoden worden gebruikt voor bloed- en beenmerganalyse bij AML?

Answer 9

De diagnostische methoden gebruikt voor bloed- en beenmerganalyse bij AML omvatten:
- Cytomorfologie
- Immunofenotypering
- Cytogenetica
- Moleculaire diagnostiek
- Biobanking

Question 10

Wat zijn de therapiegerelateerde prognostische factoren voor AML?

Answer 10

De therapiegerelateerde prognostische factoren voor AML omvatten:
- Respons van de ziekte op de behandeling
- Bereiken van complete remissie
- Minimale residuele ziekte (MRD)

Question 11

Wat is minimale residuele ziekte (MRD) bij AML?

Answer 11

Minimale residuele ziekte (MRD) bij AML:
- Verwijst naar restziekte, gemeten met flowcytometrie
- Is aanwezig wanneer er minder dan 5% blasten zijn, wat duidt op volledige remissie, maar maligne cellen kunnen nog steeds worden gedetecteerd met flowcytometrie
- Bijna 80% van de MRD-positieve patiënten krijgt een recidief
- Bij MRD-positieve patiënten na inductietherapie wordt vaak gekozen voor allogene stamceltransplantatie als verdere behandeling

Question 12

myelodysplastisch syndroom (MDS)

Answer 12

klonale aandoening hematopoietische stam/progenitorcellen gekenmerkt door
ineffectieve hematopoiese (cytopenie)
neiging tot leukemische evolutie

Question 13

wat veroorzaakt de genetische afwijkingen in hematopoietische stamcellen?

Answer 13

pech? (replicatie)
expositie aan carcinogenen
bijv benzeen, pesticiden en petroleumderivaten
behandeling met chemo- en/of radiotherapie voor een andere maligniteit
alkylerende middelen (zoals cyclofosfamide, latentietijd: 5-15jr.)
topoisomerase II-remmers (zoals antracyclinen en etoposide, latentietijd: 1-2jr)
erfelijke factoren

Question 14

mutaties in MDS

Answer 14

aard en frequentie van mutaties betrokken bij het ontstaan van MDS
vaak een mutatie in splicing
bijv SF3B1
ook bij epigenetische modificatie
DNA methylering
histonmodificatie
en bij transcriptie
receptoren en kinases
DNA repair

Question 15

klinische presentatie van een MDS

Answer 15

asymptomatisch
symptomatisch
vermoeidheid en of kortademigheid → anemie
terugkerende infecties → neutropenie
bloedingsneigingen → trombocytopenie
symptomen zijn niet specifiek en kunnen ook veroorzaakt worden door andere aandoeningen (zowel maligne als niet-maligne)
nutrientendeficienties: bijv ijzer, vitamine-B1, foliumzuur, B12

Question 16

uitgangspunten behandeling MDS

Answer 16

MDS is heterogene ziekte. Prognose varieert van maanden tot jaren
behandeling resultante afweging prognose ziekte versus risico behandeling
allogene stamceltransplantatie enige in potentie curatieve optie (met relatief hoog risico mortaliteit)

Question 17

behandeling van MDS

Answer 17

supportive care
transfusie van erytrocyten en of trombocyten
meestal in combinatie met ijzerchelatie therapie
groeifactoren (EPO en of G-CSF)
bij zeer laag/laag
immuunsuppressieve therapie
anti-thymocyt globuline en of cyclosporine A
bij zeer laag/laag
intensieve chemotherapie
volgens AML-protocol
bij hoog/zeer hoog risico
ziektemodulerende middelen
azacitidine, lenalidomide, luspatercept
bij hoog/zeer hoog
allogene stamceltransplantatie
bij hoog/zeer hoog risico, enige curatieve modaliteit

Question 18

mogelijke bijwerkingen van chemotherapie

Answer 18

Misselijkheid
Verminderde eetlust
Moeheid
Kaalheid
Huidafwijkingen
Lever/nierfunctiestoornissen
Beenmergdepressie
Mucositis
Bloeding

Question 19

Wat is beenmergdepressie?

Answer 19

Verminderde aanmaak van bloedcellen, waaronder:
Erytrocyten: anemie
Leucocyten: leucopenie
Trombocyten: trombopenie

Question 20

Symptomen van anemie

Answer 20

Moeheid
Bleek zien
Pijn op de borst
Kortademigheid
Hartkloppingen
Klachten passend bij hartfalen
Duizeligheid

Question 21

wat is het gevolg van leukopenie?

Answer 21

Verminderde weerstand, verhoogde kans op infecties, ook met micro-organismen die normaal niet schadelijk zijn.

Question 22

Symptomen van trombopenie

Answer 22

Verhoogde bloedingsneiging
Spontane blauwe plekken
Bloedneus
Tandvleesbloedingen
Hevige menstruatie
Puntbloedinkjes

Question 23

Behandeling van anemie na chemotherapie

Answer 23

Bloedtransfusie
Erytropoetine/ijzer/vitamines

Question 24

Behandeling van leucopenie na chemotherapie

Answer 24

Granulocytentransfusie (nadelen: kort in circulatie, immunologische reactie)
G-CSF (nadeel: duurt lang voordat het werkt)
SDD-profylaxe (antibiotica voor darm en schimmels)

Question 25

Behandeling van trombopenie na chemotherapie

Answer 25

Trombocytentransfusie
Trombopoetine (TPO)

Question 26

Wanneer geef je een bloedtransfusie?

Answer 26

Afhankelijk van tijd van ontstaan (acuut vs chronisch)
Leeftijd/co-morbiditeit
Klachten (bijv. bij hartproblemen hoger Hb nodig)

Question 27

Hoeveel stijgt Hb per eenheid erytrocytenconcentraat?

Answer 27

Hb stijgt met 0.5-0.7 mmol/L per eenheid erytrocytenconcentraat.

Question 28

geef je een trombocytentransfusie?

Answer 28

afhankelijk van bloedplaatjes aantal
afhankelijk van evt ingreep
profylaxe: trombo’s > 10x 10^9L
ingreep:
ingrepen: > 50x 10^9/L
zeer groot risico: >100x10^9/L
afhankelijk van klachten!!!

Question 29

Wat zijn de risico’s van bloedtransfusies?

Answer 29

Hemolytische transfusiereactie
Koortsreactie
Allergische reactie
Overdracht van ziekteverwekkers
TRALI (transfusion-related acute lung injury)
IJzerstapeling
TACO (transfusion-associated cardiac overload)

Question 30

SDD-profylaxe

Answer 30

SDD-profylaxe (Selective Digestive Decontamination) is een medische strategie die gebruikt wordt om infecties te voorkomen bij patiënten met een sterk verminderde afweer, zoals bij langdurige neutropenie (laag aantal neutrofielen) na chemotherapie. Het doel van SDD is om bacteriële en schimmelcolonisatie in de darm en de luchtwegen te verminderen of te voorkomen, zodat ernstige infecties, zoals sepsis, minder kans krijgen.

Hoe werkt SDD-profylaxe?
Selectieve antibiotica worden toegediend om de darmflora te decontamineren (ofwel te zuiveren). Hierbij worden voornamelijk medicijnen gebruikt die gramnegatieve bacteriën, zoals Escherichia coli en Klebsiella, aanpakken, evenals schimmels zoals Candida.
Lokale antibiotica worden vaak in de mond, keel en het maag-darmkanaal toegepast om schadelijke bacteriën en schimmels te doden, terwijl de natuurlijke darmflora zoveel mogelijk intact blijft.
Systemische antibiotica kunnen daarnaast preventief worden toegediend om bacteriële infecties te voorkomen.
Voordelen:
Voorkomt ernstige bacteriële en schimmelinfecties bij kwetsbare patiënten.
Vermindert de kans op sepsis (bloedvergiftiging) veroorzaakt door darmbacteriën die de bloedbaan kunnen binnendringen

Question 31

hoeveel zakjes met trombocyten geef je?

Answer 31

stijging is variabel, maar over het algemeen 30-50x10^9/L per eenheid trombocytenconcentraat
(bepaal het trombo aantal na transfusie om te zien of de stijging acceptabel is)

Question 32

wat heb je nodig om bloed te kunnen bestellen?

Answer 32

welke anamnetische gegevens?
eerder transfusie
zwangerschap
bekend met antistoffen
welke lab bepalingen vraag je aan?
ABO-bloedgroep en Rhesus D bloedgroep
screening op irregulaire antistoffen

Question 33

plasma infusie indicatie

Answer 33

tekort aan stollingsfactoren
bijvoorbeeld door massaal bloedverlies, diffuus intravasale stolling, aangeboren tekort stollingsfactoren
hypotensie is geen reden om plasma te geven!

Question 34

klachten b-cel lymfoom

Answer 34

opgezet gevoel in de buik
kortademigheid
moeite met slikken
geen koorts, nachtzweten, of gewichtsverlies

Question 35

wat is de eerstelijns behandeling van b-cel lymfomen?

Answer 35

R-CHOP + retuximab
combinatie van chemotherapie a 3 weken meestal 6 keer
rituximab is een anti CD20 monoclonale antistof

therapie diffuus grootcellig Bcel lymfoom stadium I of II zonder risicofactoren, geen bulk (10%)
3 kuren rituximab - CHOP
involved node radiotherapie
curatie mogelijk bij 95%
alternatief 4 x rituximab - CHOP + 2 rituximab (als RT niet gewenst is wegens lokalisatie lymfoom)

therapie diffuus grootcellig B cel lymfoom stadium I of II met risicofactoren (15%)
6 kuren rituximab - CHOP
curatie mogelijk bij 90%

therapie diffuus grootcellig b cel
lymfoom stadium III-IV (75%)
6 kuren R-CHOP plus 2 rituximab
50-65% genezingskans
indien niet fit: R-mini-CHOP of R-CEOP (etoposide ipv doxorubicine)

Question 36

wat is de tweedelijns behandeling van DLBCL?

Answer 36

re-inductie chemotherapie gevolgd door autologe SCT
R-DHAP/R-GDP/R-ICE
identiek in effectiviteit
2 kuren gevolgd door CT
indien PR of meer
3e kuur gevolgd door stamcelverzameling

Question 37

stamceltransplantatie DLBCL

Answer 37

myeloablatieve chemotherapie
6 dagen BEAM
BCNU, etoposide, AraC en melphalen
een dag rust
stamcelinfusie
opname 4 weken
langdurige aplasie met kans op infecties
mucositis
medicatie overgevoeligheid
mortaliteit ongeveer 1%

Question 38

CAR-T behandeling

Answer 38

bij patienten die ook niet reageren op de tweedelijns behandeling is een behandeling met anti-CD19 CAR-T cellen een optie. Dit zijn engineerd T-cells. Bij 40% werkt het heel goed en langdurig. Voor het maken van CAR-T celtherapie wordt een retro-virus gebruikt om stukjes DNA toe te voegen in het DNA van de T-cellen. Dit zijn de CAR-T cellen die nu lichaamseigen eiwit herkennen en de tumor kunnen aanvallen.

Question 39

stadiering volgens Ann-Arbor

Answer 39

stadium I: aandoening van slechts één lymfklierstation of één extralymfatisch orgaan
stadium II: aandoening van twee of meer lymfklierstations en een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan of gebied aan dezelfde zijde van het middenrif
stadium III: aandoening van lymfklierstations aan beide zijden van het middenrif, eventueel vergezeld door een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan of aandoening van de milt, of beide
stadium IV: gedissemineerde aandoening van één of meerdere extralymfatische organen of gebieden met of zonder aandoening van lymfklierstations

Question 40

non-hodgekin lymfoom

Answer 40

grootste groep maligniteiten (40-50%) binnen de hemato-oncologische aandoeningen
ongeveer zestig verschillende klinisch-pathologische entiteiten
non-hodgekin lymfoom is niet 1 ziektebeeld
oorsprong in hetzij B hetzij T-lymfocyten die in verschillende fasen van differentiatie maligne kunnen ontaarden

Question 41

B-cel ontwikkeling

Answer 41

normale B-cel migreert BM → secundair lymfatisch weefsel
ontmoeting antigeen → vorming kiemcentrum
B-cellen ondergaan somatisch hypermutatie van Ig genen
B-cellen verlaten lymfklier als memory cel of als plasmacel
non hodgekin ontstaat uit b cel die in apoptose hoort te gaan maar dat niet doet

Question 42

diagnostiek b-cel lymfoom

Answer 42

lymfeklier excisiebiopt
alternatief is een naaldbiopt
nooit FNA ivm sample error
stadiering met CT/PET CT gebeurt pas na het stellen van de diagnose

Question 43

wat is het multiple myeloom?

Answer 43

plasmacellen: bijdrage in de bestrijding van infectieziekten. Hiervoor maken zij verschillende type afweerstoffen aan
deze afweerstoffen zijn eiwitten die in bloed circuleren en heten ook wel: antistoffen of immunoglobulines
de antistoffen bestaan uit een zware keten: IgA, IgG, IgM en een lichte keten: lambda of kappa.

multipel myeloom = letterlijk; meerdere tumoren in het beenmerg
kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg

Question 44

IMWG criteria MM

Answer 44

klonale beenmerg plasmacelpopulatie ≥ 10% (bij voorkeur het beenmergbiopt gebruiken voor bepaling plasmacelpercentage) of PA bewezen bot- of extramedullair plasmacytoom, èn één of meer van de volgende afwijkingen, myeloma defining event (MDE):
myeloom gerelateerde orgaanschade (CRAB)
hypercalciemie
nierfunctiestoornissen
anemie
botlaesies

Question 45

diagnostiek MM

Answer 45

bloedonderzoek: algemeen bloedbeeld, BSE, nierfunctie, calcium, totaal eiwit;
eiwitspectrum en serum vrije lichte ketens;
middels elektroforese wordt de verdeling van de eiwitten onderzocht → geladen eiwitmoleculen worden middels een elektrisch veld op agarosegel verspreid. bij MM is de aanwezigheid van 1 type antistof sterk verhoogd
bij een positieve test wordt serum immunofixatie toegepast. Hierbij wordt de proteine blootgesteld aan antilichamen van de zware en lichte ketens. Door te achterhalen met welk antilichaam de antistof interactie aangaat, kan achterhaald worden om welke antistoffen het gaat;
beenmerg: essentieel om de diagnose te stellen
morfologie: plasmacel heeft een excentrische kern met veel cytoplasma;
percentage plasmacellen
flowcytometrie: voor de bepaling welke cellen het zijn en welke antigenen tot expressie worden gebracht. Plasma cellen zijn positief voor de markers CD138, CD38 en CD56 en negatief voor CD19 en CD20. Zo kan monoklonaliteit worden aangetoond
FISH: het aantonen van eventuele translocaties, deleties of hyperdiploïde chromosomen
1q amplificatie (CKS1b) slechte prognose
deletie 17p zeer slechte prognose

Question 46

prognose MM

Answer 46

ziekteburden
ISS: B2M, alb
ziektekarakteristieken
cytogenetisch profiel: del 17p, t(4;14)
genprofiel
patientgerelateerde factoren
leeftijd
comorbiditeit
daarnaast, klinisch beloop kan ook wijzen op agressief beloop
primair refractaire ziekte
slechts korte onderbreking mogelijk tussen behandellijnen
early relapse na transplantatie (<12mo)
MRD positief

Question 47

wanneer start behandeling MM?

Answer 47

als er sprake is van een symptomatisch multiple myeloom
monoklonale plasmacellen in beenmerg
M-proteine in bloed en/of urine
orgaanschade veroorzaakt door MM (myeloma defining events (MDE)): botlesies, hoog kalkgehalte in bloed, nierschade, bloedarmoede, lichte ketens in serum (ratio >100), 1 of meer botlesies op MRI, percentage plasmacellen in BM>60%

Question 48

recidief/progressie MM

Answer 48

recidief (na CR)
opnieuw M-protein/VLK;
nieuwe lytische botafwijkingen of plasmacytomen of toename van bestaande laesies;
hypercalciemie
progressie (bij patienten niet in CR)
>25% toename
behandelen
klinisch relevant (CRAB criteria)
op 2 meetmomenten
verdubbeling van het M-protein in 2 maanden
toename involved VLK met 200 mg/l
toename M-protein van 10 g/l
toename van de BJ 500 mg per 24 uur

Question 49

supportive care MM

Answer 49

profylaxe tegen infecties
zometa
vaccinatie
influenza vaccinatie wordt geadviseerd bij iedere patient en tevens huisgenoten
pneumococcen vaccinatie wordt geadviseerd bij iedere patient
Shinrix vaccinatie
erythropoietine
overwegen bij persisterende anemie ondanks respons op behandeling
bij ernstige rugpijn op basis van wervel fractuur/inzakking
1e keus: lokale radiotherapie
2e keus: in overleg met orthopeed/neurochirurg/radioloog: vertebroplastiek dan operatief (spondylodese)

Question 50

alloSCT - aternatieve bronnen en donoren

Answer 50

niet voor iedereen een passende donor beschikbaar
kans op het vinden van een gematchte donor varieert van 79% voor patienten met een kaukasische actergrond tot <20% voor andere etnische groepen
zitten vooral kaukasische mensen in de donorbank
soms is er haast bij het vinden van een donor
alternatieve mogelijkheden voor transplantatie
navelstrengbloed
haploidentieke donor

Question 51

UCBT (navelstrengbloed stamceltransplantatie)

Answer 51

voordelen
direct beschikbaar
HLA matching minder belangrijk
minder ‘graft-vs-host’ disease (naïeve t cellen)
geen risico voor de donor

nadelen
zeer kleine hoeveelheden stamcellen → grotere kans op transplantaat falen
tragere repopulatie en herstel van immuniteit
eenmalig beschikbaar; geen donorlymfocyten beschikbaar

Question 52

graft vs host reactie (GVH)

Answer 52

t cellen van de donor reageren op de host
vrouwelijke afweer reageert op y chromosoom van man
dus bij mannen die een vrouwelijke donor krijgen

kan ook andersom -> host vs graft reactie

Question 53

immuunreconstitutie na allogene SCT

Answer 53

snel herstel van slijmvliezen, neutrofielen en NK cellen
vertraagd herstel van specifieke immuniteit (B- en T-cellen)
herstel van naïeve T-cellen is afhankelijk van de thymus
involutie (vervetting) van de thymus na de puberteit
vertraagd herstel van naïeve T-cellen geassocieerd met infecties na allogene SCT
opportunistische infecties
= infecties die erger tot uiting komen vanwege het gebrek aan b en t cellen

Question 54

Via welke weg doorloopt de lymfe de route door de lymfeklier?

Answer 54

afferente lymfevaten
kapselsinus
trabekelsinussen
parenchym cortex lymfeklier
medulla lymfeklier
efferente lymfevaten

Question 55

De pathologie van het klassieke Hodgkin lymfoom wordt gekenmerkt door ReedSterberg cellen. In 1996 werd aangetoond dat de Reed-Sternberg cellen de maligne
cellen zijn van deze ziekte.
Van welke origine zijn Reed-Sternberg cellen?
a B-cel origine
b non-B-cel/ non-T-cel origine
c null-cel origine
d T-cel origine

Answer 55

a

Question 56

Is er een moleculaire marker bekend voor het Hodgkin lymfoom, en zo ja
welke?
a ja, Myc translocatie
b ja, translocatie (8-21)
c ja, translocatie (11-19)
d nee

Answer 56

d nee

Question 57

Het Hodgkin lymfoom is een specifieke entiteit binnen de WHO classificatie van
lymfomen 2016.
Hieronder worden zeven kenmerken genoemd.
1 curabele ziekte
2 CD30 expressie
3 hematogene verspreiding
4 jongere leeftijd
5 meestal stadium III-IV
6 MYC expressie
7 Rituximab behandeling
Welke drie van deze kenmerken passen goed bij het Hodgkin lymfoom?

Answer 57

1, 2 en 4