week 10 Flashcards
1
Q
wat is de frequentie van optreden van het BrC in Nederland?
A
- 17.000 vrouwen per jaar
- 1 op de 7 vrouwen lifetime
- ongeveer 120 mannen per jaar
2
Q
wat zijn de risicofactoren van borstkanker bij mannen?
A
obesitas, testiculaire afwijkingen, hypofyseadenoom, bestraling op thoraxwand, etniciteit
3
Q
wat is de reden van de toename van incidentie van borstkanker in de tijd?
A
- starten landelijke borstkankerscreening
- vergrijzing
- stage-migration
4
Q
wat is de reden van de afname van sterfte aan borstkanker?
A
- starten landelijke borstkankerscreening
- betere detectiemethodes
- betere behandelingsmogelijkheden
5
Q
wat zijn de risicofactoren voor het ontwikkelen van borstkanker?
A
- vroege menarche, nullipariteit, late menopauze
- late leeftijd eerste kind
- hormonale substitutie therapie
- orale anticonceptie
- BMI >35
- lichamelijke inspanning 5x/wk
- hogere leeftijd
- geografische regio
- dicht klierweefsel
- atypisch benigne proliferatief borstklierafwijkingen
- bestraling op mediastinum in voorgeschiedenis
- eerder mammacarcinoom in voorgeschiedenis
6
Q
wanneer moet je denken aan een erfelijke vorm van borstkanker?
A
- familiair voorkomen van borstkanker
- jonge leeftijd bij diagnose
- meerdere keren borstkanker bij 1 persoon
- man met borstkanker
- bepaalde combinaties van soorten kanker: BRCA 1&2: borstkanker / ovariumkanker
7
Q
wat is de presentatie van iemand met een primair mammacarcinoom?
A
klachten
1. meestvoorkomend - palpabele afwijking in de mamma
2. ingetrokken tepel
3. inflammatie van de mamma (sinaasappelhuid), ulceratieve afwijkingen
4. pijn is slechts zelden de primaire klacht
geen klachten
1. screening: bevolkingsonderzoek
2. toevalsbevinding bij ander onderzoek, bv FDG-PET of CT-thorax
8
Q
lichamelijk onderzoek borstkanker
A
- inspectie: huidafwijkingen? sinaasappelhuid? intrekking huid/tepel?
- palpitatie mamma: palpabele tumor?
indien tumor
grootte, glad/irregulair, mobiel/fixatie
-palpitatie oksels, infra- en supraclaviculair
9
Q
welke aanvullende diagnostiek wordt er gedaan bij een mammacarcinoom?
A
eerste stap is mammografie en echo
daarna:
- cytologische punctie
- histologisch biopt
- MRI
- echo oksel
- (FDG-PET scan)
10
Q
disseminatie onderzoek mammacarcinoom
A
niet standaard bij diagnose mammacarcinoom
geindiceerd bij hoog risico mammacarcinoom
- T4 mammacarcinoom
- N+
- recidief mammacarcinoom
- klinische verdenking metastasen (bij rugklachten)
-> FDG PET-CT
11
Q
wat is de klinische TNM classificatie mammacarcinoom
A
Tis = tumor in situ
T1 = tumor groter dan 2 cm
T2 = tumor tussen 2 en 5 cm
T3 = tumor groter dan 5 cm
T4 = ingroei in huid of thoraxwand
N0 = geen aangedane lymfklieren
N1 = 1-3 kliermetastasen
N2 = >3 kliermetastasen
N3 = >9 kliermetastasen
a. infraclaviculaire metastasen
b. parasternaal
c. supraclaviculair hals
M0 = geen metastasen op afstand
M1 = afstandsmetastasen
12
Q
pathologie mammacarcinoom
A
- goedaardig
mastopathie = lumpy breast disease = fibrocysteuze verandering apocriene metaplasie- hyperplasie
- fibroadenoom
- kwaadaardig-voorstadium = carcinoma-in-situ
- ductaal = DCIS
- lobulair = LCIS
- kwaadaardig
- adenocarcinoom
- sarcoom / maligne phyllodes tumor
13
Q
fibroadenoom
A
fibro-epitheliale laesie
- overgroei van stroma
- epitheel blijft 2 lagig
14
Q
phyllodes tumor
A
fibro-epitheliale tumor
- zeldzaam (<1% van alle mammatumoren)
- alle leeftijden, meestal 6e decade
- meestal scherp omschreven
- groeit relatief snel
- prognose heterogeen, afhankelijk van subtype (benigne, borderline, maligne)
- metastasen zijn zeldzaam
15
Q
voorstadium - in situ mammacarcinoom
A
- neoplastische proliferatie van epitheel
- blijft binnen de contour van de duct
- basaalmembraan intact
- geen bloedvoorziening (diffusie afhankelijk): necrose en verkalking
- niet palpabel
- ductaal carcinoma in situ (DCIS)
- vaak gepaard met microcalcificaties
- lobulair carcinoma in situ (LCIS)
16
Q
M. Paget
A
roodheid en schilfering rond de tepel
17
Q
LCIS
A
- geen symptomen, meestal geen calcificaties, toevalsbevinding bij microscopie
- vaak diffuus en bilateraal
18
Q
adenocarcinoom
A
- infiltrerende proliferatie van epitheelcellen
- soms palpabel
19
Q
differentiatiegraad mammacarcinoom
A
volgens Bloom en Richardson, gebaseerd op 3 criteria
- mate van buisvorming
- mate van atypie
- mitose-activiteit
graad
- goed
- matig
- slecht
20
Q
MST
A
mammasparende therapie
21
Q
2 soorten operaties van de borst
A
- borstsparende chirurgie = MST
- borstamputatie = ablatio = mastectomie
22
Q
operatie van de oksel
A
- schildwachtklier- / poortwachtersklierprocedure / SN
- okselkliertoilet (OKT) / okselklierdissectie (OKD)
23
Q
borstsparende chirurgie
A
- ruim 70% kiest voor MST
- MST wordt gevolgd door bestraling om risico op recidief te verkleinen
- MST + adjuvante RT versus ablatio mamma: gelijke overall survival
- wanneer is MST niet mogelijk?
- als grote tumor in kleine borst
- als patient in verleden is bestraald
- als in meerdere kwadranten in de borst tumor/DCIS aanwezig
24
Q
I125 bronnetje
A
- titanium zaadje
- gelabeld met I125
- gamma-probe
- voordelen
- puntbron
- halfwaardetijd 60 dagen
- kan ook in kliermetastase
25
wanneer ablatio chirurgie?
1. borstbesparende behandeling niet mogelijk
2. borstbesparende behandeling niet wenselijk
1. evt BRCA1/2 genmutatie
2. keuze patient
optie: directe of uitgestelde reconstructie
26
sentinel node procedure en okseltoilet
- wanneer sentinel node procedure bij mammacarcinoom?
- mammacarcinoom met klinisch negatieve oksel (cN0)
- wanneer okselklierdissectie? van oudsher:
- mammacarcinoom met bewezen metastase(n) oksel (cN+)
- huidig: steeds vaker radiotherapie ipv okseldissectie bij N+, weglaten SN bij kleine tumoren
- indien neo-adjuvante systemische therapie met downstaging kan OKT achterwege gelaten worden
- stagiering na neo-adjuvant: SN en I125 gemarkeerde klier
27
adjuvante therapie na chirurgie
- radiotherapie
- mamma: bij mammasparende chirurgie
- thoraxwand: bij grote tumor met slechte kenmerken
- locoregionaal: bij >3 lymfkliermetastasen
- systemische therapie: afhankelijk van tumorstadium/tumorkenmerken
- chemotherapie
- anti-hormonale therapie: bij hormoonreceptor +
- targeted therapie: bij Her2Neu +
NB indien preoperatief al indicatie systemische therapie, dan wordt dit idealiter vóór de operatie gegeven; als indicatie staat → in principe neo-adjuvant
28
opties mammareconstructie
- oncoplastische chirurgie
- protheses
- autoloog weefsel en prothese
- uitsluitend autoloog weefsel
aanvullende ingrepen
- tepelreconstrutie
- tepelhof tattoeage
- symmetriserende operatie contralateraal (borstverkleining/lift)
- touch-up gereconstrueerde borst
- verfraaiing donorplaats vorm of litteken
29
timing totale borstreconstructie
primaire (of directe) reconstructie
- bij preventieve huidsparende amputatie
- bij amputatie ivm borstkanker/DCIS
uitgestelde (of secundaire reconstructie)
- enige tijd na amputatie
tertiaire reconstructie
- verandering van een (mislukte) reconstructie in een ander type reconstructie
30
oncoplastische chirurgie
= toepassing van plastisch chirurgische technieken bij borstsparende chirurgie
-tot 10% volume-excisie bij MST geeft esthetisch acceptabel resultaat
-vanaf 20% volume-excisie bij MST kan deformiteit geven die correctie vereist
31
prothesereconstructie voor en nadelen
voordelen
- relatief eenvoudig, korte ok-duur, geen extra littekens, geen desastreuze complicaties
nadelen
- twee ingrepen nodig, minder natuurlijk, kans kapselcontractuur, kans malpositie, niet na RT, vaak revisie nodig!
32
latissimus dorsi operatie voor en nadelen
voordelen
- gemiddelde moeilijkheidsgraad, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk, geen desastreuze complicaties
nadelen
- opoffering LD, draaien pt perop, extra litteken, seroom rug, vaak 2 ingrepen, kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie
33
volledig autologe reconstructie (DIEP) voor en nadelen
voordelen
- volledig lichaamseigen, introductie huid en volume, natuurlijk aspect, ook na RT mogelijk, 1 ingreep, buikwandcorrectie, kan tertiair
nadelen
- technisch (relatief) complex, lange ok-duur, kans op grotere complicaties, verscheidene (relatieve) contra-indicaties, extra littekens
NB logistiek vaak lastiger op korte termijn
34
radiotherapie; indicaties
1. postoperatief na lumpectomie en schildwachtklierprocedure (MST) vaak status na NAC
2. bij lymfogene axillaire metastasering; vaak status na NAC
3. postoperatief na ablatio en SWP; vaak status na NAC
4. palliatief
35
waarom bestraling na MST?
- mammacarcinoom kan multicentrisch voorkomen. Bij T1,2 tumoren werd in het mastectomieperparaat bij ongeveer 60% van de patienten infiltrerend ca of in situ ca elder in de mamma gevonden
- bij 50% foci carcinoom op meer dan 2 cm afstand van de primaire haard
36
boosterbestraling
- extra bestraling tijdens of na de grote velden
- boosterbestraling tpv lympholte
- afhankelijk van risicofactoren, bijvoorbeeld leeftijd: vaak jonge vrouwen
- totale dosis boost: hypofractionering 5 x 2.67 Gy
37
postoperatieve RTx van klierstations
klierstations: axillair, supraclaviculair en infraclaviculair
- na okselklierdissectie: bij 4 of meer lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
- na een irradicaal okselkliertoilet
- maar nu ook: okselsparende behandeling: geen OKD meer; alleen radiotherapie oksel bij 1-2 micrometastasen of 1 macrometastase in SN
38
postoperatieve RT thoraxwand na ablatio
- doelgebied thoraxwand: alleen bij grote kans op lokaal of locoregionaal recidief
- na irradicale chirurgie (resectievlak niet vrij)
- bij T4 tumoren
- bij lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
- doelgebied klierstations: afhankelijk van betrokkenheid
39
acute bijwerkingen radiotherapie
- ontstaan tijdens bestralingstraject, herstel binnen 2-3 weken
- huid:
- erytheem, hyperpigmentatie
- droge desquamatie
- natte desquamatie
- pijn
- subcutane weefsels:
- oedeem
40
late bijwerkingen radiotherapie
- ontstaan > 6 mndn na radiotherapie
- huid
- atrofie
- hyperpigmentatie
- teleangiectasieen
- subcutane weefsels:
- fibrosering
- lymfoedeem arm na okselkliertoilet en bestraling klierstations
- functieverlies melkproductie
- ribfractuur
- secundaire tumoren
- hypothyreoidie
- long
- longfibrose
- radiatiepneumonitis
- cardiotoxiciteit
41
hoe overbehandeling verminderen?
- zoeken naar nieuwe predictieve factoren
- belangrijkste maar ook grootste uitdaging
ondanks veel onderzoek nu alleen nog maar ER/Her2 receptoren
- optimaliseren prognostische factoren
- extra groep vrouwen selecteren met een heel goede prognose
- zodat de winst van Ctx heel beperkt is
- genexpressie profielen de weg voorwaarts?
42
prognostische factoren
voorspellen kans op ontwikkelen metastasen
43
predictieve factoren
voorspellen kans op respons op therapie
44
klachten veroorzaakt door metastasen
- vermoeidheid → algemeen
- algemene malaise → algemeen
- pijn → botmetastasen
- dyspneu → longmetastasen
- bloeding, ontsteking → huidmetastasen
- slechte eetlust, vol gevoel → levermetastasen
- hoofdpijn, insult → hersenmetastasen
45
oligometastatische ziekte
- detecteerbare afstandsmetastasen → geen curatie mogelijkheid
- mogelijke uitzondering: oligometastatische ziekte
- 3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
- onafhankelijk van locoregionaal recidief
- NB heel zeldzame presentatie
- indien prognostisch gunstig
- poging tot in opzet curatieve behandeling
→ systemische therapie icm optimale lokale therapie
46
prognostische factoren op moment van diagnose gemetastaseerd BrC
- leeftijd
- gunstig = >70
- ongunstig = <35
- histologie
- gunstig = mucineus (<5%)
- ongunstig = metaplastisch (<5%)
- ziektevrij interval
- gunstig = >5 jaar
- ongunstig = <2 jaar
- triple negatief BrC = ongunstig
- oestrogeen receptor positief (>10%) = gunstig
47
waarom bij voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC
- even effectief als chemotherapie
- indien effectief, vaak langer effectief dan chemotherapie
- meestal minder bijwerkingen
- steeds delende tumoren kunnen ER verliezen
uitzondering: ‘visceral crisis’
48
waarom bij voorkeur systemische boven lokale therapie bij gemetastaseerd BrC
- op afstand gemetastaseerde ziekte: via bloed en of lymfbanen gedissimineerd
- zelden echt oligometastatisch (’topje van de ijsberg?”)
- zelden alleen lokaal progressie
uitzondering: solitaire of oligometastastische ziekte en oligoprogressie
49
mechanismen van resistentie anti-hormonale therapie
- farmacologisch
- verminderde compliance
- comedicatie
- poor metaboliser
- verandering tumorcellen
- opregulatie van alternatieve pathways
- verlies van ER/PR receptor expressie (tot 30%)
50
bijwerkingen anti-hormonale therapie mammacarcinoom
- algemeen
- climacteriele klachten
- selectieve oestrogeen receptor modulator
- veneuze trombose, uterusproliferatie (cave maligniteit)
- aromataseremmers
- gewichtsklachten, haaruitval, botontkalking
- anti-oestrogeen
- progestativa
- gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
- GnRH-agonist
- climacteriele klachten
51
bijwerkingen chemotherapie mammacarcinoom
- misselijkheid, braken
- anti-emetica
- haaruitval
- cold cap (alleen bij M+)
- beenmergremming (kortdurend)
- groeifactoren
- slijmvliestoxiciteit
- vervroegde overgang
- GnRH agonist?
- vermoeidheid
- lichamelijke activiteit
- zenuwbaantoxiciteit (taxanen)
- huid en nageltoxiciteit (taxanen)
- pompfunctiestoornis van het hart (anthracyclines)
- vochtretentie (taxanen)
52
hoe te komen tot ‘personalized medicine’?
1. microscopische pathologie (HE, antilichamen)
2. moleculaire pathologie (biomarkers)
3. nieuwe technologie (genomics, proteomics)
voordelen: snel, gemakkelijk te standaardiseren
nadelen: uitkomsten soms moeilijk te interpreteren
53
welke functionele testen hebben we?
1. kankercellijnen
2. tumor organoïden
3. patient derived xenografts
4. tumorplakjes
54
kanker cellijnen
- tumor uit patient, cellen isoleren en groeien in kweekmedium
- voordelen
- vernieuwbaar materiaal, betrouwbare gevoeligheidstesten
- nadelen
- niet (altijd) representatief voor tumor, geen heterogeniteit, 2D groei, langdurig proces
55
kanker organoïden
- tumor uit patient, kankerstamcellen isoleren en groeien in 3D in kweekmedium
- voordelen
- vernieuwbaar materiaal, lijkt meer op oorspronkelijke tumor, gevoeligheidstesten mogelijk (en voorspellend)
- nadelen
- geen heterogeniteit, geen weefselarchitectuur, langdurig proces
56
patient derived xenografts (PDX modellen)
- tumor uit patient, doorgroeien in immunodeficiente muis
- voordelen
- vernieuwbaar materiaal
- tumor in organisme
- gevoeligheidstesten mogelijk
- nadelen
- geen hoge doorvoer analyse mogelijk
- langdurig proces, niet elke tumor groeit in de muis
- tumor verandert in de muis
57
tumorplakjes
- tumor uit patient, snijden in dunne plakjes, doorkweken in kweekmedium
- voordelen
- oorspronkelijke tumor
- kortdurende testen
- gevoeligheidstesten mogelijk
- nadelen
- geen hoge doorvoer analyse mogelijk
- beperkte kweektijd, niet vernieuwbaar
58
In welk anatomisch vlak wordt een tissue expander of prothese geplaatst?
subpectoraal, dat wil zeggen ónder de m. pectoralis major. Aangezien het klierweefsel reeds is verwijderd, is er onvoldoende bedekking van de prothese wanneer deze alleen door huid bedekt zou worden.
59
Wat zijn de voordelen en nadelen van een reconstructie met alleen een prothese (evt. voorafgegaan door een tissue-expander)? Benoem drie voordelen en drie nadelen.
Voordelen:
- Geen nieuwe littekens;
- Korte operatie (45 min enkelzijdig);
- Sneller herstel (dan lichaamseigen weefsel);
- Bij falen kan lichaamseigen materiaal altijd nog.
Nadelen:
- Twee operaties (indien expander);
- Lichaamsvreemd materiaal;
- Voelt minder natuurlijk aan;
- Grote kans op ooit heroperatie (i.v.m. lekkage of kapselcontractuur).
60
Noem drie voor- en drie nadelen van een reconstructie met lichaamseigen weefsel middels een vrije lap.
Voordelen:
- Lichaamseigen materiaal;
- Voelt natuurlijk aan;
- Bij slagen operatie, geen grote operaties in toekomst (wel touch-ups);
- Bij een DIEAP, direct een buikwandcorrectie.
Nadelen:
- Groter operatie, dus meer kans op complicaties w.o. (partiële) lapnecrose (= afsterven van de lap), thrombose/longembolie;
- Langer herstel;
- Extra littekens.
61
