week 8

Question 1

Welke hematologische ziekten ontstaan in het beenmerg?

Answer 1

Leukemie:
- myeloïd/lymfatisch
- acuut/chronisch

Myeloproliferatieve ziekten:
- essentiële trombocytose (megakaryocyten)
- Polycythemia Vera (erythoïde lijn)
- Myelofibrose (myeloïde lijn)

Myelodysplasie: voorstadium AML

Multipel myeloom: maligne ontaarding plasmacel in beenmerg. Afwijkend immunoglobuline productie (paraproteine).

Question 2

Wat is de standaard behandeling die bij AML past?

Answer 2

Twee kuren chemotherapie gevolgd door nog een kuur chemo of autologe stamceltransplantatie of allogene stamceltransplantatie.

Question 3

Welke twee type genen zijn vaak gemuteerd bij MDS?

Answer 3

epigenetische regulatoren en regulatoren van mRNA splicing

Question 4

Welke prognostische factoren van MDS zijn opgenomen in de IPSS-R?

Answer 4

cytogenetica
beenmerg blasten (%)
hemoglobine
bloedplaatjes
ANC (neutrofielen)

Question 5

Voor welke ziekte is het aantal blasten (in het beenmerg?) wel van belang voor de prognose en voor welke niet uit MDS en leukemie?

Answer 5

MDS wel van belang
Leukemie niet van belang

Question 6

Welke behandeloptie(s) zijn er voor curatie bij MDS?

Answer 6

Alleen een allogene stamceltransplantatie kan tot curatie leiden.

Question 7

Welke behandelopties zijn er voor MDS?

Answer 7

Supportive care:
- Transfusie van erytrocyten en/of trombocyten -> zeer laag/laag risico IPSS-R
- Groeifactoren: EPO en/of G-CSF -> zeer laag/laag risico IPSS-R

Immuunsuppressieve therapie:
- Anti-thymocyt globuline en/of cyclosporine-A -> zeer laag/laag risico IPSS-R

Intensieve chemotherapie:
- Volgens AML protocol (vermindering van blasten) -> hoog/zeer hoog risico; curatieve optie indien gevolgd door een allo-SCT

Ziekte-modulerende middelen
- Azacitidine (hypomethylerend) -> hoog/zeer hoog risico; curatieve optie indien gevolgd door allo-SCT
- Lenalidomide, luspatercept -> hoog/zeer hoog risico of MDS met geïsoleerde del(5q)

Allogene stamceltransplantatie -> hoog/zeer hoog risico MDS. Enige curatieve modaliteit. Geschiktheid afhankelijk van: leeftijd, type MDS en klinische en prognostische factoren

Question 8

Waarvoor dient supportive care?

Answer 8

Supportive care is om de behandeling draagbaar te maken en te zorgen dat de patiënt niet overlijdt door de behandeling. Soms zijn de bijwerkingen namelijk zo ernstig dat een patiënt daaraan kan overlijden.
Bestrijden van de gevolgen van beenmergdepressie na chemotherapie.

Question 9

Welke supportive care mogelijkheden heb je voor een anemie, leukopenie en trombopenie?

Answer 9

Anemie: bloedtransfusie, foliumzuur/Fe/vitamines
Leukopenie: Granulocytentransfusie, G-CSF, SDD-profylaxie
Trombopenie: trombocytentransfusie en trombopoetine (TPO)

Question 10

Waar is een indicatie voor een bloedtransfusie van afhankelijk?

Answer 10

• Tijd van ontstaan (acuut vs. chronisch)
• Leeftijd en co-morbiditeit
• Klachten

Question 11

Waar is een indicatie voor een trombocytentransfusie van afhankelijk?

Answer 11

• Bloedplaatjes aantal
• Eventuele ingreep:
  
  • Profylaxe: trombo’s > 10x10 ^9/L
  • Ingrepen: > 50x10…
  • zeer groot risico ingrepen: > 100x10…
• Klachten!

Question 12

Wat kan je bij het Hodgkin lymfoom in de microscopie zien?

Answer 12

De overgrote meerderheid van de lymfeklier wordt overgenomen door een ontstekingsinfiltraat: lymfocyten, plasmacellen en eosinofielen (95%); vaak in combinatie met sclerose.
Slechts 5% van de cellen zijn kankercellen: Hodgkin/Reed Sternberg cellen. Daarom kan je geen cytologie doen.

Question 13

Beschrijf de kernmerken van Reed Sternberg cellen.

Answer 13

Het zijn kwaadaardige cellen, reuscellen en lymfocyten met meerdere kernen en nucleoli. Ze zijn CD30+, CD15+ en CD20- (immunohistochemie laat dit zien). Monoklonale B-lymfocyten met IgH herschikking.
Reed Sternberg cel organiseert zijn eigen micro-omgeving door cytokines en interleukines uit te scheiden. Hierdoor wordt de respons van het lichaam gemodificeerd en kunnen de lymfocyten niet goed hun werk meer doen.

Question 14

Wat is de B-cel ontwikkeling?

Answer 14

Een normale B-cel migreren naar het lymfatisch weefsel (lymfeklieren en milt) als ze volwassen zijn. Hier ontmoeten ze dan een antigeen en worden er kiemcentra gevormd, omdat ze zich dan gaan delen. Hierin ondergaan de B-cellen de zogenaamde somatische hypermutaties van immunoglobuline genen om de affiniteit te vergroten. Als de B-cellen dan specifiek gericht zijn tegen een antigeen, verlaten ze de lymfeklier als een geheugencel of een plasmacel.

Question 15

Wat is de belangrijkste plaats van tumor initiatie voor de meeste B-cel lymfomen?

Answer 15

Het kiemcentrum

Question 16

Wat zijn de 5 pijlers met kenmerken waarop de WHO de non-Hodgkin lymfomen indeelt?

Answer 16

Pijler: kenmerk
morfologie: grootcellig, kleincellig
fenotype (immunologie -> immunohistochemie of flowcytometrie): B-cel, T-cel, NK-cel, null
genotype (moleculair): genherschikking IgH, TCR, translocaties, mutaties
fysiologische tegenhanger: ontwikkelingsstadium B-/T-cel, voorloper, matuur
klinische kenmerken: presentatie, beloop

Question 17

Welke typische cytogenetica past bij de verschillende non-Hodgkin lymfomen?

Answer 17

type lymfoom: typische cytogenetica
small lymphocytic lymfoom (kleincellig lymfoom): 13q14, 17p of 11q deleties, trisomie 12
folliculair lymfoom: t(14;18)
mantelcel lymfoom: t(11;14)
diffuus grootcellig lymfoom (DLBCL): complex!
Burkitt lymfoom: t(8;14)
MALT lymfoom: t(1;14) of t(18;14)

Op chromosoom 14 ligt IgA, dus je ziet veel translocaties van IgA

Question 18

Wat zijn kenmerken voor een folliculair lymfoom?

Answer 18

morfologie: kleine cellen, nodulair patroon van follikels
immunohistochemie: B-celmarkers: CD19+, CD20+, CD10+ en Bcl-2+. T-cel merkers zijn negatief.
Genotype: t(14;18)
Klinisch: indolent, veroorzaakt bijna nooit pijn of andere klachten. pijnloze lymfeklierzwelling (vaak hals, maar kan overal in het lichaam voorkomen).klachten tgv lokalisatie (pijn door druk, pneumonie), algemene klachten: B-symptomen.

Question 19

Wat zijn de B-symptomen?

Answer 19

• Onverklaarde persisterende koorts. temperatuur > 38 graden Celsius
• nachtzweten
• gewichtsverlies: meer dan 10% over een periode van 6 maanden

Question 20

Wat is de therapie en prognose bij een folliculair lymfoom?

Answer 20

• Meestal > 65 jaar; +/- 25% van de NHL
• langzame groei -> uitgebreid stadium bij presentatie
• geen curatie met ‘conservatieve’ therapie
• wait and see: alleen bij klachten of symptomen behandelen
• indien behandelindicatie dan: anti-CD20 therapie (rituximab) + cehmotherapie, poliklinisch
• chronische ziekte
• levensverwachting 15-20 jaar

Question 21

Welke kenmerken passen bij een Burkitt lymfoom?

Answer 21

Morfologie: diffuse infiltratie grote cellen
Imunnohistochemie: Positief voor B-cel markers: SIgM+, CD19+, CD20+, CD22+, CD10+, CD79a+, Bcl-6+. Negatief voor CD5, CD23, TdT en T-cel markers
Genotype: t(8;14), cMYC positief.
MIB-1 proliferatie index 99% = 99% van de cellen zijn aan het delen
klachten: B-symptomen, massa

Question 22

Wat is de therapie en prognose bij een Burkitt lymfoom?

Answer 22

• oudere kinderen en jong volwassenen
• zeer agressief
• abdomen: distale ileum, coecum, mesenterium
  extranodaal: ovaria, nieren, mammae, CZS
  vaak bulky, verhoogd LDH en verhoogd urinezuur (snelle deling is ook veel dode cellen)
• verdubbelingstijd vaak < 24 uur
• intensieve chemotherapie (AML schema of continu chemotherapie)
• volgende kuur direct bij herstel toxiciteit
• CZS profylaxe
• behandeling in hematologische IC centra
• genezingskans 80%

Question 23

Wat is de klinische presentatie die past bij een diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL)?

Answer 23

• pijnloze lymfeklierzwellig
• NHL kan ‘overal’ in het lichaam voorkomen: nodaal (lymfeklier) en extranodaal (orgaan)
• agressief NHL: snelle groei
• klachten door lokalisatie (pijn, pneumonie etc)
  algemene klachten: B-symptomen

Question 24

Waar kan je gebruik van maken als je klonaliteit van B-cellen wil bekijken?

Answer 24

De verhouding tussen kappa en labda. Deze is normaal respectievelijk 2:1, maar bij klonaliteit is er van een van deze twee veel meer en dan klopt de verhouding niet.

Question 25

Van welk stageringsonderzoek wordt gebruik gemaakt bij een diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL)?

Answer 25

• anamnese en lichamelijk onderzoek
• FDG-PET scan in combinatie met CT scan hals t/m liezen (met intraveneus contrast)
• beenmergonderzoek (aspiraat en biopt) als PET scan negatief is voor beenmerglokalisatie en het therapie gevolgen heeft
• op indicatie: verder onderzoek

Question 26

In welke verschillende stadia kan je het non Hodgkin lymfoom indelen?

Answer 26

Stadium 1: Aandoening van slechts 1 lymfeklierstation of 1 extralymfatisch orgaan.
Stadium 2: Aandoening van 2 of meer lymfeklierstations aan dezelfde zijde van het middenrif of van 2 of meer lymfeklierstations en een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan of gebied aan dezelfde zijde van het middenrif.
Stadium 3: Aandoening van lymfeklierstations aan beide zijden van het middenrif, eventueel vergezeld van een begrensde aandoening van een extralymfatisch orgaan of aandoening van de milt of beide.
Stadium 4: Gedissemineerde aandoening van 1 of meerdere extralymfatische organen of gebeiden met of zonder aandoening van lymfeklierstations.

Question 27

Wat is rituximab voor een medicijn?

Answer 27

Rituximab is een anti CD20 monoclonale antistof. Het zorgt ervoor dat het eigen immuunsysteem wordt ingezet in de bestrijding van het lymfoom via meerdere processen:
- ADCC: antistof-afhankelijke cel gemedieerde cytotoxiciteit
- CDC: complement gemedieerde cytolysis
- apoptose
- ADP: antistof-afhankelijke fagocytose door macrofagen
- synergistisch effect cytostatica

Question 28

Welke prognostische factoren zijn er bij het DLBCL?

Answer 28

• leeftijd >60
• LDH > 1x normal
• performance status >_ 2
• stage III of IV
• > 1 extranodal lesion

Question 29

Welke behandeling kan je toepassen bij welke type stadia?

Answer 29

Stadium I-II zonder risicofactoren en geen bulk: 3 kuren rituximab + CHOP met “involved node” radiotherapie -> curatie bij 95%. Alternatief 4x rituximab-CHOP + 2 rituximab (als RT niet gewenst is wegens lokalisatie).
Stadium I-II met risicofactoren en/of bulk: 6 kuren rituximab-CHOP -> curatie bij 90%. Alternatief 3x rituximab-CHOP + RT.
Stadium III-IV: 6 kuren R-CHOP plus 2 rituximab -> 50-65% genezingskans. Alternatief R-mini-CHOP of R-CEOP (etoposide i.p.v. doxorubicine)

Question 30

Wat is de tweedelijnsbehandeling en vgm derdelijnsbehandeling bij DLBCL?

Answer 30

chemotherapie 3 kuren gevolgd door autologe stamceltransplantatie
derdelijns behandeling is vgm CAR T-cells / engineered T cells die de B-cellen (CD19) gaan aanvallen.

Question 31

Aan welke criteria moet voldaan worden om iets een multipel myeloom te noemen?

Answer 31

Klonale beenmerg plasmacelpopulatie >_ 10% en één of meer myeloma defining event (MDE): CRAB-criteria:
C = Hypercalciëmie:
-> serum calcium > 0,25 mmol/L hoger dan de ULN of > 2,75 mmol/L
R = nierfunctiestoornissen
-> kreatinine klaring < 40 mL per min of serum creatinine > 177 micromol/L
A = anemie
-> hemoglobine < 6,2 mM (of 1,2mM onder de onderste normaalwaarde)
B = botleasies
-> een of meer botleasies op X-skelet, CT-skelet, MRI of PET-CT

Question 31

Aan welke criteria moet voldaan worden om iets een multipel myeloom te noemen?

Answer 31

Klonale beenmerg plasmacelpopulatie >_ 10% en één of meer myeloma defining event (MDE): CRAB-criteria:
C = Hypercalciëmie:
-> serum calcium > 0,25 mmol/L hoger dan de ULN of > 2,75 mmol/L
R = nierfunctiestoornissen
-> kreatinine klaring < 40 mL per min of serum creatinine > 177 micromol/L
A = anemie
-> hemoglobine < 6,2 mM (of 1,2mM onder de onderste normaalwaarde)
B = botleasies
-> een of meer botleasies op X-skelet, CT-skelet, MRI of PET-CT

OF IMWG criteria voor diagnose symptomatische MM:
- involved:uninvolved serum free light chain ratio >_ 100
- plasmacel populatie, percentage >_ 60% (beenmerg)
- >1 focale leasie op MRI

Question 32

Wat zijn prognostische markers bij een multipel myeloom?

Answer 32

• B2M, albumine
• LDH
• Beenmerg FISH (del 17p, t(4;14) en genprofiel)
• leeftijd
• comorbiditeit

Question 33

Wat is de definitie van een symptomatisch multipel myeloom?

Answer 33

• monoklonale plasmacellen in beenmerg
• M-proteine in bloed en/of urine
• Orgaanschade veroorzaakt door MM (MDE)