week 10

Question 1

Waar metastaseert borstkanker vooral naar?

Answer 1

long, lever, bot
Eventueel nog naar huid, longholte (pleuritis carcinomatosa), de buikwand, buikholte (peritonitis carcinomatosa), de eierstokken en de hersenen

Question 2

Wat zijn kenmerken van een pappacarcinoom?

Answer 2

De tumor is bij mannen vaker hormoongevoelig, vaker al naar de oksel uitgezaaid (N) en er zijn vaker genetische afwijkingen. Risicofactoren voor mannen zijn obesitas, testiculaire afwijking, bestraling van de thorax en etniciteit. Het fenotype is meestal ER/PR/AR+, HER2- en luminal B.

Question 3

Welke risicofactoren zijn er voor een mammacarcinoom?

Answer 3

• Toegenomen leeftijd > 45 vs < 25 jaar.
• mutatie van BRCA1 of 2
• Geografische regio Noord-Amerika en Noord-Europa vs verre Oosten, Afrika en Zuid-Amerika
• Dicht klierweefsel (hoge densiteit)
• atypische benigne proliferatieve borstklierafwijkingen
• bestraling op mediastinum in voorgeschiedenis
• eerdere mammacarcinoom in voorgeschiedenis
• late menopauze, nullipariteit, vroege menarche
• late leeftijd eerste kind > 35 jaar vs < 20 jaar
• hormonale substitutietherapie (HST)
• orale anticonceptie
• BMI > 35 (postmenopauzaal)

veel lichamelijke inspanning verminderd de kans op borstkanker

Question 4

Welke klachten passen bij een mammacarcinoom?

Answer 4

• palpabele afwijking in de mamma
• ingetrokken tepel
• inflammatie van de mamma, ulceratieve afwijkingen
• pijn is slechts zelden de primaire klacht

Meestal zijn er echter geen klachten en wordt het carcinoom als toevalsbevinding of door screening gevonden.

Question 5

Welke aanvullende diagnostiek is er bij een mammacarcinoom?

Answer 5

• mammagrafie
• echografie mamma
• cytologische punctie
• histologisch biopt
• MRI
• echo oksel
• (botscan)
• (CT-scan)
• (PET-scan)

Question 6

Wanneer wordt een MRI ingezet bij mammacarcinoom?

Answer 6

• screening hoogrisicopatiënten
• diagnostische discrepantie tussen verschillende onderzoeken
• preoperatief (wel/geen borstsparende behandeling mogelijk?)
• lobulair carcinoom en wens tot borstsparende behandeling

Question 7

Bij curatieve chirurgie, waarvan is de keuze voor ernaast systemische therapie en/of radiotherapie afhankelijk?

Answer 7

• keuze wel/niet borstsparende chirurgie
• TNM-stadium
• overige tumorkenmerken: receptoren (ER, PR en Her2) en mate van agressiviteit (gradering en wel/geen lymfangioinvasie)

Question 8

Welke verschillende afwijkingen kunnen er in de borst voorkomen?

Answer 8

Goedaardig:
- mastopathie = fibrocysteuze verandering apocriene metaplasie
- hyperplasie
- fibroadenoom

Kwaadaardig-voorstadium = carcinoma-in-situ
- ductaal = DCIS
- lobulair = LCIS

Kwaadaardig
- adenocarcinoom
- sarcoom/maligne phyllodes tumor

Question 9

Wat voor type tumor is de phyllodes tumor?

Answer 9

Het is een fibro-epitheliale tumor.

Question 10

Beschrijf de twee type carcinoma in situ.

Answer 10

Ductaal carcinoma in situ (DCIS): groeit in de buissystemen. Er is vaak microkalk zichtbaar waardoor het door screening vaker gevonden wordt. De cellen zijn sterk begrensd. Voorstadium van no special type groep (NST)

Lobulair carcinoma in situ (LCIS): geen symptomen en meestal geen calcificaties. Het is een toevalsbevinding bij microscopie. Het is vaak diffuus en bilateraal doordat er verlies is van E-cadherine. Voorstadium van special type groep.

Question 11

Volgens welke drie criteria wordt de differentiatiegraad van een adenocarcinoom bepaald?

Answer 11

• Mate van buisvorming (meer is beter)
• Mate van atypie (lager is beter)
• Mitose-activiteit (lager is beter

Question 12

Wanneer is borstsparende chirurgie niet mogelijk?

Answer 12

Grote tumor in kleine borst, patiënt is in verleden bestraald, in meerdere kwadranten van de borst is tumor/DCIS aanwezig

Question 13

Wat is de behandeling bij een T4 tumor?

Answer 13

Er wordt eerst neoadjuvante (eigenlijk inductietherapie) chemotherapie toegepast om de tumor kleiner te maken zodat later een radicale operatie mogelijk is.

Question 14

Wanneer wordt er radiotherapie gegeven als adjuvante therapie?

Answer 14

• Bij mammasparende chirurgie
• Bij grote tumor met slechte kenmerken (bestraling op thoraxwand)
• locoregionaal: bij > 3 lymfkliermetastasen

Question 15

Welke verschillende opties voor mammareconstructie zijn er?

Answer 15

• oncoplastische chirurgie
• protheses
• autoloog weefsel (i.h.a. rug) en prothese
• uitsluitend autoloog weefsel (rug, buik, billen of benen)

Question 16

Wat is oncoplastische chirurgie?

Answer 16

Toepassing van plastische chirurgische technieken bij borstsparende chirurgie. Tot 10% volume-excisie bij MST geeft esthetisch acceptabel resultaat.

Question 17

Wat zijn indicaties en contra-indicaties voor oncoplastische chirurgie?

Answer 17

Indicaties: asymmetrie, een grote tumor in een kleine borst, ptosis (hangende borst), een wens voor een kleinere borst of patiënten die niet in aanmerking komen voor latere plastische chirurgie.

Contra-indicaties: hoge kans op irradicale resectie, T4 tumoren, multicentrisch mammacarcinoom, microcalcificaties door de hele mamma en inflammatoir carcinoom.

Question 18

Welke twee technieken voor oncoplastische chirurgie zijn er?

Answer 18

Volume displacement = zonder toevoeging van weefsel.
Volume replacement = met toevoeging van weefsel (doorgaans aangrenzend aan de borst, bv Latissimus Dorsi)

Question 19

Wat zijn de voor- en nadelen van prothesereconstructie (met tissue expander)?

Answer 19

Voordelen: relatief eenvoudig, korte OK-duur, geen extra littekens en geen desastreuze complicaties.

Nadelen: twee ingrepen nodig, voelt minder natuurlijk, kans op kapselcontractuur of malpositie, kan niet na RT en vaak revisie nodig.

Question 20

Wat zijn de voor- en nadelen van een operatie met autoloog weefsel (latissimus dorsi) met prothese reconstructie (met TE)?

Answer 20

Voordelen: gemiddelde moeilijkheidsgraad, goed doorbloed weefsel, introductie huid, natuurlijker, ook na RT mogelijk, geen desastreuze complicaties.

Nadelen: Opoffering LD, draaien patiënt tijdens operatie, extra litteken, seroom rug, vaak 2 ingrepen, kans op kapselcontractuur en prothesemalpositie.

Question 21

Wat zijn de voor- en nadelen van een volledig autologe reconstructie (DIEP)?

Answer 21

Voordelen: volledig lichaamseigen, introductie huid en volume, natuurlijk aspect, ook na RT mogelijk, één ingreep, buikwandcorrectie en kan tertiair.

Nadelen: technisch (relatief) complex, lange OK-duur, kans op grotere complicaties, verscheidene (relatieve) contra-indicaties en extra littekens. Logistiek vaak lastiger op korte termijn.

Question 22

Welke verschillende doelvolumes zijn er bij mammasparende radiotherapie?

Answer 22

GTV (gross tumor volume) = lumpholte (boost)
CTV (clinical target volume) = klierweefsel
PTV (planning target volume) = CTV + 0,5 cm

Question 23

Mensen met een laag risico op een recidief kunnen een partiële borstbestraling ontvangen. Wat zijn de indicaties hiervoo?

Answer 23

> 50 jaar, diameter <_ 30 mm, pN0 + overige gunstige histologische kenmerken

Question 24

Wat is locoregionale radiotherapie en wat zijn indicaties hiervoor?

Answer 24

Bij locoregionale radiotherapie worden ook de lymfeklierstations bestraald. Indicaties:
- Na okselklierdissectie; bij 4 of meer lymfkliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
- Na een irradicaal okselkliertoilet
- Na okselsparende behandeling: geen OKT meer; alleen radiotherapie oksel bij 1-2 micrometastasen of 1 macrometastase in SN

Question 25

Welke acute bijwerkingen kunnen ontstaan door radiotherapie?

Answer 25

Huid:
- erytheem, hyperpigmentatie
- droge desquamatie (schilfering)
- natte desquamatie
- pijn

subcutane weefsels:
- oedeem

Question 26

Wat zijn late bijwerkingen van radiotherapie?

Answer 26

Huid:
- atrofie
- hyperpigmentatie
- teleangiëctasieën = kapotte bloedvaatjes

Subcutane weefsels:
- fibrosering

Overig:
- lymfoedeem arm na OKT en bestraling klierstations
- functieverlies melkproductie ribfractuur
- secundaire tumoren
- hypothereoïdie
- long: longfibrose en radiatiepneumonitis
- cardiotoxiciteit

Question 27

Welke techniek bestaat er om de bestraling van het hart minder te maken?

Answer 27

Deep Inspiration Breath-Hold techniek: patiënten ademen heel diep in en ondertussen wordt er bestraald. Tijdens het inademen neemt het longvolume toe, waardoor de afstand van het doelvolume tot het hart groter wordt en het hart een minder grote dosis ontvangt.

Question 28

Wat is een voorbeeld van een predictieve factor?

Answer 28

Het aanslaan van de behandeling op basis van de aanwezigheid ven ER en Her2-receptoren.

Question 29

Wat is het doel van de mammaprint?

Answer 29

Om op basis van deze extra prognostische factor (genexpressie) overbehandeling te beperken.

Question 30

Welke klachten kunnen veroorzaakt worden door metastasen?

Answer 30

Moe, malaise: algemeen
Pijn: botmetastasen
Dyspneu: longmetastasen
bloeding, ontsteking: huidmetastasen
slechte eetlust, vol gevoel: levermetastasen
hoofdpijn, insult: hersenmetastasen

Question 31

Wat zijn oligometastasen?

Answer 31

Maximaal 3 metastasen in maximaal twee verschillende plaatsen en het moet onafhankelijk van het locoregionaal recidief zijn.

Question 32

Wat zijn prognostische factoren op moment van diagnose gemetastaseerd mammacarcinoom?

Answer 32

Leeftijd: < 35 jaar ongunstig en > 70 jaar gunstig.
Histologie: metaplastisch is ongunstig en mucineus is gunstig.
ziektevrij interval: > 5 jaar is gunstig en < 2 jaar is ongunstig.
Triple negatief BrC: ongunstig
Oestrogeen receptor (ER): aanwezig is gunstig.
Her2 receptor: eerst ongunstig, maar door anti-Her2 therapie is het gunstiger

Question 33

Waarom is er een voorkeur voor eerst anti-hormonale therapie geven bij gemetastaseerd mammacarcinoom en later pas chemo i.p.v. andersom?

Answer 33

• Beide therapieën zijn even effectief
• Indien effectief, vaak langer effectief dan chemotherapie
• Meestal minder bijwerkingen
• Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen

Bij anti-hormonale therapie duurt het echter wel langer voordat het effect zichtbaar is. Daarom wordt er bij een viscerale crisis wel eerst chemotherapie gegeven.

Question 34

Hoe werkt tamoxifen?

Answer 34

Oestrogeen gaat op de receptor van de kankercel zitten en zet deze aan tot deling. Tamoxifen (endoxifen) is een anti-hormonaal middel en lijkt voor een deel op oestrogeen. Het gaat op de ER zitten en blokkeert deze voor oestrogeen. De cel wordt niet aangezet tot deling. Als de cel lang genoeg niet deelt, gaat de cel in apoptose.

Question 35

Hoe kan er resistentie van anti-hormonale therapie optreden?

Answer 35

Farmacologisch (medicament bereikt kankercel niet): (verminderde compliance), comedicatie, “poor metaboliser” voor bijv tamoxifen.
Verandering van tumorcellen: Opregulatie van alternatieve pathways en verlies van ER/PR receptor expressie.

Question 36

Welke type anti-hormonale therapie geven welke type bijwerkingen?

Answer 36

Medicament: bijwerking
Algemeen: climacteriele klachten (overgangsklachten)
Selectieve oestrogeen receptor modulator: veneuze trombose, uterusproliferatie (cave maligniteit)
Aromataseremmers: gewrichtsklachten, haaruitval, botontkalking.
Anti-oestrogenen: -
Progestativa: gewichtstoename, oedeem, trombose, acne, hoofdpijn
GnRH-agonist: climacteriele klachten

Question 37

Welke bijwerkingen kunnen optreden door chemotherapie?

Answer 37

Misselijkheid, braken
haaruitval
beenmergremming (kortdurend)
slijmvliestoxiciteit
menstruatiestoornissen (uitval van de eierstokken)
vermoeidheid

zenuwbaantoxiciteit
huid- en nageltoxiciteit
pompfunctiestoornis van het hart
vochtretentie

Question 38

Welke verschillende onderzoeken kunnen gedaan worden met het tumorweefsel?

Answer 38

Microscopische pathologie (HE, antilichamen)
Moleculaire pathologie (biomarkers)
Nieuwe technologie (genomics, proteomics): Voordelen: snel, gemakkelijk te standaardiseren. Nadelen: uitkomsten soms moeilijk te interpreteren.
Functionele testen: voordelen: je test wat je wil weten. Nadelen: ingewikkelde procedures, experimenteel.

Question 39

Welke functionele testen zijn er?

Answer 39

kanker cellijnen
tumor organoïden: 3D
patiënt derived xenografts (PDX): tumor in immunodeficiënte muis
tumorplakjes