week 7 Flashcards
1
Q
Wat is de definitie van astma?
A
Astma is een heterogene ziekte (heeft vele verschillende uitingen/aspecten) met meestal een chronische luchtwegontsteking. Het wordt gekenmerkt door klachten zoals piepen, hoesten, kortademigheid en druk op de borst in combinatie met een variabele luchtwegobstructie hetgeen kan wisselen over de tijd in frequentie en intensiteit.
2
Q
Bij wie komt astma voornamelijk voor?
A
bij kinderen
3
Q
Wat is astma bronchiale voor ziekte?
A
Astma bronchiale: een ziekte van de geleidende luchtwegen
4
Q
Wat zijn de geleidende luchtwegen?
A
het gedeelte dat met kraakbeen omgeven is
5
Q
Wat is het verschil tussen astma en COPD?
A
Bij COPD zijn vaak ook de longblaasjes betrokken.
Bij COPD gaan met name alveolaire septa kapot (ontstaan gaten in de longen). Bij astma zijn luchtwegen verdikt
6
Q
Welke kenmerken zie je bij astma onder de microscoop en waar leidt dit toe?
A
De luchtweg is veel smaller bij astma. Ook zie je bij astma hyperplasie van spierweefsel, spierlaag is verdikt. Het meer aanwezige blauwe bij astma zijn mukuscellen –> bij astma verdikt
–> leidt tot luchtwegvernauwing
7
Q
Hoe gaat de pathogenese van astma?
A
aanleg + prikkel –> inflammatie –> bronchiale hyperreactiviteit, oedeem, bronchoconstrictie, mucus, luchtweg remodelling en FeNO –> symptomen
8
Q
Wat zijn de symptomen van astma?
A
· Kortademigheid
· Druk op de borst
· Piepen
· Hoesten
9
Q
Zijn de symptomen van astma een goede voorspeller voor astma?
A
Symptomen zijn geen goede voorspeller van astma. –> geen relatie tussen klachten die iemand heeft en de mate van luchtwegvernauwing
10
Q
Welke waarde is lager bij mensen met astma en waar duidt dit op?
A
1 seconde waarde is lager bij mensen met astma. Mensen met astma kunnen minder goed uitademen.
11
Q
Welk medicijn krijgen mensen met astma vaak?
A
Mensen met astma krijgen vaak salbutamol –> luchtwegverwijder (werkt op spiertjes wand) –> makkelijker uitademen
12
Q
Hoe wordt de reversibiliteit gemeten en welke waarden duiden op astma?
A
Na toediening van salbutamol wordt de reversibiliteit gemeten en deze duidt op astma wanneer: toename FEV1 met > 12% en > 200 mL na SABA
13
Q
Wat is bronchiale hyperreactiviteit?
A
een overmatige reactie van de luchtwegen op aspecifieke prikkels
14
Q
Wanneer is er sprake van bronchiale hyperreactiviteit?
A
Afname FEV1 met > 20% na oplopende dosis histamine/metacholine
15
Q
Hoe werkt bronchiale hyperreactiviteit?
A
Prikkel –> zenuwen die met epitheel verbonden zijn raken gestimuleerd –> geven signaal door richting hersenstam –> signaal teruggegeven richting luchtwegen –> ontstekingscellen die daar aanwezig zijn storten toxische inhoud uit –> stimuleren gladde spiercellen –> contractie luchtwegen
16
Q
Wat is de genetica van astma?
A
· Astma niet erfelijk, aanleg wel
· Familiaire component (als 1 van de ouders astma heeft is de kans dat het kind astma heeft 25-30%, als beide ouders het hebben dan zo’n 60%)
· Multifactorieel –> er spelen veel factoren een rol. Je moet zowel aanleg hebben als expositie (trigger) –> anders geen astma
· +- 25 genen betrokken bij astma –> hele complexe ziekte
· Gerelateerd aan immuunsysteem of inflammatie
17
Q
Op welke 3 manieren kun je astma indelen
A
· Groep met gemeenschappelijke klinische kenmerken ontstaan vanuit interactie genotype en omgeving (= fenotype) bv early onset astma of obesitas astma
· Biologische mechanisme dat tot een observeerbare eigenschap leidt (= endotype) –> zegt meer over welke ontstekingsprocessen een rol spelen bv neutrofiele astma
· Signaalstof/cel die weergave is van onderliggende ziekte proces (= biomarker) bv eosinofiele granulocyt bij eosinofiele astma of FeNO
18
Q
Tussen welke 2 typen astma wordt nu vooral onderscheid gemaakt
A
Nu vooral onderscheid tussen type 2 hoog astma en type 2 laag astma.
19
Q
Bij welke ziektebeelden spelen Th1 cellen een rol?
A
- virus infectie
- tuberculose
- COPD
20
Q
Bij welke ziektebeelden spelen Th2 cellen een rol?
A
- allergisch astma
- atopische dermatitis
- worminfecties
21
Q
Wat is het klassieke astma type en hoeveel van de astma patiënten heeft dit type?
A
50-60% van alle astmapatiënten hebben eosinofiel astma –> klassiek type
22
Q
Wat voor soort respons is er bij eosinofiel astma en hoe gaat die respons?
A
een klassieke Th2 respons
DC praat met Th2 cel (T-helper cel type 2) –> DC presenteert antigeen aan T-cel –> T-cel geactiveerd en gaat in actiestand –> T-cel maakt cytokines (signaalstoffen) –> type 2 cytokines sturen weer andere cellen aan –> ook wat signaalstoffen naar epitheel (bv aanmaken mucus en FeNO)
23
Q
Welke dingen leiden uiteindelijk tot luchtwegvernauwing bij astma?
A
hyperreactiviteit van de luchtweg, bronchoconstrictie, weefsel remodellering en mucus hyperproductie.
24
Q
Hoe kan ILC2 worden geactiveerd?
A
Door directe prikkeling door antigenen van het epitheel kan ILC2 direct worden geactiveerd –> leidt ook tot aanmaak van cytokines
25
Hoe kan je type 2 inflammatie meten in de praktijk?
FeNO meten: >20 ppb
Bloed EOS: >150 cells/microliter
26
Bij hoeveel % van de patiënten met astma is type 2 inflammatie aanwezig?
50-70%
27
Wat voorspelt een hoog FeNO?
Hoog FeNO voorspelt longfunctieverlies.
Mensen met een hoger FeNO (meer ontsteking) hebben sneller longfunctieverlies.
28
Wat is de ACQ?
· De ACQ is een gevalideerde vragenlijst met 7 items: klachten, gebruik medicatie en longfunctie (FEV1)
· Range is 0-6. Verandering van 0,5 punten is klinisch relevant.
29
Bij welke ACQ waarden heb je een goede controle, een matige controle of geen controle?
goede controle: 0,0 tot 0,74
matige controle: 0,75 tot 1,5
geen controle: 1,5+
30
Welke typen beschikbare medicatie voor astma zijn er?
· Luchtwegverwijdend
· Ontstekingsremmend
· Combinaties
· Biologicals
31
Welk type medicijn werkt goed op T2 inflammatie?
corticosteroïden
32
Welke oorzaken zijn er voor een slechte respons op inhalatie corticosteroïden + LABA?
· Verkeerde diagnose
· Bronchiale prikkels
· Therapie ontrouw
· Inhalatieproblemen
· Co-morbiditeit
· Ander endotype?
33
Wat voor respons is er bij T2 laag astma?
Th17 cellen en neutrofielen
Stimuleert meer neutrofiele inflammatie
34
Wat zijn de kenmerken van bloed eosinofielen en FeNO meten?
· Bloed eosinofielen
→ Makkelijk te meten
→ Gerelateerd aan exacerbaties
· FeNO
→ Voorspelt steroïdgevoeligheid
→ Relatie met ernst astma
35
Wat is de heilige drie-eenheid voor het bepalen van de mate van controle bij astma?
· ACQ
· Exacerbaties voorgaande jaar = verergering of toename van klachten
· Longfunctie: FEV1/FVC
36
Hoeveel procent van de mensen in de eerste lijn die 'astma' hebben en met een puffer rondlopen hebben eigenlijk geen astma?
20-30%
37
Waar helpen biomarkers ons mee?
Biomarkers helpen ons om het onderliggende astmatype vast te stellen.
38
Wat zijn de kenmerken van exacerbatie?
· Toename van klachten
· Als patiënt op de SEH komt wordt er een prednisonkuur gegeven
39
Welke score bij de heilige drie-eenheid voor asmtacontrole bepaalt hoe goed die is?
Wat je het meest rechts scoort bij de heilige drie-eenheid bepaalt de astmacontrole score, dus bij deze patiënt slechte astmacontrole.
40
Hoe slechter de astmacontrole, hoe ... kans op exacerbaties
Hoe slechter de astmacontrole, hoe meer kans op exacerbaties
41
Wat zijn de bouwstenen van de astmabehandeling?
· Preventieve maatregelen (allergeenvermijding, educatie)
· Luchtwegverwijders (SABA, LABA, anticholinergica)
· Ontstekingsremmers (ICS, LTRA, theofylline, OCS, biologicals)
· Reconditioneren (dieet, bewegen, gedrag)
42
Waar zijn nachtelijke astmaklachten bijna altijd een teken van?
slechte astmacontrole
43
Wat zijn de risicofactoren voor levensbedreigend astma?
· Langer bestaand astma
· Slechte astmacontrole
· Afhankelijkheid van ocs
· Medicatie ontrouw
· Psychosociale factoren
· Slechte begeleiding
· Oudere leeftijd
· Roken
· Aspirine overgevoeligheid
· Eerdere opname in ziekenhuis voor astma
· Invasieve beademing ivm astma
44
Wat zijn de kenmerken van allergisch astma?
Mensen met allergische astma hebben vaker T2 hoog astma --> vaker positieve biomarkers voor ontsteking --> reageert goed op inhalatie corticosteroïden, maar mensen wel vaker exacerbaties
Bij mensen met allergisch astma heeft 90% ook last van hooikoorts.
45
Waar kijken we eerst naar bij moeilijk behandelbaar astma?
'treatable-traits'
46
Wat zijn de kenmerken van het eosinofiel type astma en geen eosinofiel type astma?
· Eosinofiel type (60%) --> reageren over het algemeen goed op inhalatie corticosteroïden
Geen eosinofiel type (40%) --> reageren over het algemeen minder goed op inhalatie corticosteroïden (veel hogere dosis geven)
47
Wat voegen biologicals toe?
· Biologicals zijn heel specifiek
· Werking op T2 inflammatie
· Effect op:
→ Longaanvallen
→ Kwaliteit van leven
→ Astmacontrole
→ Longfunctie
→ Afbouwen prednison
· Veilig in gebruik
· Weinig bijwerkingen
Nadeel: ze zijn heel duur --> 20k per jaar
48
Bart heeft goeie respons op ICS, welk type astma heeft hij?
normaal astma
49
Emma heeft slechte respons op ICS en LAB, maar na dieet en bewegen goede controle, welk type astma heeft zij?
moeilijk behandelbaar astma
50
Ahmad heeft slechte respons op ICS en LABA en niks van het ABCDEF lijstje kan verbeterd worden, welk type astma heeft hij en wat kan je eraan doen?
ernstig astma --> in aanmerking voor biological
51
Waar leidt luchtwegvernauwing toe?
een lagere flow
52
Is er een flow aan het einde van de uitademing?
nee
53
Waar in de longen zit de meeste weerstand (luchtwegweerstand)?
In de eerste generaties vertakkingen
54
Wat gebeurt er met de flow bij astma?
· Afgenomen diameter van geleidende luchtwegen in astma zal zorgen voor een afname van flow
· Met name bij expiratie
55
Wat zijn tekenen van expiratoire flowlimitatie/obstructie?
· Verlaagde FEV1/FVC ratio (obstructief patroon flow-volume curve)
· Verlaagde PEF (kan, hoeft niet)
56
Wanneer is de FEV1 tov FVC ratio verlaagd?
FEV1 tov FVC ratio is verlaagd als die minder dan 70% is.
57
Hoever moet je zittenl van de standaarddeviatie om afwijkend te zijn?
Als je -1,64 van de standaarddeviatie zit is het afwijkend.
Z-score van -1,64 --> onderste 5% van de gezonde populatie
Dus lower limit normal (LLN) = < -1,64 SD (standaarddeviatie)
58
Is de luchtwegobstructie bij astma reversibel? En bij COPD?
ja, nee
59
Wanneer is de reversibiliteit significant ?
toename van FEV1 > 12% en > 200 mL tov baseline na bronchodilatatie
60
Wat is bronchiale hyperreactiviteit?
verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen voor specifieke (allergische) en a-specifieke (chemische, fysische) prikkels die leidt tot expiratoire airflow limitatie
61
Welke typen provocatietesten heb je?
· Directe provocatietest of niet-specifieke test:
→ Directe prikkel van het gladde spierweefsel
→ Bronchoconstrictie --> bv histamine, metacholine
· Indirecte provocatietest of specifieke test
→ Bv inspanningsprovocatie
62
Wanneer heb je een positieve test bij histamine provocatietest?
Meer dan 20% daling (onder 80%) is positieve test bij histamine provocatietest
63
Wat zijn de kenmerken van inspanningsastma?
· Bij klachten na inspanning (5-10 min)
· Vooral bij droge koude lucht
· Met name hardlopen, schaatsen, zwemmen
64
Wat is de pathogenese van astma bij kinderen?
· Chronische ontsteking mucosa
· Contractie bronchiaal spier
· Mucusproductie
Luchtwegwand 'remodelering' --> als het probleem lang genoeg bestaat --> luchtwegwand wordt stijver en slijm dikker --> kan irreversibel worden
65
Welk type astma is vooral bij kinderen?
T2 meer allergische ontsteking, T1 meer bij infecties (en sigaretten roken enzo)
--> T2 bij kinderen vooral
66
Hoe ontstaan mestcellen bij prikkeling epitheel?
Ontstekingsstoffen komen vrij na prikkeling epitheel --> stimuleren eosinofiel om ook ontstekingsstoffen te producerren --> stimuleren ook B-cel voor maken IgE --> ontstaan mestcellen (belangrijk bij allergie)
67
Welke omgevingsfactoren kunnen astma veroorzaken/zijn belangrijk voor ontstaan astma?
· Allergenen (pollen, huisstofmijt, huisdieren)
· Rokende ouders of prenataal roken
· Kinderen die veel te vroeg geboren zijn
· Microbioom (bacteriën in je lichaam, vooral in darmen, ook in longen) --> welke bacteriën je bij je hebt in je longen en darmen kunnen het risico op astma verhogen? Dus verstoringen in de balans van bacteriën in je lichaam kunnen tot astma leiden. Vb keizersnede vs vaginale bevalling
· RS virus
· Ontwikkeling --> het moment dat je in aanraking komt met deze omgevingsfactoren bepaalt de kans op astma
· Luchtverontreiniging
· Dieet
Kinderen op boerderij minder kans op astma
68
Hoe ... het kind, hoe groter de kans dat luchtwegsymptomen het gevolg zijn van een andere aandoening dan astma.
Hoe jonger het kind, hoe groter de kans dat luchtwegsymptomen het gevolg zijn van een andere aandoening dan astma.
69
Wat is stridor?
bovenin ademen --> meer hoog een probleem, niet in longen
70
Wat zijn de kenmerken van stikstofmonoxide in uitademingslucht?
· FeNO = biomarker van allergische luchtwegontsteking
· Verhoogd bij astma, reageert op steroïden
· Afkappunt 25 ppb
· Toepassingen bij diagnose, inschatten therapietrouw, fenotyperen, ernstig astma
71
Wat is de behandeling van astma niet medicamenteus?
· Voorlichting: war is astma, hoe werken medicijnen, voorkomen prikkels, astma actieplan
· Vermijden prikkels: sigarettenrook, e-sigaretten, allergenen
Gezonde leefstijl
72
Wat is de behandeling van astma medicamenteus?
· Inhalatiemedicatie
→ Corticosteroïden (ontstekingsremmers): centraal in behandeling
→ Luchtwegverwijders: kort/lang, beta 2 agonisten/anticholinergica
· Toedieningsvormen
→ Dosisaërosol met en zonder voorzetkamer
→ Ademgestuurde dosisaërosol
→ Poederinhalator
→ (vernevelaar) --> vaak niet bij kinderen, want erg groot en onhandig
Dosis van medicatie
73
Wat is de hoeksteen van de behandeling van kinderen met astma?
Inhalatiesteroïden
74
Neemt de prevalentie van astma af met de leeftijd?
Ja
75
Wat is de etiologie van COPD?
· Roken en luchtvervuiling
· Hostfactoren
· Genetische factoren
76
Wat is de pathobiologie van COPD?
· Verminderde longgroei
· Versneld longfunctieverlies
· Longschade
· Chronische inflammatie
77
Wat is de pathologie van COPD?
· Schade kleine luchtwegen
· Emfyseem - chronische bronchitis
· Overlapsyndromen
· Systemische effecten
78
Wat voor soort luchtwegobstructie is er bij COPD?
irreversibel
79
Wat is de kliniek van COPD?
· Chronische klachten
· Longaanval- exacerbatie
· Comorbiditeit
80
Wat is de kans dat iemand die rookt COPD krijgt?
>40%
81
Wat is de definitie van COPD?
COPD is een verzamelnaam voor longaandoeningen die zich kenmerken door chronische respiratoire klachten (benauwdheid, hoest, sputum productie en exacerbaties) tgv afwijkingen in de luchtwegen (bronchitis, bronchiolitis) en/of alveoli (emfyseem). Dit leidt tot een persisterende, vaak progressieve, luchtwegobstructie.
82
Wat zijn risicofactoren voor het krijgen van COPD?
Erfelijke aanleg, roken, astma bronchiale en luchtvervuiling
83
Wat is de belangrijkste risicofactor van COPD?
Roken is de belangrijkste risicofactor voor COPD, maar ook alfa-1-antitrypsinedeficientie en andere genetische factoren, astma, luchtweginfecties en luchtverontreiniging zijn risicofactoren
84
Noem alle risicofactoren van COPD
2 belangrijke interacties gedurende lifetime mens
· Genetische (G) factoren
→ Alpha-1-antitrypsin deficientie
→ MMP12 ea
→ >40 jr, man>vrouw
· Infecties
→ Infecties kinderleeftijd
→ Tuberculose
→ HIV
· Omgevingsfactoren
→ Roken
→ Beroepsgerelateerde blootstelling
→ Luchtvervuiling (binnen- en buitenshuis)
→ Lagere socioeconomische status
· Vertraagde of gestoorde longgroei (bv vroeggeboorte) en ontwikkeling
· Luchtweg hyperreactiviteit, allergie en astma bronchiale
85
Wat is de pathogenese van COPD?
· Oxidatieve stress
→ Oxidanten gegenereerd door oa sigarettenrook, of vrijkomen uit oa macrofagen en neutrofielen
→ Verlaagd niveau van endogene antioxidanten
· Protease-antiprotease onbalans
→ Proteasen uit inflammatoire cellen leiden tot destructie elastine en daarbij ontstaan van emfyseem
· Inflammatoire cellen en mediatoren
86
Waar zorgt roken voor?
Roken --> chronische ontsteking long, productie elastase (alfa 1 antitrypsine) --> verlies elastische vezels, neutrofielen
87
Waar zorgt een luchtwegobstructie voor?
verlies van alveolair oppervlak
88
Is het reversibel of irreversibel?
Chronische ontsteking -->
Contractie van gladde spiercellen -->
Vernauwing en fibrose van luchtwegen -->
Destructie van alveolaire structuur en septae -->
Chronische ontsteking --> reversibel
Contractie van gladde spiercellen --> reversibel
Vernauwing en fibrose van luchtwegen --> irreversibel
Destructie van alveolaire structuur en septae --> irreversibel
89
Wat is de pathofysiologie van COPD?
- Afwijkende gasuitwisseling
→ Tgv verlies alveolair oppervlak
→ Afgenomen ventilatie (obstructie, hyperventilatie en spierzwakte)
- Mucushypersecretie
- Pulmonale hypertensie
→ Verhoogde druk kleine bloedsomloop tgv hypoxische vasoconstrictie van kleine arteriolen
- Exacerbaties
Tgv infecties of omgevingsfactoren
90
Wat is de kliniek van COPD (uitgebreid)?
· Kortademigheid
→ Progressief over tijd en persisterend
→ Erger bij inspanning
· Chronische hoest
→ Kan intermitterend aanwezig zijn
→ Al dan niet productief - sputumproductie
· Herhaalde periodes van piepende ademhaling
· Herhaalde periodes met lagere luchtweginfecties
· Aanwezigheid van risicofactoren
91
Hoe verandert de houding van patiënten met COPD?
Luchtwegobstructie en verlies alveolaire oppervlak --> hyperinflatiestand thorax (tonthorax) --> kantelen en lippen tuiten om maar lucht te verversen
92
Wanneer wil je een spirometrie doen?
symptomen:
· Hoest
· Sputum
· Kortademigheid
Expositie risico factoren
· Tabak
· Beroepscontact
· Luchtvervuiling
Bij deze dingen wil je een spirometrie doen.
93
Wat zijn de 4 stadia van COPD?
GOLD 1: mild, FEV1 > 80% voorspeld
GOLD 2: gemiddeld, 50% < FEV1 < 80% voorspeld
GOLD 3: ernstig, 30% < FEV1 < 50% voorspeld
GOLD 4: heel ernstig, FEV1 < 30% voorspeld
94
Wanneer horen mensen van GOLD 3 in GOLD 4?
Mensen in GOLD 3 die een CO2 stijging hebben, die zijn er zo slecht aan toe dat ze ook in GOLD 4 vallen.
95
Wat is de behandeling van COPD?
Vroege diagnose en stadiumgerichte medicatie/behandeling
· Verbeteren en/of voorkomen van symptomen
· Reductie aantal en ernst van exacerbaties
Diagnose en behandeling van extrapulmonale verschijnselen
· Verbeteren gezondheidsstatus (CVD, bot, spier, metabool)
Adequate voeding en revalidatie
· Behoud spierkracht en conditie
Bij langdurige COPD: zuurstof, (thuis)beademing, endoscopische chirurgie, longtransplantatie
96
Waar zorgen beta 2 agonisten voor bij COPD?
- werking: relateren van de gladde spiercellen door het stimuleren van de beta2 adrenerge receptoren, dit verhoogd het cyclisch AMP en gaat bronchospasme tegen
- verbeteren de FEV1 en longvolumes, dyspnoe, health related quality of life en aantal exacerbaties
- geen effect op de mortaliteit
97
Waar zorgen anticholinergica voor bij COPD?
- werking: blokkeren van het acetylcholine effect op de muscarine receptoren. Langwerkende anticholinergica werken met name op de M3 en M1 receptoren.
- verminderen het aantal exacerbaties en opnames, verbeteren de symtptomen en Health status
98
Waar kunnen inhalatie corticosteroïden bij helpen?
Inhalatie corticosteroïden kunnen helpen bij de chronische ontsteking van de long.
99
Waar bestaat de behandeling van COPD uit?
De behandeling van COPD bestaat uit revalidatie, luchtwegverwijding en zuurstoftherapie.
100
Waar wordt de prognose van COPD door bepaald?
door het aantal exacerbaties
101
Wat is air trapping?
er blijft lucht achter, langere expiratie om alle lucht te verversen --> inademen als uitademing nog bezig is
102
Waar heb je een verhoogd risico op bij COPD?
· Myocardinfarct/AP
· Diabetes mellitus
· Longcarcinoom
· Depressie
Verder krijg je verlies van spierkracht door COPD. Ook kan je gewicht verliezen.
103
Wat zijn de systemische effecten van COPD?
· Hart en vaatziekten
· Gewichtsverlies
· Verlies van spierkracht
· Andere dingen zoals osteoperose
104
Mensen met ... bij COPD hebben een lagere overlevingskans.
Mensen met ondergewicht bij COPD hebben een lagere overlevingskans.
105
Wat zijn de kenmerken van non invasieve beademing bij COPD?
COPD behandeling non invasieve beademing
- Overdruk
- Ontlasten van ademhalingsspieren
- Verbeteren van de gaswisseling (CO2)
- Tegendruk bij uitademin: alveoli worden open gehouden = betere oxygenatie
106
Waar kan een exacerbatie door getriggerd worden?
Een exacerbatie kan getriggerd worden door een infectie, luchtwegverontreiniging of hartfalen idiopathisch --> leidt tot meer inflammatie
107
Wat zijn de kenmerken van respiratoire insufficiëntie?
· Falen van gasuitwisseling tgv ontbreken of onvoldoende functie van het ademhalingssysteem
· Onvoldoende oxygenatie van weefsels
· Falen van CO2 homeostase
· Acuut of chronisch
108
Wat zijn de 3 belangrijke componenten van het ademhalingssysteem?
· De drive om te ademen
· Longen en spieren
· Sensoren die O2 en CO2 concentratie meten en die als prikkel brengen aan ademhalingssysteem
109
Welke 2 typen respiratoir falen zijn er?
· Type 1: Hypoxaemisch respiratoir falen: probleem met zuurstofopname vaak longprobleem op alveolair niveau (longfalen)
· Type 2: Hypercapnisch respiratoir falen: probleem met ventileren, probleem met lucht verversen in alveoli (pompfalen)
110
Wat zijn de kenmerken van respiratoire insufficiëntie type 1 (volgensmij)?
· Meest voorkomend type
· Meestal 'longziekten'
· pO2 < 60 mmHg (8 kPa)
· pCO2 normaal
111
Wat is een shunt?
perfusie zonder ventilatie
112
Wat is dode ruimte?
ventilatie zonder perfusie
113
Wat zijn de oorzaken van respiratoire insufficiëntie type 1?
Diffusiestoornis:
· Emfyseem, interstititeel longlijden (bv idiopathische pulmonale fibrose, non-specific interstitial pneumonia (NSIP), ARDS, pneumonie, overvulling)
Shunt
· Fysiologisch: perfusie van niet geventileerde alveoli (pneumonie, atelectase, pneumothorax)
· Anatomisch: bv intracardiaal, extracardiaal (bv arterioveneuze malformatie, hepatopulmonaal syndroom)
Ventilatie-perfusie mismatch
· Bv obstructieve longziekten, emfyseem, vasculair (longembolie, meest voorkomend), interstitiele longziekten
Verlaagde FiO2 < 21%
· Grote hoogte
· Minder zuurstof
114
Wat is de kliniek van respiratoire insufficiëntie type 1?
· Onrust, euforie, convulsies, coma
· Cyanose
· Tachycardie, dyspnoe
· Polyglobulie (pas na enkele weken hypoxie) --> stijgen Hb gehalte na aanmaak meer rode bloedcellen (moet niet te hoog worden)
115
Wat is respiratoire insufficiëntie type 2?
· Stoornis in luchtverversing (ventilatie): ademexcursie gestoord
· Parenchym niet optimaal benut: alveolaire hypoventilatie
116
Wat zijn de kenmerken van respiratoire insufficiëntie type 2?
· PaCO2 > 6,0 kPa (mmHg)
· Hypoxemie is vaak aanwezig
· pH is afhankelijk van HCO3
· HCO3 is evenredig met de duur van de hypercapnie
117
Wat zijn de oorzaken van respiratoire insufficiëntie type 2?
· CO2 productie omhoog
· Won't breath --> centraal zenuwstelsel, prikkel om te ademen niet aanwezig, je kan het wel
· Can't breath
→ Perifeer zenuwstelsel
→ Spieren
→ Thoraxwand en spieren
→ Bovenste luchtweg
· Can't breath enough
→ Longen (dode ruimte ventilatie)
118
Wat zijn de kenmerken van hypercapnisch respiratoir falen?
· Acuut
→ COPD/astmatische bronchitis
· Acuut of chronisch
→ Tijdens/na sedatie
→ Bij intrecurrent probleem
→ Bij onderliggende ziekte
· Chronisch
→ Neurologisch /neuromusculair / thorax / OHS / obstructieve longziekte
119
Wat zijn de gevolgen van hypercapnie (symptomen)?
Pulmonale vaatweerstand omhoog
120
Wat zijn de symptomen van cor pulmonale?
Cor pulmonale (hart aangedaan door longziekte)
Symptomen
· Centraal veneuze druk verhoogd
· Hepatomegalie = vergrote lever
· Enkeloedeem en ascites
121
Wat is de behandeling van respiratoire insufficiëntie en cor pulmonale?
· Behandeling van onderliggend lijden
· Behandeling van uitlokken moment
· Oxygenatie verbeteren
→ Zuurstoftherapie --> hypoxemische vasoconstrictie naar beneden
· Ondersteuning/ontlasting van rechter ventrikel
→ diuretica
· Ventilatie verbeteren
122
Wat is de streef spO2 bij acute hypercapnie bij COPD?
88-92%
123
Waar heb je een grotere kans op als je alfa-1-antitrypsine deficiëntie hebt?
bij aanraking met rook grotere kans op ontwikkeling COPD
124
Wat zijn de verschillen tussen astma en COPD?
Astma
· Wisselend klachten
· Wisselend airflowlimitatie
· Soms obstructie
· Geen diffusiestoornis
COPD
· Altijd klachten, in wisselende mate
· Altijd airflowlimitatie
· Altijd obstructie
· Bijna altijd diffusiestoornis
125
Wanneer kan je de diagnose COPD geven?
Klinische context
· Geleidelijke toename van kortademigheid, chronisch hoesten
· Blootstellingen oa roken/fijnstof/beroep
· Familie anamnese/laag geboorte gewicht/vroeggeboorte
+
Obstructie
· FEV1 naar beneden
· FEV1/FVC naar beneden:
GOLD criteria:
→ FEV1/FVC < 70% post BD of
NL aangehouden:
→ FEV1/FVC < lower limit of normal (LLN)
· FVC normaal
126
Waarom is de LLN beter dan de GOLD classificatie?
Het verschil is dat patienten die oud worden altijd wel beetje luchtwegobstructie hebben, zonder per se COPD --> de afkap van GOLD is dus niet altijd goed vanwege de verschillende leeftijden (LLN op basis van leeftijd) --> meer mensen onterecht diagnose COPD
127
Wat meet je bij spirometrie?
Bij spirometrie meet je de dynamische longvolumes: oa FEV1, FVC, FEV1/FVC
--> je kan alleen meten wat de patient blaast --> afhankelijk van techniek patient en longfunctieassistent
128
Wat meet je bij de bodybox?
Bij bodybox meet je de statische longvolumes: oa TLC, FRC, RV, ERV
129
Wanneer wil je ook graag een bodybox meting doen?
Bij restrictieve longziekten of bij patiënten die niet goed de techniek doen, wil je ook graag een bodybox doen.
130
Wat zijn de verschillen tussen een restrictieve en een obstructieve long bij de dynamische longvolumes (spirometrie)?
Restrictief
· Verlaagde FEV1
· Normale FEV1/FVC
· Verlaagde FVC
Door fibrose is de dynamiek uit de long en dus krijg je lagere waarden. Verhouding wel hetzelfde.
Obstructief
· Verlaagde FEV1
· Verlaagde FEV1/FVC
· Normale FVC
131
Wat zijn de verschillen tussen een restrictieve en een obstructieve long bij de statische longvolumes (bodybox)?
Restrictief
· TLC verlaagd
· RV normaal of verlaagd
· RV/TLC normaal of verlaagd
Obstructief
· TLC verhoogd (kan, hoeft niet)
· RV verhoogd
· RV/TLC verhoogd
132
Wat is er bemoeilijkt bij COPD en waar zorgt dat voor?
Bij COPD is het uitademen is bemoeilijkt, er blijft vaak lucht achter in de long --> hyperinflatie --> verhoogd RV (residuaal volume)
133
Wat gebeurt er met de 'grootte' van de long bij restrictie?
Bij restrictie is de totale long 'kleiner'.
134
Wat houdt de wet van Boyle in?
Bij een gelijke temperatuur zal het product van de druk en het volume gelijk zijn.
Bij een krimpend volume zal de druk stijgen, bij een verhoogd volume zal de druk dalen.
135
Wat meet de bodybox uiteindelijk?
De bodybox meet uiteindelijk het FRC (functionele residuale capaciteit) = RV + ERV
136
Wat is er bij COPD in de praktijk verhoogd?
In de praktijk
· TLC verhoogd
· RV verhoogd en RV/TLC ratio verhoogd
137
Hoe ontstaat airtrapping bij COPD?
Door te slappe longen (verhoogde compliantie) --> makkelijk veel lucht bij inspiratie naar binnen --> collaps ten tijde van expiratie --> meer achterblijven van lucht --> 'airtrapping'
138
Wat betekent het ontstaan van een lusje bij het meten van de luchtwegweerstand met de bodybox?
Dus bij het ontstaan van een lusje is er sprake van een verhoogde luchtwegweerstand (meer volumeverplaatsing nodig voor het behalen van luchtstroom)
139
Wat gebeurt er met de diffusie bij COPD?
· Door destructie alveoli --> verminderd alveolair volume --> verminderde diffusie capaciteit
· Rond 30% gaan patiënten in rust/rondom inspanning extra O2 nodig hebben
Je hebt een heel groot oppervlak alveoli dus het duurt even voor je er klachten van gaat krijgen.
140
Wat zijn de nadelen van de GOLD criteria?
· Patient wordt ingedeeld op basis van afname FEV1
· Echter een patient met een normale of laag normale FEV1 met een ernstigere diffusie stoornis is er slechter aan toe dan dat je vermoed puur obv FEV1
141
Wat is het voordeel van het gebruiken van de LLN?
geen overdiagnose bij ouderen en geen onderdiagnose bij jongeren
142
Wat zijn de kenmerken van chronische bronchitis als het gaat om longfunctie?
Chronische bronchitis
- Obstructie op de voorgrond
- Minder diffusie probleem
- Minder air trapping
143
Wat zijn de kenmerken van emfyseem als het gaat om longfunctie?
Emfyseem
- Minder obstructie
- Meer diffusie probleem
- Meer airtrapping
144
Wanneer is er sprake van obstructie volgens GOLD en wanneer in NL?
obstructie obs FEV1/FVC < 0,7 (internationale GOLD), echter in NL FEV1/FVC < LLN voor specifieke leeftijd patiënt
145
Welke medicijnen helpen als symptoombestrijding bij obstructieve longziekten?
· Beta 2 receptor agonisten (salbutamol, terubtaline, salmeterol, formoterol)
· M receptor antagonisten (ipratropium, tiotropium)
· Theofylline --> bronchodilator
· Glucocorticoïden (beclometasondiproprionaat, budesonide, ciclesoine, fluticason)
· Cysteïnyl leukotrieen receptor antagonist (montelukast)
· Antilichamen tegen IgE of interleukines (IL) (omalizumab, mepolizumab, dupilumab)
146
Noem de kenmerken van het gebruik van beta 2 receptor agonisten bij obstructieve longziekten
Beta 2 receptor agonisten
· Bronchodilatatie (via Gs-adenylyl cyclase-cAMP pathway)
· Kort- vs langwerkend (SABA vs LABA)
· Verminderde afgifte ontstekingsmediatoren uit mestcellen (dubieus)
· Beta 2 receptor downregulatie (gevolg?) --> aantal receptoren zal verminderen door veel stimulatie
· Bijwerkingen: vasodilatatie want zitten ook in bloedvaten (--> reflex tachycardie), aritmiën want zitten ook in het hart (risicogroep?), tremor want ook in spieren, transpiratie
--> graag stoffen alleen in long geven --> inhaleren
147
Noem de kenmerken van het gebruik van M receptor antagonisten bij obstructieve longziekten
M receptor antagonisten
· M1 faciliteert nicotinerge transmissie in ganglia
· M2 (presynaptisch) remt Ach release
· M3 zorgt voor bronchoconstrictie en mucussecretie
· Dus welke M receptoren bij voorkeur blokkeren? Liefst M3 receptor, heel misschien M1 --> M2 helemaal niet blokkeren, want dan krijg je meer release
· Langwerkend: LAMA
--> als stof niet heel selectief is worden niet alleen de receptoren die je wil blokkeren vaak geblokkeerd
· Dus liefst blokkade M3 > M1 >>> M2
· Soms (via M2 blokkade?) bronchoconstrictie
· Geen of licht verhoogd risico op hart- en vaatziekten
· Placebo-achtig bijwerkingenprofiel
148
Noem de kenmerken van het gebruik van theofylline bij obstructieve longziekten
Theofylline
· Bronchodilatator omdat het fosfodiësterase (enzym dat cAMP en cGMP afbreekt) remt en/of adenosine receptoren blokkeert: dubieus!
· Smalle therapeutische breedte en daarom zeker niet toepassen bij kinderen (risico op aritmiën en convulsies)
149
Noem de kenmerken van het gebruik van glucocortico(stero)ïden bij obstructieve longziekten
Glucocortico(stero)ïden
· Ontstekingsremmers (minder infiltratie ontstekingscellen en -mediatoren) --> hyperreactiviteit naar beneden en longfunctie verbeterd
· Stabiliseren slijmvliezen en verlagen gevoeligheid van receptoren voor ontstekingsmediatoren en bronchusvernauwers
· Verhogen beta 2 receptor dichtheid --> gaan downregulatie tegen dus ideaal in combinatie met beta 2 receptor agonist
150
Noem de kenmerken van het gebruik van montelukast bij obstructieve longziekten
Montelukast
· Cysteïnyl leukotrieen ontstaat oiv lipoxygenase uit arachidonzuur en zorgt voor bronchoconstrictie, hyperreactiviteit, slijmssecretie en verhogen vaatwandpermeabiliteit
· O.a geschikt bij kinderen in geval van inhalatietechniek problemen
151
Noem de kenmerken van het gebruik van biologicals bij obstructieve longziekten
Biologicals: antilichamen --> uitschakelen interleukines zodat ze geen effecten hebben
· Sommige vormen van astma zijn te wijten aan een hoog IgE gehalte: wegvangen met omalizumab
· IL-5 reguleert de activatie/functie van eosinofielen: wegvangen met mepolizumab
· IL-4 en IL-13 reguleren inflammatie (incl eosinofiel transmigratie en remodeling/hyperreactiviteit): wegvangen dupilumab
152
Wat moet je doen bij glucocorticoïden om de forse bijwerkingen tegen te gaan?
Glucocorticoïden: forse bijwerkingen dankzij binding aan glucocorticoïd- en minderalocorticoïd (GR, MR) receptor buiten long
--> bloeddrukverhoging, omdat ze soms ook op MR receptor gaan zitten
Daarom:
· Lokaal toedienen (inhalatie)
· Vorming actieve metaboliet soms pas in long (beclometasondiproprionaat, ciclesonide) --> werken alleen in long zelf
· +- geen opname uit maagdarmkanaal
· Snelle omzetting in lever tot ongevaarlijke metabolieten
· Vooral GR-selectieve stoffen
153
Wat zijn de verschillen tussen de farmacotherapie van astma en die van COPD?
· Middelen zijn identiek, steroïden echter minder gauw toegepast bij COPD
· Bij COPD start met kortwerkende beta 2 agonist en/of M receptor blokker, vervolgens de langwerkende varianten en pas daarna evt steroïden (nieuwe ontwikkeling: fosfodiësterase remmer, roflumilast)
154
Waarom moeten de medicijnen geïnhaleerd worden (lokale therapie)?
· Lager doseren
· Minder systemische bijwerkingen
· Snelle absorptie
· Hoge concentratie in de longen
· Patiëntvriendelijk?
155
Waarom moeten de medicijnen geïnhaleerd worden (systemische therapie)?
· Nieuwe 'port of entry'
· Eiwitten en peptiden
· Cannabinoiden, opiaten, ergotamine
· mRNA
· Vaccinatie
156
Waar moet de medicatie komen bij obstructieve longziekten?
Zo diep mogelijk in de long, kleine luchtwegen
157
Waar is de longdepositie van afhankelijk?
· Deeltjesgrootte aerosol
· Diameter van de luchtwegen
· Inspiratire flow/ademhalingspatroon
158
Hoe ... de deeltjesgrootte, hoe meer perifeer in de longen.
Hoe kleiner de deeltjesgrootte, hoe meer perifeer in de longen.
159
Luchtwegen vernauwd bij obstructieve longziekten: hoe kleinere diameter, hoe ... perifere depositie
Luchtwegen vernauwd bij obstructieve longziekten: hoe kleinere diameter, hoe minder perifere depositie
160
Heb je bij een snelle inhalatie (hoge inspiratoire flow) meer depositie in groter luchtwegen of in kleine luchtwegen?
in grote luchtwegen, dus een krachtige flow veroorzaakt ongewenste effecten
161
Welke verschillende toedieningssystemen zijn er voor astmamedicatie?
· Dosisaerosol
→ Met voorzetkamer
→ Breath-actuated
· Droogpoederinhalatoren
· Vernevelaars
→ Jetvernevelaar
→ Mesh vernevelaar
→ Slimme vernevelaars
· Soft mist inhalers
162
Waar zorgen voorzetkamers voor?
· Om problemen met handlongcoordinatie te verminderen --> verlengen, met klepjes om rustig op eigen tempo in te ademen
· Lagere depositie in de oropharynx
· Betere depositie in de longen (+50%)
163
Wanneer kies je voor een mondstuk en wanneer voor een masker?
Masker bij niet bewuste mondademhaling
Masker moet goed aansluiten
Gebruik mondstuk bij bewuste mondademhaling --> verbetert longdepositie
Hoge inspiratoire flow en masker lekkage bij huilen en tegenstribbelen, dus zeer lage longdepositie
164
Wat zijn de voor- en nadelen van droogpoederinhalatoren?
Droogpoederinhalatoren
--> om geen drijfgassen te gebruiken, beter voor milieu
Voordelen:
· Geen drijfgas
· Weinig coordinatie nodig
· Klein en handig
· Grote stabiliteit geneesmiddel
Nadelen:
· Prestaties afhankelijk van inspiratoire flow (niet voor <7 jaar, of bij dyspnoe)
· Luchtstroom door inhalator ondervindt weerstand
· Uniformiteit van dosering soms problematisch
· Duur
165
Juist of onjuist: Bij het gebruik van een neus-mondkapje komt er meer medicijn in de longen
onjuist, bij het gebruik van een mondstukje komt er ongeveer 2x zoveel medicijn in de longen
166
Wat is bronchiectasie?
verwijding bronchi door ontstekingen, constante infecties en schadelijke prikkels --> luchtflow belemmerd --> zuurstoftekort
167
Wat is er aan de hand bij een obstructieve longziekte en noem een kenmerk?
toename weerstand airflow door partiele of totale obstructie van de luchtweg
Kenmerk:
· Verlaagde airflow - FEV1
168
Wat is er aan de hand bij een restrictieve longziekte?
verminderde expansie van longparenchym
Kenmerk:
· Verlaagde longcapaciteit (TLC)
169
Wat kunnen de oorzaken zijn van een restrictieve longziekten?
Oorzaken:
1. Mechanisch (borstwandafwijking met normale long)
2. Interstitiële longafwijkingen
170
Welke aandoeningen zijn allemaal obstructief?
Chronische bronchitis (small airway disease) --> COPD
Emfyseem --> COPD
Bronchiectasie
Astma
171
Wat is emfyseem?
dilatatie van luchtruimten distaal van de terminale bronchiolus door destructie van alveolaire septa, zonder belangrijke fibrose (bij interstitiele longziekten wel fibrose)
172
Wat is chronische bronchitis?
hoesten met slijmproductie gedurende perioden van tenminste 3 maanden in tenminste 2 opvolgende jaren
173
Waar in de luchtwegen vindt chronische bronchitis plaats?
Chronische bronchitis in laatste luchtwegen (bronchiolus en laatste deel bronchi).
174
Waar in de luchtwegen vindt emfyseem plaats?
Emfyseem is in alveolaire wanden, respiratoire bronchioli en alveolaire ducti en sacculi.
175
Hoe groot is een alveolus?
250 micrometer
176
Uit hoeveel alveoli bestaat 1 acinus ongeveer? En uit hoeveel acini bestaat 1 lobulus?
ongeveer 2000 alveoli
3-5 acini
177
Welke 4 vormen van emfyseem zijn er?
- Centriacinair --> klinisch het meest belangrijk
- Panacinair --> klinisch het meest belangrijk
- Paraseptaal (distaal acinair)
- Onregelmatig -irregulair
178
Noem de kenmerken van centriacinair (centrilobulair) emfyseem
· Proximaal gedeelte van de acinus aangedaan: respiratoire bronchiolus
· Met name bovenvelden
· Typische vorm van emfyseem bij rokers (20x > panacinair)
· Gaat vaak samen met chronische bronchitis
· Indien ernstig uiteindelijk gehele acinus aangedaan --> panacinair emfyseem
179
Noem de kenmerken van panacinair emfyseem
· Gehele acinus aangedaan: respiratoire bronchiolus t/m alveoli
· Met name ondervelden
· Typische vorm bij alfa-1-antitrypsine deficiëntie
· Eindstadium van centriacinair emfyseem
180
Noem de kenmerken van paraseptaal emfyseem
Paraseptaal (=distaal acinair)
· Langs pleura en septa
· Bij littekens
· Veroorzaakt pneumothorax bij ruptuur, vaak idiopatisch en bij jongere mensen (bovenvelden)
181
Noem de kenmerken van onregelmatig emfyseem
Onregelmatig (= irregulair, 'scar' emphysema)
· Niet specifiek, gevolg van verlittekening
· Enige vorm van emfyseem met fibrose
182
Wat is een bulla?
grote cysteus verwijde structuur
183
Wat is de pathogenese van emfyseem?
1. Productie en verminderde controle van zuurstofradicalen --> geeft celschade --> geeft ontsteking
2. Voortdurende chronische ontsteking met weefselschade
→ Aantal macrofagen neemt toe
→ Lymfocyten (CD8+) nemen toe
→ Neutrofiele granulocyten nemen toe
→ Activatie en productie van ontstekingsmediatoren (LTB4, IL-8, TNF) --> toename matrix degraderende enzym activiteit (MMP's)
3. Dis-balans van protease (MMPs, neutrofiel elastase) - anti-protease (alfa 1 antitrypsine) systeem --> niet actie van proteolytische enzymen tegengaan
184
Waar gaan de alveolaire septa bij emfyseem uiteindelijk door kapot?
door de weefselschade
185
Wat gebeurt er met de bronchiolus bij emfyseem?
De alveolaire septa wordt minder --> bronchiolus minder open gehouden --> verminderde airflow
186
Noem de kenmerken van gering emfyseem
Gering emfyseem:
Alveolus juist zichtbaar
1 alveolus = 1mm diameter = 6 mm2
--> 75% longoppervlak verloren
187
Noem de kenmerken vaan ernstig emfyseem
Ernstig emfyseem
1 alveolus = 4 mm = 1,5 mm2
--> 90% longoppervlak verloren
188
Wat gebeurt er met de normale alveoli bij emfyseem?
Worden kleiner
--> gevolg van de wet van Laplace
189
Wat is de wet van Laplace? En wat gebeurt er bij emfyseem?
p = oppervlakte spanning / diameter alveolus
oppervlaktespanning +- constant
dus: diameter alveolus omhoog, p (druk) in de alveolus omlaag
lucht stroomt van de kleinere alveolus (hogere druk) naar de grotere alveolus
190
In welke 3 vormen kan je chronische bronchitis onderverdelen?
Met ontsteking: mucopurulente chronische bronchitis
--> weinig obstructie, opgeven van slijm
Met asthmatische component: (chronische) asthmatische bronchitis
--> aanvalsgewijze verergering
Met continue obstructie: chronische obstructieve bronchitis
--> belangrijke emfyseem component (obstructie)
191
Welke index is er verhoogd bij chronische bronchitis?
Reid index is verhoogd bij chronische bronchitis --> totale breedte slijmvlies
192
In welke soorten epitheel kan het epitheel veranderen bij chronische bronchitis?
--> epitheel kan veranderen in plaveiseltype
--> epitheel kan veranderen in meer slijmbekercellen
193
Wat is de pathologie van chronische bronchitis?
Pathologie samengevat chronische bronchitis
1. Hypersecretie van slijm met 'mucostase' in bronchieën
2. Hyperplasie van bronchiaal klierweefsel
3. Toename van slijmbekercellen (ten koste van trilhaarcellen) ('chronische bronchitis')
4. Squameuze metaplasie --> veranderen in plaveiselepitheel --> kan basis ziijn van ontstaan longcarcinoom
5. Ontsteking
6. Fibrose
Mucostase, fibrose met vernauwing in bronchioli leidt tot obstructie
194
Noem de kenmerken van bronchiectasie
· Secundaire afwijking
· Permanente verwijding van bronchieën (en bronchioli)
· Na chronische, destruerende ontsteking van de bronchus
Bijvoorbeeld bij:
Chronische bronchitis
Taaislijmziekte (CF)
Na infectie
195
Welke kleur krijgen mensen bij COPD - emfyseem?
'the pink puffer'
zien er rodig uit omdat ze zo sterk ventileren
196
Welke kleur krijgen mensen bij chronische bronchitis?
'the blue bloater'
blauw, want krijgen minder zuurstof, perifere cyanose
