week 4 Flashcards
Onderzoek van oor en gehoor
Anamnese
Otoscopie
Gehooronderzoek
bepaling aard en ernst gehoorverlies:
geleidingsverlies
perceptief verlies
Beeldvorming
CT-scan
MRI
Anamnese
- Oor
- afwijkend gevoel: pijn, jeuk, drukgevoel
- loopoor (nat oor: pus, liquor, bloed)
- Gehoor
- verminderd
- extra geluid: suizen (continu of pulsatiel), klikken
- anders: vervorming, hyperacusis
- Evenwicht
- N VII
- Algemene klachten, voorgeschiedenis
Beoordeling van het trommelvlies
- Kleur rood bij infectie en glomustumor, wit bij sclerose, pus en cholesteatoom,
geel bij OME, blauw bij hematotympanum - Stand normaal, bomberend, ingetrokken
- Structuur normaal, sclerose, atrofie, perforatie
- Glans dof bij infectie, sclerose
- Mobiliteit normaal, verminderd, opgeheven
Voorwaarden functioneel middenoor
- Vrij bewegend trommelvlies
- Luchthoudend middenoor
- Mobiele en intacte gehoorbeentjes
Gehooronderzoek
geleidingsverlies (conductief gehoorverlies)
gehoorverlies van het binnenoor (perceptief gehoorverlies)
gemengd gehoorverlies
retrocochleair gehoorverlies
Bepalen aard en ernst van het gehoorverlies
Belang gehoorstoornissen
- ~5% van de wereldbevolking (vaak op oudere leeftijd) heeft last van gehoorverlies (>30-40 dB).
- Belang neemt toe en presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid) zit in Europa bij de top 10 qua ziektelast:
Aandoening (% totaal Years Lost due to Disability (YLD) in Europa)
1. Back and neck pain (10.7%)
2. Depressive disorders (7.9%)
3. Diabetes mellitus (4.6%)
4. Migraine (4.2%)
5. Iron-deficiency anaemia (4.0%)
6. Oral conditions (3.6%)
7. Anxiety disorders (3.5%)
8. Other hearing loss (2.8%)
Belangrijkere risicofactor voor dementie dan: lage opleiding, roken, hypertensie, obesitas, depressie, gebrek aan lichaamsbeweging, sociale isolatie of diabetes.
Gehoorbeentjes
- Water heeft andere akoestische eigenschappen dan lucht, er is sprake van een impedantie-mismatch.
- De gehoorbeentjes zorgen er voor dat de kinetische energie zo efficiënt mogelijk op de perilymfe in de scala vestibuli wordt overgebracht.
Gehoorbeentjes
Voor de efficiënte overdracht zijn drie dingen van belang:
(1) Hefboomwerking: incus is ca 20% korter dan de malleus, dus 1.2x minder beweging en 1.2x meer druk bij de stapes
(2) Trommelvliesoppervlak is ca. 20x stapes-oppervlak
(3) Selectieve geluidsoverdracht op het ovale venster
‘Normale’ prestaties van het auditieve systeem
-drempel bij vibraties van 0.3 nm in cochlea
-frekwenties van 50-16000 Hz waarneembaar
-frekwentieverschillen van <1% waarneembaar
-minimaal waarneembaar hoekverschil tussen
2 geluidsbronnen: ca. 1 graad
-precisie in interaurale tijdsverschillen: 10 μs
Binnenoor
- Vliezige labyrint
-ductus semicirculares
-utriculus
-sacculus
-ductus cochlearis
-saccus endolymfaticus
(gevuld met endolymfe, die wordt geproduceerd in de ductus cochlearis en geresorbeerd in de saccus endolymfaticus) - Benige labyrint (=gedeelte van het rotsbeen dat zich om het vliezige labyrint bevindt)
-canales semicirculares
-vestibulum
-cochlea
(tussen het benige en het vliezige labyrint bevindt zich perilymfe)
Vliezig en benig labyrint
- Vliezige labyrint
-ductus semicirculares
-utriculus
-sacculus
-ductus cochlearis
-saccus endolymfaticus - Benige labyrint
-canales semicirculares
-vestibulum
-cochlea
Lopende golf theorie van Von Békésy
Von Békésy ontdekte dat er een lopende golf onstaat die op zekere plaats in de cochlea een maximum amplitude bereikt en vervolgens snel uitdooft
Tonotopie
Het plaatsprincipe voor frequentieonderscheid:
de ligging van het maximum hangt van de frequentie af, omdat de stijfheid van het basilair membraan verloopt over de cochlea.
Funktie binnenste en buitenste haarcellen heel verschillend
Binnenste haarcellen
Bewegingsdetectie
membr. basilaris
=>
Aktivatie n.cochlearis
Buitenste haarcellen
Bewegingsdetectie
membr. basilaris
=>
Veranderen gevoeligheid
Innervatie binnenste en buitenste haarcellen heel verschillend
> 90% van de (afferente) dendrieten van de ganglioncellen zijn op de binnenste haarcellen.
Een dendriet van een ganglioncel maakt contact met slechts één binnenste haarcel,
maar elke binnenste haarcel wordt door gem. tien ganglioncellen geïnnerveerd.
Buitenste haarcellen worden vnl. efferent geïnnerveerd
Buitenste haarcellen
-Spanningsafhankelijke beweging in de lengteas: korter bij depolarisatie
-Belangrijk bij frequentieselectiviteit
-Verantwoordelijk voor otoakoestische emissies
Buitenste haarcellen
-Veranderen gevoeligheid orgaan van Corti -> verhogen dynamische range (door compressie)
-Belangrijk voor oto-acoustische emissies
Haarcelbeschadiging
Mechanisch
Stereocilia afgebroken van haarcellichaam.
Oorzaak b.v. langdurige overstimulatie door
machine geluid/’oortjes’
Ototoxische stoffen (bv aminoglycosiden)
Vaak de buitenste haarcellen aangetast.
Presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid)
- Verlies van gevoeligheid voor vooral hoge tonen
- Belangrijkste oorzaak: verlies van haarcellen (met name buitenste),
vooral door cumulatieve lawaaibeschadiging - Regeneratie nu nog niet mogelijk
- Andere oorzaken:
- middenoor
- stria vascularis (endocochleaire potentiaal)
- haarcel innervatie
- centraal
Hoe wordt toonhoogte gecodeerd?
-plaatsprincipe (tonotopie)
-frequentieprincipe (phase locking / volley principe)
Tuning curve
- Meet van auditieve neuronen hoe hard (luid) een toon bij verschillende frequenties moet zijn om een verhoging van de vuurfrequentie te krijgen.
- Het resultaat is een tuning curve
- De frequentie waar de cel het gevoeligst is heet de karakteristieke frequentie
Timing van actiepotentialen
Voor frequenties tot 4 kHz kan een bundel N. VIII vezels voor iedere periode een volley (een burst van meerdere synchrone AP, verdeeld
over meerdere vezels) genereren. Het interval tussen de volleys is een maat voor de frequentie: het volleyprincipe voor frequentiecodering.
Hoe wordt toonhoogte gecodeerd?
plaatsprincipe (tonotopie)
< 4 kHz:
frequentieprincipe (phase locking / volley principe)
Hoe wordt intensiteit van een toon gecodeerd?
-mate van depolarisatie van de haarcel
(frequentie van vuren in de afferente vezels)
-aantal haarcellen dat geaktiveerd wordt
Hoe wordt intensiteit gecodeerd?
-hoe harder, hoe hoger de vuurfrequentie
-verschillende afferente vezels op dezelfde haarcel hebben verschillende gevoeligheid
Monauraal richtingshoren
-Door de groeven en vouwen van de pinna gedraagt het buitenoor zich als een richting-afhankelijk filter.
-Dit bevordert richtinghoren m.n. in het verticale vlak
Binauraal richtingshoren
-Binauraal horen belangrijk voor lokalisatie m.n. in het horizontale vlak
Twee verschillende systemen:
-Eén systeem maakt gebruik van verschillen in intensiteit (interaural level difference, ILD) van het geluid aan beide oren
-Het andere systeem maakt gebruik van verschillen in fase (interaural time difference, ITD) van het geluid aan beide oren
Rol mediale oliva superior in geluidslokalisatie
- Coincidence detection
- Delay lines
Frequentie afhankelijkheid van veranderingen in membraanpotentiaal
- bij lage frequenties depolarisatie en
hyperpolarisatie van de haarcel - bij frequenties > 1.5 kHz kan de binnenste haarcel steeds moeilijker ‘volgen’
Verschillen tussen mediale en laterale oliva superior
MSO
-contralaterale input exciterend
-detekteert ITD (faseverschillen)
-vooral <1.5 kHz
LSO
-contralaterale input inhiberend
-detekteert ILD (intensiteitsverschillen)
-vooral >3 kHz
Centrale geluidsverwerking
- veel parallelle systemen, bijv. apart systeem voor richtinghoren
- op veel plekken commissurale verbindingen (bijv coll. inf., cortex), dit betekent dat monaurale doofheid/slechthorendheid iha wijst op een perifeer defect
- er zijn ‘maps’ voor o.a. toonhoogte (tonotopie), periodiciteit (AM), FM en geluidsrichting
- spraak en gehoor zijn nauw verweven in de cortex
Cocktailparty; probleem
-Het achtergrondgeluid maskeert het gesprek dat je voert
-Dit is sterker naarmate de spectrale inhoud meer overlap vertoont (dwz het achtergrondgeluid moet vallen binnen de kritische bandbreedte van de frequenties waarin je geïnteresseerd bent)
Presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid)
- Verlies van gevoeligheid voor vooral hoge tonen
- Belangrijkste oorzaak: verlies van haarcellen (met name buitenste),
vooral door cumulatieve lawaaibeschadiging, met als gevolg o.a. ‘loudness recruitment’. - Regeneratie nu nog niet mogelijk
- Andere oorzaken:
- middenoor
- stria vascularis (endocochleaire potentiaal)
- haarcel innervatie
- centraal
Hoe kun je een gesprek voeren tijdens een cocktailparty:
- Sorteren van geluiden (‘stream segregation’) op basis van spectrotemporele overlap (dus gebruik makend van richtinghoren, toonhoogte, klankkleur, etc.)
- Centrale mechanismen (bijv. laterale inhibitie, afdalende projecties) helpen om selectieve aandacht voor geluiden die weinig spectrotemporele overlap hebben met
achtergrondgeluiden mogelijk te maken. - Bij slechthorendheid wordt het repertoire van cues dat je tot je beschikking hebt beperkter. Het verlies van buitenste haarcellen leidt tot verlies van compressie (en evt. tot ‘loudness recruitment’).
Middenoorreflex
Contractie van vooral de m.stapedius (activatie via n. facialis) en in mindere mate m. tensor tympani (activatie via n. trigeminus) maakt de keten van beentjes stijver. Geluid beneden de 2 kHz wordt daardoor verzwakt (tot ~25 dB).
Functies:
* Bescherming tegen overstimulatie van de cochlea door laag-frequent geluid (Door de 100 ms reactietijd van de reflex is de bescherming tegen impulsgeluid gering.)
* Ook contractie als je zelf geluid maakt
De reflex is binauraal.
Gevolgen chronische otitis media
- Verandering structuur trommelvlies
myringosclerose
atrofie lamina propria
perforatie trommelvlies - Gestoorde drukregulatie middenoor
atelectase middenoor
cholesteatoomvorming - Conductief gehoorverlies
taaie gezwollen mucosa middenoor
hypoventilatie middenoor
tympanosclerose gehoorbeentjes
perforatie trommelvlies
erosie gehoorbeentjes - Perceptief gehoorverlies
- Boterosie (cholesteatoom)
Definitie cholesteatoom
Ophoping van epitheel in het middenoor met opstapelen van keratine. Ontstaat vanuit een invaginatie in het trommelvlies
Superinfectie met otorroe, ostitis en ontsteking van de mucosa met granulaties kan hierbij voorkomen.
Leidt tot resorptie van:
- mastoïd, mn de achterwand van de gehoorgang
- gehoorbeentjes
- benige begrenzing horizontale kanaal
- tegmen tympani
- N VII kanaa
Chronische otitis media met cholesteatoom
Otoscopie:
Retractiepocket (pars flaccida of pars tensa)
met retentie van cerumen/keratine
Klachten:
- Gehoorverlies (erosie keten (conductief), aantasting binnenoor (perceptief)
- Loopoor (superinfectie)
- Duizeligheid (fistel)
- Facialisuitval
- Meningitis
Chronische otitis media met cholesteatoom
Geschatte incidentie cholesteatoom: 10/100.000 per jaar
1600 nieuwe gevallen in NL per jaar
Doelstellingen chirurgie:
1. Radicale verwijdering (geen residu cholesteatoom)
2. Voorkomen nieuwvorming cholesteatoom (geen recidief cholesteatoom
3. Waterbestendig, droog en zelfreinigend oor
4. Gehoor zo goed mogelijk
Complicaties otitis media en cholesteatoom
- Mastoïditis
- N Facialis uitval, erosie N VII kanaal
- Labyrintitis, erosie (horizontale) semicirculair kanaal
- Intracraniële complicaties, erosie tegmen tympani
- Trombose sinus sigmoïdeus
Chronische otitis media zonder cholesteatoom
- perforatie trommelvlies (infectie middenoor)
- gehoorverlies (perforatie, erosie keten)
Acute otitis media - mastoïditis
- Ziek, koorts
- Otalgie
- Gehoorverlies (conductief)
- Trommelvlies: rood bomberend.
- Afstaand oor, rode fluctuerende zwelling mastoïd
- Haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae
TRAUMA
Schedelbasisfractuur
Lawaaitrauma
Barotrauma
Ototoxiciteit
SCHEDELBASISFRACTUUR
Klinische teken schedelbasisfractuur
Battle sign
Haematotympanum
Otoliquorroe
Soms: dislocatie gehoorbeenketen
Soms: uitval n VII of labyrinth
Lawaaischade
schade geeft niet direct symptomen:
spraakverstaan frequentiebereik tussen 500 en 4000 Hz.
lawaaischade bij 4000Hz wordt niet onmiddellijk gemerkt
aanvankelijk enig herstel
cumulatief effect:
gehoorverlies
vervorming
oorsuizen
Tinnitus
Subjectieve tinnitus 96%
Objectieve tinnitus 4%
6-30% volwassenen
0.5-2.4% zeer ernstige mate
Diagnostiek
audiometrie
Toonaudiogram
Suisalanlyse
(Spraakaudiogram)
uitsluiten medische oorzaak oorsuizen,
bijwerking medicatie, glomus, myoclonus, dehiscentie, vestibulair schwannoom
zoeken naar onderhoudende factoren, negatieve emoties, slaaptekort, depressie, angst
Objectief oorsuizen 4%
pulsatiel:
durale AV malformaties, carotis stenose,
carotico-caverneuze fistel, aneurysma
dehiscentie sinus sigmoideus
glomustumor,
idiopatische intracraniële hypertensie
tikken:
myoclonus
buis van Eustachius bij slikken
tuba aperta:
geluid en druk van de ademhaling
Oorzaken (ernstig) dubbelzijdig perceptief
gehoorverlies bij kinderen
meningitis
Infectieus: postviraal, lues , lyme, herpes, rubella, cytomegalie,bof, mazelen
perinatale nood
genetisch
posttraumatisch
enlaged vestibular aquaduct, EVA
ECI
Oorzaken (ernstig) dubbelzijdig perceptief gehoorverlies bij volwassenen
eci
genetisch
meningitis
post traumatisch
Indicatie en vergoeding CI, volwassenen
Bilateraal gehoorverlies:
toondrempel perceptief gehoorverlies >70 dB,
65% spraakverstaan bij 65 dB
Onvoldoende resultaat prothetisering
Snelle progressie
Vastlopen privé of werk
Geen leeftijdgrens
Verwachtingen reëel
CI voor éénzijdige doofheid of tinnitus wordt niet vergoed.
Resultaat bij volwassenen
Resultaat afhankelijk van
Leeftijd
Cognitie
Duur gehoorverlies
Bouw en werking CI
- Externe spraakprocessor
met microfoon - Zend- en ontvangspoel
- Electroden array 16-20
electroden - Frequentiespecifieke
stimulatie
Indicaties beengeleidingstoestel
- groot conductief gehoorverlies en goede cochlea
* oorzaak: chron otitis media/ trauma
* voordeel: conventioneel hoortoestel sluit
gehoorgang af en kan infectie veroorzaken;
beengeleidingstoestel doet dit niet - single sided deafness
* Lost hoofdschaduweffect op
* Spraakverstaan in rumoer en richting horen wordt niet beter
Otosclerose
afwijking van de botstructuur van het os temporale
* fixatie het ligamentum annulare van de stapesvoetplaat
* os petrosum wordt bros
* naast conductief verlies ook perceptieverlies en duizeligheid mogelijk
Succes CI
- > 400,000 gebruikers
- Verstaan spraak vaak mogelijk:
- Tonotopie
- Behoud zenuw
- Envelop goede cue voor spraak
Wat doet een CI?
-> Envelope coding
Enkele factoren die belangrijk zijn voor succes CI
Aantal functionele kanalen (crosstalk, apicaal)
* Tijdstip van implanteren/gehoorverlies
* Integriteit auditieve zenuw
