Week 4 Flashcards
Wat zijn de criteria voor wilsbekwaamheid?
- Vermogen om keuze te maken
- Vermogen om informatie te begrijpen (bijvoorbeeld taal begrijpen)
- Vermogen om voor- en nadelen af te wegen (vaak patiënt ook gestressed)
- Vermogen om voor- en nadelen te ‘waarderen’; betekenis aan te geven in de specifieke situatie
Mechanismen waardoor overbehandelen als makkelijker wordt gezien dan stoppen
- Behandelmodus: ziektespecifiekeklacht behandel je met ziektespecifiek protocol
- Doen modus: doen is makkelijker dan laten
- Praten over kwaliteit van leven is moeilijk, angst arts om te veel in te vullen
- Weinig contact met huisarts over oudere patient
- Tijd nemen voor echt gesprek moeilijk
- Artsen gebruiken te veel worden die hoop geven
- Te hoge verwachtingen bij pt en familie
- In sommige culturen wordt doorbehandelen tot het bittere eind verwacht
Risicofactoren dementie
- Gehoorsverlies
- Leeftijd
- Laag opleidingsniveau
- Genetica (10% Alzheimer)
- Depressie
- Alcohol/roken
- Cardiovasculair
Hypertensie, diabetes, metabool
syndroom, roken
> 40% van de oorzaken van dementie zijn gedurende het leven te vermijden.
Klinische kenmerken van dementie
Bewustzijn/aandacht
Oriëntatie
Verminderde (i)ADL
Herkennen dochter/partner
Persevereren -> iets steeds herhalen
Head turning sign -> als iemand iets niet weet gelijk naar partner kijken voor het antwoord
Hallucinaties
Stadia van dementie
CDR0: geen dementie
CDR0,5: Milde geheugenproblemen (MCI), maar geen dementie
CDR1: Lichte, milde of wel beginnende vorm van dementie
CDR2: Matige dementie
CDR3: Ernstige dementie
Welke cognitieve domeinen zijn er?
- Leren en geheugen
- Complexe aandacht / executieve functies:
Respons inhibitie
Werkgeheugen
Emotie regulatie
Volgehouden aandacht
Taakinitiatie
Planning en prioritering
Organisatie
Time management
Doelgericht gedrag
Flexibiliteit
Metacognitie: weten hoe te leren - Taal > bijvoorbeeld verlies van tweede taal
- Visuospatieel vermogen:
Ruimtelijk inzicht, hoe van A naar B, hoe blokje in doosje past, rekenen, tekenen, hallucinaties, verdwalen, personen niet meer herkennen
Sociaal/persoonlijkheid
Criteria dementie
Interferentie in dagelijks functioneren
Afgenomen functie tov eerder
Niet verklaard door delier/depressie
(Diagnose obv objectieve testen > bij vergevorderd stadium kan je vaak al niet meer testen.)
Cognitieve achteruitgang in 2 of meer domeinen:
Geheugenproblemen
Executieve functies
Visuospatieel
Taal
Gedrag en persoonlijkheid
Wat zijn de verschillende vormen van Alzheimer?
Ziekte van Alzheimer
Vasculaire dementie
Gemengde dementie
Lewy body dementie
Andere
Parkinson’s dementie
Frontotemporale dementie
Ziekte van Alzheimer
Meest voorkomende vorm van dementia (>50%)
Belangrijkste kenmerken:
Traag beloop
Aangedane cognitieve domeinen
Geheugen/woordvindstoornissen
Visuopatieel
(Executieve functies;
oordeelsvermogen, planning,
problemen oplossen)
Geen vasculaire schade
Klinische diagnose vaak
Zekerheid bij genmutatie PSEN1/2, APP
Theorie: Amyloid en T-tangles slaan neer in hersenen.
Theorie: Inflammatie cascade
Verschillende stadia, langzaam ook fysieke functie aangedaan
Vasculaire dementie
Door: hypoperfusie, bloeding of infarct
Criteria:
- Afwijkingen bij LO en op beeldvorming
- Interferentie in dagelijks functioneren
- Abrupte verslechtering cognitieve functies (bijv. na CVA) (maar kan ook wel gadrueel)
- Fluctuaties of stapsgewijze verslechtering
Theorie: endotheel cascade (door inflammatie alle kleine vaatjes aangedaan)
Frontotemporale anemie
Twee varianten: gedrag en taal
Klinische kenmerken:
- Ontremd gedrag
- Vroege apathie
- Verlies sympathie/empathie
- Zich herhalend gedrag (herhaalde bewegingen/spraak, rituelen)
- Toegenomen eetlust/veranderde eetgewoonte
- Relatief gespaard geheugen en visuopatieel geheugen
Beeldvorming: frontale atrofie of hypoperfusie
Groot gedeelte genetisch: c90RF, GRN, KAART, (ALS, psychiatrische stoornissen)
Ongeveer 4% dementie: gedrag variant meer voorkomend bij psychiatrie, taal minder voorkomend
Jongeren mensen: 40-60 jaar vaker
Heel erg gelinkt aan psychiatrie
Mogelijk genetisch component: ALS of psychische stoornissen in familie (zoals eerder benoemd) vergroten kans FTD.
Lewy Body Dementie
- 3.5 per 100.000 persoonsjaren
- Begin: aandacht en visuopatieel
Alpha-synucleïne (eiwit betrokken bij neurotransmissie) gaat kapot en vormt Lewy Bodies.
Lijkt op parkinson:
Dus aandacht en ruimtelijk inzicht
Lewy bodies zetten zich vast in de hersenen. Deze zijn daar (en in het hart) dus ook vast te stellen.
Klinische verschijnselen:
2 of meer kernsymptomen:
- Fluctuaties cognitieve achteruitgang
- REM-slaap stoornissen
- Terugkerende gedetailleerde visuele hallucinaties
- Parkinsonisme
Criteria parkinson:
stijver/rigiditeit, tremoren,
bradykinesie (alles doe je trager)
Overige symptomen: overgevoeligheid antipsychotica, wanen, angst/apathie,
hypersomnia, depressie
Indicatieve biomarkers: PSG, DAT-scan, MIBI scan
Over de jaren heen, maar ook op de dag fluctuerend!
Diagnostiek dementie: CGA
CGA:
- Anamnese
- Hetero-anamnese
- Medicatie review
- Lichamelijk onderzoek
- Oriënterend neurologisch onderzoek
- Orienterend psychiatrisch onderzoek
- AO: lab, ECG
- Cognitieve analyse: MMSE, MOCA
Indien geindiceerd:
- Neuropsychologisch onderzoek
- Beeldvorming hersenen (MRI/CT)
- Op indicatie liquor punctie
Anamnese (/heteroanamnese) bij dementie
Inventarisatie klachten:
- Korte termijn geheugen klachten: sleutels/portemonnee kwijt, herhalen zinnen
- Oriëntatie
- Herkennen van familieleden
- Taalstoornissen
- Slaap
- Gedrag
- Snelheid denken
- Gebruik van apparaten
Kwantificeren erg belangrijk, hoe belemmerend is het nou echt?
- Opleiding en beroep
- Dag-invulling en hobby
- Sociale en gezinsfactoren
- Beperkingen in visus en gehoor
- Alcohol of drugs
Medicatie die cognitie kan beïnvloeden
Pijnstillers: tramadol, opioïden, pregabaline
Antidepressiva
Angstremmers: benzodiazepines
Middelen met anticholinerge werking
Diagnostiek dementie: LO
Algemeen lichamelijk onderzoek (kijk ook naar tekenen op neurologisch gebied, bijv tekenen van parkinson)
Orthostasemeting
Neurologisch onderzoek
Psychiatrische onderzoek
Diagnostiek dementie: Cognitieve testen
- MMSE
- MOCA
- Kloktekentest
- RUDAS
Laag opgeleide met diverse
culturele achtergrond / geen
geschreven tekst. - CCD-test
Diverse culturele achtergrond
Cognitieve testen: MMSE
- Meest gebruikt
- Max 30 punten
Overschatting bij hoogopgeleide mensen.
Cut-off point 24/30 (gevoeliger voor duidelijke dementie, licht mis je nog wel eens)
21-26: lichte dementie
10-20: matige dementie
10-14: matig-ernstige dementie
<10: ernstige dementie
Simpele vragen en opdrachten.
Taalgevoelig. Gevalideerd op scholing west-EU etc.
Soms gaan mensen grappen over simpele vragen, maar weten het dan toch niet
Cognitieve testen: MOCA
Max. 30 punten
Uitgebreide cognitieve screening
Meer geschikt voor mensen met hoog opleidingsniveau
Meer geschikt voor mensen met verdenking vasculaire dementie -> problemen integratie verschillende hersengebieden
Steeds meer gebruikt afgelopen 20 jaar
18-25 mild
10-17 matig
<10 ernstig
Allemaal aspecten als: taal, aandacht, geheugen, benoemen, visuopatieel
Ook vooral bedoeld en gevalideerd om mildere afwijkingen op te sporen. Deze test is dus veel gevoeliger.
Afkapwaarde 26
Cognitieve testen: Kloktekentest
Vraag patient een klok te tekenen
- Verschillende scoringsmogelijkheden
- Advies 14-puntenscore te gebruiken. Afkap 11 punten.
Neuropsychologisch onderzoek (NPO)
Wanneer na cognitieve testen onvoldoende duidelijkheid
- Anamnese en heteroanamnese
- Cognitieve testen en observatie gedrag
- Tijdens het gehele NPO, vanaf binnenkomst tot vertrek, wordt het gedrag, zowel verbaal, als non-verbaal, geobserveerd
- Duur 2-3 uur
Voordelen:
- Universele manier om cognitie te kwantificeren
- Mogelijkheid te herhalen over de tijd
Beperkingen:
- Confounders: Gebrek aan motivatie, vermoeidheid, depressie, faalangst, pijn, delier, intoxicatie, medicatie, opleiding, culturele bias, etc.
- Niet iedereen is direct te testen:
2 maanden na
alcoholabstinentie/misbruik ->
moeten minstens 2 mnd gestopt
zijn met problematisch
alcoholgebruik.
3-6 maanden na delier (eerder 6 mnd)
Achterhalen oorzaak cognitieve stoornis
- Bloedonderzoek
- Hersenonderzoek
Global Cortical Atrophy (GCA)
Medial Temporal Lobe Atrophy
Vasculaire afwijkingen
Liquordiagnostiek
(PET-scan niewe neuroimaging >
naar eiwitmarkers)
Hersenonderzoek: liquor diagnostiek
Niet standaard -> alleen op strikte indicatie, vaak denk je niet aan
deze zeldzame indicaties
Bepalingen:
- Uitsluiten infectie, totaal eiwit/glucose/leukos, kweek/gram preparaat
- Antistoffen: paraneoplastisch, auto-immuun
- Cellen: metastasen/primaire tumoren (bv lymfoom)
- Biomarkers: AD (Abeta, Tau, pTau), CJD (14-3-3 eiwit)
Diagnose dementie: tijdens MDO
MDO Alzheimercentrum Erasmus MC
- Poortspecialisme: neurologie, geriatrie
- Neuropsycholoog
- Radioloog
- Eventueel: psychiater, nucleaire geneeskunde, klinische genetica
Diagnose per consensus
- Is er dementie of MCI?
- Wat is het primaire ziekteproces?
- Wat is de ernst: CDR (Clinical Dementia Rating scale)
Behandelvoorstel?
Of juist vervolgvoorstel?
