week 4 Flashcards
Wat is colorectaal carcinoom?
dikke darmkanker
Waar bevinden de meeste dikke darmkankers zich?
Meeste dikke darmkankers bevinden zich aan de linkerkant, in de algehele be
Hoe ontstaat CRC?
Darmkanker ontstaat uit poliepen, voornamelijk adenomateuze poliepen
Welke mutatie kan leiden tot poliepen?
Mutatie in adenomateuze polyposis gen –> poliepen
Effect APC gen zichtbaar bij familaire adenomateuze polyposis
–> mensen bij geboorte al last van poliepen
–> 100% risico op darmkanker op 40ste jaar
Wat zijn risicofactoren voor het krijgen van dikke darmkanker?
- Roken en alcohol
- Veel (rood) vlees
- Overgewicht
- Weinig beweging
- Voeding
→ Dagelijks voldoende vezel
→ Niet meer ddan 500 gram vlees per week te eten waarvan maximaal 300 gram rood vlees
→ Niet te vaak vleeswaren/bewerkt vlees
Welke risicofactoren zijn geassocieerd met EO-CRC (early onset)?
Mensen na 1950 geboren opeens vaker darmkanker onder de 50.
Vanwege industriële revolutie –> zittende leefstijl
En vanwege verandering in eetgewoonten (fast food, minder groente/vezels, meer vlees, meer suikerhoudende dranken)
En vanwege meer gebruik van antibiotica
Risico factoren geassocieerd met EO-CRC (early onset)
· Overgewicht
· Weinig beweging
· Diabetes mellitus
· IBD
· Eten van minder fruit, groente en vezels
· Meer eten van rood en bewerkt vlees
· Meer antibiotica/medicatie gebruik
Elke risicofactor doet iets met je darmflora –> ontsteking
Wat zijn de 3 meest voorkomende symptomen van colorectaal carcinoom?
· Veranderd defecatie-patroon
→ Andere frequentie, andere consistentie (bv overloop diarree)
· Bloedverlies
→ Niet zichtbaar
→ Macroscopisch (melena of rood bloedverlies)
· Buikpijn
Hoe kan je de diagnose CRC stellen?
Het stellen van de diagnose CRC door
–> gouden standaard: colonoscopie met biopten
Wat houdt de stadiëring in (TNM)?
Stadiëring (TNM); belang voor behandeling en prognose
· T: lokale diepte penetratie in /door darmwand
→ In mucosa/submucosa/spierlaag/in omringende structuur
· N: lokale kliermeta’s
· M: metastasen op afstand
–> kijken met CT scan
Stadium 0: vroege stadium
Stadium 4: uitzaaing
Wat is de prognose van colorectaal carcinoom?
Prognose afhankelijk van stadium primaire tumor
5 jaar overleving:
>90% stage I
< 10% stage IV
We zien minder mensen in vroeg stadium en meer in laat stadium.
Waarom doen we bevolkingsonderzoek (screening) naar dikke darmkanker?
We doen bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker om de mensen zonder klachten ook op te sporen.
Screening rationale
· Vroege stadia van CRC betere overleving
· Met screening meer kans op CRC in een vroeg stadium
–> mortaliteit CRC verminderen
· Voorkomen van darmkanker –> detectie van goedaardige voorloper: het adenoom (die kunnen we verwijderen –> verlagen CRC incidentie
Wat is de FIT?
Fecal immunochemische test (FIT)
–> detecteert hemoglobine in ontlasting –> detecteert globine molecuul van hemoglobine –> alleen vinden humaan bloed
Wat zijn de kenmerken van het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker?
2014: we gaan beginnen met de FIT test
Target groep: 55-75 jaar
Uitnodiging envelop
· Gemiddeld 36.000 per week
· Ontlastingtest doe je thuis
Gecentraliseerde labs voor FIT
Na start bevolkingsonderzoek zien we meer mensen in een vroeger stadium darmkanker dan in een later stadium.
Wat is IBD en wat zijn de kenmerken?
Inflammatory bowel diseases (IBD)
* Chronische darmontstekingen → Colitis ulcerosa → Ziekte van Crohn → IBD unclassified (IBD-U) · Incidentie neemt toe (+- 90.000 patiënten in Nederland) · Jonge patiëntenpopulatie → 50-65% van de patiënten < 30 jaar wanneer de ziekte zich manifesteert → 20% is kind · Levenslange morbiditeit en impact op kwaliteit van leven · Verhoogd risico op coloncarcinoom bij colonbetrokkenheid
Wat is de lokalisatie van de ontsteking bij Morbus Crohn?
· Transmurale inflammatie (hele darmwand kan meedoen, zorgt voor meer complicaties zoals fistels of abcessen), mogelijk in gehele gastro-intestinale stelsel
→ 50% ileocolitis
→ +- 30% uitsluitend ileum activiteit (mn terminale ileum)
→ 15-20% uitsluitend colon (vaak proximaal)
· Rectum blijft vaak vrij van ontsteking itt colitis ulcerosa (daar start in rectum en uitbreiding proximaal)
Wat zijn de klinische verschijnselen van Morbus Crohn?
· Buikpijn, diarree (met/zonder bloedverlies), vermoeidheid en gewichtsverlies
· Fistelvorming
· Perianale ziekte en proximale ziekte
· Malabsorptie
· Extra-intestinale manifestaties
Wat is de lokalisatie van de ontsteking bij colitis ulcerosa?
· Proctitis
· Linkszijdige colitis
· (pan)colitis
Wat zijn de klinische verschijnselen van colitis ulcerosa?
· Diarree (vrijwel altijd met bloed en slijm bij de feces)
· Bloed en slijm (met of zonder ontlasting)
· Toename defecatiedrang (loze aandrang)
· Algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, anorexie en vermagering
· Pijnlijke darmkrampen vóór defecatie
Wat zijn de verschillen tussen Colitis ulcerosa en Morbus Crohn?
Colitis ulcerosa
· Colon
· Continu
· Oppervlakkig (mucosaal, submucosaal)
· Geen fisteling, zelden perianaal abces
· Minder vaak extra-intestinale manifestaties: artritis, uveitis, huidlaesies, PSC overlap
Morbus Crohn
· Van mond tot kont
· Discontinu (skip lesions)
· Transmuraal
· Fisteling, perianaal abces)
· Vaak extra-intestinale manifestaties (aften, artritis, uveitis, erythema nodosum, pyodema)
Mesalazine is de eerste stap voor patiënten met colitis ulcerosa.
Wat is de epidemiologie van IBD?
· In Nederland:
→ 90.000 IBD patiënten (1 op de 200)
→ Iets minder dan de helft M. Crohn
→ Vrouwen iets vaker dan mannen
· Piekincidentie tussen 15-25 en 55-65 jaar
· Hoogste incidentie Canada, Noord-Europa
Hoe ontstaat IBD?
Samenspel van
· Omgevingsfactoren (roken, voeding)
· Genetische gevoeligheid (grote rol voor genen met barrière functie, tolerantiefunctie en autofagie)
· Verstoring microbioom
· Immuun verstoring
Bij IBD is er belangrijke storing barrièrefunctie
Wat is de pathogenese van IBD?
Multifactorieel
· Erfelijkheid, omgevingsfactoren, microbioom
· Verstoring in de balans van het immuunsysteem
· Overexpressie van pro-inflammatoire cytokines
· Beschadiging van het epitheel
· Continue ontsteking
Wat zijn vaak voorkomende klachten bij IBD?
- buikpijn
- bloederige diarree
- verlies van trek
- urgentie (snel naar wc moeten)
- constipatie
- rectale bloeding
- koorts
- anemie
- misselijkheid en braken
Wat is de definitie en de gradering van diarree?
3 of meer keer ongevormde ontlasting/dag of vloeibaar volume > 200 g/dag
Chronische diarree: > 4 weken
Gradering van diarree:
1. Toename van < 4 ontlasting/dag tov baseline
2. Toename van 4-5 ontlasting/dag tov baseline
3. Toename van 7 of meer ontlasting/dag tov baseline; incontinentie
Waar moet je opletten bij LO bij diarree?
Let op:
* Controles
* Abdominale massa
* Hoog klinkende of afwezige peristaltiek
* Gewichtsverlies
* Spierverlies
Lichamelijk onderzoek is vaak normaal
Wat is de diagnostiek bij IBD?
- Bloed en ontlasting
- Endoscopie met biopten
→ Gastroduodenoscopie
→ Colonoscopie
→ Video-capsule endoscopie
→ Double-balloon enteroscopie
· MRI
· CT (in specifieke gevallen)
- Endoscopie met biopten
Wat zijn de kenmerken van calprotectine?
· Calcium en zink bindend eiwit in het cytoplasma van neutrofiele granulocyten en monocyten
· Als die kapotgaan in darmlumen dan kunnen we calprotectine meten in de onlasting
· Goede maat voor monitoring van patiënten met IBD
· In de differentiaal diagnostiek bij verdenking IBD
Wat is de pathologie van Morbus Crohn?
· Focale ulceraties
· Transmurale inflammatie
· Acute en chronische inflammatie
· Granulomen
Wat is de pathologie van colitis ulcerosa?
· Diffuus mucosale inflammatie met crypt abcessen
Wat zijn de kenmerken van IBD en extra-intestinale manifestaties (EIM)?
· Tot 50% van IBD patiënten 1 of > 1 EIM gedurende ziektebeloop
· EIM kan tijdens gehele ziekteduur optreden
· Het kan een onderdeel zijn van de ziekte of een reactie op een medicijn
· Risicofactoren
→ Jong
→ Vrouwen
→ CD > UC (crohn vaker dan colitis ulcerosa)
→ Roken
→ EIM in familie
→ IBD chirurgie
Bij 25% gaat deze manifestatie vooraf aan de diagnose.
Wat voor EIMs zijn er?
Veel voorkomende EIM is artritis.
Ook van huid kan je complicaties zien zoals pyoderma gangrenosum en erythema nodosum (uiting inflammatie ergens in lichaam).
Uveitis en nodulaire episcleritis kunnen ook voorkomen, dit zijn EIMs van de ogen. Met name uveitis komt vaker voor.
Primaire scleroserende cholangitis kan ook een EIM zijn, dit is een ontsteking van de galwegen. Komt vooral voor bij rechtszijdig colitis beeld en er is niet echt een behandeling voor, daarnaast verhoogd risico op maligniteiten.
Wat kunnen de complicaties zijn van Morbus Crohn?
· Mucosale ontsteking
· Strictuur (verwijding boven)
· Penetrerende ziekte
Wat zijn de behandeldoelen bij IBD?
- Inductie remissie
- Onderhouden remissie
- Voorkomen en behandelen van complicaties: afwegen risico’s behandeling en bijwerkingen
Start therapie wordt gebaseerd op type IBD, ernst en uitbreiding van de ziekte
NB altijd stoppen met roken
Wat zijn de medicamenteuze opties bij IBD?
- 5-ASA
- Thiopurine
- Corticosteroïden
- Ciclosporin/tacrolimus
- Methotrexaat
- Infliximab
- Vedolizumab
- Tofactinib
- Ustekinumab
Welke 2 soorten behandelingen zijn er en wanneer doe je ze?
Step-up behandeling het beste bij colitis ulcerosa, als je de tijd hebt. Onderste stap is bij Crohn niet effectief, wel de rest van de step-up als je tijd hebt. Als je geen tijd hebt dan top-down approach, en vaak bij Crohn.
Welke corticosteroïdem kan je geven bij IBD en wat zijn hun kenmerken?
Prednison
* Oraal, intraveneus, zetpillen, klysma
* Voor inductiebehandeling: M. Crohn en colitis
Budesonide
* Topicaal: rectum, linkszijdig colon
* Per os: rechtszijdige colon, ileocecaal regio
* Minder toxisch, want groot first-pass effect (door lever in portale systeem snel omgezet in niet werkzaam), maar wel minder effectief dan prednison
Veel bijwerkingen: hypertensie, acne, infecties, diabetes, gewichtstoename, osteoperose …
Wat zijn de kenmerken van 5-ASA?
5-ASA: alleen bij colitis ulcerosa
Mesalazine
* Bij milde tot matige colitis ulcerosa
* Zowel inductie als onderhoudstherapie
* Zowel oraal als lokaal (zetpil, klysma), dus combinatietherapie
Bijwerkingen (meestal niet)
* Hoofdpijn, misselijk, uitslag
* Pancreatitis (zelden)
* Interstitiële nefritis (zelden)
Wat zijn de kenmerken van immunosuppressiva?
- Thiopurines: azathioprine, mercaptopurine, tioguanine
- Methotrexaat
- 3 maanden ‘inwerktijd’, dus alleen onderhoudstherapie
Bijwerkingen
* Thiopurines: beenmergtoxiciteit, pancreatitis, griepachtige verschijnselen, hepatitis, lymfoom, non-melanoma skin cancer
* Methotrexaat: hepatitis, kaalheid, griepachtige verschijnselen, teratogeen (foliumzuur bijgeven) –> niet heel vaak gebruikt, men ook vaak last van misselijkheid
Frequente controle van de bloedwaarden bij opstarten
Thiopurines worden omgezet. Enzym TPMT belangrijkste rol in omzetting azathioprine naar de actieve metaboliet.
Wat zijn de kenmerken van biologicals?
- Anti-TNF (1999)
→ Infliximab (remicade, i.v)
→ Adalimumab (humira, s.c)
→ Golimumab (simponi, s.c) –> alleen geregistreerd voor colitis ulcerosa· Alfa4beta7-antagonist (2014) (integrine remmers) –> blokkeren migratie lymfocyten vanuit bloedbaan naar mucosa
→ Vedolizumab (entyvio, i.v)· Anti-IL 12/IL-23 (2016)
→ Ustekinumab
Meestal goed verdragen
Bijwerkingen: infusie-gerelateerde bijwerkingen, infecties, allergieën, TBC reactivatie, huidmaligniteiten
Wat zijn de kenmerken van small molecules - JAK remmers?
· JAK eiwitten:
→ JAK1, JAK2, JAK3
→ Signaaltransductie van cytokine receptoren en groeifactoren (geremd door JAK remmers)
→ Cel proliferatie en differentiatie (geremd door JAK remmers)
· JAK remmers → Effectief bij chronische inflammatoire aandoeningen (rheumatoide artrtitis, psoriasis) → Nieuwste middel voor de behandeling van IBD
Wat zijn de kenmerken van tofacitinib?
· JAK 1 en 3 remmer
· Alleen voor colitis ulcerosa
· Al effect na 3 dagen
· Beoordeling cardiovasculair risico voor start therapie
· Herpes zoster: vaccinatie?
Wat zijn de kenmerken van chirurgie bij IBD?
Colitis ulcerosa
· Chirurgie curatief
· (sub)totale colectomie
Morbus Crohn
· Chirurgie niet curatief
· (ileo)colische segmentale resectie
Terughoudend met chirurgie voor M. Crohn
Wat is de meest gevreesde complicatie van colitis ulcerosa?
Toxisch megacolon is meest gevreesde complicatie van colitis ulcerosa
Wat is bloedarmoede?
te weinig Hb
Wat is de functie van erytrocyten?
Functie: zuurstof transport van de longen naar de weefsels
Ery’s bevatten hemoglobine moleculen die zuurstof kunnen binden en afgeven
Waar bestaat Hb uit?
Elk Hb molecuul bestaat uit 4 ketens:
* 2 alfa ketens
* 2 beta ketens (HbA: alfa2beta2, meer dan 95%)
* Voorste kleine hoeveelheid delta ketens (HbA2: alfa2delta2)
Elke keten heeft een Fe2+ molecuul waaraan O2 gebonden kan worden.
Wat heeft foetaal hemoglobine?
Foetaal hemoglobine heeft een hogere zuurstofaffiniteit.
Welke chromosomen coderen voor alfa, beta en delta ketens?
Chromosoom 16 codeert voor alfa ketens, chromosoom 11 codeert voor beta en delta ketens.
2 alfa genen per chromosoom 16, dus 4 in totaal die coderen voor alfa ketens. 1 gen op chromosoom 11 die voor delta en beta coderen, dus 2 in totaal.
Wat is thalassemie?
… Thalassemie = tekort aan … ketens
Wat geef je bij sikkelcelziekte?
HbF geven bij sikkelcelziekte –> verhogen zuurstofaffiniteit
Waar is de opname en afgifte van O2 van afhankelijk?
- O2 spanning
- pH (bij acidose gaat zuurstofafgifte makkelijker, zuurstofaffiniteit minder, zuurstof makkelijker los)
- Temperatuur (temp stijgt dan meer zuurstof afgeven)
- 2,3-diphosphoglyceraat concentratie (2,3-DPG) –> productie gaat omhoog bij bloedarmoede (tenzij acuut), gaat concurrentie met O2 aan op bindingsplaats Hb, zo gaat O2 makkelijker los, dus efficiënter zuurstoftransport
Wat zijn de klachten van bloedarmoede?
- Vermoeidheid
- Bleek
- Kortademigheid
- Hartkloppingen
Waar vindt de erytropoiese plaats in de verschillende levensfasen?
Erytropoiese: lokalisatie –> vorming rode bloedcellen
Embryonaal/foetaal: bloedcelvorming in
* 3e week: in dooierzak, chorion
* 6e week: in lever, milt
* 5e maand: in beenmerg
Kind: bloedcelvorming in
* Wervels
* Platte beenderen (bekken, ribben, sternum)
* Lange pijpbeenderen
Volwassene: bloedcelvorming in
* Wervels
* Platte beenderen
* Bovenste gedeelte humerus en femur (bekken, ribben, sternum)
Wat zijn reticulocyten?
reticulocyt: restje RNA, verdwijnt binnen 1-2 dagen in PB. Normaal zijn 1-2% reticulocyten in bloed aanwezig.
–> hele jonge rode bloedcellen –> kern al uitgestoten, maar hebben nog wat RNA waarmee Hb geproduceerd kan worden (bij volwassen rode bloedcellen niet meer)
Welkehormonale factoren zijn betrokken bij de hematopoiese?
Erytropoiese: humorale factoren
Hormonale factoren betrokken bij de hematopoiese
* Erytropoetine (EPO): productie in de nier
* Overige hemopoetisch groeifactoren: bv interleukine 3 (IL-3)
* Schildklier hormoon
* Testosteron
Wie hebben een hoger Hb: mannen of vrouwen?
Mannen hebben een hoger Hb dan vrouwen.
–> op hogere leeftijd dichter bij elkaar
Wat doet EPO?
EPO reguleert hoeveelheid erytrocyten en uitrijpingssnelheid erytrocyten –> bepalen hvl erytrocyten je aanmaakt
Hoe gaat de regulatie van de EPO productie?
Zuurstofrijk bloed in nier –> EPO productie omlaag
Minder zuurstof in bloed –> EPO productie omhoog
Veel of normaal zuurstof aanwezig –> HIF1alfa snel afgebroken –> niet binden aan HIF-1beta –> weinig activatie EPO gen –> minder rode bloedcellen gemaakt
Weinig zuurstof aanwezig (hypoxie)–> meer HIF1alfa in cellen –> kans binden aan HIF1beta –> EPO gen geactiveerd –> wel aanmaken rode bloedcellen
Wat zijn de elementaire bouwstoffen voor de erytropoiese?
- Ijzer
- Vitamine B12
- Foliumzuur (vitamine B11)
Heel klein beetje ijzer per dag opgenomen in duodenum –> je krijgt het er bijna niet meer uit
Hoe gaat het Fe transport in het lichaam?
–> feroportine –> ijzer kanaaltje
Hepcidin wordt in de lever gemaakt –> blokkeert transportkanalen –> minder ijzertransport –> minder ijzer
Wat zijn de kenmerken van vitamine B12?
- Bronnen: vlees, eieren, zuivelproducten
- Normaal dieet: >5 mcg (dagelijkse behoefte 2-5 mcg)
- Resorptie: terminale ileum
- Opslag: voorraad in lever (voldoende voor enkele jaren)
Wat zijn de kenmerken van foliumzuur?
- Bronnen: bladgroenten, orgaanvlees, bonen, noten
- Normaal dieet: >50 mcg (dagelijkse behoefte: 50 mcg, hoger bij kinderen, adolescenten en zwangeren)
- Resorptie: jejunum
- Opslag: divers, oa in lever (voldoende voor enkele weken)
Wat zijn de normaalwaarden van hemoglobine?
man: 8,6-10,5 mmol/L
vrouw: 7,5-9,5 mmol/L
zwanger: >6,5 mmol/L
Wat is hematocriet?
verhouding plasma/cellen
Wat is MCV?
gemiddelde grootte erytrocyten/gemiddeld volume van de erytrocyten
normaal: 80-100 fl
Wat is de definitie van anemie (bloedarmoede) en de incidentie?
Definitie:
Te lage hemoglobine (Hb) concentratie ivm de normaal waarde:
Mannen: 8,6-10,5 mmol/L
Vrouwen: 7,5-9,5 mmol/L
Incidentie:
Mannen: 4%
Vrouwen: 8%
Let op het Hb is bepalend, niet het aantal erytrocyten.
Wat zijn de klachten bij anemie?
- Moeheid
- Bleek zien
- Pijn op de borst (angineuze klachten)
- Kortademigheid
- Hartkloppingen
- Klachten passend bij hartfalen
- Duizeligheid
Ernst van klachten afhankelijk van snelheid van ontstaan van de anemie en co-morbiditeit.
Welke indelingen worden in de kliniek gebruikt voor anemie?
- Indeling naar oorzaak
→ Probleem met aanmaak van ery’s/Hb
→ Verlies van ery’s
→ Verhoogd verbruik/afbraak van ery’s (verkorte levensduur)- Indeling naar grootte van erytrocyten (MCV)
→ Microcytaire anemie
→ Normocytaire anemie
→ Macrocytaire anemie
- Indeling naar grootte van erytrocyten (MCV)
Tweede indeling meest praktisch!
Wat zijn de oorzaken van microcytaire anemie?
Microcytaire anemie (MCV < 80 fl): oorzaken/3 hoofdgroepen
* Fe gebrek (RDW verhoogd) –> reticulocyten verlaagd
* Hb-pathie (RDW normaal) –> reticulocyten normaal of verhoogd
→ Thalassemie (kwantitatief defect Hb-ketens)
· (anemie van de chronische ziekte) –> reticulocyten verlaagd
Wat zijn de oorzaken van normocytaire anemie?
Normocytaire anemie (MCV 80-100 fl): oorzaken
· Acute bloeding –> reticulocyten normaal
· Nierziekte –> reticulocyten verlaagd
· Anemie van de chronische ziekte –> reticulocyten verlaagd
· Infiltratie beenmerg door maligniteit –> reticulocyten verlaagd
· Myelodysplastisch syndroom (MDS, kwalitatief slechte ery’s aangemaakt) –> reticulocyten verlaagd
· Hemolyse zonder reticulocytose –> reticulocyten normaal
· Sikkelcel anemie (kwalitatief defect Hb-ketens) –> reticulocyten verhoogd
· Aplastische anemie (te weinig stamcellen) –> reticulocyten verlaagd
Wat zijn de oorzaken van macrocytaire anemie?
Macrocytaire anemie (MCV > 100 fl): oorzaken
· Vitamine B12 deficiëntie –> reticulocyten verlaagd
· Foliumzuur deficiëntie –> reticulocyten verlaagd
· Alcohol –> reticulocyten verlaagd
· Hypothyeroidie –> reticulocyten verlaagd
· Myelodysplastisch syndroom (MDS) –> reticulocyten verlaagd
· Hemolyse (reticulocytose) –> reticulocyten verhoogd
Wat is diarree (bij kinderen)?
- Overmatig verlies van vocht en elektrolyten in de faeces
Faecesvolume verhoogd
* Kind: 5-10 g/kg/dag
* Volwassene: 200 g/dag
Defaecatiefrequentie omhoog
Verandering van faecesconsistentie
Chronisch > 4 weken
Acuut tussen 2-4 weken
Wat zijn osmotische en secretoire diarree?
Osmotische diarree
* Voedingsstof kan niet worden afgebroken, opgenomen of getransporteerd over de darmwand
* Osmotische lading in het lumen van de darm, leidend tot diarree
* Faeces osmol > plasma osmol
* Osmotische gap > 100
Secretoire diarree
* Actief uitscheiden van grote hoeveelheden elektrolyten en vocht in het lumen van de darm met diarree als gevolg
* Faeces osmolariteit < plasma osmol
* Osmotische gap < 100
Wat zijn alarmsymptomen bij diarree?
- Dehydratie
- Afbuigende lengtegroei of gewichtsverlies
- Bloed bij de diarree
- Positieve familie anamnese (coeliakie, IBD, CF)
- Nachtelijke diarree
Welke vormen van malabsorptie kun je hebben bij chronische diarree? En wat zijn de bijpassende klachten?
Malabsorptie van vet
* Steatorroe
* Gewichtsverlies
* Groei verminderd
* Vit A,D,E,K deficiënties
Malabsorptie van eiwit (zeldzaam geisoleerd)
* Groeifalen
* Afname spiermassa
* Oedeem
Malabsorptie van koolhydraten
* Gewichtsverlies
* Osmotische diarree
* Stinkt zuur
Malabsorptie van meerdere voedingsstoffen bv CF
Stoornissen in vocht en elektrolyt-transport (zeldzaam)
* Elektrolytstoornis
* Groeifalen door zouttekort
* Dehydratie
Waar wijst zure ontlasting eigenlijk altijd op?
koolhydraatmalabsorptie
Wat kunnen de oorzaken van chronische diarree zijn bij kinderen < 1 jaar?
- Postenteritisdiarree
- Voedingsfouten
- CF
- Voedingsintolerantie
Wat kunnen de oorzaken van chronische diarree zijn bij kinderen tussen 1 en 3 jaar?
- Peuterdiarree
- Giardia lamblia
- Coeliakie
- Infectieuze diarree
- Postenteritisdiarree
Wat kunnen de oorzaken van chronische diarree zijn bij kinderen > 3 jaar?
- Giardia lamblia
- Coeliakie
- Inflammatoire darmziekten
- Lactose-intolerantie
Wat zijn de algemene gegevens van coeliakie?
- Dickie 1950:
→ Schadelijk effect van gluten voor kinderen met diarree-ziekte
· Gluten in tarwe, haver, gerst en rogge
· Diagnose vlokatrofie dunne darm –> door gluten ontstaat ontsteking waardoor vlokken weggaan, glad
· Behandeling glutenvrij dieet levenslang
· Erfelijk
Wat is de pathofysiologie van coeliakie?
· Gluten spelen belangrijke rol
· Gluten passeren darmmucosa –> door APC aan T-cel gepresenteerd op HLA molecuul (HLA type DQ2 of DQ8 moet het zijn) –> ontstaan ontstekingsreactie –> schade aan de darm –> vlokatrofie
Tissue transglutaminase deamineerd gliadine –> dan past het in HLA molecuul
Gliadine is het peptide van gluten
Dus tTG deamineert gliadine
–> APC presenteert (met juiste HLA type) gedeamineerd gliadine aan T-cel
Anti-tTG antistoffen zie je bij coeliakie patiënten
Wat zijn de 3 voorwaarden voor het ontwikkelen van coeliakie?
· Eten van gluten (dit doet iedereen vanaf 6 maanden)
· Speciale HLA type: HLA DQ2 of DQ8 (dit heeft 30-40%)
· Gliadine moet gedeamineerd worden zodat de sleutel in het slot past, dus het hebben van tTG (dit heeft iedereen)
Wat is de genetica bij coeliakie?
· Sterke associatie met HLA
· 90-95% van de patiënten hebben type HLA-DQ2
→ Maar 20-30% gezonde populatie heeft dit ook
→ Rest van de patiënten heeft HLA-DQ8
10% van de patiënten heeft een eerste graads familielid met coeliakie.
Wat is coeliakie?
· Immuun-gemedieerde enteropathie (vlokatrofie)
→ Permanente overgevoeligheid voor gluten
→ In genetisch vatbare personen (HLA type DQ2 en/of DQ8 positief)
Wat kunnen de gastrointestinale klachten zijn bij coeliakie?
Gastrointestinale klachten ‘klassiek’ van coeliakie
Leeftijd presentatie: 8-24 maanden
–> in ieder geval NA introductie van gluten!
· Chronische of recurrente diarree · Bolle buik · Slechte eetlust · Gewichtsverlies of afbuigende lengtegroei
Buikpijn, braken, obstipatie, humeurigheid
Wanneer kan de coeliakie asymptomatisch zijn, maar heb je wel een verhoogde kans op coeliakie?
· Type 1 diabetes
· Down syndroom
· Turner syndroom
· IgA deficiëntie
· Eerstegraads familieleden van coeliakie patiënten
Hoe stel je de diagnose coeliakie?
· Familie anamnese
· Afbuigen lengte, gewicht?
· Anemie?
Alleen bloedonderoek (richtlijn 2012)
· HLA typering (DQ2 of DQ8) –> als positief
· Antistoffen tegen tTG en antiendomysium –> als antistof titer meer dan 10x verhoogd is
–> diagnose coeliakie gesteld
Anders: duodenumbiopten (voor eliminatue gluten!)
Wat kunnen de niet-gastrointestinale klachten zijn bij coeliakie?
· Dermatitis herpetiformis
· Afwijkend tandglazuur
· Botontkalking
· Kleine gestalte
· Vertraagde puberteit
· Ijzergebreksanemie
· Hepatitis
· Arthritis
· Epilepsie
Wat zijn de kenmerken van dermatitis herpetiformis?
Dermatitis herpetiformis: blaasjes op huid
· Karakteristieke huidafwijking
· Ernstige jeuk
· Symmetrisch over het lichaam
· 90% geen GE klachten
· Bij 75% coeliakie
Wat zijn de kenmerken van slechte lengtegroei en puberteitsvertraging?
· Kinderen en adolescenten met kleine lengte (lengte/leeftijd < -2 SD): 10% heeft coeliakie
· Laat optreden van menarche (puberteit): denk aan (onbehandelde) coeliakie
Wat is de prevalentie van coeliakie?
· In nederland: 1:198 (bij screening 1 op 100)
· Vaak geen/weinig klachten waardoor diagnose niet herkend
· 1 coeliakie patiëntie = 7 niet herkende coeliakie patiënten
Wat is de behandeling van coeliakie en wat houdt deze in?
Behandeling: glutenvrij dieet
Verboden: tarwe, haver, rogge, gerst, spelt, dus
· Brood
· Pasta
· Beschuit
· Koek
· Paneermeel etc
Met glutenvrij dieet volledig herstel darmmucosa
