Week 2 VO&ZO Flashcards
Potentieel vermijdbare schade
Potentieel vermijdbare schade betekent dat de patiëntschade mogelijk voorkómen had kunnen worden omdat er sprake was van het niet volgen van de professionele standaard en tekortkomingen in het zorgsysteem.
Potentieel vermijdbare sterfte
Vermijdbare zorggerelateerde schade die sterfte veroorzaakt
3 belangrijkste groepen geneesmiddelen medicatiegerelateerde schade
- anti-infectie middelen (anti-biotica/anti-viraal etc.)
- middelen bij maligniteit (chemo, maar ook andere middelen zoals Zoledroninezuur)
- antistollingsmiddelen
(menselijke en overtreding het meeste bijgedragen bijv. medewerker niet de vaardigheden en/of de kennis heeft om volgens protocollen of werkafspraken te werken. Bij een overtreding wijkt de zorgverlener bewust af van een richtlijn of protocol.)
3 pijlers uit het programma ‘Tijd voor Verbinding’
- Verder bouwen op basis van de huidige verbetermethodes voor met name antistollingszorg en kwetsbare oudere
- Verbeteren van het multidisciplinaire gesprek tussen professionals en tussen professionals en patiënt (zeker bij verplaatsing van plek);
- De ontwikkeling van Safety II en veiligheidsergonomie
Zorggerelateerde schade
Schade die je oploopt door het verblijf of behandeling in het ziekenhuis, niet door de ziekte zelf
(meeste gebeurtenissen met zorggerelateerde schade: patiëntgerelateerde (63,0%) of menselijke (26,0%) hoofdoorzaak)
De medisch specialist bepaalt aan de hand van de volgende drie criteria of er sprake is van zorggerelateerde schade
- Of er een onbedoelde uitkomst is geweest.
- Of de uitkomst te maken had met de zorgverlening.
- Of de uitkomst leidde tot schade bij de patiënt
Vermijdbaar
(lezen)
Bij het beoordelen van de potentiële vermijdbaarheid van schade kijken we of de schade bij de patiënt mogelijk voorkómen had kunnen worden omdat er sprake was van het niet volgen van de professionele standard of door tekortkomingen in het zorgsysteem. Longreacties zijn een bekende bijwerking van nitrofurantoïne. Bijwerkingen zijn niet te vermijden. Als in dit geval sprake was geweest van een reeds bekende allergie voor nitrofurantoïne, dan was de schade wel potentieel vermijdbaar geweest.
Cijfers zorggerelateerde schade (niet leren gewoon bekijken)
Van alle beoordeelde dossiers van patiënten die in 2019 in het ziekenhuis overleden, werd bij
14,6% zorggerelateerde schade gevonden (gewogen percentage). Bij 4,2 % was sprake van potentieel vermijdbare schade (gewogen percentage). Bij 95
van de 127 patiënten met potentieel vermijdbare schade (≈
3,1%; ongewogen gemiddelde) droeg de potentieel vermijdbare schade mogelijk bij aan het overlijden van de patiënt
Safety 1—> Safety 2
Bij Safety I ligt de focus nadrukkelijk op het verbeteren vanuit dat wat fout gaat.
Bij Safety II wordt een positieve benadering van veiligheid gekozen: veiligheid wordt onderzocht in de dagelijkse praktijk, waarbij er geen fout (afwezigheid van veiligheid) ten grondslag ligt. In plaats daarvan wordt naar de reguliere werkwijze gekeken: hoe komt het dat het goed gaat? Het aanpassingsvermogen van de betrokken zorgmedewerkers is essentieel om de verbetermogelijkheden te onderzoeken en succesvol in te voeren.
https://www.youtube.com/watch?v=x1o1TnbGNX8&t=51s
FRAM: Functional Resonance Analysis Method
(lezen)
Functional Resonance Analysis Method (FRAM) is de meest uitgebreide onderzoeksmethode binnen de Safety II-beweging. Het heeft als doel om alle relevante functies in het proces en de relaties daartussen in kaart te brengen. Het gaat dan om personen en hun taken, maar ook om voorwaarden (bijv. uitkomsten van een of meer voorgaande stappen) en benodigde bronnen (materialen, uitslagen, etc.). Deze inventarisatie gebeurt aan de hand van interviews, documenten en observaties. Om mogelijke verbeterpunten te signaleren, wordt dit gedaan voor de werkwijze zoals bedacht en voorgeschreven in protocollen (‘work-as-imagined’) en zoals het in de praktijk gaat (‘work-as-done’), waarna ze vergeleken kunnen worden.
Videoreflectie
Waar je bij de directe (disguised) observatie alleen een momentopname van de observator en zijn/haar beschrijving daarvan hebt, kun je door het opnemen van beelden objectief en duurzaam vaststellen hoe het werk bij de observatie is uitgevoerd. Videobeelden van de praktijk van het proces vormen een krachtig leermiddel, doordat ze een kijkje in de spiegel geven. Dit ondersteunt in het ter discussie stellen van de gevolgde manier van werken en in het toewerken naar een verandering. Voorwaarde bij het inzetten van videoreflectie is een veilige en vertrouwelijke omgeving. Videoreflectie kun je als zodanig gebruiken of als materiaal voor een FRAM.
In een buitenlands ziekenhuis werd videoreflectie ingezet bij het uitzetten van medicatie door verpleegkundigen op de afdeling. Een verpleegkundige kreeg hiervoor een camera op het voorhoofd gedurende haar werkzaamheden. Uit de analyse van de beelden bleek dat er zo nu en dan medicatie werd uitgezet in een bakje aan de linkerkant, maar daarna werd verplaatst naar een bakje aan de rechterkant. Bij de bespreking van de beelden gaven meerdere verpleegkundigen aan dat ze bij elke patiënt in het hoofd vooral dachten aan de plek van het bed van de patiënt in de kamer (bijv. links of rechts) en dat die niet overeenkwam met de plek van het bakje voor de patiënt in de la met medicatie. De verpleegkundige corrigeerde dus steeds als ze medicatie voor een patiënt aan de linkerkant van de kamer in een linkerbakje deed, terwijl het bakje van deze patiënt aan de rechterkant in de la stond. Om dergelijke potentiële medicatiefouten te voorkomen, zijn daarop de bakjes in de medicatielade aangepast aan de indeling van de kamer.
