week 10 Flashcards
Mamma week
Primair mammacarcinoom
- Niet op afstand uitgezaaid
- Behandeling in opzet curatief (genezing)
- Behandeling door chirurg en meestal ook oncoloog en radiotherapeut
Gemetastaseerd mammacarcinoom
wanneer + behandeling
- Op afstand aantoonbare metastasen (uitzaaiing)
- Palliatieve behandeling (levensverlengend)
- Behandeling door oncoloog , soms radiotherapeut, zelden chirurg
Meest voorkomende metastasen mammacarcinoom
- Long
- Lever
- Hersenen
- Huid
- Longholte
- Peritoneum
- Ovariae
- Bot
Lokale behandeling
- Chirurgie
- Radiotherapie
Systemische therapie
- Therapie via tablet/ infuus/ injectie (via bloedbaan)
Micrometastasen
Niet aantoonabre borstkankercellen met de huidige, standaard gebruikte, diagnostische methoden
Radiotherapie bij uitgebreid lokaal mammamcarcinoom
Vaak extra behandeling nodig
Radiotherapie bij kleinere tumoren
- Minder radiotherapie mogelijk
- Soms helemaal achterwege laten
- Afhankelijk van neoadjuvante behandeling
Risicofactoren mammacarcinoom bij mannen
- Obesitas
- Testiculaire afwijkingen
- Hypofyseadenoom
- Bestraling op thoraxwand
- Etniciteit
Redenen toename incidentie borstkanker in de tijd
- Starten landelijke borstkankerscreening
- Vergrijzing (langere overleving)
- ‘Stage-migration’
Redenen afname sterfte aan borstkanker
- Starten landelijke borstkankerscreening
- Betere detectiemethodes
- Betere behandelingsmogelijkheden
Risicofactoren mammacarcinoom
- Sporadisch mammacarcinoom (80%)
- Familiair mammacarcinoom (tot 10%)
- Hereditair mammacarcinoom (tot 10%)
Wanneer moet je denken aan erfelijke vorm borstkanker
- Familiair voorkomen
- Jonge leeftijd bij diagnose
- Meerdere keren borstkanker bij 1 persoon
- Man met borstkanker
- Bepaalde combinaties van soorten kanker (ovariae)
Klachten mammacarcinoom
- Meest voorkomend: palpabele afwijking
- Ingetrokken tepel
- Inflammatie van de mamma, ulceratieve afwijkingen
- Pijn is slecht zelden de primaire klacht
4 subtypen borstkanker
- ER/PR receptor
- Her2 receptor
- Triple negatief
Optimaliseren lokale en systemische Tx
- Chirurgie
- Radiotherapie
- Systemische therapie
Prognostische factoren
definitie
Hiermee voorspel je de kans op metastasen
Predictieve factoren
Hiermee voorspel je de kans op respons op therapie
bijv. ER status en Her2 receptor status
Indicaties disseminatie onderzoek (mamma)
- cT4
- > 4 ipsilaterale oksellymfekliermetastasen
- TNBC/Her2: N+
- Verdachte klachten
Indien disseminatieonderzoek noodzakelijk volstaat (mamma)
- CT-thora/abdomen + botscintigrafie
-PET-CT scan
oligo-metastatisch
Weinig metastasen, maar wel gemetastaseerd
Wanneer MRI (mamma)
- Diagnostische discrepantie LO/mammo./echo
- Preoperatief
- Lobulair carcinoom en wens tot borstparende behandeling
- Voor neo-adjuvante systemische therapie
- Screening hoogrisico patiënten
Goedaardige aandoeningen van de mamma
- Mastopathie (lumpy breast syndrome)
- Hyperplasie
- Fibroadenoom
DCIS
- Ductaal carcinoma in situ
- Microcalcificaties
- Scherp begrensd
M. Paget
Ingroei DCIS tepel
LCIS
- Lobulair carcinoma in situ
- Geen symptomen
- meestal geen calcificaties
- Toevalsbevinding bij microscopie
Subtypes adenocarcinoom
mamma
- Invasief carcinoom NST (no special type)
- Lobulair carcinoom
MST
Mammasparende therapie
Ablatio
Borst amputatie, mastectomie
Operatie van de oksel (2)
- Schildwachtklier-/ poortwachtersklierprocedure/ Sentinel Node (SN)
- Okselkliertoilet (OKT) / okselklierdissectie (OKD)
GRM
Gemodificeerde radicale mastectomie
= Borstamputatie + okselkliertoilet
MST wordt gevolgd door bestraling om
risico op recidief te verkleinen
Wanneer is MST niet mogelijk
- Grote tumor in kleine borst
- Patiënt is in verleden bestraald
- Als in meerde kwadranten in de borst tumor/ DCIS aanwezig is
Doel MST
- Radicale resectie
- Cosmetisch acceptabel resultaat
3 manieren preoperatief lokaliseren tumor (mamma)
- Draad in tumor
- Radioactieve bron (I25) in tumor
- Magnetische marker
Voordelen I125
- ‘punt bron’
- Halfwaardetijd 60 dagen
- Kan ook in kliermetastase
Wanneer sentinel node procedure bij mammacarcinoom?
Mammacarcinoom met negatieve oksel (cN0)
Wanneer okselklierdissectie?
Mammacarcinoom met bewezen metastasen oksel
Morbiditeit okselkliertoilet
- Seroom
- Lymfoedeem van de arm
- Sensibiliteitsstroornis
- Krachtverlies
- Bewegingsbepreking schouder
Radiotherapie mamma bij
welke chirurgie
Mammasparende chirurgie
Radiotherapie thoraxwand bij (mamma)
Grote tumor met slechte kenmerken
Radiotherapie locoregionaal bij (mamma)
bij hoeveel metastasen
> 3 lymfkliermetastasen
Anti-hormonale therapie (mamma) bij
hormoonreceptor +
Targeted therapie bij
Her2neu+
Opties mammareconstructie
- Oncoplastische chirurgie
- Protheses
- Autoloog weefsel
- Uitsluitend autoloog weefsel
Tot ____% volume-excisie bij MST geeft esthetisch acceptabel resultaat
10
Vanaf ____% volume-excisie bij MST kan een deformiteit geven die correctie vereist
20
Contra-indicaties oncoplastische chirurgie
- Bij hoge kans op irradicale resectie
- T4 tumoren
- Multicentrisch mammacarcinoom
- Microcalcificaties door de hele mamma
- Inflammatoir carcinoom
Volume ‘displacement’
Zonder toevoeging van weefsel (mammareductie-technieken)
Volume ‘replacement’
met toevoeging van weefsel (doorgaans aangrenzend aan de borst, bv. m. lat. dorsi)
Voordelen prothesereconstructie
Relatief eenvoudig, korte ok-duur, geen extra littekens, geen desastreuze complicaties
Nadelen prothesereconstructie
Twee ingrepen nodig, minder natuurlijk, kans kapselcontractuur, kans malpositie, niet na RT, vaak revisie nodig
Radiotherapie; indicaties (mamma)
- Postoperatief na lumpectomie en schildwachtklierprocedure NAC
- Bij lymfogene axillaire metastasering; vaak status NAC
- Postoperatief na ablatio en SWP; vaak status na NAC
- Palliatief
NAC
Status na neoadjuvante chemotherapie
Waarom bestraling na MST?
In mastectomiepreparaat T1,2 werd bij 60% van de patiënten infiltrerend carcinoom/ in situ carcinoom elders in mamma
Positionering op CT
- Looddraadjes
- Tatoeagepuntjes
Boosterbestraling
- ‘Extra’ bestraling tijdens of na de grote velden
- Boosterbestraling t.p.v. lumpholte
- Afhankelijk van risicofactoren, bijvoorbeeld leeftijd
Totale dosis boosterbestraling (mamma)
hypofractionering 5 x 2.67 Gy
Indicaties postoperatieve RTx van klierstations (mamma)
- Na okselklierdissectie: bij 4/ meer lymfekliermetastasen in de oksel/ positieve okseltopklier
- Na een irradicaal okselkliertoilet
- Maar nu ook: okselsparende behandeling: geen OKD meer, alleen radiotherapie oksel bij 1-2 micrometastasen of 1 macrometastase in SN
Wanneer is doelgebied RT thoraxwand (mamma)
- Na irradicale chriurgie
- Bij T4 tumoren
- Bij lymfekliermetastasen in de oksel of een positieve okseltopklier
Acute bijwerkingen RT (mamma)
- Ontstaan tijdens bestralingstraject, herstel binnen 2-3 weken
- Huidafwijkingen
- Subcutane weefsels
Huid afwijkingen acute bijwerkingen RT (mamma)
- Erytheem, hyperpigmentatie
- Droge desquamatie
- Natte desquamatie
Subcutane weefsels acute bijwerkingen RT (mamma)
Oedeem borst
Late bijwerkingen RT (mamma)
- Huidafwijkingen
- Subcutane weefsel
- Lymfoedeem arm na okselkliertoilet en bestraling klier
- Functieverlies melkproductie
- Ribfractuur
- Secundaire tumoren
- Hypothyreoïdie
- Long (fibrose, pneumonitits)
- Cardiotoxicitieit
Late bijwerkingen RT huidafwijkingen (mamma)
- Atrofie
- Hyperpigmentatie
- Teleangiectasieen
Late bijwerkingen RT subcutane weefsels (mamma)
Fibrosering
Deep inspiration Breath-Hold bij linkszijdige bestraling
- Reductie van hartdosis
- Groter longvolume bij inspiratie: afstand doelvolume tot hart groter
Indicaties palliatieve bestraling (mamma)
- Pijn t.g.v. (bot-)metastasen
- (dreigende) dwarslaesie bij wervelmetastasen
- Hersenmetastasen
- Lokaal recidief thoraxwand
Klachten veroorzaakt door metastasen (mamma) min. 5 noemen
- Vermoeidheid
- Kortademigheid
- Pijn
- Bloeding
- Ontsteking
- Slecht eetlust
- Hoofdpijn, insult
Oligometastatische ziekte
Detecteerbare afstandsmetastasen, geen curatie mogelijkheid
Mogelijke uitzonderingen: ‘oligometastatische ziekte’
- 3 metastasen in maximaal 2 verschillende plaatsen
- Onafhankelijk van locoregionaal recidief
NB heel zeldzaam
Gemiddelde overleving gemetastaseerd BrC
- 3-4 jaar na vaststellen M= diagnose
- Sterk afhankelijk subtype BrC
Prognostische factoren op moment van diagnose gemetastaseerd BrC
- Orgaan
- Leeftijd
- Histologie
- Type BrC (triple negatief, Her2, oestrogeen receptor)
- Ziektevrij interval
Waarom voorkeur eerst anti-hormonale therapie bij gemetastaseerd BrC
- Even effectief als chemo (ER+)
- Indien effectief, vaak langer effectief dan chemo
- Meestal minder bijwerkingen
- Steeds delende tumoren kunnen ER verliezen
Waarom voorkeur systemische boven lokale therapie bij gemetastaseerd BrC?
- Op afstand gemetastaseerde ziekte
- Zelden echt oligometastatisch
- Zelden alleen lokale progressie
Comedicatie anti-hormonale therapie (tamoxifen)
SSRI’s
Meerwaarde neoadjuvante therapie
- Cosmetisch beter kunnen opereren
- Kans op recidief verkleinen
Hoe kom je tot ‘personalized medicine’?
- Microscopsiche pathologie
- Moleculaire pathologie (biomarkers)
- Nieuwe technologie (genomics, proteomics)
Voordelen kanker cellijnen
Vernieuwbaar materiaal, betrouwbare gevoeligheidstesten
Nadelen kanker cellijnen
Niet (altijd) representatief voor tumor, geen heterogeniteit, 2D groei, langdurig proces
Is kanker cellijnen geschikt voor personalized medicine?
Nee
Kanker organoïden
Tumor uit patiënt, kankerstamcellen isoleren en groeien in 3D in kweekmedium
Voordelen kanker organoïden
- Vernieuwbaar materiaal
- Lijkt meer op oorspronkelijke tumor
- Gevoeligheidtesten mogelijk
Nadelen kanker organoïden
- Geen heterogeniteit
- Geen weefselarchtiectuur
- Langdurig proces
PDX
Patiënt derived xenografts, tumor uit patiënt laten doorgroeien in immunodeficiënte muis
Tumorplakjes
Tumor uit patiënt, snijden in dunne plakjes, doorkweken in kweekmedium
Voordelen tumorplakjes
- Oorspronkelijke tumor
- Kortdurende testen
- Gevoeligheidstesten mogelijk
Nadelen tumorplakjes
- Geen hoge doorvoer analyse mogelijk
- Beperkte kweektijd, niet vernieuwbaar
RAD51 foci assay, groen met puntjes
HR proficiënt
RAD51 foci assay, groen zonder puntjes
HR deficiënt
