Weed Flashcards
¿Quién desarrolló el modelo de Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)?
Dr. Lawrence Weed
Desarrollado en la década del ‘60
¿Cuáles son las cinco partes originales de la Historia Clínica Orientada por Problemas (HCOP)?
- Base de Datos del paciente (anamnesis)
- Lista de Problemas
- Plan inicial de Acción
- Notas de Evolución
- Hojas de Flujo
¿Cuál es la misión fundamental de la historia clínica?
Ordenar la información para facilitar el seguimiento y la atención del individuo. Su esencia consiste, en concentrar toda la información alrededor de laqueja principal (motivo de consulta) del paciente
¿Qué representa la Historia Clínica Orientada por Problemas en la informática?
La aplicación más avanzada de la tecnología en computación para el registro de pacientes y sus planes de tratamiento.
Define ‘problema’ según Dr. Lawrence Weed.
Toda condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente.
¿Cómo se identifica un problema en un paciente?
- Padecimientos concretos referidos por el enfermo
- Alteraciones objetivadas durante la exploración física
- Pruebas complementarias anormales
¿Qué elementos componen la Base de Datos en la HCOP?
Anamnesis y examen físico.
¿Qué se debe listar después de la anamnesis y el examen físico?
Los problemas detectados en el paciente.
¿Cómo deben ser expresados los problemas en la lista?
En su máximo nivel de comprensión.
¿Qué tipo de problemas pueden ser considerados en la HCOP?
- Diagnóstico
- Antecedente
- Síndrome
- Síntoma
- Deficiencia
- Signo
- Examen complementario anormal
- Factor de riesgo
- Intervención quirúrgica
- Trastorno psiquiátrico
- Alteración familiar, social o laboral
- Condición fisiopatológica
- Efectos de un traumatismo
*Deficiencia, incapacidad, minusvalía. - Alergia o efecto adverso de un fármaco
¿Qué no debe incluirse al redactar un problema en la lista?
- Términos vagos o no concretos
- Algo a descartar
- Una sospecha diagnóstica
¿Qué significa ‘problema activo’ en la HCOP?
Toda condición que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté presente al momento de elaborar la lista de problemas.
¿Qué se debe anotar en el desarrollo de problemas?
- Número y nombre del problema
- Datos subjetivos
- Datos objetivos
- Análisis
- Plan diagnóstico
¿Qué son los datos subjetivos en el desarrollo de problemas?
Datos referidos por el paciente que tienen relación con el problema que se desarrolla.
Redactarse enferma corrida, NO en columna
¿Qué información debe incluirse en los datos subjetivos?
- Datos de identificación
- Motivo de consulta
- Historia de la enfermedad actual
- Antecedentes
- Perfil social
- Revisión por sistemas
¿Qué se considera un diagnóstico en la HCOP?
Condiciones como neumonía, infarto agudo del miocardio, cirrosis alcohólica, etc.
¿Qué se debe colocar al lado derecho de cada problema en la lista de problemas?
Una flecha que indique que el mismo es un problema activo.
¿Cómo se debe jerarquizar la lista de problemas?
Del más al menos importante.
¿Qué es el ‘desarrollo de problemas’ en la HCOP?
Registro secuencial, ordenado y lógico de los datos relacionados a cada problema.
¿Qué son los datos subjetivos en un examen médico?
Son los síntomas y la información que el paciente refiere durante la entrevista.
Ejemplo: Paciente de 65 años con pérdida de conocimiento y antecedentes de hipertensión y tabaquismo.
¿Qué se incluye en los datos objetivos de un examen físico?
Hallazgos anormales del examen físico y resultados de laboratorio relacionados con el problema. (Redactarlos en columna)
Ejemplo: P/A: 180/100 mm de Hg, hemiplejia izquierda, Babinski izquierdo.
¿Cuál es el propósito del análisis en la evaluación médica?
Integrar datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema.
Incluye argumentación sobre la primera posibilidad diagnóstica.
¿Cuáles son los componentes del plan inicial en un examen médico?
Plan diagnóstico, plan terapéutico y plan educacional
El plan diagnóstico incluye diagnóstico diferencial y nuevos datos.
¿Qué es un diagnóstico diferencial?
Lista y numeración de las posibilidades diagnósticas de mayor a menor probabilidad. (Debenser 3)
Ejemplo: 1. Evento cerebrovascular hemorrágico o isquémico, 2. Anomalía vascular congénita intracerebral, 3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.
