WĄTROBA I TRZUSTKA Flashcards
Dysfunkcja hepatocytów
- utrata funkcji syntetycznych
- wtórny niedobór albumin
- niedobór czynników krzepnięcia
- utrata funkcji detoksykacyjnej
- hiperamonemia
- wzrost stężenia innych toksyn
- zaburzenia metabolizmu ustrojowego HCO3-, tłuszczy, białek
- upośledzony metabolizm bilirubiny
- upośledzona produkcja żółci
- zaburzenia gospodarki Fe i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
- zaburzenia termoregulacji
Upośledzony przepływ krwi przez wątrobę
Gdy wzrost oporów w fizjologicznie niskociśnieniowym krążeniu wrotnym:
- krew szuka alternatywnych dróg powrotu do krążenia systemowego
- wykształca się krążenie oboczne
- krew powracająca mniej efektywnie filtrowana przez wątrobę
- wątroba traci możliwość oczyszczania krwi
- zaburzenia gospodarki H2O i Na+
- ryzyko krwawień z poszerzonych naczyń krążenia obocznego => zwł. żylaki przełyku
Ważne badania w diagno chorób wątroby
- Ocena uszkodzenia hepatocytów
- Ocena zdolności do syntezy
- Enzymy wskaźnikowe cholestazy (zab. produkcji/wydzielania żółci)
- Inne
Ocena uszkodzenia hepatocytów
1) NIEWIELKIE USZKODZENIE
- podwyższenie GGTP (gammaglutamylotranspeptydaza)
- podwyższenie AspAT (aminotransferaza asparaginowa)
- podwyższenie AIAT (aminotransferaza alaninowa)
- wskaźnik De Ritisa (AspAT/AIAT) > 1
2) CIĘŻKIE USZKODZENIE
- wzrost GLDH (dehydrogenaza glutaminianowa)
- wzrost AspAT
- wskaźnik De Ritisa»_space; 1
ocena zdolności do syntezy
- poziom cholinesterazy
- czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K (II, VII, IX, X = komleks protrombinowy),
- inne czynniki krzepnięcia (V, XI, XII, XIII, fibrynogen)
- albuminy
Enzymy wskaźnikowe cholestazy (prod/wydziel żółci)
1) Fosfataza zasadowa (ALP) - może być też zwiększona w chorobach kości
2) GGTP
3) Aminopeptydaza leucynowa (LAP) - nabłonek dróg żółciowych, fizjologiczny wzrost w ciąży i terapii estrogenami
4) 5’-nukleotydaza
Inne parametry oceny czynności wątroby
- stężenie NH3 we krwi (detoksykacja)
- stężenie FFA we krwi (zależne od wchłaniania w jelicie i eliminacji wątrobowej)
ŻÓŁTACZKA
- żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych, białkówek od wzrostu bilirubiny 2x normy ( N: 17 M; 1mg%)
CHOLESTAZA
- wzrost stęzenia kwasów żółciowych w tkankach krążeniu wrotnym wtórnine do zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów lub przepływu przez wewnątrzwątrobowe lub zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe
- może towarzyszyć jej żółtaczka ( żółtaczka cholestazowa)
BILIRUBINA
- produkt przemiany hemu
Wolna - związana tylko z albuminami transportującymi - 95%
Związana - koniugacja z kwasem glukoronowym w wątrobie i potem wydzielana do żółci - 5%
Wzrost wolnej bilirubiny:
a) dorośli - kamienie żółciowe w drogach żółciowych
b) noworodki, gdy słaba BBB i mało UDP-glukuronylotransferazy:
- toksyczny wpływ na jądra podstawy mózgu:
- choreoatetoza
- głuchota
- spowolniony rozwój umysłowy
HIPERBILIRUBINEMIA Z PRZEWAGĄ BILIRUBINY WOLNEJ WE KRWI
- NADPRODUKCJA
- hemoliza
- nieefektywna erytropoeza - OBNIŻONY WYCHWYT
- głodzenie
- posocznica - OBNIŻONE SPRZĘGANIE
a) wrodzony niedobór UGT
- zespół Gilberta
- zespół Criglera Najjara
b) żółtaczka noworodków - przejściowy niedobór UGT
c) nabyty niedobór UGT
- polekowy
- uszkodzenie hepatocyta (zap. i marskość)
- breast milk jaundice (odwracalne zahamowanie akt. UGT w związku z karmieniem piersią)
d) posocznica
HIPERBILIRUBINEMIA Z PRZEWAGĄ WE KRWI BILIRUBINY ZWIĄZANEJ (hiperbilirubinemia z bilirubinurią)
- WRODZONA / RODZINNA
- zespół Dubin-Johnsona
- zespół Rotora
- nawracająca łagodna cholestaza rodzinna
- nawracająca cholestaza ciężarnych => III trymestr - NABYTE
- polekowe (np. androgeny, doustna antykoncepcja)
- uszkodzenie hepatocyta
- żółtaczka pooperacyjna
- posocznica
- marskość żółciowa
- żywienie pozajelitowe
- alkoholizm - ZAMKNIĘCIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH OD WEWNĄTRZ
- kamienie żółciowe
- zap. dróg żółciowych ze zwężeniem
- neo ( rak nabł. dróg żołć, rak brodawki Vatera)
- malformacje dróg żółciowych
- hemobilia (neo, urazy, tętniaki) - UCISK DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Z ZEWNĄTRZ
- neo (rak głowy trzustki, przerzuty do wątroby)
- powiększenie węzłów chłonnych wnęki wątroby
- procesy zapalne (np. zap. trzustki)
ŻÓŁTACZKA HEMOLITYCZNA
- hemoliza z różnych przyczyn
1) Bilirubina wolna/związana 90:10
2) Bilirubina w moczu BRAK
3) Urobilinogen (w moczu) +
4) Sterkobilinogen (w stolcu) +
5) Kolor moczu jasny
6) Kolor stolca ciemny
7) AspAT, AIAT ok
8) ALP ok
9) GGTP ok
10) LDH ++
11) y-globuliny ok
12) Świąd skóry BRAK
13) OBJAWY - splenomegalia, anemia, retikulocytoza
ŻÓŁTACZKA MIĄŻSZOWA
- uszkodzenie hepatocytów
- z hiperbilirubinemią mieszaną
- marskość, leki, grzyby, ostre zapalenie wątroby
1) Bilirubina wolna/związana 40:60
2) Bilirubina w moczu +
3) Urobilinogen (w moczu) -/+
4) Sterkobilinogen (w stolcu) -
5) Kolor moczu ciemny
6) Kolor stolca jasny
7) AspAT, AIAT ++
8) ALP +
9) GGTP +
10) LDH +
11) y-globuliny +
12) Świąd skóry słaby/BRAK
13) OBJAWY - hepatomegalia, tkliwość wątroby, skórne objawy wątrobowe
ŹÓŁTACZKA ZASTOINOWA
Przeszkoda w odpływie żółci z wątroby
- ciąża
- zap. wątroby
- odżywianie pozajelitowe
- polekowo
- pierwotna marskość wątroby PBC
- stwardniejące zapalenie dróg żółciowych PSC
ŻÓŁTACZKA MECHANICZNA
- blokada dróg zewnątrz/wewnątrzwątrobowych
- poszerzenie odpowiednich dróg
- wzrost enzymów dróg wątrobowych we krwi => fosfataza alkaliczna, GGTP, 5’-nukleozydazy
1) Bilirubina wolna/związana 20:80
2) Bilirubina w moczu ++
3) Urobilinogen (w moczu) -/+
4) Sterkobilinogen (w stolcu) -/+
5) Kolor moczu bardzo ciemny
6) Kolor stolca bardzo jasny
7) AspAT, AIAT +
8) ALP ++
9) GGTP ++
10) LDH +
11) y-globuliny ok
12) Świąd skóry SILNY
13) OBJAWY - kolka wątrobowa, objaw Murphyego
HIPERBILIRUBINEMIA WRODZONA
- genetycznie
- wiązanie bilirubiny
- transport
1) Nadmiar WOLNEJ
- zespół Gilberta
- zespół Criglera Najjara
2) Nadmiar ZWIĄZANEJ
- zespół Dubin-Johnsona
- zespół Rotora
ZESPÓŁ CRIGLERA-NAJJARA
TYP I
- brak UDP-glukuronylotransferazy UGT
- AR
- wysoka bilirubina (20-45mg/dl) od pierwszych dni życia
TYP II
- pewna aktywność UDP zachowana, łagodniejszy przebieg
ZESPÓŁ GILBERTA
- najczęstszy
- 50% aktywności UGT zachowany
- zwykle bezobjawowo
- czasem niewielka żółtaczka
- do wyzwalaczy należy: stres, wysiłek, głodzenie, alkohol, gorączka, PMS
ZESPÓŁ DUBIN-JOHNSONA
- brak białka MRP2 transportującego związaną bilirubinę do kanalików żółciowych
- łagodna
- w wątrobie czarny barwnik
ZESPÓŁ ROTORA
- niewydolność transferazy glutationu
- zaburzenia przechowywania anionów organicznych
- wydzielanie kwasów żółciowych prawidłowe
- nie wymaga leczenia
OSTRE WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY
- szybko rozwijające zmiany martwicze i zapalne w wątrobie
- wirusy pierwotnie hepatotropowe (wir, zap. wąt A-E)
- wirusy wtórnie hepatrotropowe (EBV, CMV, HSV 1 i 2, wirus różyczki, wirus ospy wietrznej, wirusy ECHO, wirus odry, adenowirusy, wirus żółtej gorączki)
OSTRE WZW typu A
- 50% zachorowań przez zakażenie (pokarmowa), możliwe przez seks, narzędzia
- rezerwuar = człowiek
- cz. etiologiczny = wirus RNA (Picornaviridae)
- wirus wydalany z kałem 1-2 tyg. przed i 1 tydz. po objawach
- wiremia w fazie wylęgania i do 30 dni fazy ostrej
- objawy zależy od uszkodzenia hepatocytów, potem od odpowiedzi komórkowej (LT i NK)
POSTACIE:
- Bezżółtaczkowa
- Żółtaczkowa
- Cholestatyczna
OBJAWY
- często bez
- ostre - ustępują po kilku dniach
- męczliwość, nudności, wymioty, ból brzucha, mięśni, stawów, świąd (w cholestatycznej)
- prodromalne - nieznaczne powiększenie wątroby, w żółtaczkowej ściemnienie moczu, odbarwienie stolca
BADANIA LABORATORYJNE
- wzrost akt. AlAT, AspAT
- żółtaczkowa z bilirubinemią mieszaną
- w cholestatycznej wzrost ALP, GGTP
- serologia: p/ciała p/ anty-HAV klasy IgM (4-6 mies.), zastąpione z czasem przez IgG (na stałe)
- trwa ok. 6 tyg., 3-4 tyg. podniesiona aktywność aminotransferaz
- NIE ma formy przewlekłej!!
OSTRE WZW typu B
HBV - daje WZWB, ale:
HDV - daje WZWD, tylko przy HBV (HDV - wiroid)
- równoczesne zakażenie = koinfekcja
- zakażenie HDV u gościa z HBV = superinfekcja
- zakażenie pozajelitowe (krew), płciowo, okołoporodowo
- rezerwuar = człowiek
- etiologia = wirus DNA (hepaDNAviridae)
- Ab p/wirus -> kompleksy -> odkładanie -> powikłania np. guzkowe zapalenie tętnic, KZN
- nie daje bezpośredniego efektu cytopatycznego
- głównie odpowiedź immunologiczna
- niszczenie hepatocytów cytokinami
- gdy obniżona odporność p/wirus => przewlekła
OBJAWY
- podobne do HAV, wolniej narastają, cięższe
- prodromalne - uporczywy ból mięśni i stawów (kompleksy), ustępują przy pojawieniu żółtaczki
DIAGNOSTYKA
- serologia
POWIKŁANIA
a) piorunujące zapalenie wątroby
b) od kompleksów:
- KZN
- zespół nerczycowy
- zap. m. sercowego
- zespół Guillaina i Barrego
- krioglobulinemia mieszana
- polimyalgia
- guzkowe zap. tętnic
- trwa ok. 24 tygodni (6 mies.), hiperbilirubinemia 4 tyg., AlAT 8-16 tyg.
- WZWD zaostrza przebieg nawet do piorunującego zap. wątroby
OSTRE WZW C
- zakażenie - krew i pochodne
- rezerwuar = człowiek
- wirus RNA - flaviviridae
- patogeneza związana z odp. immunologiczną, niszczenie hepatocytów, wirus bardzo zmienny (trudny)
OBJAWY: - jak WZW A, B, łagodniejsze - najczęściej bezobjawowo - hepatomegalia prodromowe objawy ustępują po żółtaczce
- eliminacja wirusa w 15-50% przypadków głównie przy objawowej chorobie
- pozostali => przewlekła => może marskość wątroby
DIAGNOSTYKA
- ocena uszkodzenia
- badanie serologiczne
- wirusologia (RNA HCV)
POWIKŁANIA
- piorunujące zap. wątroby
- KZN
- krioglobulinemia mieszana
OSTRE WZW typu E
- zakażenie - pokarmowo
- etiologia - RNA wirus (hepeviridae)
- patogeneza - replikacja w PP
Obraz kliniczny
- jak WZWA
- dobre rokowanie, złe u kobiet w III trymestrze ciąży, zabija kobiety piorunującym zapaleniem i ostrą niewydolnością wątroby
DIAGNOSTYKA
- wzrost AlAT
- wykluczenie innych przyczyn
- serologia
PRZEWLEKŁE WZW typu B
- zmiany martwiczo-zapalne
- HBV zintegrowany z genomem, onkogenny -> rak wątrobowokomórkowy
- objawy:
1. Bezobjawowy
2. Zmęczenie, zły nastrój
3. Lekka hepatomegalia
4. W ciężkich okresowo żółtaczka
5. Czasem pierwsze objawy marskości lub powikłań
6. Zawsze włóknienie
DIAGNOSTYKA
- czasem wzrost transferyn AlAT > AspAT
- okresowa lub stała hiperbilirubinemia
- serologia
- histopatologia wątroby
POWIKŁANIA
- marskość w 5 lat 8-20%, czynniki ryzyka to HCV, HIV, alkohol, mężczyźni, mała akt. AlAT
- rak wątrobowokomórkowy
- choroby od kompleksów immunologicznych:
1. KZN
2. Guzkowe zapalenie tętnic
3. Krioglobulinemia mieszana - marskość i rak to główne przyczyny zgonu
PRZEWLEKŁE WZW typu C
- zmiany martwiczo-zapalne
- HCV onkogenny - przewlekłe zap. => martwica => regeneracja hepatocytów => rdzeń HCV wyzwala apoptozę => protransformacja neo ???
OBJAWY
- jak WZW C
- pozawątrobowe u 70%:
1. Osłabienie
2. Bóle mięśniowo-stawowe
3. Parestezje
4. Świąd skóry
5. Suchość błon śluzowych
6. Objaw Raynaud
7. Obniżony nastrój
DIAGNOSTYKA
- jak przewlekłe WZWB
POWIKŁANIA
- marskość po 20-25 latach u 5-20%
- czynniki ryzyka to HBV, HIV, alkohol, męska, nadwaga, fajki, żelazo, stłuszczenie wątroby, cukrzyca
- rak wątrobowokomórkowy po 20 latach u 5%
- choroby od kompleksów imm.
1. Zapalenie tarczycy
2. Autoimm. zapal. wątroby
MARSKOŚĆ WĄTROBY
- choroba przewlekła
- uszkodzenie miąższu i włóknienie ( wtórne do proc. regeneracyjnych)
- proc. regeneracyjne stymulują powstanie guzków regeneracyjnych, które nie mogą pełnić funkcji wątroby i zaburzają mech. naczyniowe (=>nadciśnienie wrotne)
- jeśli pozostałe zraziki mogą pełnić funkcje to marskość wyrównana, jak nie to zdekompensowana
Postać:
- Drobnoguzkowa <3mm
- Wielkoguzkowa >3mm
- Mieszana
ETIOLOGIA MARSKOŚCI WĄTROBY
- Toksyczna - polekowo, alkohol, grzyby
- Pomartwicza- od wirusów
- Żółciowa - przewlekła niewydolność dróg żółciowych w kamicy i neo
- Autoimmuno - autoimm. zap. wątroby, dróg żółciow.
- Metaboliczna - choroby spichrzeniowe (ch. Willisa, hemochromatoza, zaburzenia spichrzania glikogenu)
- Hemodynamiczna - niedomoga PS
PATOGENEZA MARSKOŚCI
- Działanie czynnika uszkadzającego - wirus, alkohol
- Proliferacja komórek zapalnych, Kupffera, płytek krwi
- Dział. prozapalne w/w komórek + wydz. PAF, TGFb
- Transformacja k. gwiaździstych (pericyty z przestrzeni okołozatokowych) w miofibroblasty
- Miofibroblasty prod. macierz komórkową (kolagen, proteoglikany, hialuroniany, glikoproteiny strukturalne) i TIMP-1 (inhibitor metaloproteinaz)
- Zaburzenie równowagi między fibrynogenezą,a fibrynolizą
- Nadmiar macierzy gromadzi się podśródbłonkowo w przestrzeni okołozatokowej naczyń
- Przebudowa naczyń, kapilaryzacja wątroby
- Zaburzenia dyfuzji w nn - zab. metaboliczne, wzrost oporu - nadciśnienie wrotne
- Brak składników odżywczych w wątrobie pogłębia uszkodzenie wątroby
OBRAZ KLINICZNY
1) PODMIOTOWO
- osłabienie, męczliwość
- stan podgorączkowy
- brak apetytu
- zmniejszona masa ciała, wzdęcia, nudności, wymioty
- świąd skóry
- hipogonadyzm - spadek libido, zab, miesiączek, niepłodność
- bolesne kurcze mięśni
- krwawienia z dziąseł i nosa
2) PRZEDMIOTOWE
- skórne - naczyniaki pajęczk., teleangiektazje, rumienie dłoni i podeszw, lakierowane wargi i język, ew. żółtaczka, białe paznokscie, białe plamy po odchłodzeniu, przykurcz Dupuytrena
- kasztankowy ludzik
- wodobrzusze
- hipogonadyzm u M - zanik jąder, bolesna ginekomast.
- hirsutyzm u K
- splenomegalia
- hepatomegalia lub mała wątroba
- czasem głowa meduzy
3) LABORATORYJNE
- hipersplenizm => małopłytkowość, anemia, leukopenia
- wzrost AlAt, AspAT, ALP, GGTP
- hipergammaglobulinemia - bo Ag pokarmowe omijają wątrobę - produkcja większej ilości p/ciał
- zab. lipidowe - hiperTAG, hiperCholesterol
- wzrost AFP w marsk o dużej akt. zapalnej, w raku wątr.
- w niewyrównanej marskości
1. Hiperbilirubinemia - sprzężona gł.
2. Hipoalbuminemia
3. Osoczowe zab. krzepnięcia - niedobór V, ATIII
4. HipoNa+, hipo/hiperK+, zasadowica hipoK+
5. Hipoglikemia
6. Wzrost kreatyniny i amoniaku
POWIKŁANIA MARSKOŚCI
- Wodobrzusze
- Samoistne bakteryjne zap. otrzewnej
- Krwawienie z PP
- Żółtaczka
- Zab. krzepnięcia
- Encefalopatia wątrobowa
- Zespół wątrobowo-nerkowy
- Zespół wątrobowo-płucny
- Hipersplenizm
- Zaburzenia hormonalne
- Rak wątrobowokomórkowy
WODOBRZUSZE
- najczęstsze, pierwsze
- rozkurcz nn. obwodowych - od nadBP, przecieków krwi, zwiększonego wchłaniania endotoksyn, produkcja NO i prostaglandyn => rozkurcz nn => wzrost CO, przepływu trzewnego (mimo spadku TPR) wywołane neurogennie, a nerki wyrównawczo zatrzymują H2O
- wzrost V krwi, hipoalbuminemia, zaburzenie odpływu chłonki => obrzęki do jamy otrzewnej, tkanek śródmiązszowych, podskórnej
- w nerkach z czasem skurcz nn => spadek GFR => upośledzenie wydz. H2O => zespół wątrobowo-nerkowy
SAMOISTNE BAKT. ZAP. OTRZEWNEJ
- bakterie G- z PP
- zaburzenie mikrokrążenia ukł. pokarm., upośledzona fagocytoza, zab. mechanizmów antybakteryjnych sprzyjają zakażeniu
- objawy typowe dla zapalenia otrzewnej rzadkie
- czasem gorączka, encefalopatia, ale zwykle jest wstrząs
- 10% bezobjawowe
KRWAWIENIE Z PP
- najczęściej z żylaków przełyku - poszerzenie nn. żylnych, zaburzenie krzepnięcia
- zaburzenia mikrokrążenia w PP, gastropatia wrotna w całym jelicie - utajone krwawienia
ŻÓŁTACZKA
- hepatocyty niezdolne do wydalania bilirubiny - gł. sprzężona
- czasem hemoliza, niewydolność nerek (nie wchłaniają bilirubiny) => mieszana
- przy zak. bakteryjnym - cholestaza
- czasem inne przyczyny niż marskość (alk. zap. wątroby)
ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA
- zab. syntezy i metabolizmu wit. K
- zwiększona akt. fibrynolityczna, DIC, małopłytkowość
- PT wydłużone - pierwszy objaw
ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA
- Zespół zaburzeń CSN, utajona/jawna
a) utajona - tylko na podst. badań psychometrycznych, patologia pisma, zab. w prowadzeniu, koncentracji
b) jawna
- ostra - odwracalna, przez krwawienie z PP, przedawkowanie diuretyków, zakażenie
- nieodwracalna - dyskretne epizody dysfunkcji CSN lub utrzymujące stałe objawy korowe, pozapiramidowe, móżdżkowe - bo krążenie oboczne - Zaburzenia zachowania, nastroju, osobowości, sprawności intelektualnej, zmiany akt. nerwowo-mięsnowej, zaburzenia świadomości i śpiączka wątrobowa
- Mechanizmy
- pierwotne uszkodzenie BBB i przepuszczanie NH3, am. aromatycznych, GABA
- toksyny - nie ulegają detox (NH3, merkaptany, FFA, fenole)
a) NH3 - degradacja bakteryjna białek
b) zaburza przewodnictwo w synapsach neur-astrocyt
c) astrocyty rozwijają funkcję degradacji NH3 i zaburzone powstawanie Glu - prod. fałsz. neuromediat. - octopamina, b-fenyloetanoloamina => hamują syntezę dopaminy, NAl fałszywe pochodzą od amin aromatycznych, ich produkcja nasilona też przez spadek Glu
- wzrost GABA
a) powstaje z Glu, gdy jeszcze może być NH3 degradowany, ew. z zaburzeń funkcji degradacyjnej wątroby
b) gdy do kompleksu dołączy benzodiazepin i barbiturany hamowanie cz. neuronów wzmożone
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY
- ostra oliguriczna NN u pacjenta z chorobą wątroby zaawansowaną i wodobrzusze bez innych objawów sugerujących niski GFR
- wyzwalacz: hipowolemia pokrwotoczna, punkcja odbarczająca wodobrzusze, agresywne leczenie diuretykami, NLPZ, dysfunkcja wątroby
Typy
I - NN nagła, kreatynina < 20ml/min, wysoka śmierteln.
II -NN narasta w tyg/mies, retencja mocznika i kreatyniny stosunkowo niewielka
Patogeneza
- ogólnoustr. zab. krążenia => spadek perfuzji nerek
- fałszywe neuroprzekaźniki w nerkach => skurcz tt. doprowadzających
- zwiększony przeciek t-ż. obwodowy i nerkowy od zab. hormonalnych
- możliwy bezpośredni odruch w-n zmniejszający perfuzję nerkową
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-PŁUCNY
- spadek utlenowania krwi u chorych z zaaw. ch. wątroby wtórne do rozszerzenia nn. płucnych i zaburzenia stosunku W/Q
Patogeneza
- zbyt dużo mediatorów + otwarcie anastomoz
Objawy
- platypnea (duszność pionowo, ustępuje leżąco)
- ortodoksja (spadek pO2 w krwi tętniczej pionowo)
- powikłania mech. oddych. ( z niedodmy)
- przesięki opłucnowe
HIPERSPLENIZM
- często z splenomegalią
- niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowośc
- dość szybko się pojawia
ZABURZENIA HORMONALNE
- upośledzenie zdolności hepatocytów do wiązania/metabolizowania hormonów oraz otwarcie krążenia obocznego
- feminizacja, hipogonadyzm, hiperinsulinemia, hiperglukagonemia, insulinooporność hepatocytów
RAK WĄTROBOWOKOMÓRKOWY
- marker: AFP
- utrata apetytu, ból brzucha, wyniszczenie, gorączka, żółtaczka, wodobrzusze, obrzęki KD, krwawienie z G.O. PP
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY
- bez marskości
- postępuje szybko
- daje w 26 tyg. encefalopatie wątrobową i zab. krzep.
- może prowadzić do MODS i śmierci
ETIOLOGIA
- WZW B, D, A
- Polekowo
- Toksyny
- Wstrząs
- Posocznica
PATOGENEZA
- Martwica hepatocytów
- toksyny - rozpływna
- apoptoza - WZW
- cytotoksyczność - WZW
- imm. - polekowo - Zaburzenie funkcji metabolicznych i syntetycznych
- Ogólnoustrojowe zab. hemodynamiki od endotoks, hipercytokinemii, wzrost NO
- spadek TPR
- hipowolemia
- wzrost CO - Hipoperfuzja tkanek, niedotlenienie, kwasica mleczanowa
OBJAWY:
- wczesne - niecharakterystyczne
- późne
1. Encefalopatia
2. Żółtaczka
3. Skaza krwotoczna
BADANIA
- wysokie transaminazy
- długi PT
- zależne od etiologii
KAMICA ŻÓŁCIOWA
- złogi w przewodach/ pęcherzyku żółciowym
- barwnikowe => bilirubina
- cholesterolowe
- mieszane (bilirubina, cholesterol, sol żółciowe, białka)
- po usunięciu pęcherzyka może => kamica resztkowa lub nawrotowa
Norma: kwasy/fosfolipidy/cholesterol = 70/25/5
- wzrost cholesterolu / spadek kwasów żółciowych => przesycenie cholesterolem => wytrącanie kryształów cholesterolu
- sprzyja temu spadek motoryki pęcherzyka np. ciąża, głodzenie
Czynniki ryzyka - genetyka, kobiety, ciąża, estrogeny, starszy wiek, dieta cholesterolowa, ubogoresztkowa, otyłość, cukrzyca, wahania masy ciała
Kryształy barwnikowe
- powstają gdy rośnie stężenie wolnej bilirubiny lub gdy rośnie jej dekoniugacja => polimeryzacja => bilirubiniany wapnia
Czynniki ryzyka - niedokrwistości hemolityczne, Crohn, marskość wątroby, długotrwałe żywienie pozajelitowe
OBJAWY
- 75% bezobjawowo, USG
- kolka żółciowa - nadbrzusze prawe do łopatki prawej, po posiłku tłustym 15min-5h odbijanie, wymioty, nudności
- przemijająca żółtaczka
- niecharakter: uczucie ucisku, pełności, wzdęcie, niechęć do niektórych pokarmów
POWIKŁANIA KAMICY ŻÓŁCIOWEJ
- OZT
- ostre zap. pęcherzyka żółciowego - jak kolka żółciowa, ostrzejsza, wzrost transaminaz, ALP, leukocytoza -> może dać ropniak, pęcherzyka, martwicę, perforację
- przewlekłe zap. pęch. żół - włóknienie i zgrubienie ściany pęcherzyka, klinicznie - bóle w prawym podżebrzu, pęcherzyk porcelanowy - wysycenie wapniem ścian, RTG, potem -> rak pęcherzyka
- perforacja ściany PŻ - złóg leci do żołądka, ropień podwątrobowy lub do otrzewnej
- zapalenie dróg żołciowych, triada Charcota
1. Ból w nadbrzuszu prawym
2. Żółtaczka
3. Gorączka
laboratoryjnie - wzrost ALP, GGTP, bilirubiny, potrzebna interwencja bo sepsa, wstrząs - napadowa żółtaczka mechaniczna -> słaba manifestacja, ale może prowadzić do marskości
- zespół Mirizziego - rzadka żółtaczka zaporowa, gdy kamień wypełnia pęcherzyk -> ucisk przewodu wątrobowego, upośledza odpływ żółci
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI
- związany z przedwczesną aktywacją enzymów trzustkowych i uszkodzenie przez nie samego narządu, narządów sąsiadujących lub odległych
- objawy to niedrożność jelit, nudności, wymioty
łagodne - minimalna dysfunkcja
ciężkie - powikłanie miejscowe lub dysfunkcja innych
PRZYCZYNY:
- Kamica żółciowa - najczęstsza
- jako mikrokamica - złogi żołci tylko mikroskopowe lub endosonograficznie
- blotko żółciowe - złogi żółci jak piasek - Alkohol - 30%
- Hiperlipidemia typu 1,4,5
- TAG > 1000mg/dl (cukrzyki, polekowe, alko) - Choroby z hiperCa2+
- nadczynność przytarczyc
- przerzuty neo do kości
- zatrucie wit. D
- sarkoidoza - Nieprawidłowości strukturalne
- zmiany w dr. żółciowych - torbiele, zwężenia, kamica przewodowa pierwotna
- zmiany w polu trzustkowym - trzustka dwudzielna, rak brodawki Vatera, rak trzustki
- uchyłki XII, dysfunkcja zwieracza Oddiego - Zap. trzustki po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej ECPW
- u połowy bezobjawowe podniesienie amylazy w surowicy - Urazowe, pooperacyjne
- Rzadkie - autoimmuno, wirusy, pasożyty, niedobór a1-antytrypsyny
- Idiopatyczne - 10%
PATOGENEZA OZT
3 teorie
- Obstrukcja przewodu trzustkowego
- pasaż złogu -> obrzęk / st. zapalnu -> wzrost p w przewodach trzustkowych - Wspólny kanał żółciowy
- zatkanie ujścia kanału w brodawce Vatera, cofanie do przewodu Virsunga - trzustkowego - Refluks XII - pasaż treści żółciowej -> dysfunkcja zwieracza Oddiego i jego niewydolność -> treść XII wstecznie do przewodu trzustkowego, aktywne enzymy z XII autoaktywują proenzymy trzustkowe
PATOGENEZA - KOLEJNOŚĆ ZMIAN OZT
- Wczesna faza OZT
- Blokada syntezy proeznymów i wydzielania enz. trzustkowych
- Zaburzenie segregacji enz. trzustkowych
- Fuzja ziarnistości zymogenowych i lizosomowych (kolokalizacja przy udziale katepsyny B)
- Aktywacja trypsynogenu
- Wydzielanie enz. do miąższu trzustkowego
- Rozwój st. zapalnego, wydz. mediat. prozap,:
a) martwiczo-krwotoczny
- ogólnoustrojowy, śmiertelność <10-15%, przez stres oksydacyjny, aktywacja trypsyny i fosfolipazy A2, aktywacja elastazy trzustkowej i uszkodzenie włókien elastycznych naczyń
b) obrzękowy
- ograniczenie do trzustki, śmiertelność <5%, wysięk zapalny z enzymami trzustkowymi przenika do przestrzeni zaotrzewnowej i czasem do jamy otrzewnej, rośnie przepuszczalność kapilar, ucieka płyn, enzymy trzustkowe rozzczelniają naczynia -> wstrząs hipowolemiczny, także bakterie mogą się przenieść i dostać do krążenia -> wstrząs septyczny, sepsa
- Aktywacja kinin, fibrynolizy, krzepnięcia, dopełniacza
- Naciek trzustki przez neutro, makro, limfo
- Uwalnianie cytokin prozap
- Rozwój SIRS
- Aktywacja neutro w odległych narządach - płuca, wątroba, nerki
- Rozwój MODS
- Ew. śmierć
- pierwsze h - sepsa, wstrząs septyczny
- dni - niewydolność cvs, oddechowa (ARDS)
- tyg - powikłania martwicy trzustki
OBJAWY OZT
- ból brzucha - nadbrzusze środkowe po L stronie, promieniuje do pleców, silny, nagły, kilka h lub dni
- nudności, wymioty - nie przynoszą ulgi 80%
- gorączka - pierwszy tydz. od SIRS, potem martwica
- zaburzenia świadomości od wstrząsu, hipoks, endotoks
- tachypnoe, hipoksemia 60%
- wysięk opłucnowy 40% po stronie lewej
- zmiany niedodmow, ogranicza ruchomość przepony
- żółtaczka 20-30% - na tle kamicy, obrzęku głowy trzustki, uciskającej przewody
- skórnie - zaczerwienienie twarzy, sinica twarzy i kończyn, podbiegnięcia krwawe wokół pępka, okolic lędźwiowych, wtórnie do wzrostu fibrynogenu,VIII, V
- fizykalnie: bolesność nadbrzusza, osłabienie, brak perystaltyki, wzmożone napięcie powłok brzucha, potliwość, tachykardia, ciśnienie krwi najpierw wzrost z tendencją do hipotonii ortostatycznej
BADANIA LABORATORYJNE OZT
- Lipaza - największa czułość i swoistość, wzrost po 72 h, powolne obniżanie
- wzrost 10x pozwala na diagnozę bez innych testów - Amylaza w surowicy i w moczu - we krwi spada po 48-72h, niezależnie od innych objawów, w moczu dłużej
- 3x wzrost sugeruje OZT - Leukocytoza
- Wzrost CRP
- Wątrobowe markery
- hiperbilirubinemia
- wzrost AspAT, AlAT
- wzrost fosfatazy zasadowej - Wzrost LDH - od martwicy tkanki po 5-7 dniach
- Hipoalbuminemia
- Poliglobulia - od odwodnienia
- Niedokrwistosć - utrata krwi
- HipoCa2+ - 3-10 dzień, produkty lipolizy wiążą wapń
- Hiperglikemia, glikozuria
- HiperTAG
- Kwasica metaboliczna - kw. mlekowy, ew. ketonowa gdy zniszczenie miąższu trzustki
- Hipoksemia
15.hiperK+ - uwalnianie K+ ze zniszczonych komórek, hipowolemii, kwasicy
15*. hipoK+ - leczenie, uzupełnianie płynów i lecz. kwasicy - Nowe markery
- trypsynogen, elastaza 1, fosfolipaza A2, trypsynogen 2 w mocu, białko związane z trzustką, kompleks trupsyna-antytrypsyna, białko swoiste trzustki, peptyd aktywacji trypsynogenu
BADANIA OBRAZOWE OZT
- USG j. brzusznej - duża trzustka, zatarcie granic, ledwo widoczna
- TK z środkiem cieniującym - złoty standard - ocena zmian w j. brzusznej i rozległości ew. martwicy
- RTG klp - niedodma, wysięk opłucnowy i brzucha -poziomy płynu, rozdęcie pętli jelitowych
- Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna ECPW z ew. sfinkterektomią - endoskop do brodawki Vatera, kontrast do dróg żółciowych
POWIKŁANIA OZT
A) WIELONARZĄDOWE - szybko, nawet 7-10 dni
- ARDS
- ONN - od spadku perfuzji nerek, martwicy cewek
a) skąpomocz
b) hipotensja - gdy SIRS
- od krążenia hiperkinetycznego - spadek TPR, wzrost CO, tachykardia, ocieplenie skóry, wzrost PP
c) wstrząs - DIC - zużycie czynników krzepnięcia
- Encefalopatia - niedokrwienie mózgu, zab. świadom.
B) MIEJSCOWE - powstają późno
- Torbiel rzekoma PP - w XII, poprzecznicy
- Ropień trzustki - ropa, bez martwicy, sepsa, leukocytoza i gorączka
- Naczyniowe
- ucisk/zamknięcie ż. śledzionowej lub krezkowej górne =>nadciśnienie wrotne przedwątrobowe
- zniszczenie nn. i krwawienie lub tętniak - Zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych - 3 tydz. po translokacji bakt.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI
- trwałe i postępujące uszkodzenie narządu
- atrofia
- zwłóknienie
- poszerzenie przewodów ze złogami i zwapnieniami
- upośledzenie funkcji zewnątrz/wewnątrzwydzielniczej
4 POSTACI
- Przewlekłe wapniejące ZT - najczęstsze
- litogenne, alkoholowe, powstają gdy płytki białkowe lub kamienie w przewodach trzustkowych - Zaporowe - obstrukcja przewodu trzustkowego
- Zapalne - destrukcja miąższu, naciek k. jednojądrzastych, włóknienie
- Włókniejące - przewaga włóknienia
CZYNNIK ETIOLOGICZNY
a) alkohol - 70-90% wapniejącego - sam nie powoduje, ale z dietą bogatotłuszczową/ubogobiałkową + tytoń
b) wapniejące: tropikalne, genetyczne, nadczynność przytarczyc
c) zaporowe
- polekowe
- hiperlipidemia
- trzustka podzielona
- kamica przewodowa
- uraz
- autoimmuno
- mukowiscydoza
PATOGENEZA PZT
- LITOGENNE
- wzrost wydz. białek enz. bez wzrostu objętości soku i HCO3-
- precypitacja białek (alkohol blokuje lipostatyny, które p/działają precypitacji) = korki białkowe
- alkohol zaburza transport enz. trawiennych i hydrolaz lizosomalnych - nasilone autotrawienie
- pobudzone neurogenne wydz. Ca+ => precypitaty
- ostatecznie - atrofia kom. pęcherzykowych i miąższu - ZWĘŻENIE ŚWIATŁA GŁ. PRZEW. TRZUSTKOWEGO
- pozapalne
- wzrost p w przewodach -> ischemia -> martwica pęcherzyków trzustkowych -> dalsze zapalenie -> postępujące uszkodzenie - TEORIA MARTWICZO-WŁOKNISTA
- ogniska martwicy st. zapalnego => włóknienie, blizny
- zmiany naczyniowe => precypitacja
- zamknięcie drobnych przew. trzustkowych -> martwica, zapalenie, zwłóknienie okołoprzewod.
- TGF-b => synteza kolagenu po uszkodz. => włóknienie - TEORIA STRESU OKSYDACYJNEGO
- aktywacja P450 po alkoholu -> depolaryzacja lipidów bł. podstawnej k. pęcherzykowych, peroksydacja lipidów bł. komórkowej -> zapalenie -> nacieki leukocytarne -> martwica z włóknieniem
OBJAWY PZT
- Ból brzucha - napadowo, godziny, dni, często po posiłku tłuszczowym lub alko, coraz częściej, coraz dłużej
- Wzdęcia, pełność
- Wymioty
- Biegunka przewlekła
- Nasilenie objawów po posiłku - spadek masy ciała, skrajne niedożywienie
- Biegunka tłuszczowa - od zab. wchłanianie, zab. wydzielanie lipazy trzustkowej i łatwiejszej jej inaktywacji
- Zab. wchłaniania białek i węglowodanów skompensowane pozatrzustkowo
- Upośledzenie wydz. insuliny - zab. tolerancji glukozy, nawet cukrzyca, skłonność do hipoglikemii przy leczeniu insuliną bo brak glukagonu, unikanie posiłków, zab. wchłaniania, często współistniejącego alkoholiczmu
- Żółtaczka - przy napadach, od zwężenia przewodu przewodzącego przez głowę trzustki
- 10-20% bezbólowe - izolowana cukrzyca, żołtaczka, zaburzenia wchłaniania z biegunką tłuszczową, często anoreksja od zaburzeń wydz. trzustkowego
BADANIA LABORATORYJNE I CZYNNOŚCIOWE PZT
- Amylaza i lipaza w normie
2. Test sekretynowo-CCK - wydz. HCO3- >20mmol/l
BADANIA OBRAZOWE
- USG lub TK - zwapnienia trzustki - kamice, zmiany wielkości trzustki, pseudotorbiele, poszerzenie przewodów trzustkowych
- ECPW
POWIKŁANIA PZT
- torbiele rzekome
- wodobrzusze trzustkowe - od pęknięcia przewodu
- zakrzepica ż. śledzionowej lub wrotnej - nadciśnienie wrotne
- tętniaki rzekome w pobliżu trzustki
- rak trzustki u 4% chorych, dziedzicznych nawet do 44% po 70 r.ż.
