Voyage en pays tropical Flashcards
Voyage en pays tropical : évaluation des risques ?
= Variable selon les régions visitées, la durée et la période de séjour, les conditions d’hébergement et le mode de vie
Exposition :
- Ponctuelle : piqûre d’anophèle (paludisme) ou Aedes (fièvre jaune, dengue), contact sexuel (VIH)
- Prolongée : lèpre, filariose
Gravité :
- Pronostic vital : paludisme à Plasmodium falciparum, fièvre hémorragique virale, trypanosomiase africaine…
- Pronostic fonctionnel : encéphalite…
Destination
- Situation sanitaire et politique du pays
- Saison sèche ou pluvieuse
- Zones visitées : urbaine ou rurale
Voyage
- Moyen de transport : avion, train, bus…
- Voyage organisé ou aventureux
- Durée de séjour
- Logement : hôtel, chez l’habitant…
- Activités : montagne, baignade, plongée…
Voyageur
- Age, statut immunitaire et vaccinal
- Pathologie sous-jacente, grossesse
- Budget : chimioprophylaxie antipaludique, vaccins et trousse médicale à charge du voyageur
=> Sujet les plus à risque : adultes jeunes, partant en voyage non organisé, dans certaines destinations (Afrique sub-saharienne, Inde), pour un séjour de plusieurs semaines
Mesures générales de prévention en cas de voyage en pays tropical : en cas de maladie chronique ?
- Evaluation avant départ ± avis spécialisé
- Traitements habituels avec ordonnances en DCI avant le départ
Mesures générales de prévention en cas de voyage en pays tropical : trousse médicale ?
Protection contre les maladies vectorielles
- Répulsif anti-moustique et autres arthropodes
- Antipaludique à usage préventif si besoin
Médicaments à usage systémique
- Antalgique et antipyrétique : paracétamol
- Anti-diarrhéique anti-sécrétoire (racécadotril), à privilégier par rapport aux anti-diarrhéiques moteurs (lopéramide)
- Antiémétique si mal des transports
Autres produits
- Sérum physiologique en conditionnement mono-dose
- Antiseptique cutané
- Gel ou solution hydro-alcoolique pour hygiène des mains
- Produit pour désinfection de l’eau (di-chloro-isocyanurate de sodium)
- Crème solaire, thermomètre, pince à épiler
- Pansements stériles et sutures adhésives, bande de contention
- Matériel à usage unique : aiguilles, seringues, matériel à suture
- Préservatifs
Mesures générales de prévention en cas de voyage en pays tropical : hygiène alimentaire ?
= Prévention des maladies à transmission oro-fécale : turista, typhoïde, hépatite A/E, parasitose…
- Lavage des mains indispensable avant repas et après passage aux toilettes (à l’eau ou au SHA)
- Consommer seulement de l’eau en bouteille capsulée ou rendue potable (ébullition, filtration,
produit désinfectant à défaut), éviter glaçons et glaces, consommer le lait pasteurisé ou bouilli
- Bien cuire et consommer chaud les viandes et poissons, peler les fruits, éviter les crudités, coquillages, buffets froids et plats réchauffés
Mesures générales de prévention en cas de voyage en pays tropical : protection personnelle anti-vectorielle ?
= Adaptée aux risques de maladie vectorielle du voyage :
- Par arthropode : paludisme (anophèle piquant la nuit)
- Arbovirose : dengue et chikungunya (Aedes, piquant le jour), West-Nile, encéphalite japonaise (Culex, piquant la nuit), rickettsiose, borréliose, encéphalite à tique
- Mesures physiques : vêtements longs, moustiquaire, répulsifs et insecticides
Mesures générales de prévention en cas de voyage en pays tropical : IST, parasitose, rage, envenimation, grippe aviaire ?
IST
- Utilisation de préservatifs
- Consultation systématique au retour si conduite sexuelle à risque
Parasitose
- Ne pas se baigner en eau douce ou stagnante : bilharziose
- Ne pas marcher pieds nus en extérieur : anguillulose, ankylostomose, puces-chiques, tungose
- Ne pas s’allonger directement dans le sable (Antilles ++) : larva migrans cutané
- Repasser avec un fer chaud le linge séché au soleil : myiase africaine
Rage
- Ne pas approcher les animaux errants et les chiens
Envenimation = Scorpions, serpents :
- Secouer habits, draps, sacs de couchage et chaussures avant usage
- Chaussures fermées avec pantalons longs en zone de végétation dense
Grippe aviaire
- Eviter tout contact avec les volailles en Asie du Sud-Est
Mesures générales de prévention en cas de voyage en pays tropical : diarrhée du voyageur ?
Turista = origine bactérienne (> 50% des cas : E. coli entéro-toxinogène surtout), virale (5 à 25%
des cas) ou parasitaire (< 10% des cas) : fréquente, généralement bénigne
- Le plus souvent dans la 1ère semaine du séjour, guérison spontanée en 3 à 5 jours
- Réhydratation systématique (soluté de réhydratation orale pour les enfants)
- Anti-diarrhéique si besoin : privilégier les anti-sécrétoires (racécadotril)
Antibiotique seulement si :
- Diarrhée invasive fébrile : fluoroquinolone/azithromycine x 5 jours
- Diarrhée cholériforme intense et persistante > 48h : idem x 1 jour
Mesures générales de prévention en cas de voyage en pays tropical : prévention du paludisme ?
- Protection contre les piqûres d’anophèle : répulsif cutané, vêtements longs imprégnés, moustiquaire imprégnée de pyréthrinoïde (perméthrine)
- Chimioprophylaxie adaptée à la destination
Voyage en pays tropical : vaccinations obligatoires ?
Authentifiées :
- Par un médecin de Centre agréé de Vaccinations Internationales
- Sur un carnet de vaccination internationale
Fièvre jaune
= Vaccin vivant atténué : obligatoire ou recommandé pour l’Afrique intertropicale et la région amazonienne non nécessaire pour l’Asie ou le Maghreb
- Efficace 10 jours après injection,à vie (sauf si enfant < 2 ans et grossesse)
- Déconseillé pendant la grossesse (sauf si le séjour ne peut être reporté ou > 6 mois)
- CI : immunodépression (sauf VIH si CD4+ > 200/mm3), allergie à l’œuf, nourrisson < 6 mois
Méningocoque
= Vaccin tétravalent conjugué ACYW135 :
- Obligatoire pour les pèlerinages en Arabie Saoudite
- Recommandé en cas de séjour en zone épidémique ou en cas de contact étroit avec la population locale, en saison sèche, dans une zone d’endémie
Voyage en pays tropical : vaccination recommandées ?
Séjour en conditions d’hygiène précaire
Hépatite A
= Séjour en zone à bas niveau d’hygiène, quelque soit la durée : 2 doses à M0 et M6
- Après dépistage sérologique chez les sujets nés en France avant 1945, ayant vécu en pays d’endémie ou avec antécédent d’ictère : vaccination inutile si IgG anti-VHA+
Typhoïde
= Séjours prolongés en pays à bas niveau d’hygiène (sous-continent indien ++)
- Réalisable dès 2 ans, protection pour une durée maximale de 3 ans
- Efficacité modérée, seulement contre Salmonella sérotype Typhi et Paratyphi C
Choléra = Vaccin buvable, inactivé : réservé aux personnels de santé en intervention auprès de malade en situation d’épidémie
Tous les cas
Rage
= Vaccin inactivé pré-exposition : recommandé en cas de séjour prolongé ou aventureux, en situation d’isolement, dans un pays à haut risque rabique (pays en développement), surtout chez le jeune enfant dès l’âge de la marche
- Evite l’administration d’immunoglobulines humaines (pas toujours disponible ou sécurisée)
- Ne dispense pas d’une vaccination post-exposition simplifiée (2 injections)
Méningocoque
- Recommandé en zone d’endémie, en saison sèche : ceinture de la méningite en Afrique
- Dans toute zone d’épidémie si : contact étroit et prolongé avec la population locale, activité de soin ou auprès des réfugiés
Encéphalite japonaise
= Vaccin inactivé : recommandé en cas de séjour prolongé dans une zone rurale en région endémique (du Pakistan à l’Est jusqu’aux Philippines à l’Ouest)
Encéphalite à tique
= Vaccin inactivé : séjour dans certaines zones forestières d’Europe centrale, d’Europe de l’Est ou d’Europe du Nord, sur la période du printemps à l’automne
- Associé aux règles de prévention : vêtements couvrants, répulsifs, contrôle quotidien de la
présence de tiques
Voyage en pays tropical : sujets à risque ?
= Femme enceinte, nourrisson, personne âgée, comorbidité (diabète, cardiopathie, immunodépression, IRC…)
- Selon les cas, le voyage peut être contre-indiqué ou possible avec des conseils adaptés
- Partir avec ses documents médicaux (traduits en anglais) et une assurance rapatriement
Chez l’enfant :
- Fièvre jaune > 9 mois (ou 6 mois si épidémie)
- Hépatite A et méningocoque > 1 an
- Rage dès l’âge de la marche
- Fièvre typhoïde > 2 ans
Fièvre au retour d’un pays tropical : cause ?
- Paludisme à Plasmodium falciparum : cause la plus fréquente, potentiellement fatale
=> Toute fièvre survenant dans les 2 mois suivant le retour d’une zone d’endémie palustre impose la recherche d’un paludisme en urgence - Infections : pyélonéphrite, pneumopathie, grippe…
- Non infectieuse : maladie thrombo-embolique, inflammatoire, néoplasique
- Maladies tropicales : variable selon les régions visitées
Fièvre au retour d’un pays tropical : orientation clinique ?
Contexte
- Conditions du séjour : pays, localité parcourue, dates d’arrivée et de départ, conditions de vie
- Activités à risque : eau douce, alimentation, contact interhumains (relations sexuelles…) et animaux
- Statut vaccinal
- Chimioprophylaxie anti-palustre
Durées d’incubation < 1 semaine
- Diarrhée infectieuse : shigellose, choléra, salmonellose non typhique
- Arbovirose, dont la dengue
Courte 1 à 2 semaines
- Paludisme
- Fièvre typhoïde
- Spirochète : borréliose, leptospirose
- Rickettsiose
Long > 2 semaines
- Paludisme : jusqu’à 2 mois pour P. falciparum, plusieurs mois/années pour les autres espèces
- Primo-infection VIH
- Hépatite virale
- Amoebose hépatique
- Schistosomose en phase d’invasion (2 à 6 semaines)
Très longue Plusieurs mois/ années
- Trypanosomiases
- Leishmaniose viscérale
- Amoebose hépatique
- Paludisme non falciparum
Courbe thermique
- Fièvre récurrente : paludisme, borréliose
- Fièvre en plateau : typhoïde, plupart des viroses (dengue, chikungunya…)
Fièvre avec signes hémorragiques
= Hémorragie des voies digestives, des voies aériennes, des points de ponction…
- Evoquer : paludisme, hépatite fulminante, leptospirose ictéro-hémorragique, dengue, autre arbovirose hémorragique, fièvres hémorragiques virales
=> Toute suspicion de fièvre hémorragique virale (Ebola, Marburg, Lassa…) doit bénéficier de
mesures d’isolement strict
Fièvre au retour d’un pays tropical : diagnostic étiologique ?
1. Paludisme P. falciparum < 2 mois Autres : < 3 ans - Troubles digestifs - Signes neurologiques - Splénomégalie - Leucopénie + - Thrombopénie ++ - CRP élevée - ALAT < 5N - Frottis/goutte épaisse - Tests de diagnostic rapide - Biologie moléculaire
2.Dengue ou autres arboviroses < 7 jours - Myalgie - Arthralgie - Rash à J3-J5 - Leucopénie ++ - Thrombopénie ++ - CRP basse - ALAT < 5N - PCR ≤ 5 jours de fièvre - Sérologie > 5 jours
3. Hépatite virale VHE = 10 à 40 j VHA = 15 à 45 j VHB = 30 à 120 j - Troubles digestifs - Ictère - Céphalées, urticaire - Leucopénie - CRP basse - ALAT > 10N - Sérologie
4. Fièvre typhoïde Jusqu'à 21 jours - Céphalées ++, insomnie - Troubles digestifs - Pouls dissociés - Splénomégalie - Fièvre en plateau à 40° - Leucopénie - CRP élevée - ALAT < 5N - Hémocultures - Coprocultures
5. Rickettiose 5 à 14 jours - Escarre d’inoculation - Eruption - ADP, céphalées - Leucopénie - Thrombopénie - CRP élevée - ALAT < 5N - Sérologie - Biopsie cutanée avec PCR
6. Amoebose hépatique Plusieurs mois, voire années - Hépatomégalie douloureuse - Fièvre > 39°C -CRP élevée, PNN augmentés - ALAT < 5N - Echo hépatique ± TDM - Sérologie
7. Schistosomose en phase d’invasion 2 à 6 semaines - Prurit, éruption urticarienne - Arthralgie - Hépatomégalie - Toux - Fièvre en plateau - Hyperéosinophilie - CRP élevée - ALAT < 5N - Sérologie en phase d’invasion (parfois retardée) - Recherche d’œufs (selle, urines) en phase d’état
Diarrhée au retour d’un pays tropical : cause ?
Diarrhée fébrile
- Salmonellose, dont typhoïde
- Shigellose
- Campylobacter
- Clostridium difficile
- Hépatites virales
- Paludisme
- Primo-infection VIH
Diarrhée non fébrile
- Giardiose
- Amoebose intestinale aiguë
- Helminthiase intestinale
- Choléra
=> La diarrhée du voyageur (turista) apparaît généralement dans les 1er jours du séjour et a disparu au retour
Diarrhée au retour d’un pays tropical : diagnostic ?
Diarrhée fébrile
- Evoquer en 1er un paludisme, surtout chez l’enfant => frottis sanguin/goutte épaisse
- En cas de syndrome dysentérique : salmonelle, shigellose, Campylobacter coproculture
Diarrhée non fébrile
= Généralement subaiguë, sur plusieurs semaines/mois
Protozoose (giadriose, amoebose, cyclosporose) :
- Diagnostic à l’examen parasitologique des selles
- Si négative : traitement d’épreuve par métronidazole
- Si échec : avis spécialisé, coloscopie
=> La giardiose est la plus fréquente cause de diarrhée prolongée non fébrile au retour d’un pays tropical
- Evoquer un cause médicamenteuse : AINS, antipaludique (proguanil ++)
- Evoquer une colite à Clostridium difficile si prise récente d’antibiotiques
Lésion cutanée au retour d’un pays tropical ?
Œdème des membres
- Inflammatoire et fébrile : dermo-hypodermite bactérienne (streptocoque A, S. aureus)
- Non fébrile : loase, filariose lymphatique (oedèmes segmentaires de Calabar)
Œdème de la face
- Trichinellose
- Maladie de Chagas
Nodule
- Nécrotique : furoncle (S. aureus)
- Non nécrotique : myiase, tungose (puces-chiques)
Ulcération
- Douloureuse : ecthyma (S. aureus, streptocoque A), trypanome d’inoculation
- Noirâtre, non douloureuse, avec vésiculo-pustule : charbon
- Escarre noirâtre (site d’inoculation) : rickettsiose
- Evolution chronique : leishmaniose
Exanthème urticarien
- Invasion helminthique : schistosomose, syndrome de Löeffler
- Hépatites virales (phase pré-ictérique)
- Rickettsiose
- Allergie médicamenteuse
Exanthème maculo-papuleux
- Arbovirose
- IST : syphilis, primo-infection VIH
- Rickettsiose
- Trypanosomiase d’invasion (trypanides)
- Médicamenteux
Prurit diffus ± prurigo
- Piqûre d’arthropode
- Primo-infection VIH
- Gale
- Onchocercose
- Dermatite des baigneurs (schistosomose des animaux)
- Ciguatera
Larva migrans cutané
- Ankylostomose (larbish)
- Anguillulose (larva currens)
- Gnathostomose (Asie du Sud-Est, Mexique)
=> Le paludisme ne donne pas d’éruption cutanée (mais à évoquer systématiquement en cas de fièvre)
Fièvre typhoïde : généralités ?
Fièvre typhoïde = Salmonella enterica de sérotypes Typhi (plus fréquent) et Paratyphi A, B ou C (plus rares, moins graves)
- Réservoir strictement humain, transmission oro-fécale
- Zone : région tropicale, Afrique du Nord, Asie du Sud-Est
- Invasion : franchit la muqueuse intestinale sans la léser, puis atteint la circulation sanguine via le système lymphatique
Fièvre typhoïde : clinique ?
Incubation = 10 jour à 3 semaines
Phase d’invasion (1ère semaine)
- Fièvre progressivement croissante
- Céphalées, insomnie
- Asthénie, anorexie, troubles digestifs
- Pouls dissociés
- Splénomégalie (30% des cas)
Phase d’état (2nd semaine)
- Fièvre en plateau à 40°C
- Tuphos = inversion du rythme nycthémérale, prostration, obnubilation
- Troubles digestifs (70%) : douleurs abdominales (diffuses ou en FID), diarrhée ou constipation
- Pouls dissociés avec bradycardie malgré la fièvre
- Angine de Duguet (10% des cas) : ulcérations superficielles de petite taille au niveau des piliers
antérieurs et du voile du palais
- Splénomégalie inconstante semaines
- Exanthème lenticulaire du tronc (1/3 des cas, très évocateur) : tâches rosées abdominales
Complication (3ème semaine)
- Hémorragie digestive
- Perforation
- Myocardite
- Encéphalite
- Localisation septique secondaire
- Portage chronique : à l’origine de la diffusion de la bactérie
Fièvre typhoïde : biologie ?
- CRP élevée, leuconeutropénie, cytolyse hépatique
- Confirmation diagnostique : hémocultures (positive dans 80% des cas)
± Coproculture si diarrhée (rarement positive)
Fièvre typhoïde : traitement ?
Curatif - Probabiliste : C3G injectable - Adaptée : fluoroquinolone si sensible, C3G injectable ou azithromycine sinon - Isolement contact => Déclaration obligatoire
Préventif
= Vaccin polysaccharidique :
- Efficace dans 60% des cas, contre les sérotypes Typhi et Paratyphi C
- Rappel tous les 3 ans
Arbovirose : généralités ?
Arbovirose = arthropode-born-virus : virus transmis par arthropode hématophage (moustique, tique…), réservoir animal
- Retrouvé dans toutes les zones tropicales
3 variantes cliniques :
- Affection fébrile généralisée : dengue et apparentés (dont chikungunya)
- Fièvre hémorragique : fièvre jaune
- Encéphalite
Arbovirose : tableau commun ?
Microbiologie
- Phase virémique < J5 : virus capté par le système réticulo-endothélial, avec multiplication dans les monocytes
- Phase organique > J5 : virus situé dans les organes cibles
Manifestations
- Incubation courte < 7 jours, parfois jusqu’à 15 jours
- Asymptomatique fréquemment
- Syndrome pseudo-grippal d’apparition brutale : fièvre, céphalées, arthromyalgies, malaise général, injection conjonctivale, exanthème
- Leuconeutropénie, thrombopénie
± Perturbation du bilan d’hémostase, hépatique et rénal
Confirmation diagnostique
- PCR sanguine à la phase aiguë < 5 jours après apparition de la fièvre
- Sérologie à la phase organique > 5 jours après apparition de la fièvre
- Isolement du virus : réservé à des laboratoires spécialisés
Evolution
- Guérison au 7ème jour, avec fréquemment une asthénie persistante
- Complication (tropisme vasculaire, hépatique ou cérébrale) : hémorragie, encéphalite
TTT
- Uniquement symptomatique
Arbovirose : dengue ?
= Pathologie émergente : 2ème cause tropicale de fièvre au retour d’une zone d’endémie, 50 millions
de cas/an, 200 cas importés en France/an
- Virus : Flaviviridae (4 sérotypes), transmission par piqûre d’Aedes (le jour)
- Touche toute la zone tropicale, et s’étend aux zones semi-tropicales
- Evolution généralement bénigne, avec guérison spontanée suivie d’une asthénie prolongée
Complication (1‰) :
- Dengue hémorragique : cutanéo-muqueuse, digestive…
- Syndrome de choc
=> Maladie à déclaration obligatoire si diagnostiquée en France métropolitaine (surveillance du risque de cas autochtone : Aedes présent de mai à octobre dans le Sud-Est de la France)
Arbovirose : chikungunya ?
= Syndrome dengue-like du à un virus Togoviridae
- Vecteur = moustique du genre Aedes
- Concerne toute la zone tropicale
- Particularités : arthralgies intenses, pouvant persister plusieurs mois après la phase aiguë
=> Maladie à déclaration obligatoire si diagnostiquée en France métropolitaine
Arbovirose : fièvre jaune ?
= Virus amaril, appartenant aux Flaviviridae : hépatonéphrite hémorragique
- Réservoir animal = singes, vecteur = moustique Aedes
- Présent en Amérique du Sud et en Afrique => absent en Asie et en Océanie
- Manifestations : insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale et syndrome hémorragique
=> Mortalité élevée = 20%
=> Maladie à déclaration obligatoire si diagnostiquée en France métropolitaine
Evolution biphasique
Phase rouge
= Dure 2 à 4 jours
- Fièvre élevée
- Masque amaril : visage rouge, vultueux, yeux injectés
- Céphalées, rachialgie, soif, vomissements, oligurie
Rémission
= Au 3-4ème jour : disparition de la fièvre
Phase jaune
- Fièvre
- Ictère
- Vomissements noirs
- Hémorragies, surtout digestive
- Oligurie, protéinurie
- Adynamie
Arbovirose : encéphalite ?
= Virus de l’encéphalite japonaise, virus de l’encéphalite à tiques, encéphalite au virus West-Nile
- LCR : méningite lymphocytaire
- Evolution variable, séquelles fréquentes
Arbovirose : zika ?
= Flaviviridae : retrouvé en Afrique, en Asie du Sud-Est et en Amérique latine
- Réservoir animal = singe, vecteur = moustique Aedes
- Transmission sexuelle
- Responsable d’une épidémie récente dans les îles Pacifiques et en Amérique latine
- Particularité : éruption cutanée prédominante
Complication :
- Syndrome de Guillain-Barré
- Microcéphalie chez les nouveau-nés de mères infectées
