VIH Flashcards
VIH : généralités ?
= infection virale chronique à rétrovirus à ARN, Retroviridae du groupe des lentivirus, connue depuis 1981
- 36 millions de malades, avec 5 millions de nouveaux cas/ans et 21 millions de décès depuis le début de l’épidémie au niveau mondial
- En France = 150 000 malades, 6 500 nouveaux cas/an : 60% par rapport hétérosexuel, majorité des découvertes de séropositivité entre 25 et 50 ans, 1/4 de diagnostic au stade SIDA ou avec CD4 < 200
- Grande variabilité génomique : type VIH-1 (plus répandu, surtout de sous-type B) ou VIH-2 (Afrique de l’Ouest surtout)
VIH : transmission ?
- Transmission sexuelle
- Tout rapport sexuel avec une personne infectée est à risque potentiel de transmission : anal réceptif > anal insertif > vaginal réceptif > vaginal insertif > fellation réceptive
- Un seul contact peut suffire à transmettre la maladie
- FdR de transmission : rapport anal, lésion génitale, saignement, coexistence d’une IST, charge virale élevée dans les sécrétions génitales (corrélée à la charge virale sanguine)
=> le rique au sein d’un couple dont un seul partenaire vit avec le VIH est nul si et seulement si : traitement antirétroviral, charge virale indétectable depuis > 6 mois et absence de toute infection génitale - Transmission sanguine
- Transfusion sanguine ou transplantation : risque quasi-nul (sérologie obligatoire, test moléculaire de dépistage lors des dons de sang ou d’organe)
- Partage de matériel d’injection contaminé : en baisse (mise à disposition de matériel à usage unique pour les toxicomanes IV)
- AES : risque faible, variable selon le stade clinique et la charge virale du patient source, la sévérité de l’exposition au sang et le port de gant - Transmission mère-enfant
- Essentiellement périnatale (accouchement, allaitement) ou par primo-infection
- FdR de transmission : stade SIDA, charge virale plasmatique élevée
VIH : cycle de réplication ?
- Cellules cibles (porteuses des récepteurs membranaires nécessaires) : lymphocyte T CD4, monocyte/macrophage, cellule dendritique, cellule de Langerhans, cellule de la microglie cérébrale
- Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte
- Modification conformationnelle de la gp120, fixant les corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
- Adsorption et pénétration du virus dans la cellule cible
- Rétro-transcription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase reverse virale
- Intégration dans le génome de la cellule cible par l’intégrase virale
- Production de nouvelles particules virales : transcription de l’ADN pro-viral en ARNm viral, puis traduction en protéines virales, clivage et assemblage par la protéase virale et formation de nouvelles
particules virales libérées dans le secteur extracellulaire, avec mort cellulaire
=> Réplication intense : 1 à 10 milliards de virions produits/jour
VIH : progression de l’infection ?
- Réplication active avec diffusion dans l’organisme
- Capacité d’adaptation élevée : mutation fréquente (en moyenne 2 erreurs/reverse transcriptase)
- Etablissement de réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central) avec intégration du VIH dans le génome des cellules hôtes (à vie, transmise lors de la division)
- Induction des réponses immunitaires spécifiques humorales et cellulaires (principalement LT cytotoxiques) : réduction et contrôle de la production virale dans un 1er temps
- Destruction progressive du système immunitaire : directement par infection des LT CD4 (chute de 50 à 100/mm3/an) et indirectement par activation immunitaire contre les LT CD4
- Stade terminal = syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), généralement pour des CD4 < 200/mm3 : pathologies opportunistes par immunodépression cellulaire
=> Médiane d’évolution entre primo-infection et SIDA = 10 ans
=> Grande variabilité individuelle : des progresseurs rapides (SIDA en 2-3 ans) aux non-progresseurs
Paramètres d’évaluation de la progression
- Taux de lymphocytes T CD4+ : capital immunitaire
- Charge virale plasmatique VIH : intensité de la réplication virale
VIH : prévention primaire ?
- Campagnes d’information collectives et multiplication des sources d’information (Internet, CDAG, planning familial, associations)
- Promotion de l’utilisation du préservatif masculin et féminin
- Mise à disposition de matériel stérile à usage unique et de traitements de substitution des drogues opiacés chez les usagers de drogues intraveineuses
- Mesures de précaution vis-à-vis des AES : port de gant, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagers…
VIH : dépistage ?
= Dépistage proposé largement, par un médecin (au moins 1 fois entre 15 et 70 ans) ou à l’initiative du patient en CDAG :
Populations à risque :
- Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
- Migrants d’Afrique sub-saharienne, DOM en Amérique et aux Caraïbes
- Population en situation de précarité, prostitution, drogues IV
Circonstance :
- Toute situation à risque ou tout symptôme clinique ou biologique évocateur
- Suspicion ou diagnostic d’IST, d’hépatite C ou de tuberculose
- Autre : projet de grossesse et grossesse, IVG, viol, entrée en détention ou en cours d’incarcération, dons de sang et d’organes
VIH : prévention de la transmission ?
- Traitement des personnes atteintes (TasP = Treat as Prevention) : le traitement efficace des personnes séropositives permet de réduire nettement le risque de transmission
- Traitement post-exposition (TPE) après un risque significatif
- Prévention de la transmission mère-enfant : dépistage, traitement antirétroviral efficace chez la mère (diminue le risque de 20-25% en l’absence de traitement à 0,3% en cas de charge virale indétectable),
traitement prophylactique systématique de l’enfant pendant 2 semaines, proscrire l’allaitement - Prophylaxie pré-exposition (PrEP) : avant la prise de risque, surtout chez les HSH ou les pratiques sexuelles à risques
VIH : manifestations de la primo-infection ?
= Phase de réplication virale intense risque majeur de transmission = 30%
- Incubation = 10 à 15 jours en moyenne, de 5 à 30 jours
- Symptomatique dans > 50% des cas, grande variabilité, avec une durée médiane de 2 semaines
- Fièvre (90%)
- Syndrome pseudo-grippal persistant > 7 jours : asthénie, arthralgie, myalgies, céphalées…
- Polyadénopathie ferme, indolore, symétrique (75%)
- Pharyngite
- Eruption maculo-papuleuse ± généralisée (60%) : habituellement morbiliforme, rarement prurigineuse, ou parfois urticarienne, vésiculo-pustuleuse, palmo-plantaire
- Ulcérations génitales ou buccales
- Candidose orale
- Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées, vomissements, douleurs abdominales
- Toux
- Thrombopénie (75%)
- Leucopénie (50%)
- Lymphopénie, ou hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique
- Cytolyse hépatique
Manifestation sévère (rare)
- Atteinte neurologique : méningite lymphocytaire, encéphalite, mononévrite (paralysie faciale ++), polyradiculonévrite
- Pneumopathie interstitielle
- Baisse transitoire des CD4 : infection opportuniste
VIH : manifestations de la phase chronique ?
= Réplication virale active, pouvant durer plusieurs années, avec risque de contamination
- Manifestations cliniques et/ou biologiques : mineures, inconstantes
- AEG, fébricule, sueurs nocturnes
- Cutanée : dermite séborrhéique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum contagiosum, candidose buccale/génitale récidivante, leucoplasie chevelue de la langue, psoriasis
- Lymphadénite généralisée persistante : ≥ 2 ADP extra-inguinales persistantes > 6 mois, avec hyperplasie folliculaire à l’histologie
- Diarrhée chronique
- Polynévrite sensitivo-motrice
- NFS : leuconeutropénie, thrombopénie, anémie
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
VIH : stade SIDA ?
= Pathologies opportunistes majeures (infections et tumeurs) liées à l’immunodépression induite par le
VIH : surtout pour des taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3
=> Un patient qui a une pathologie opportuniste classant SIDA reste définitivement au stade SIDA, même si le taux de CD4 remonte sous traitement antiviral efficace
CD4 = 200 à 500/mm3
- Candidose orale
- Tuberculose
- Maladie de Kaposi
- Lymphome
CD4 = 100 à 200/mm3
- Candidose oesophagienne
- Pneumocystose
- Toxoplasmose cérébrale
CD4 < 100/mm3
- Infection à CMV
- Cryptococcose neuro-méningée
- Infection à mycobactérie atypique
- LEMP
VIH : marqueurs virologiques plasmatiques ?
- ARN-VIH = mise en évidence du virus et quantification (charge virale) par détection moléculaire (RT-PCR) : détectable dès le 10ème jour après contamination
- Ag p24 du VIH-1 : détectable dès 15 jours après contamination dans 50-70% des cas, persistant
pendant la primo-infection et 1 à 2 semaines après, puis négatif (mise en place de la réponse anticorps) - Ac anti-VIH : détectable 22 à 26 jours après contamination (2 à 12 semaines), positifs à vie
VIH : tests diagnostiques ?
- Test de dépistage
- Test de référence = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et de l’Ag p24 par méthode immuno-enzymatique type ELISA
- Test rapide = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2, de moindre sensibilité, avec résultat immédiat - Test sérologique de confirmation
= Méthode immuno-enzymatique type Western-Blot ou immunoblot : révélation des Ac dirigés contres les protéines du VIH => apparition progressive des Ac, parfois Western-Blot dit incomplet - Quantification de la charge virale
= Mesure de l’ARN virale plasmatique par amplification génomique PCR
- Seuil de détection : > 20-50 copies/mL
- Avantage : positivité précoce (10 jours), valeur pronostique
VIH : stratégie diagnostique ?
Etape 1 = dépistage par test ELISA à lecture objective
Négatif :
- Absence de séroconversion
- Faux négatif si exposition < 6 semaines : répéter à 6 semaines
Positif : confirmation par Western-Blot sur le même prélèvement
Etape 2 = confirmation par Western-Blot
- Résultat positif : validation obligatoire du résultat sur un 2nd prélèvement par un test de dépistage seul (éliminer une erreur d’identité)
- Résultat négatif : recherche de l’ARN plasmatique VIH, si négatif élimine le diagnostic de VIH
=> chez l’enfant < 2 ans : passage transplacentaire des Ac anti-VIH => rechercher ARN plasmatique VIH à la naissance, M1, M3 et M6 => 2 PCR successives positives confirment la transmission
VIH : consultation pré-test ?
- Motif de la demande : signes d’appel clinique ou biologique, facteur de risque de contamination…
- Signification d’une éventuelle séropositivité et ses conséquences
- Mesures de prévention et possibilités thérapeutiques
- Recueil systématique de l’accord verbal du patient (sauf urgence ou impossibilité)
VIH : consultation post-test ?
Négatif
- Idéalement rendu médicalisé avec information sur les conduites de prévention
1 test positif
- Résultat donné sous réserve de sa vérification sur un 2nd prélèvement par test ELISA afin d’éviter une éventuelle erreur (rare)
2 tests positifs
- Annonce franche et sincère, sans brutalité ni moralisme
- Suivi, perspectives de traitement, pronostic sous traitement
- Conséquences dans la vie familiale, professionnelle, en cas de projet de procréation…
- Sous secret médical : essayer de convaincre le patient d’annoncer sa pathologie à son/ses partenaire(s) afin d’organiser un dépistage
- Pas de prescription d’antirétroviraux tant que le patient n’y est pas préparé
- Déclaration ALD avec PEC à 100%
- Déclaration obligatoire anonymisée d’infection VIH et de stade SIDA : notification à l’ARS
VIH : complication infectieuse non opportuniste ?
= Pouvant survenir en l’absence d’immunodépression, mais plus fréquente chez l’immunodéprimé
- Pneumonie bactérienne
- Germe : pneumocoque ++, Haemophilus influenzae
- Prévention : vaccination anti-pneumococcique - Infection digestive
- Germe : Salmonella non typhique, Campylobacter sp
- Prévention : règles d’hygiène alimentaire - Grippe saisonnière
- Manifestations cliniques prolongées, avec risque accru de complication
- Prévention : vaccination antigrippale, traitement prophylactique post-exposition et traitement curatif par inhibiteur de neuraminidase - IST
= Syphilis, gonococcie, Chlamydia trachomatis, condylomatose ano-génitale à HPV
- Prévention : préservatif + vaccin VHA et VHB chez les HSH
- Dépistage : vérifier le statut vis-à-vis des autres IST - Co-infection VHA-VHB-VHC
=> L’infection VIH aggrave l’histoire naturelle et le pronostic des hépatites B et C
- Prévalence chez les patients VIH+ : hépatite B = 7% et hépatite C = 20%
- Dépistage : sérologie VHA, VHB, VHC au diagnostic de VIH +/- VHD
- Prévention : vaccination anti-VHA si sérologie VHA négative et vaccination anti-VHB (double dose) si sérologie VHB négative
Complications opportunistes du VIH : la tuberculose ?
- Atteinte extra-pulmonaire fréquente : ganglionnaire, pleurale, osseuse, méningée…
- RP fréquemment normale en cas de CD4 bas
- Interactions médicamenteuses entre la rifampicine et les antirétroviraux
=> Dépistage systématique d’une infection tuberculeuse latente, préférentiellement par Quantiféron, et traitement systématique si positif
Complications opportunistes du VIH : la candidose oesophagienne ?
- Candidose orale avec dysphagie ± douleurs rétro-sternales => diagnostic clinique
Si doute clinique : - Prélèvements oraux et oesophagiens
- Endoscopie : dépôts blanchâtres avec muqueuse érythémateuse
- TTT : fluconazole oral pendant 14 jours
Complications opportunistes du VIH : la pneumocystose pulmonaire ?
= Infection pulmonaire à Pneumocystis jirovecii (champignon) : la plus fréquente
- Installation progressive sur plusieurs semaines : toux sèche, fièvre, puis dyspnée, anomalie auscultatoire (souvent absente), sans atteinte extra-pulmonaire
- Pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une antibiothérapie classique
=> Dissociation : hypoxémie importante pour un tableau clinique non inquiétant
- RP : syndrome interstitiel ou alvéolo-interstitiel bilatéral diffus sans ADP ni épanchement, et à un stade avancé : lésions bulleuses avec risque de pneumothorax
- Examen direct = mise en évidence de kystes ou trophozoïtes de Pneumocystis sur prélèvements respiratoires : LBA, expectorations induites
- Cotrimoxazole IV pendant 21 jours ± corticothérapie (10 jours) si PaO2 < 70 mmHg
- 2nd intention : atovaquone ou aérosol de pentamidine
- Poursuivi jusqu’à : - CD4 > 200 et > 15% à 2 reprises à 3 mois d’intervalle
- Prévention si CD4 < 200 ou < 15% des lymphocytes totaux : cotrimoxazole
Complications opportunistes du VIH : la toxoplasmose cérébrale ?
= Réactivation endogène de kystes latents ou primo-infection à Toxoplasma gondii
- Déficit neurologique focal (50%) ou épilepsie, céphalées inhabituelles…
- Fièvre inconstante
- Rares formes extra-cérébrales : oculaire…
- TDM/IRM cérébrale : abcès cérébraux, souvent multiples, aspect typique en cocarde après injection de produit de contraste, entouré d’un halo hypodense d’œdème
- Sérologie : diagnostic peu probable si négative, non contributive si positive
- Test thérapeutique : en l’absence d’amélioration clinique ou radiologique après 15 jours de traitement => biopsie cérébrale stéréotaxique (diagnostic de certitude)
- Sulfadiazine-pyriméthamine (+ acide folinique) x 6 semaines ± corticothérapie
- 2nd intention : pyriméthamine-clindamycine ou atovaquone
- Poursuivi à mi-dose jusqu’à CD4 > 200 pendant 6 mois sous antirétroviraux
Prévention
- Sérologie négative : RHD, contrôle annuel de la sérologie
- Sérologie positive avec CD4 < 200 : cotrimoxazole
Complications opportunistes du VIH : la cryptococcose ?
= Infection à Cryptococcus neoformans (champignon) : surtout en pays tropicaux
- Méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive : céphalées, syndrome méningée, fièvre (inconstante), HTIC
- Parfois atteinte disséminée : pulmonaire, urinaire, cutanée
- PL : cellularité faible, hyperprotéinorachie et hypoglycorrachie inconstantes, examen direct avec coloration à l’encre de Chine + culture
- Antigène cryptococcique : sanguin et dans le LCR
- Amphotéricine B ± 5-fluorocytosine x 2 à 4 semaines, puis fluconazole prolongé jusqu’à CD4 > 100/mm3, charge virale indétectable > 3 mois avec une durée totale de traitement > 12 mois
Complications opportunistes du VIH : la leucoencéphalite mutlifocale progressive ?
= Affection démyélinisante de la substance blanche par infection à virus JC (polyomavirus)
- Troubles neurologiques progressif : déficit focal, troubles du comportement, troubles cognitifs, syndrome cérébelleux, sans céphalée, ni HTIC, ni fièvre
- IRM cérébrale : lésions multiples de la substance blanche, hypo-T1 et hyper-T2, sans œdème ni effet de masse, ne prenant pas le contraste
- Détection du JC virus par PCR sur LCR
- Biopsie cérébrale si doute diagnostique
Complications opportunistes du VIH : l’infection à CMV ?
- Rétinite = nécrose hémorragique de la rétine : troubles visuels selon l’extension et la localisation des lésions, cécité si atteinte de la macula
- Digestive = oesophagite, gastro-duodénite, colite, cholangite : douleur, diarrhée…
- Neurologique : encéphalite, ventriculite, myélo-radiculite, névrite, méningite
- Sérologie CMV : diagnostic peu probable si négative, non contributive si positive
- Mise en évidence d’une réplication de CMV dans le sang par PCR
- Rétinite : FO ± angiographie
- Digestive = endoscopie : lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement et cellules à inclusions virales intranucléaires à la biopsie
- Neurologique : mise en évidence de CMV PCR dans le LCR
- Ganciclovir ou foscarnet IV pendant 2 semaines, valganciclovir 15-21 jours si non sévère
- Si rétinite : prévention (orale, IV ou intra-oculaire) jusqu’à CD4 > 100 pendant 3 mois
Prévention = si sérologie CMV positive à IgG et CD4 < 100 :
- PCR CMV régulière
- FO si PCR CMV +
Complications opportunistes du VIH : les mycobactéries atypiques ?
= Infection bactérienne à Mycobacterium avium intracellulare ou autre mycobactérie
- Fièvre, AEG, sueurs nocturnes, cytopénie
- Localisation (généralement disséminée) : ganglionnaire, moelle osseuse, hépatique, splénique, digestive, pulmonaire, cutanée
- Isolement de la mycobactérie : hémoculture sur milieu spécifique, culture de moelle…
- Histologie sur biopsie tissulaire : granulomatose
- Clarythromycine + éthambutol
Diagnostic différentiel de l’éruption cutanéo-muqueuse de la primo-infection à VIH ,
- syphilis secondaire en présence d’un syndrome cutané et systémique
- énanthème viral autre, toxoplasmose
- toxidermie : rechercher une prise médicamenteuse
- pityriasis rosé de Gilbert : ne s’accompagne pas de signe généraux
Devant quelles dermatoses une sérologie VIH doit être proposée ?
- dermatite séborrhéique d’apparition récente, floride et/ou résistante au traitement
- psoriasis d’apparition récente, floride et/ou résistant au traitement
- porphyrie cutanée tardive, surtout en cas d’association à une infection VHC
- infection sexuellement transmissible
- zona de l’adulte jeune
- candidoses et dermatophytoses florides et/ou multirécidivantes
- maladie de Kaposi
VIH : cancer classant SIDA ?
- Lymphome malin non hodgkinien
- Stade précoce (CD4 > 200) : surtout de type Burkitt, associé à EBV dans 40% des cas, principalement ganglionnaire
- Stade avancé (CD4 < 100) : surtout de type immunoblastique, presque toujours lié à EBV, principalement extra-ganglionnaire : digestif, cérébral… - Maladie de Kaposi
= Pouvoir oncogène vasculaire du virus HHV8 : principalement chez les homosexuels masculins dans la population caucasienne et chez les hétérosexuels et enfants en Afrique
- Lésions cutanées : infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques
- Lésions muqueuses fréquentes : palais…
- Extension cutanée et diffusion viscérale : pulmonaire, digestive…
- Diagnostic histologique : prolifération angiomateuse et fibroblastique - Cancer du col utérin
= Dysplasie du col par infection à HPV oncogène : plus fréquent chez les femmes VIH+, avec ou sans antirétroviral
- Dépistage : frottis cervical annuel => colposcopie à la moindre anomalie
- Après 3 cytologies annuelles consécutives normales et si CD4 > 500/mm3 sous ARV avec CV indétectable : cytologie tous les 3 ans
VIH : cancer non classant SIDA ?
= Fréquence plus élevée, de présentation initiale plus agressive et d’évolution clinique plus péjorative
- Lymphome de Hodgkin
- Cancer broncho-pulmonaire
- Cancer du canal anal à HPV : examen proctologique annuel chez les homosexuels masculins, tout patient
avec atcd de condylome ano-génital ou les femmes avec atcds de dysplasie ou cancer du col de l’utérus
- Carcinome hépatocellulaire en cas de co-infection VHB/VHC
VIH : généralités sur le traitement antirétroviral ?
= Trithérapie = 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) associés soit à 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI), soit à 1 inhibiteur de protéase, soit 1 inhibiteur d’intégrase
- Maintenu à vie, en 1 prise/jour, possible sous forme combinée
- Prescription initiale par un médecin hospitalier
- Après test génotypique de résistance : recherche de mutations des gènes de la transcriptase inverse, de la protéase ou de l’intégrase associées à une résistance aux antirétroviraux
Objectif
= Taux de lymphocytes T CD4 > 500/mm3 avec charge virale indétectable (< 50 copies/ml)
- Les patients atteignant cet objectif ont une durée de vie proche de la population générale
- Le traitement ne permet pas l’éradication du VIH : reprise de la réplication virale à l’arrêt du traitement, avec baisse parfois rapide du taux de LT CD4
Indication
= Tout patient ayant une infection VIH, quelque soit le taux de CD4 et la charge virale
- Instauration préparée pour optimiser l’adhésion au traitement : éducation thérapeutique
- Sans urgence : initier le traitement qu’après l’éducation thérapeutique
=> En cas d’infection opportuniste : à démarrer au mieux dans les < 2 semaines, sauf en cas de tuberculose extra-méningée avec CD4 > 50 (dans les 15 à 30 jours), de tuberculose neuro-méningée ou de cryptococcose (> 30 jours), à risque élevé de reconstitution immunitaire
=> A débuter immédiatement en cas de LEMP (par une pentathérapie) ou de cryptosporidiose
Antirétroviraux : inhibiteur nucléosidique ou nucléotidique de la transcriptase inverse (INTI) ?
Ténofovir, alafénamide
- absence de néphrotoxicité
Lamivudine
- Adaptation posologique à la fonction rénale
Emtricitabine
- Adaptation posologique à la fonction rénale
Abacavir
- Syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir associé à HLA B5701 => dépistage HLA avant prescription CI formelle si HLA B5701
Disoproxil fumarate
- Néphrotoxicité : insuffisance rénale, tubulopathie proximale
- Surveillance : protéinurie, créatininémie, phosphorémie
=> EI communs :
- Troubles digestifs
- Aucune interaction médicamenteuse spécifique
Antirétroviraux : inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ?
= -vir-
Efavirenz
- Troubles neuropsychologiques (surtout à l’initiation)
- Contre-indiqué chez la femme enceinte au 1er trimestre
Etravirine
- rash cutané
Rilpivirine
- Prise au cours d’un repas
- Interaction avec les IPP (contre-indiqué)
=> EI communs:
- Rash cutané dans les 6 premières semaines
- Réaction sévère = atteinte cutanée extensive, atteinte muqueuse, fièvre élevée : arrêt et contre-indication de la molécule
- Inducteur enzymatique = interaction médicamenteuse : rifampicine, oestroprogestatifs, inhibiteur de protéase…
Antirétroviraux : inhibiteurs de protéase ?
= -navir
=> Les inhibiteurs des protéase sont associés (« boost ») au ritonavir : potentialisateur par inhibition du cytochrome P450 pour atteindre des concentrations suffisantes
Darunavir, Ritonavir
- Rash cutané, diarrhée
=> EI communs :
- Troubles digestifs : douleurs abdominales, accélération du transit
- Troubles métaboliques
- Hépatite médicamenteuse
- Interactions médicamenteuses ++ : rifampicine, oestroprogestatifs…(CYP3A4 ++)
Antirétroviraux : inhibiteur d’intégrase ?
= -gravir : Raltégravir, Dolutégravir,Elvitégravir, Bictégravir (CI avec la rifampicine)
- EI rares : troubles digestifs
- Peu d’interactions médicamenteuses
Antirétroviraux : inhibiteurs du corécepteur du CCR5 ?
= Maraviroc : peu utilisé
- EI rares : troubles digestifs, interaction avec les autres antirétroviraux
- Après détermination du tropisme de la souche virale pour le corécepteur CCR5
Antirétroviraux : toxicité à long terme ?
- Lipoatrophie au niveau du visage et des membres
- Lipohypertrophie au niveau abdominal et cervical
- Cytopathie mitochondriale : acidose lactique
- Toxicité cardiovasculaire et métabolique (dyslipidémie, diabète)
- Toxicité rénale
- Toxicité osseuse : ostéoporose
Antirétroviraux syndrome de reconstitution immunitaire ?
= Déséquilibre immunitaire en début de TTT, surtout si CD4 bas/charge virale élevé
- Infection opportuniste « paradoxale » : aggravation d’une infection traitée ou latente (tuberculose, cryptococcose ++…)
- Maladie inflammatoire : tableau de sarcoïdose, lupus, thyroïdite, PTI…
VIH : bilan biologique initial ?
- Statut virologique
- Typage lymphocytaire CD4/CD8 : taux de LT CD4+
- ARN VIH plasmatique quantitatif : charge virale - Dépistage des co-infections
- Sérologiques VHA, VHB, VHC
- Sérologie syphilis
- Consultation gynécologique avec frottis cervico-vaginal (si aucun bilan récent)
- Examen proctologique si antécédents de condylomes ou pratiques sexuelles anales - Dépistage des infections opportunistes
- Sérologie toxoplasmose si CD4 < 200
- Sérologie CMV
- Quantiféron
- Si CD4 < 200 ou antécédent de tuberculose ou provenance d’une zone d’endémie : RP
- Si CD4 < 100 : sérologie CMV => PCR CMV si sérologie positive => FO si PCR positive, antigénémie cryptocoque, recherche de mycobactérie atypique par hémoculture sur milieu spécifique - Bilan pré-thérapeutique
- Bilan standard : NFS, bilan hépatique, créatininémie, glycémie à jeun, bilan lipidique, BU, phosphorémie
- Génotypage VIH : mutations de résistance, sous-type viral
- Recherche d’HLA B57*01
- ECG si FdRCV ou âge > 50 ans
- Ostéodensitométrie si FdR d’ostéoporose
VIH : suivi ?
= Suivi conjoint par le spécialiste et le généraliste, avec synthèse annuelle hospitalière recommandée
- Efficacité = contrôle immunologique et virologique : obtention d’une charge virale indétectable au 6ème mois
- Observance thérapeutique : indispensable
- Tolérance selon les antirétroviraux utilisés
VIH : surveillance clinique ?
= A J15, 1 mois ± 2 mois, 3 mois puis tous les 3 à 6 mois
- Tolérance du traitement : troubles digestifs, neuropsychiques, cutanés, métaboliques, allergiques…
- Dépistage des manifestations cliniques des infections opportunistes
VIH : surveillance biologique ?
- Bilan régulier
= A 1 mois, 3 mois, 6 mois puis tous les 3-4 mois, ou tous les 6 mois si CD4 > 500
- Efficacité : charge virale et taux de LT CD4+
- Tolérance : NFS, transaminases, créatinine +/- selon les antirétroviraux utilisés : lipase, CPK, phosphore, lactate… - Bilan annuel
- Tolérance : bilan lipidique et glycémie à jeun
- Sérologie syphilis systématique
- Sérologie VHA/VHB/VHC en cas de persistance d’une exposition à risque
- Sérologie toxoplasmose et CMV si sérologie antérieure négative
- Si sérologie positive : PCR CMV tous les 1 à 3 mois si CD4 < 100 + FO si CD4 < 50
- Frottis cervico-vaginal : 1/an ou 3/an si antérieurement anormal ou CD4 < 200
- Anuscopie + cytologie anale chez l’homosexuel ou bisexuel masculin
VIH : vaccination ?
- De préférence lorsque la charge virale est indétectable et le taux de CD4 > 200
- BCG : contre-indication à vie quel que soit le statut immunitaire
- Vaccins vivants atténués : contre-indiqué si CD4 < 200
- Mise à jour et respect du calendrier vaccinal avec vaccination DTP tous les 10 ans
- Vaccination anti-pneumococcique (1 dose VC-13 à M0 + 1 dose VP-23 à M2)
- Vaccination antigrippale annuelle
- Vaccination anti-hépatite B par schéma vaccinal renforcé si sérologie VHB négative
- Vaccination anti-hépatite A si patient à risque d’exposition (homosexuel masculin, usager de drogue
IV, voyage en zone d’endémie), co-infection VHB ou VHC ou hépatopathie chronique - Vaccination anti-fièvre jaune en cas de voyage en zone d’endémie si CD4 > 200 et > 15% des lymphocytes
- HPV pour les HSH jusqu’à 26 ans, ado jusqu’à 19 ans
VIH et grossesse ?
- Contraception : privilégier le DIU, associé au préservatif masculin
- Risque de transmission à l’enfant : < 0,3% sous antirétroviraux
- En cas de statut VIH différent : auto-insémination (après lavage du sperme si homme VIH+), AMP
- Antirétroviraux : seul l’efavirenz au 1er trimestre est contre-indiqué
- Accouchement : césarienne programmée et perfusion de zidovudine si CV > 400 copies/ml
- Contre-indication à l’allaitement
- Nouveau-né : traitement prophylactique systématique par zidovudine pendant 2 semaines, renforcé si mère non ou insuffisamment traitée ou charge virale > 1000 copies/ml à l’accouchement
