VOL4 EXS Flashcards
BILIARES
A cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)
é um procedimento cirúrgico extenso que
consiste na ressecção da
cabeça do pâncreas, duodeno,
primeiros 15 cm do jejuno, ducto biliar comum e vesícula
biliar.
Whipple usaod para
tratamento das neoplasias do processo
uncinado e da cabeça do pâncreas; no entanto, o colangiocarcinoma
distal também possui na cirurgia de Whipple o
seu tratamento cirúrgico de escolha
Tumor hepático único e grande que
se rompe espontaneamente em uma mulher jovem. Esta é
simplesmente a história clássica do
Adenoma hepatocelular
presença de cicatriz fibrosa no centro do nódulo, com
tecido adjacente de aspecto normal. Esta é a descrição
clássica da
Hiperplasia Nodular Focal
tríade
de Charcot:
Icterícia
Dor
Febre com calafrios
síndrome de Mirizzi
Mirizzi syndrome is defined as common hepatic duct obstruction caused by an extrinsic compression from an impacted stone in the cystic duct or gallbladder neck/infundibulum.
Biliary obstruction and colangitis
A taxa de cura dos
abscessos amebianos com o uso de metronidazol é
superior a
90%
Quais pacientes de abscesso hepático drenar?
drenagem reservada para
os casos em que não houve resposta ao tratamento
antibiótico, ou então em casos que apresentam elevado
risco de complicações,
como os abscesso localizados
no lobo hepático esquerdo, que têm maior chance de
fistulização para o pericárdio, gerando pericardite amebiana
Gênero mais afetado em câncer de vesícula biliar
Mulheres
método
“padrão-ouro” para o diagnóstico de colecistite aguda
Cintilografia
A presença de cálculo na via biliar
de paciente submetido previamente a uma colecistectomia
pode ser explicada de duas formas:
ou estamos diante
de uma coledocolitíase residual (secundária), que se
originou na própria vesícula biliar antes de a mesma ser
retirada,
ou então se trata de coledocolitíase primária,
isto é, o cálculo surgiu diretamente na via biliar principal,
após a retirada da vesícula.
A coledocolitíase residual
é arbitrariamente definida pelo encontro de um cálculo
na via biliar nos primeiros
2 anos de pós-operatório da
retirada da vesícula biliar, sendo observada em 5% dos
pacientes, mesmo quando a exploração cirúrgica da
via biliar é realizada.
A coledocolitíase primária ocorre
no contexto de
estase biliar (estenose cicatricial da via biliar, estenose de papila)
ou devido a infecção da via
biliar (colangite) e se caracteriza pela formação de um
cálculo pigmentado acastanhado.
TX coledocolitíase primária
CPRE com papilotomia e retirada do cálculo
tipo mais comum de abscesso intra-
-abdominal.
abscessos hepáticos piogênicos
Na grande maioria das vezes, o fator causal
identificável é (Abscesso hepático)
Infeccção de VVBB
Segundo lugar de causa para abscesso hepático
Em segundo
lugar estão as infecções intraperitoneais, decorrentes de
processo inflamatórios/infecciosos focais de vísceras ocas
(ex.: apendicite, diverticulite aguda).
Terceiro lugar para abscesso hepático
disseminação hematogênica (bacteremia - p. ex.:
paciente com endocardite infecciosa, infecção de cateter
venoso profundo) e a penetração direta (ex.: trauma/
cirurgia).
Lembre-se de que
a principal lesão iatrogênica após uma colecistectomia
(principalmente em se tratando da via videolaparoscópica)
é a
ligadura inadvertida da via biliar principal
O achado de uma lesão polipoide
na vesícula biliar durante exame ultrassonográfico de
rotina é algo relativamente comum. Na maioria das vezes,
trata-se de lesões benignas, que podem ser acompanhadas
por ultrassonografias seriadas (ex.: lesões
1cm
As indicações de colecistectomia neste contexto são (basta
ter uma): (POLIPO EM VB)
1) Pólipo > 1 cm ou crescimento documentado;
2) Presença de colelitíase;
3) Idade > 60 anos;
4) Presença
de sintomas;
5) Colangite esclerosante.
A colesterolose costuma apresentar ..., enquanto a adenomiose apresenta ..., de aspecto microcístico. O melhor exame de imagem para esta avaliação ainda é a ....
múltiplas lesões < 1 cm
pólipos > 1 cm no fundo da vesícula
ultrassonografia.
Por ser uma doença grave, em que geralmente
há obstrução importante da via biliar, está indicada
a (REYNOLDS)
desobstrução de urgência, além do suporte clínico e
antibioticoterapia adequados.
Portadores de coledocolitíase também têm
indicação de …. após resolução de coledocolitíase
Colecistectomia
A colelitíase assintomática
a princípio NÃO indica cirurgia, exceto se associada
a fatores de risco para neoplasia de vesícula biliar:
- Pólipos: operar se sintomáticos, associados com
litíase biliar, tamanho acima de 10 mm ou com aumento
documentado, presença de colangite esclerosante; - Vesícula em porcelana.
Complicação mais frequente em colecistite aguda calculosa
Gangrena de VB
Depois, perfuração
As aflatoxinas são micotoxinas
produzidas por algumas cepas de fungos do gênero
Aspergillus
Principal fator ambiental relacionado ao CHC
Aflatoxina
Os germes mais frequentemente envolvidos são (Colecistite aguda enfisematosa)
Clostridium perfringens , Clostridium welchii e aeróbios,
como a E. coli
EPIDEMIOda colecistite aguda enfisematosa
Homens >60a
Diabéticos
A tríade icterícia, dor abdominal
e massa em hipocôndrio direito (particularmente quando
essa massa tem natureza cística) representa o quadro
clássico do
Cisto de colédoco
A doença
de Alagille é caracterizada por
uma importante rarefação
dos ductos biliares intra-hepáticos, presente desde o
nascimento (colestase crônica progressiva)
A doença de Caroli é uma
desordem congênita caracterizada pela formação de
múltiplos cistos biliares intra-hepáticos. Na classificação
de Todani para os cistos biliares, ela corresponde ao
tipo
V
A doença pode estar associada à fibrose hepática
congênita, quando então é denominada de
Síndrome de Caroli
Clinicamente manifesta-se com (CAROLI)
dor no quadrante
superior direito recorrente, por vezes com icterícia flutuante
e surtos de colangite bacteriana aguda. Além disso, são
comuns as complicações decorrentes da hipertensão
portal, como ascite e hemorragia por varizes esofagianas.
Outra complicação temida é o colangiocarcinoma, que
pode chegar a 30% em indivíduos com mais de 20 anos de
idade
Sinal de Courvoisier-Terrier é encontrado na
O sinal de vesícula palpável e indolor é encontrado nas doenças periampulares
Localizacao mais frequente do colangiocarcinoma
Confluencia dos ductos
O tumor de Klatskin representa
o colangiocarcinoma
Proximal
Tx Klatskin
ressecção cirúrgica da via biliar acometida e reconstrução
com y de Roux na placa hilar ou nos ductos hepáticos não
acometidos. Em caso de doença mais avançada, pode
ser necessária hepatectomia associada
Tumores distais possuem prognóstico …. do que
os proximais. (colangiocarcinoma)
melhor
O tipo IV acomete (colangiocarcinoma)
Ducto hepa´tico direito e esquerdo
A maioria dos abscessos hepáticos piogênicos é única
e se localiza no lobo
Direito
O quadro clínico típico se caracteriza pela presença
de (abscesso hepatico)
Febre
Dor abdominal
A colecistite aguda alitiásica possui …. prognóstico
em comparação com a forma litiásica!
PIOR
Dx mais tardio
Em quem pensar em colecistite aguda alitiásica?
Lembre-se de que essa entidade é típica do doente
crítico, que está sedado e intubado no CTI (representando
uma importante causa de febre e piora de parâmetros
inflamatórios “de origem obscura” nesses doentes).
A fístula mais comum é a (colecisitie aguda complicada)
Colecistoduodenal
Curiosidade da fístula em colecistite aguda
A pedra pode passar pro TGI e o quadro regredir
Os cistos de colédoco, com
exceção do tipo III, representam um fator de risco claramente
conhecido para o
Colangiocarcinoma
O tipo III
representa uma dilatação (cisto de coledoco)…
Intrapapilar
Nao apresenta potencial para malignidade
O tipo II
representa uma lesão diverticular do colédoco e deve ser
tratada com
Ressecção cirúrgica e derivação biliodigestiva
O tipo I representa uma dilatação fusiforme
do colédoco e deve ser tratada com
ressecção cirúrgica
da via biliar extra-hepática e reconstrução em y de Roux.
Achado no US sugestivo de colecistite aguda
HALO hipoecoico
Sinal muito característico de CHC em TOmo trifásica
Wash out
Características de nósulo do CHC
nódulo
hepático sólido > 2 cm de diâmetro,
aumento de alfafetoproteína
(principalmente se > 200) e
complicações
típicas como trombose de veia porta, deve ser considerado
portador de Carcinoma Hepatocelular (CHC).
Nódulo hipervascularizado
Rastreamento de CHC em quem?
todo paciente cirrótico e em casos selecionados
de portadores crônicos do vírus B, mesmo sem cirrose
(história familiar de CHC, negros > 20 anos, asiáticos > 40
anos).
Como fazer rastreio de CHC?
US e AFP / 6 meses
Dor abdominal vaga, prurido e
icterícia progressiva são achados que num portador de
doença inflamatória intestinal de longa data, particularmente
a retocolite ulcerativa, sugerem MUITO o diagnóstico de
uma clássica complicação extraintestinal dessa doença:
Colangite esclerosante
Associação entre atividade da RCU e da Colangite Esclerosante
Não tem associação
Proctocolectomia não resolve a colangite
A conduta ideal consiste de suporte clínico
(incluindo antibioticoterapia) e cirurgia precoce, de
preferência uma colecistectomia videolaparoscópica.
Esta recomendação de operar precocemente ganha
ainda mais força quando se trata de paciente (COLECISTITE AGUDA)
Diabético
A hemobilia, isto é, sangramento
no interior das vias biliares, é caracterizada pela tríade
de Sandblom
(icterícia, dor em hipocôndrio direito e
hemorragia digestiva alta)
Dx de hemobilia é feito pela
Arteriografia
Etiologia de hemobilia
Trauma
TUmor hepático benigno mais comum
Hemangioma cavernoso
Hemangioma cavernoso é mais comum em…
Mulher
20-50a
Tratamento de hamngioma cavernoso
Expectante
Pólipos em vesícula biliar maiores do que … exigem retirada cirurgivca
1cm
Tx de adenoma hepático
Cirúrgico
Neo mais frequente de trato biliar
VB
No preparo do paciente que vai para Y de roux por conta de ligadura inadvertida de via biliar fazer….
GIK
Hidratação vigorosa
Vitamina K para corrigir RNI
Colestiramina para prurido não é indicada!!
Os principais sítios
de metástases para o fígado são:
Colorretal
Pancreas
MAma
O grande problema é o surgimento de complicações.
A mais temida de todas é o (CAROLI)
Colangiocarcinoma
paciente internado na terapia
intensiva que desenvolve febre, dor abdominal e leucocitose, pensar em..
Colecistite aguda acalculosa
Tx de colecistite aguda acalculosa
Cirurgia!
Nos quadros assintomáticos
as indicações de tratamento cirúrgico são: (colecistectomia)
vesícula em
porcelana,
cálculo maior do que 2,5-3,0 cm e a
associação
com pólipos de risco.
Múltiplos cálculos
pequenos são fator de risco para
Pancreatite aguda biliar
Síndrome de
Mirizzi TX
colecistectomia convencional retrógrada (iniciada
pelo fundo) e colocação de dreno de Kehr caso haja manipulação
e lesão da via biliar principal.
A seguir,
um apanhado dos principais fatores de risco citados: (colangiografia peroperatória para pegar coledocolitíase)
- Antecedente de icterícia, pancreatite e/ou colangite;
- Alterações no hepatograma, principalmente aumento
de FAL e GGT; - Via biliar principal dilatada (> 10 mm)
em USG pré-operatório, ou demonstração de cálculos em
seu interior; - Ducto cístico dilatado (> 5 mm), ou com
calibre superior ao do menor cálculo vesicular observado; - Evidência prévia de colelitíase (ex.: cólica biliar, cálculos
visualizados em USG prévia), porém, ausência de
cálculos no interior da vesícula durante o procedimento; - Presença de cálculo multifacetado único no interior
da vesícula; - Cálculos palpáveis na via biliar principal
durante a cirurgia; - Suspeita de lesão iatrogênica do
colédoco durante a cirurgia ou necessidade de verificar
com precisão a anatomia (ex.: realização de cirurgia com
derivação biliodigestiva prévia, como uma gastrectomia
com reconstrução à BII); - História de colecistite aguda
(controverso).
coledocolitíase, muito provavelmente residual: a
conduta de todo caso de coledocolitíase é
Retirada do cálculo
Exame padrão-ouro para colecistite aguda
Cintilografia biliar
segundo tumor hepático benigno mais comum.
HNF
Anatomia do HNF e Imagem
Essa reação caracteriza-se por uma cicatriz fibrosa
central com septos irradiados.
No caso da HNF, o padrão é uma
lesão homogênea, com rápida captação de contraste,
podendo ser visualizada cicatriz central hipodensa
contendo uma artéria que dá origem a múltiplos ramos
contrastados (aspecto em “roda de carruagem”
Os marcadores para colangiocarcinoma são
CA-19.9
e CEA
Rabdomiossarcomas
são neoplasias mais comuns na
Infância
O principal fator associado à
lesão iatrogênica das vias biliares é
Má identificação de marcos anatômicos
VVBB finas
Contraste da ColangioRM
Bile
Conduta em Pentade de Reynolds
Ao contrário da conduta
empregada nos casos não complicados, a drenagem da via
biliar passa a ser uma prioridade no tratamento, ganhando
status de procedimento de EMERGÊNCIA.
Os principais fatores de risco
para câncer de vesícula biliar são:
(1) colelitíase crônica,
particularmente quando associada a cálculos grandes, com
mais de 3 cm de diâmetro;
(2) fístulas colecistoentéricas;
(3) vesícula em porcelana;
(4) pólipos adenomatosos;
(5) colecistite xantogranulomatosa;
(6) retocolite ulcerativa;
(7) malformações do trato biliar, como cistos de colédoco
e junção pancreaticobiliar anômala;
(8) obesidade e
(9) infecção por Salmonella typhi, um patógeno que
pode persistir por anos na mucosa da vesícula biliar,
promovendo inflamação crônica e evolução para displasia/
neoplasia.
A maioria
dos pacientes com adenoma tem …. no momento
do diagnóstico.
sintomas
Nos raros casos de
hemangiomas sintomáticos, as manifestações são rotura ou
trombocitopenia e coagulopatia de consumo (síndrome de
Kasabach-Meritt
A hiperplasia nodular
focal é mais comum em
Mulheres
Medidas para drenagem da via biliar em Colangite supurativa aguda
CPRE com esfincterotomia endoscópica - primeira opção
Drenagem percutanea
Drenagem cirúrgica externa com tubo T - terceira opção
tratamento da colecistite aguda consiste
em
ATB + Colecistectomia
Não se esqueça que o vírus B – ao contrário de outras
etiologias de hepatopatia crônica – pode causar…
ANTES DO SURGIMENTO DE CIRROSE
CHC
Pontuação de CP a partir da qual a ressecção hepática está contraindica
B 7
Número de nódulos em CHC que classicamente contraindicam ressecção
2
Os germes mais frequentemente envolvidos são (colecistite enfisematosa aguda)
Clostridium perfringens - primeiro lugar
Escherichia coli
Epidemio da colecistite enfisematosa aguda
Homem idoso > 60
DM
Síndrome de
Bouveret
obstrução pilórica por cálculo biliar, secundária
a uma fístula entre a vesícula e o estômago (condição
extremamente rara)
estase biliar
na vesícula e como consequência, sintomas biliares sem
a presença do cálculo ESTAMOS FALANDO DE
discinesia
biliar
O tumor da via biliar ou colangiocarcinoma
predomina em homens (D errada) e, mais comumente,
localiza-se na
Junção dos ductos hepáticos
Tumor de Klatskin LOCALIZACAO
Tumor proximal, na junção dos ductos hepáticos
Tx de Colangiocarcinoma
Eminentemente cirúrgico
Icterícia flutuante + Melena pensar em…
Carcinoma de papila de Vater
Os AHCs ocorrem também em associação com
diabetes
mellitus, glicogenose tipo I ou III, gravidez e uso crônico
de esteroides anabolizante
