VOL 3 EXS Flashcards
CIRROSE E COMPLCIAOES
TODA VEZ QUE UM HEPATOPATA,
GERALMENTE COM ASCITE VOLUMOSA, MANIFESTAR
OLIGÚRIA E ELEVAÇÃO DAS ESCÓRIAS NITROGENADAS,
DEVEMOS PENSAR EM
Síndrome HEPATORRENAL
Critérios para SHR
(1) cirrose com ascite;
(2) creatinina > 1,5 mg/dl (ou aumento absoluto ≥ 0,3 mg/dl
em 48h ou aumento relativo > 50% do valor basal em até 7
dias);
(3) ausência de melhora da creatinina após dois dias
de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina
(1 g/kg/dia) ;
(4) ausência de choque;
(5) ausência de uso
recente ou atual de drogas nefrotóxicas;
(6) ausência de
doença parenquimatosa renal, a qual pode ser definida
por: proteinúria > 500 mg/dia, hematúria > 50 células
por campo de grande aumento e ultrassonografia renal
alterada.
melhor terapia para a SHR é sem dúvida
o
Transplante hepático
Tratamento clínico da SHR
uso de vasoconstritores (ex.:
terlipressina ou noradrenalina ou octreotida + midodrina)
associado à albumina humana venosa (1 g/kg/dia).
Além
disso, é claro, temos que suspender os diuréticos em uso,
pois tal manobra faz parte dos próprios critérios diagnósticos
da SHR.
O grande exemplo de uma derivação
seletiva para tratamento cirúrgico da hipertensão
porta é a derivação
Esplenorrenal distal
Cirurgia de Warren
Vantagem da descompressão portal seletiva? Efeito colateral?
ao mesmo tempo em se descomprimem
as varizes esofagogástricas, o fluxo portal em
direção ao fígado é mantido, evitando-se a encefalopatia
e a própria degeneração da função hepática decorrente
da perda do fluxo porta, problemas frequentes nas derivações
não seletivas!
Como a hipertensão intrassinusoidal
é mantida, a ascite persiste e inclusive pode
piorar, o que de fato acontece se houver lesão de vias
linfáticas retroperitoniais durante a dissecção da veia
renal esquerda.
Tratamento preemptivo com ATB com dose terapêutica para pacientes cirróticos com ascite, QUANDO? QUAIS ATBS?
HDA
Norfloxacino ou Ceftriaxona
Primeira escolha para prevenção secundária de varizes esofágicas sangrantes
consiste na associação de betabloqueadores
não seletivos com erradicação das varizes por meio de
sessões repetidas de ligadura elástica endoscópica!
Somente para os pacientes que ressangram a
despeito dessa estratégia de profilaxia secundária é que
se indica uma abordagem mais agressiva. Que abordagem é essa?
TIPS
Se não der, faz as cirurgias para hipertensãoporta
A EDA deve ser repetida a cada ………. na ausência
de varizes, …….. na presença de pequenas
varizes, e ……… se Child-Pugh B/C.
2-3 anos
1-2 anos
Anualmente
A profilaxia PRIMÁRIA é feita com (EDA)
BB
ou
Multipals ligaduras endoscópicas se px nao tolerar BB
A profilaxia
PRIMÁRIA (para o paciente que NUNCA sangrou) está
indicada (EDA)
(1) nas varizes de médio e grande calibre
(F2/F3); e
(2) varizes de pequeno calibre em pacientes
com alto risco de sangrar (Child B/C ou “pontos avermelhados”
à EDA)
Platipneia (dispneia na posição
ortostática que melhora com o decúbito) e ortodeoxia
(dessaturação arterial na posição ortostática que melhora
com o decúbito) são manifestações características da
Síndrome hepatopulmonar
O que explica a síndrome hepatopulmonar?
(as chamadas DVIPs - Dilatações Vasculares
Intrapulmonares)
Não podia passar dilatação, deveria passar uma hemácia por vez nos capilares
Os principais patógenos envolvidos
na gênese da peritonite bacteriana espontânea associada
à cirrose hepática são justamente as principais enterobactérias
(Gram-negativas) presentes na microbiota intestinal:
E. coli e K. pneumoniae
Critérios de MIlão
(1) tumor único < 5 cm,
(2) até três tumores com < 3 cm,
(3) ausência de metástases
a distância e invasão linfovascular do hilo hepático)
O diagnóstico de PBE
é empiricamente CONFIRMADO pela demonstração da
presença de ……………………………….
por ml de líquido ascítico.
250 ou mais polimorfonucleares (neutrófilos)
Já está mais do que estabelecido na
literatura médica que no tratamento da PBE associada
à cirrose hepática existe benefício com a administração
de…………….. no primeiro e no terceiro dias de tratamento
(1,5 g/kg de peso e 1 g/kg de peso, respectivamente).
albumina
PBE da cirrose é causada por flora…
Monomicrobiana
E. coli
O que faz pensar em peritonite bacteriana secundária (perfuração por exemplo) na microbiologia?
Flora mista
GASA
Gradiente entre albumina sérica - albumina do líquido ascítico
> 1.1 HP
<1.1 TB ou Carcinomatose
A profilaxia primária (para quem
nunca teve) da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
está indicada em pacientes
cirróticos com níveis de
proteína total no líquido ascítico ≤ 1 g/dl.
Como fazer profilaxia prima´ria para PBE
Ela é feita com
norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol + trimetoprima
800 mg/160 mg, por tempo indeterminado.
o diagnóstico de hipertensão portal não se
dá pelo calibre da veia, e sim pelo gradiente de pressão
venosa hepática > ….mmHg, só havendo a formação de
varizes esofagogástricas com gradiente de pressão >
…. mmHg.
5
10
A albumina só será administrada quando retirarmos
….. litros ou mais nas paracenteses, administrando
…..para cada litro retirado (contando com os 5 L iniciais).
5L
6-8g
É justamente a
presença de um líquido ascítico pobre em ………………
(proteína total < 1 g/dl) que favorece a proliferação
bacteriana após translocação intestinal
Opsoninas
dito de outro modo,
o que acontece na SHR é uma….
“vasodilatação esplâncnica
acentuada, associada a uma intensa vasoconstrição
renal”.
Distúrbio hidroeletrolítico que favorece a ocorrência de encefalopatia hepática
Alcalose
Por definição, um GASA ≥ 1,1 mg/dl indica que a ascite
é um
Transudato
ao passo que
um GASA menor que 1,1 mg/dl indica que a ascite é um
exsudato e está sendo causada por uma doença do peritônio
(ou por….
Sindrome nefrótica
o shunt
porto-cava é uma cirurgia de emergência realizada nas
HDA refratárias ao tratamento …..
Contudo, tem como
principal complicação o agravamento da encefalopatia
hepática, que ocorre de forma reduzida quando se realiza o
Endoscópico
Shunt calibrado com enxerto de 8mm
(técnica de
Sugiura-Futagawa)
a transecção esofágica com grampeador
TX em HDA ativa
tratamento endoscópico associado ao tratamento
clínico com vasoconstritores esplâncnicos (ex.: terlipressina,
octreotida) constitui a escolha terapêutica nesses casos,
sendo a cirurgia reservada para casos graves, refratários.
A cirurgia de urgência está indicada apenas na falha do
tratamento endoscópico agudo ou crônico… OUTRAS INDICACOES
na hemorragia
por varizes gástricas, cujo tratamento endoscópico é ineficiente
e não recomendado,
no sangramento por gastropatia
hipertensiva e
na falha de implante do TIPS (shunt
portossistêmico intra-hepático transjugular)
O melhor tratamento para
qualquer tipo de SHR é o
Transplante hepático
Espera-se reversão completa do quadro renal após o procedimento
Existem dois subtipos de SHR: CARACTERISTICAS
1 - (nesta última, por definição, os níveis de creatinina
duplicam em duas semanas, ultrapassando o valor
absoluto de 2,5 mg/dl
2 - o quadro evolui de forma bem mais gradual, não raro se apresentando inicialmente como uma “ascite refratária” à diureticoterapia)
O escore MELD é calculado com
creatinina
sérica (mg/dl),
bilirrubina total (mg/dl) e
INR.
hipertensão
portal é definida como
Gradiente portossistemico >5mm
Pressao na veia esplenica >15mm
o transplante hepático está indicado em paciente com carcinoma
hepatocelular nas seguintes situações:
- Child A, B, C;
- critérios de Milão * tumor < 5 cm * até 3 tumores, sendo
nenhum maior que 3 cm; - Ausência de invasão vascular
macroscópica; - Ausência de metástases
O sangramento gastrointestinal fornece matéria-prima
proteica para a produção de amônia (no caso, a hemoglobina
das hemácias), sendo fator precipitante da
Encefalopatiahepática
A depleção volêmica e o aumento da
flora bacteriana favorecem a translocação e a Peritonite
Bacteriana Espontânea (PBE), sendo mandatória sua
profilaxia (inicialmente com ceftriaxona, e em seguida
com norfloxacino, quando a via oral estiver liberada)
em casos de
Sangramento por varizes gastroesofágicas
Qualquer fator que
possa causar depleção volêmica e redução do volume
circulante efetivo é fator de risco tanto para
Síndrome
Hepatorrenal - SHR (funciona como uma insuficiência
pré-renal não responsiva a volume, que ocorre por vasodilatação
esplâncnica e vasoconstrição renal), quanto
para Encefalopatia Hepática - EH (hipovolemia também
é fator precipitante)
Os diuréticos de alça causam maior
depleção volêmica que os poupadores de potássio,
e ainda produzem mais…. que são fatores de risco para RH
alcalose metabólica e hipocalemia,
outros fatores de risco para a EH!
A PBE é fator de risco tanto para a EH quanto para a
SHR, mas não para a (outra complicação em cirrose)
ruptura de varizes esofágicas
Este paciente apresenta agora
um quadro de PBE (Peritonite Bacteriana Espontânea),
pois cumpriu seu principal requisito diagnóstico:
presença
de 250 ou mais polimorfonucleares por ml de líquido
ascítico!
Pacientes com PBE
confirmada devem expandir sua volemia com
albumina
humana intravenosa.
O uso crônico de ….. vem sendo considerado fator de risco para PBE em
cirróticos!
IBP
A peritonite
tuberculosa costuma cursar com…. (no líquido ascítico)
Linfocitose
A trombose de veia esplênica
causa a chamada
Hipertensao porta segmentar
A escleroterapia com cianoacrilato é especialmente útil
no tratamento das varizes de
Fundo gástrico
É a cirurgia de escolha para a
profilaxia secundária do sangramento varicoso na esquistossomose
hepatoesplênica, com bons resultados a curto
e longo prazos (80-85%).
A desconexão
ázigo-portal + esplenectomia
Logo, deve-se estabelecer de imediato um
diagnóstico clínico de ENCEFALOPATIA HEPÁTICA,
o que não é nenhuma surpresa dado o contexto geral.
Então, a pergunta de ouro:
O que está causando a encefalopatia?
Cirrose hepática avançada,
“descompensada” por hipertensão porta e ascite,
agudamente complicada por PBE, encefalopatia hepática
e injúria renal aguda. Como tratar esta paciente?
NÃO FAZER DIURÉTICOS DE JEITO NENHUM, não hidratar com salina porque não vai permanecer no intravascular
- albumina IV (1,5 g/kg
de peso no primeiro dia, seguido de 1 g/kg de peso no
terceiro dia) - Ceftriaxona
- Lactulona ou Neomicina/Metronidazol/Rifamixina
Pq fazer lactulona no paciente com encefalopatia hepática?
Acidifica as fezes -> Forma Amônio -> Absorve menos amônia
2-3 evacuações pastosas ao dia
Se o paciente encefalopata da cirrose não tolera lactulona, fazer oq? Pq?
Neomicina/Metronidazol/Rifamixina
Diminuir flora da microbiota intestinal para absorver menos amônia
5 complicações possíveis num paciente cirrótico com hematêmese
Encefalopatia Hepática Ressangramento PBE SHR Insuficiencia hepática aguda
O fato é
que podemos afirmar o seguinte: a primeira grande
complicação relacionada à HDA (de qualquer tipo) é a
Hipovolemia por exsanguinação
Choque hemorrágico
Como o volume de sangue no estômago pode
vir a ser muito grande, causando distensão e vômitos,
e como o paciente pode ter sua consciência obnubilada
durante o episódio de HDA em cirrótico, outra complicação possível
na fase aguda é a
broncoaspiração maciça de sangue
Outra
complicação comum nos dias subsequentes à HDA é o
ressangramento das varizes , evento cujo risco persiste
elevado pelas próximas ……………., sendo máximo
nas primeiras ……. (cerca de metade dos ressangramentos
ocorre nos primeiros 10 dias após o evento
inicial).
6 semanas
48-72h
Ora,
cirróticos Child B ou C devem sempre ser listados na
fila de transplante hepático
Todo paciente que implanta um TIPS
como forma de tratamento da HDA refratária deve ser
periodicamente reavaliado quanto à patência do conduto,
ou seja, deve fazer o “controle” periódico do TIPS (ex.:
USG com Doppler após a colocação do TIPS, repetindo
a cada 6 meses).
Paciente cirrótico teve episódio de HDA e ficou internado… CONDUTA NA ALTA?
1) BB não seletivo ou aumentar dose de BB
2) Nova EDA em 4-6 semanas da última
3) Para com alcoolismo
4) Restringir ingesta de sódio
5) Controle do TIPS se colocado
6) Listar em fila de transplante hepa´tico se Child B ou C
A principal etiologia
de ascite transudativa é a hipertensão porta que, por
sua vez, na maioria das vezes, é secundária à cirrose
hepática. Outras etiologias possíveis são a
Budd-Chiari
Pericardite constritiva
As indicações
documentadas para o TIPS são as seguintes:
- Sangramento
por varizes esofagogástricas não controladas por
terapia medicamentosa ou endoscópica; - Sangramento
recidivante por varizes esofagogástricas não controladas
por terapia medicamentosa ou endoscópica; - Ascite
refratária; - Hidrotórax refratário de origem hepática;
- Hipertensão porta por obstrução pós-hepática (como na
síndrome de Budd-Chiari).
Lembre-se de que, na
grande maioria das vezes, é possível identificar um ou
mais fatores desencadeantes para a EH, e a Peritonite
Bacteriana Espontânea (PBE) é um dos mais frequentes
(outros exemplos são:
hipocalemia, alcalose metabólica,
hemorragia digestiva alta, excesso de diuréticos,
outras infecções etc.
Como diferenciar
Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) de Peritonite
Bacteriana Secundária (PBS)?
Na PBS, a contagem
proteica é muito elevada,
assim como o nível de LDH,
e ocorre acentuada redução da glicose do líquido
ascítico.
Outra diferença é que na PBS a infecção é
polimicrobiana, ao contrário da PBE (monomicrobiana).
A cirurgia de Teixeira-Warren ou
anastomose esplenorrenal distal é uma derivação venosa
portal seletiva, pela anastomose da
veia esplênica à veia
renal esquerda, associada à ligadura da veia gástrica
esquerda e desconexão esplenopancreática, não se manipulando
a região do hilo hepático e preservando o baço
Trata-se do método padrão-
-ouro para o diagnóstico e quantificação da hipertensão
porta
O gradiente venoso hepatoportal
é medido de forma invasiva através do cateterismo
das veias hepáticas
***(hoje em dia ele é medido quando da colocação
de um TIPS, por exemplo, ou em pacientes que
estão sendo acompanhados em estudos científicos).
A literatura demonstrou que o risco de rotura e hemorragia
varicosa torna-se significativo a partir de valores maiores
ou iguais a (GRADIENTE HEPATOPORTAL)
12mmHg
Outros fatores que contribuem
na previsão do risco de sangramento das varizes
são:
disfunção hepática (Child B e C),
calibre vascular aumentado (F2/F3),
sinais “vermelhos” endoscópicos,
presença de ascite volumosa.
12mmHg de gradiente hepatoportal
O diagnóstico de PBE deve ser imediatamente confirmado à beira do leito quando um simples
critério laboratorial for satisfeito:
POLIMORFONUCLEARES > 250/ml DE LÍQUIDO ASCÍTICO!
Fármacos potenciais desencadeadores de encefalopatia hepática
BZP
Diurético
Narcótico
Desencadeadores de Encefalopatia hepática
São fatores precipitantes:
hipovolemia, infecção, sangramento digestivo, constipação e distúrbios metabólicos.
Tratamento primeiro em ascite por cirrose recém-descoberta
Redução de sal
Diurético
Espironolactona
Objetivo de perda de peso em paciente cirrótico com ascite
500mg/dia se só houver ascite
1000mg/dia se além de ascite houver edema periférico
3 DDX para cirrose hepática de etiologia alcoólica
Pancreatite crônica
TB peritoneal
Carcinomatose peritoneal
Decoramos a classificação
de Child-Pugh através do mnemônico
BEATA
Bilirrubina Encefalopatia Albumina TAP Ascite
Até 6 pontos em Child-Pugh é CP….
A
7-9 pontos em Child-Pugh é CP…
B
10-15 pontos em Child-Pugh é CP…
C
Como classificar AScite em Child Pugh (1,2,3 pontos)
Ausente
Facilmente Controlável
Mal controlada
Como classificar Bilirrubina em CP? 1, 2, 3 pontos
<2
2-3
>3
Como classificar Albumina em CP? 1, 2, 3 pontos
> 3.5
3.5-3
<3
Como classificar RNI em CP? 1, 2, 3 pontos
<1.7
1.7-2.3
>2.3
Como classificar Encefalopatia em CP? 1, 2, 3 pontos
Ausente
Graus I e II
Graus III e IV
Valor de proteína total do líquido ascítico abaixo do qual se indica profilaxia primária para PBE
<1
Nos estudos celulares de líquido ascítico a contagem de hemácias
é feita de rotina, e valores aumentados podem ter dois
significados:
1 - acidente de punção
2 - carcinomatose peritoneal
Existem dois tipos de SHR: tipo
1 e tipo 2, diferenciados pela velocidade de progressão
da disfunção renal. EXPLIQUE
1 - caracterizado pela rápida
progressão da insuficiência renal (“menos de” 2 semanas),
havendo aumento da creatinina sérica para o dobro da
inicial (níveis superiores a 2,5 mg/dl), geralmente precipitada
por um quadro de PBE. O prognóstico da SHR tipo 1 é
extremamente ruim, com uma sobrevida média de cerca de
2 semanas
2 - a creatinina
sérica se situa entre 1,5 e 2 mg/dl, a evolução é mais
insidiosa, espontânea, associada à ascite refratária e com
prognóstico melhor.
A redução do risco de ressangramento proporcionada
pelo betabloqueador em portadores de varizes
de esôfago ocorre em …… PRAZO!
LONGO
A antibioticoprofilaxia
primária para …… também está indicada em episódios de
HDA!
PBE
A paracentese de “alívio” é a primeira opção nos casos
de ascite refratária, com reposição de ….de albumina
por litro retirado.
8g
Na realidade, é contraindicado iniciar
diurético de alça sem ….. (ASCITE EM CIRROSE)
bloqueio da aldosterona concomitante!
Entenda que a furosemida isolada pode levar à
desidratação e redução ainda maior do volume circulante
efetivo, o que AGRAVA o estado de hiperaldosteronismo
secundário e, consequentemente, aumenta a retenção
renal de sal e água. Além disso, a furosemida isolada pode
provocar alcalose metabólica hipocalêmica, condição que
sabidamente pode desencadear
Encefalopatia hepática em cirróticos
Válvula de LeVeen é uma derivação…
Peritoniovenosa
Vasoconstritor esplâncnico que foi aumentado da rotina do atendimento em HDA cirrótica
Vasopressina
CONDUTA em HDA no cirrótico
Volume
Hemoderivados
Terlipressina ou Octreotide
Ligadura elástica
Quando usar balão de Sengstaken-Blakemore?
Vale dizer que em locais onde a EDA não está
disponível, bem como nos pacientes que não estabilizam
clinicamente, mantendo a hemorragia a despeito
do tratamento de suporte inicial, PODEMOS REALIZAR
A QUALQUER MOMENTO O TAMPONAMENTO DA
REGIÃO ESOFAGOGÁSTRICA COM A PASSAGEM DE
UM “BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE”
Na realidade, além de pouco sensível, o nível de
proteína total no líquido ascítico é pouco específico
para diferenciar entre transudato e exsudato, pois uma
ascite transudativa pode muito bem ter proteína total
elevada! É o que acontece em duas clássicas situações:
(1) ascite relacionada ao hipotireoidismo, cuja
fisiopatologia não é totalmente conhecida (mas trata-
-se de exemplo clássico desse fenômeno, isto é, GASA
e proteínas totais elevados);
(2) insuficiência cardíaca
congestiva em paciente que receberam grandes doses
de diureticoterapia.
A ascite
quilosa, na qual o líquido ascítico adquire uma aparência
leitosa (devido a elevada concentração de triglicerídeos),
ocorre devido a presença de linfa na cavidade abdominal.
Suas principais causas são:
malignidades abdominais,
anormalidades referentes ao sistema linfático e
cirrose
hepática, l
as quais juntas, representam dois terços de
todos os casos de ascite quilosa
Na ascite
quilosa, a concentração de triglicerídeos do líquido está
tipicamente acima de
200mg/dDL
A síndrome hepatopulmonar deve ser considerada presente, quando a seguinte tríade
for observada:
— Doença hepática (mais comumente associada à hipertensão porta, com ou sem cirrose);
— Comprometimento da troca gasosa;
— Anormalidades vasculares intrapulmonares, referidas como dilatações
vasculares intrapulmonares.
o balão de Sengstaken-Blakemore pode
ser utilizado por no máximo
24h
ATB profilático melhor do que a norfloxacina na HDA por cirrose
Ceftriaxona
A policitemia vera é uma das
causas clássicas da síndrome de
Budd-Chiari
São considerados fatores de risco
para ressangramento na hemorragia por ruptura de varizes
esofagogástricas:
- Idade > 60 anos;
- Cirrose devido à
doença hepática alcoólica; - Sangramento inicial de grande
volume (hemoglobina < 8 g/dl); - Trombocitopenia;
- Encefalopatia
hepática (que denota um grau avançado de
disfunção hepática); - Ascite;
- Sangramento ativo observado
no momento da endoscopia; - Sangramento proveniente
de varizes gástricas; - Varizes de grande calibre;
- Varizes com sinais de ”red spots”;
- Insuficiência renal
aguda; - Elevado gradiente de pressão venosa hepática
A profilaxia está indicada nas seguintes situações: (profilaxia de HDA por varizes)
- Varizes de médio e grande calibre (F2/F3); ou
- Varizes
de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar
(Child B/C ou “pontos avermelhados” na EDA).
(HDA POR VARIZES) A profilaxia
primária é feita com betabloqueadores não seletivos, sendo
a ligadura endoscópica de varizes indicada apenas quando
o paciente
Não tolera o fármaco
A melhor terapia é o (SHR)
Transplante Hepático
Tratamento Clínico em SHR deve ter o foco em
prevenção deve ser o foco das
intervenções, evitando-se o uso inapropriado de diuréticos
e corrigindo-se precocemente os distúrbios hidroeletrolíticos,
hemorragias e infecções.
Ora, se há falência hepatocelular, não
adianta repor vitamina
K (os hepatócitos “doentes” não
utilizarão esta vitamina)
Platipneia (dispneia ao sentar-
-se) e ortodeoxia (dessaturação arterial em ortostase) são
achados que, em um cirrótico sem outros sinais de doença
cardiorrespiratória, indicam a presença da síndrome
Hepatopulmonar
Tais lesões funcionam como verdadeiras fístulas arteriovenosas
intrapulmonares., estamos falando da síndrome..
Hepatopulmonar
No tratamento clínico do sangramento associado à
doença ulcerosa péptica, deve-se iniciar o uso de
IBP
com uma dose de ataque em bolus associada à infusão
contínua por 72 horas (Ex.: omeprazol, bolus de 80 mg
seguido de infusão contínua de 8 mg/h).
O TIPS, de acordo com a American
Association for the Study of Liver Diseases, costuma ser
recomendado apenas para os pacientes que
Não toleram repetitivas paraventeses de alívio de grande monta
Diante de um paciente cirrótico
que se apresenta com uma ascite volumosa e TENSA,
a melhor intervenção consiste em
Paracentese de alívio
Em HDA no cirrótico, quando transfundir plaquetas e quando transfundir plasma?
<50 000
TTPa >1.5
Escala de tratamento em HDA por cirrose
Ressuscitação volemica
Ligadura elastica
Medicamentoso
Balao
TIPS
Cirurgia
Complexo protrombínico, necessitam de vitamina K
II
VII
IX
X
A conduta perante bacterascite monobacteriana (isto
é, cultura do líquido ascítico positiva, sem a presença
do critério neutrofílico de PBE, que é uma contagem
de PMN > 250/ml) depende da
Presença ou não de sintomas
pacientes assintomáticos são apenas observados,
ao passo que aqueles que apresentam sintomas
são tratados como se possuíssem PBE.
Parâmetros
bioquímicos bastante alterados no líquido ascítico, como
glicose < 50 mg/dl, proteínas > 1 g/dl e LDH > LSN
apontam para um diagnóstico de
PBS e não de PBE
Moral da história: cirrótico com ascite internou
por qualquer motivo agudo, faça sempre uma
Paracentese diagnóstica
Por que o diagnóstico NÃO
PODE SER Delirium Tremens (DT)? Ora, por um simples
motivo:
Há de ter manifestações adrenérgicas intensas
QC Delirium Tremens
O DT é caracterizado por desorientação e alucinações
que surgem num paciente alcoólatra após 2-5 dias de
abstinência, porém, obrigatoriamente existe uma importante
síndrome hiperadrenérgica, com taquicardia, taquipneia,
hipertensão arterial, hipertermia, aumento do índice
cardíaco e do consumo metabólico geral de oxigênio.
É comum o surgimento de alcalose metabólica significativa,
e o aumento do pH plasmático reduz o fluxo sanguíneo
cerebral, com risco de crises convulsivas. Também são
frequentes múltiplos distúrbios eletrolíticos, como hipocalemia,
hipomagnesemia e hipofosfatemia, o que aumenta
o risco de taquiarritmias ventriculares malignas e rabdomiólise
(esta última principalmente pela hipofosfatemia
grave).
TX Delirium Tremens
O tratamento é feito com medidas de suporte, tais
quais oxigenoterapia, hidratação parenteral e correção dos
distúrbios eletrolíticos, lançando mão de drogas como os
benzodiazepínicos (preferência pela via IV), conforme a
necessidade individual de cada paciente. Casos graves
e refratários podem requerer sedação com drogas mais
potentes, como o propofol ou mesmo os barbitúricos e,
obviamente, nestes casos será necessário instituir ventilação
mecânica invasiva
Além da correção de causas básicas associadas,
o tratamento da EH é feito com
lactulose (30-120 ml/dia,
dividido em 2-4 tomadas, visando manter 2-3 evacuações
pastosas diárias) e
antimicrobianos orais para reduzir a
densidade populacional da microbiota colônica, como a
neomicina 2-8 g/dia de 6/6h
Todo
cirrótico que já teve PBE possui indicação de
Profilaxia secundária
Um clássico estudo demonstrou
que a infusão de albumina humana na dose de 1,5 g/kg
de peso no primeiro dia, seguido de 1 g/kg de peso no
terceiro dia de tratamento de uma PBE (Peritonite Bacteriana
Espontânea) reduz de forma significativa a chance
de surgimento da
Síndrome Hepatorrenal
Portadores de cirrose hepática
e hipertensão portal que não melhoram da ascite após a
introdução de furosemida + espironolactona, em princípio,
devem ter avaliada a adesão quanto à dieta hipossódica
prescrita. Se a adesão for confirmada, pode-se
aumentar as
doses dos diuréticos: (1) até 120-160 mg/dia de furosemida e
(2) até 400-600 mg/dia de espironolactona.
Em quem tem disfuncao renal –> TIPS ou Paracenteses de Alívio
Transplante em CP B ou C
Lembramos que pacientes com hipertensão portal não apresentam
risco aumentado de desenvolver
Hemorroidas
As causas mais
comuns de descompensação no paciente hepatopata
que podem provocar encefalopatia são as seguintes:
hemorragia digestiva,
constipação intestinal,
infecções,
peritonite bacteriana espontânea,
hipocalemia,
alcalose
metabólica,
hiponatremia,
hipovolemia,
diuréticos,
paracentese
de grande volume,
diarreia osmótica,
uso de
benzodiazepínicos e psicotrópicos,
insuficiência hepática
aguda,
shunts portossistêmicos (espontâneo, cirúrgicos
e TIPS) e
hepatocarcinoma.
As varizes de fundo gástrico isoladas são francamente
sugestivas de
Trombose de veia esplenica
O tratamento definitivo é feito com (Trombose de veia esplenica)
Esplenectomia
(“nefrose” ou “síndrome nefrótica”) representa
uma exceção à regra do GASA, pois
apesar de ser um
transudato tem GASA inferior a 1,1 g/dl. A explicação é a
seguinte: na síndrome nefrótica há uma profunda hipoalbuminemia,
estreitando a diferença entre a albumina sérica
e a albumina do líquido
