VOL 3 EXS Flashcards
CIRROSE E COMPLCIAOES
TODA VEZ QUE UM HEPATOPATA,
GERALMENTE COM ASCITE VOLUMOSA, MANIFESTAR
OLIGÚRIA E ELEVAÇÃO DAS ESCÓRIAS NITROGENADAS,
DEVEMOS PENSAR EM
Síndrome HEPATORRENAL
Critérios para SHR
(1) cirrose com ascite;
(2) creatinina > 1,5 mg/dl (ou aumento absoluto ≥ 0,3 mg/dl
em 48h ou aumento relativo > 50% do valor basal em até 7
dias);
(3) ausência de melhora da creatinina após dois dias
de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina
(1 g/kg/dia) ;
(4) ausência de choque;
(5) ausência de uso
recente ou atual de drogas nefrotóxicas;
(6) ausência de
doença parenquimatosa renal, a qual pode ser definida
por: proteinúria > 500 mg/dia, hematúria > 50 células
por campo de grande aumento e ultrassonografia renal
alterada.
melhor terapia para a SHR é sem dúvida
o
Transplante hepático
Tratamento clínico da SHR
uso de vasoconstritores (ex.:
terlipressina ou noradrenalina ou octreotida + midodrina)
associado à albumina humana venosa (1 g/kg/dia).
Além
disso, é claro, temos que suspender os diuréticos em uso,
pois tal manobra faz parte dos próprios critérios diagnósticos
da SHR.
O grande exemplo de uma derivação
seletiva para tratamento cirúrgico da hipertensão
porta é a derivação
Esplenorrenal distal
Cirurgia de Warren
Vantagem da descompressão portal seletiva? Efeito colateral?
ao mesmo tempo em se descomprimem
as varizes esofagogástricas, o fluxo portal em
direção ao fígado é mantido, evitando-se a encefalopatia
e a própria degeneração da função hepática decorrente
da perda do fluxo porta, problemas frequentes nas derivações
não seletivas!
Como a hipertensão intrassinusoidal
é mantida, a ascite persiste e inclusive pode
piorar, o que de fato acontece se houver lesão de vias
linfáticas retroperitoniais durante a dissecção da veia
renal esquerda.
Tratamento preemptivo com ATB com dose terapêutica para pacientes cirróticos com ascite, QUANDO? QUAIS ATBS?
HDA
Norfloxacino ou Ceftriaxona
Primeira escolha para prevenção secundária de varizes esofágicas sangrantes
consiste na associação de betabloqueadores
não seletivos com erradicação das varizes por meio de
sessões repetidas de ligadura elástica endoscópica!
Somente para os pacientes que ressangram a
despeito dessa estratégia de profilaxia secundária é que
se indica uma abordagem mais agressiva. Que abordagem é essa?
TIPS
Se não der, faz as cirurgias para hipertensãoporta
A EDA deve ser repetida a cada ………. na ausência
de varizes, …….. na presença de pequenas
varizes, e ……… se Child-Pugh B/C.
2-3 anos
1-2 anos
Anualmente
A profilaxia PRIMÁRIA é feita com (EDA)
BB
ou
Multipals ligaduras endoscópicas se px nao tolerar BB
A profilaxia
PRIMÁRIA (para o paciente que NUNCA sangrou) está
indicada (EDA)
(1) nas varizes de médio e grande calibre
(F2/F3); e
(2) varizes de pequeno calibre em pacientes
com alto risco de sangrar (Child B/C ou “pontos avermelhados”
à EDA)
Platipneia (dispneia na posição
ortostática que melhora com o decúbito) e ortodeoxia
(dessaturação arterial na posição ortostática que melhora
com o decúbito) são manifestações características da
Síndrome hepatopulmonar
O que explica a síndrome hepatopulmonar?
(as chamadas DVIPs - Dilatações Vasculares
Intrapulmonares)
Não podia passar dilatação, deveria passar uma hemácia por vez nos capilares
Os principais patógenos envolvidos
na gênese da peritonite bacteriana espontânea associada
à cirrose hepática são justamente as principais enterobactérias
(Gram-negativas) presentes na microbiota intestinal:
E. coli e K. pneumoniae
Critérios de MIlão
(1) tumor único < 5 cm,
(2) até três tumores com < 3 cm,
(3) ausência de metástases
a distância e invasão linfovascular do hilo hepático)
O diagnóstico de PBE
é empiricamente CONFIRMADO pela demonstração da
presença de ……………………………….
por ml de líquido ascítico.
250 ou mais polimorfonucleares (neutrófilos)
Já está mais do que estabelecido na
literatura médica que no tratamento da PBE associada
à cirrose hepática existe benefício com a administração
de…………….. no primeiro e no terceiro dias de tratamento
(1,5 g/kg de peso e 1 g/kg de peso, respectivamente).
albumina
PBE da cirrose é causada por flora…
Monomicrobiana
E. coli
O que faz pensar em peritonite bacteriana secundária (perfuração por exemplo) na microbiologia?
Flora mista
GASA
Gradiente entre albumina sérica - albumina do líquido ascítico
> 1.1 HP
<1.1 TB ou Carcinomatose
A profilaxia primária (para quem
nunca teve) da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
está indicada em pacientes
cirróticos com níveis de
proteína total no líquido ascítico ≤ 1 g/dl.
Como fazer profilaxia prima´ria para PBE
Ela é feita com
norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol + trimetoprima
800 mg/160 mg, por tempo indeterminado.
o diagnóstico de hipertensão portal não se
dá pelo calibre da veia, e sim pelo gradiente de pressão
venosa hepática > ….mmHg, só havendo a formação de
varizes esofagogástricas com gradiente de pressão >
…. mmHg.
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