VOL 3 EXS Flashcards

CIRROSE E COMPLCIAOES

1
Q

TODA VEZ QUE UM HEPATOPATA,
GERALMENTE COM ASCITE VOLUMOSA, MANIFESTAR
OLIGÚRIA E ELEVAÇÃO DAS ESCÓRIAS NITROGENADAS,
DEVEMOS PENSAR EM

A

Síndrome HEPATORRENAL

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2
Q

Critérios para SHR

A

(1) cirrose com ascite;
(2) creatinina > 1,5 mg/dl (ou aumento absoluto ≥ 0,3 mg/dl
em 48h ou aumento relativo > 50% do valor basal em até 7
dias);
(3) ausência de melhora da creatinina após dois dias
de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina
(1 g/kg/dia) ;
(4) ausência de choque;
(5) ausência de uso
recente ou atual de drogas nefrotóxicas;
(6) ausência de
doença parenquimatosa renal, a qual pode ser definida
por: proteinúria > 500 mg/dia, hematúria > 50 células
por campo de grande aumento e ultrassonografia renal
alterada.

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3
Q

melhor terapia para a SHR é sem dúvida

o

A

Transplante hepático

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4
Q

Tratamento clínico da SHR

A

uso de vasoconstritores (ex.:
terlipressina ou noradrenalina ou octreotida + midodrina)
associado à albumina humana venosa (1 g/kg/dia).

Além
disso, é claro, temos que suspender os diuréticos em uso,
pois tal manobra faz parte dos próprios critérios diagnósticos
da SHR.

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5
Q

O grande exemplo de uma derivação
seletiva para tratamento cirúrgico da hipertensão
porta é a derivação

A

Esplenorrenal distal

Cirurgia de Warren

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6
Q

Vantagem da descompressão portal seletiva? Efeito colateral?

A

ao mesmo tempo em se descomprimem
as varizes esofagogástricas, o fluxo portal em
direção ao fígado é mantido, evitando-se a encefalopatia
e a própria degeneração da função hepática decorrente
da perda do fluxo porta, problemas frequentes nas derivações
não seletivas!

Como a hipertensão intrassinusoidal
é mantida, a ascite persiste e inclusive pode
piorar, o que de fato acontece se houver lesão de vias
linfáticas retroperitoniais durante a dissecção da veia
renal esquerda.

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7
Q

Tratamento preemptivo com ATB com dose terapêutica para pacientes cirróticos com ascite, QUANDO? QUAIS ATBS?

A

HDA

Norfloxacino ou Ceftriaxona

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8
Q

Primeira escolha para prevenção secundária de varizes esofágicas sangrantes

A

consiste na associação de betabloqueadores
não seletivos com erradicação das varizes por meio de
sessões repetidas de ligadura elástica endoscópica!

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9
Q

Somente para os pacientes que ressangram a
despeito dessa estratégia de profilaxia secundária é que
se indica uma abordagem mais agressiva. Que abordagem é essa?

A

TIPS

Se não der, faz as cirurgias para hipertensãoporta

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10
Q

A EDA deve ser repetida a cada ………. na ausência
de varizes, …….. na presença de pequenas
varizes, e ……… se Child-Pugh B/C.

A

2-3 anos

1-2 anos

Anualmente

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11
Q

A profilaxia PRIMÁRIA é feita com (EDA)

A

BB

ou

Multipals ligaduras endoscópicas se px nao tolerar BB

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12
Q

A profilaxia
PRIMÁRIA (para o paciente que NUNCA sangrou) está
indicada (EDA)

A

(1) nas varizes de médio e grande calibre
(F2/F3); e

(2) varizes de pequeno calibre em pacientes
com alto risco de sangrar (Child B/C ou “pontos avermelhados”
à EDA)

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13
Q

Platipneia (dispneia na posição
ortostática que melhora com o decúbito) e ortodeoxia
(dessaturação arterial na posição ortostática que melhora
com o decúbito) são manifestações características da

A

Síndrome hepatopulmonar

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14
Q

O que explica a síndrome hepatopulmonar?

A

(as chamadas DVIPs - Dilatações Vasculares
Intrapulmonares)

Não podia passar dilatação, deveria passar uma hemácia por vez nos capilares

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15
Q

Os principais patógenos envolvidos
na gênese da peritonite bacteriana espontânea associada
à cirrose hepática são justamente as principais enterobactérias
(Gram-negativas) presentes na microbiota intestinal:

A

E. coli e K. pneumoniae

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16
Q

Critérios de MIlão

A

(1) tumor único < 5 cm,
(2) até três tumores com < 3 cm,
(3) ausência de metástases
a distância e invasão linfovascular do hilo hepático)

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17
Q

O diagnóstico de PBE
é empiricamente CONFIRMADO pela demonstração da
presença de ……………………………….
por ml de líquido ascítico.

A

250 ou mais polimorfonucleares (neutrófilos)

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18
Q

Já está mais do que estabelecido na
literatura médica que no tratamento da PBE associada
à cirrose hepática existe benefício com a administração
de…………….. no primeiro e no terceiro dias de tratamento
(1,5 g/kg de peso e 1 g/kg de peso, respectivamente).

A

albumina

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19
Q

PBE da cirrose é causada por flora…

A

Monomicrobiana

E. coli

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20
Q

O que faz pensar em peritonite bacteriana secundária (perfuração por exemplo) na microbiologia?

A

Flora mista

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21
Q

GASA

A

Gradiente entre albumina sérica - albumina do líquido ascítico

> 1.1 HP
<1.1 TB ou Carcinomatose

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22
Q

A profilaxia primária (para quem
nunca teve) da Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE)
está indicada em pacientes

A

cirróticos com níveis de

proteína total no líquido ascítico ≤ 1 g/dl.

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23
Q

Como fazer profilaxia prima´ria para PBE

A

Ela é feita com
norfloxacino 400 mg/dia ou sulfametoxazol + trimetoprima
800 mg/160 mg, por tempo indeterminado.

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24
Q

o diagnóstico de hipertensão portal não se
dá pelo calibre da veia, e sim pelo gradiente de pressão
venosa hepática > ….mmHg, só havendo a formação de
varizes esofagogástricas com gradiente de pressão >
…. mmHg.

A

5

10

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25
A albumina só será administrada quando retirarmos ..... litros ou mais nas paracenteses, administrando .....para cada litro retirado (contando com os 5 L iniciais).
5L 6-8g
26
É justamente a presença de um líquido ascítico pobre em .................. (proteína total < 1 g/dl) que favorece a proliferação bacteriana após translocação intestinal
Opsoninas
27
dito de outro modo, | o que acontece na SHR é uma....
“vasodilatação esplâncnica acentuada, associada a uma intensa vasoconstrição renal”.
28
Distúrbio hidroeletrolítico que favorece a ocorrência de encefalopatia hepática
Alcalose
29
Por definição, um GASA ≥ 1,1 mg/dl indica que a ascite | é um
Transudato
30
ao passo que um GASA menor que 1,1 mg/dl indica que a ascite é um exsudato e está sendo causada por uma doença do peritônio (ou por....
Sindrome nefrótica
31
o shunt porto-cava é uma cirurgia de emergência realizada nas HDA refratárias ao tratamento ..... Contudo, tem como principal complicação o agravamento da encefalopatia hepática, que ocorre de forma reduzida quando se realiza o
Endoscópico Shunt calibrado com enxerto de 8mm
32
(técnica de | Sugiura-Futagawa)
a transecção esofágica com grampeador
33
TX em HDA ativa
tratamento endoscópico associado ao tratamento clínico com vasoconstritores esplâncnicos (ex.: terlipressina, octreotida) constitui a escolha terapêutica nesses casos, sendo a cirurgia reservada para casos graves, refratários.
34
A cirurgia de urgência está indicada apenas na falha do | tratamento endoscópico agudo ou crônico... OUTRAS INDICACOES
na hemorragia por varizes gástricas, cujo tratamento endoscópico é ineficiente e não recomendado, no sangramento por gastropatia hipertensiva e na falha de implante do TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular)
35
O melhor tratamento para | qualquer tipo de SHR é o
Transplante hepático Espera-se reversão completa do quadro renal após o procedimento
36
Existem dois subtipos de SHR: CARACTERISTICAS
1 - (nesta última, por definição, os níveis de creatinina duplicam em duas semanas, ultrapassando o valor absoluto de 2,5 mg/dl 2 - o quadro evolui de forma bem mais gradual, não raro se apresentando inicialmente como uma “ascite refratária” à diureticoterapia)
37
O escore MELD é calculado com
creatinina sérica (mg/dl), bilirrubina total (mg/dl) e INR.
38
hipertensão | portal é definida como
Gradiente portossistemico >5mm | Pressao na veia esplenica >15mm
39
o transplante hepático está indicado em paciente com carcinoma hepatocelular nas seguintes situações:
- Child A, B, C; - critérios de Milão * tumor < 5 cm * até 3 tumores, sendo nenhum maior que 3 cm; - Ausência de invasão vascular macroscópica; - Ausência de metástases
40
O sangramento gastrointestinal fornece matéria-prima proteica para a produção de amônia (no caso, a hemoglobina das hemácias), sendo fator precipitante da
Encefalopatiahepática
41
A depleção volêmica e o aumento da flora bacteriana favorecem a translocação e a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), sendo mandatória sua profilaxia (inicialmente com ceftriaxona, e em seguida com norfloxacino, quando a via oral estiver liberada) em casos de
Sangramento por varizes gastroesofágicas
42
Qualquer fator que possa causar depleção volêmica e redução do volume circulante efetivo é fator de risco tanto para
Síndrome Hepatorrenal - SHR (funciona como uma insuficiência pré-renal não responsiva a volume, que ocorre por vasodilatação esplâncnica e vasoconstrição renal), quanto para Encefalopatia Hepática - EH (hipovolemia também é fator precipitante)
43
Os diuréticos de alça causam maior depleção volêmica que os poupadores de potássio, e ainda produzem mais.... que são fatores de risco para RH
alcalose metabólica e hipocalemia, | outros fatores de risco para a EH!
44
A PBE é fator de risco tanto para a EH quanto para a | SHR, mas não para a (outra complicação em cirrose)
ruptura de varizes esofágicas
45
Este paciente apresenta agora um quadro de PBE (Peritonite Bacteriana Espontânea), pois cumpriu seu principal requisito diagnóstico:
presença de 250 ou mais polimorfonucleares por ml de líquido ascítico!
46
Pacientes com PBE | confirmada devem expandir sua volemia com
albumina | humana intravenosa.
47
O uso crônico de ..... vem sendo considerado fator de risco para PBE em cirróticos!
IBP
48
A peritonite | tuberculosa costuma cursar com.... (no líquido ascítico)
Linfocitose
49
A trombose de veia esplênica | causa a chamada
Hipertensao porta segmentar
50
A escleroterapia com cianoacrilato é especialmente útil | no tratamento das varizes de
Fundo gástrico
51
É a cirurgia de escolha para a profilaxia secundária do sangramento varicoso na esquistossomose hepatoesplênica, com bons resultados a curto e longo prazos (80-85%).
A desconexão | ázigo-portal + esplenectomia
52
Logo, deve-se estabelecer de imediato um diagnóstico clínico de ENCEFALOPATIA HEPÁTICA, o que não é nenhuma surpresa dado o contexto geral. Então, a pergunta de ouro:
O que está causando a encefalopatia?
53
Cirrose hepática avançada, “descompensada” por hipertensão porta e ascite, agudamente complicada por PBE, encefalopatia hepática e injúria renal aguda. Como tratar esta paciente?
NÃO FAZER DIURÉTICOS DE JEITO NENHUM, não hidratar com salina porque não vai permanecer no intravascular - albumina IV (1,5 g/kg de peso no primeiro dia, seguido de 1 g/kg de peso no terceiro dia) - Ceftriaxona - Lactulona ou Neomicina/Metronidazol/Rifamixina
54
Pq fazer lactulona no paciente com encefalopatia hepática?
Acidifica as fezes -> Forma Amônio -> Absorve menos amônia 2-3 evacuações pastosas ao dia
55
Se o paciente encefalopata da cirrose não tolera lactulona, fazer oq? Pq?
Neomicina/Metronidazol/Rifamixina Diminuir flora da microbiota intestinal para absorver menos amônia
56
5 complicações possíveis num paciente cirrótico com hematêmese
``` Encefalopatia Hepática Ressangramento PBE SHR Insuficiencia hepática aguda ```
57
O fato é que podemos afirmar o seguinte: a primeira grande complicação relacionada à HDA (de qualquer tipo) é a
Hipovolemia por exsanguinação | Choque hemorrágico
58
Como o volume de sangue no estômago pode vir a ser muito grande, causando distensão e vômitos, e como o paciente pode ter sua consciência obnubilada durante o episódio de HDA em cirrótico, outra complicação possível na fase aguda é a
broncoaspiração maciça de sangue
59
Outra complicação comum nos dias subsequentes à HDA é o ressangramento das varizes , evento cujo risco persiste elevado pelas próximas ................, sendo máximo nas primeiras ....... (cerca de metade dos ressangramentos ocorre nos primeiros 10 dias após o evento inicial).
6 semanas 48-72h
60
Ora, | cirróticos Child B ou C devem sempre ser listados na
fila de transplante hepático
61
Todo paciente que implanta um TIPS | como forma de tratamento da HDA refratária deve ser
periodicamente reavaliado quanto à patência do conduto, ou seja, deve fazer o “controle” periódico do TIPS (ex.: USG com Doppler após a colocação do TIPS, repetindo a cada 6 meses).
62
Paciente cirrótico teve episódio de HDA e ficou internado... CONDUTA NA ALTA?
1) BB não seletivo ou aumentar dose de BB 2) Nova EDA em 4-6 semanas da última 3) Para com alcoolismo 4) Restringir ingesta de sódio 5) Controle do TIPS se colocado 6) Listar em fila de transplante hepa´tico se Child B ou C
63
A principal etiologia de ascite transudativa é a hipertensão porta que, por sua vez, na maioria das vezes, é secundária à cirrose hepática. Outras etiologias possíveis são a
Budd-Chiari | Pericardite constritiva
64
As indicações | documentadas para o TIPS são as seguintes:
- Sangramento por varizes esofagogástricas não controladas por terapia medicamentosa ou endoscópica; - Sangramento recidivante por varizes esofagogástricas não controladas por terapia medicamentosa ou endoscópica; - Ascite refratária; - Hidrotórax refratário de origem hepática; - Hipertensão porta por obstrução pós-hepática (como na síndrome de Budd-Chiari).
65
Lembre-se de que, na grande maioria das vezes, é possível identificar um ou mais fatores desencadeantes para a EH, e a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é um dos mais frequentes (outros exemplos são:
hipocalemia, alcalose metabólica, hemorragia digestiva alta, excesso de diuréticos, outras infecções etc.
66
Como diferenciar Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) de Peritonite Bacteriana Secundária (PBS)?
Na PBS, a contagem proteica é muito elevada, assim como o nível de LDH, e ocorre acentuada redução da glicose do líquido ascítico. Outra diferença é que na PBS a infecção é polimicrobiana, ao contrário da PBE (monomicrobiana).
67
A cirurgia de Teixeira-Warren ou anastomose esplenorrenal distal é uma derivação venosa portal seletiva, pela anastomose da
veia esplênica à veia renal esquerda, associada à ligadura da veia gástrica esquerda e desconexão esplenopancreática, não se manipulando a região do hilo hepático e preservando o baço
68
Trata-se do método padrão- -ouro para o diagnóstico e quantificação da hipertensão porta
O gradiente venoso hepatoportal é medido de forma invasiva através do cateterismo das veias hepáticas ***(hoje em dia ele é medido quando da colocação de um TIPS, por exemplo, ou em pacientes que estão sendo acompanhados em estudos científicos).
69
A literatura demonstrou que o risco de rotura e hemorragia varicosa torna-se significativo a partir de valores maiores ou iguais a (GRADIENTE HEPATOPORTAL)
12mmHg
70
Outros fatores que contribuem na previsão do risco de sangramento das varizes são:
disfunção hepática (Child B e C), calibre vascular aumentado (F2/F3), sinais “vermelhos” endoscópicos, presença de ascite volumosa. 12mmHg de gradiente hepatoportal
71
O diagnóstico de PBE deve ser imediatamente confirmado à beira do leito quando um simples critério laboratorial for satisfeito:
POLIMORFONUCLEARES > 250/ml DE LÍQUIDO ASCÍTICO!
72
Fármacos potenciais desencadeadores de encefalopatia hepática
BZP Diurético Narcótico
73
Desencadeadores de Encefalopatia hepática
São fatores precipitantes: ``` hipovolemia, infecção, sangramento digestivo, constipação e distúrbios metabólicos. ```
74
Tratamento primeiro em ascite por cirrose recém-descoberta
Redução de sal Diurético Espironolactona
75
Objetivo de perda de peso em paciente cirrótico com ascite
500mg/dia se só houver ascite 1000mg/dia se além de ascite houver edema periférico
76
3 DDX para cirrose hepática de etiologia alcoólica
Pancreatite crônica TB peritoneal Carcinomatose peritoneal
77
Decoramos a classificação | de Child-Pugh através do mnemônico
BEATA ``` Bilirrubina Encefalopatia Albumina TAP Ascite ```
78
Até 6 pontos em Child-Pugh é CP....
A
79
7-9 pontos em Child-Pugh é CP...
B
80
10-15 pontos em Child-Pugh é CP...
C
81
Como classificar AScite em Child Pugh (1,2,3 pontos)
Ausente Facilmente Controlável Mal controlada
82
Como classificar Bilirrubina em CP? 1, 2, 3 pontos
<2 2-3 >3
83
Como classificar Albumina em CP? 1, 2, 3 pontos
>3.5 3.5-3 <3
84
Como classificar RNI em CP? 1, 2, 3 pontos
<1.7 1.7-2.3 >2.3
85
Como classificar Encefalopatia em CP? 1, 2, 3 pontos
Ausente Graus I e II Graus III e IV
86
Valor de proteína total do líquido ascítico abaixo do qual se indica profilaxia primária para PBE
<1
87
Nos estudos celulares de líquido ascítico a contagem de hemácias é feita de rotina, e valores aumentados podem ter dois significados:
1 - acidente de punção | 2 - carcinomatose peritoneal
88
Existem dois tipos de SHR: tipo 1 e tipo 2, diferenciados pela velocidade de progressão da disfunção renal. EXPLIQUE
1 - caracterizado pela rápida progressão da insuficiência renal (“menos de” 2 semanas), havendo aumento da creatinina sérica para o dobro da inicial (níveis superiores a 2,5 mg/dl), geralmente precipitada por um quadro de PBE. O prognóstico da SHR tipo 1 é extremamente ruim, com uma sobrevida média de cerca de 2 semanas 2 - a creatinina sérica se situa entre 1,5 e 2 mg/dl, a evolução é mais insidiosa, espontânea, associada à ascite refratária e com prognóstico melhor.
89
A redução do risco de ressangramento proporcionada pelo betabloqueador em portadores de varizes de esôfago ocorre em ...... PRAZO!
LONGO
90
A antibioticoprofilaxia primária para ...... também está indicada em episódios de HDA!
PBE
91
A paracentese de “alívio” é a primeira opção nos casos de ascite refratária, com reposição de ....de albumina por litro retirado.
8g
92
Na realidade, é contraindicado iniciar | diurético de alça sem ..... (ASCITE EM CIRROSE)
bloqueio da aldosterona concomitante!
93
Entenda que a furosemida isolada pode levar à desidratação e redução ainda maior do volume circulante efetivo, o que AGRAVA o estado de hiperaldosteronismo secundário e, consequentemente, aumenta a retenção renal de sal e água. Além disso, a furosemida isolada pode provocar alcalose metabólica hipocalêmica, condição que sabidamente pode desencadear
Encefalopatia hepática em cirróticos
94
Válvula de LeVeen é uma derivação...
Peritoniovenosa
95
Vasoconstritor esplâncnico que foi aumentado da rotina do atendimento em HDA cirrótica
Vasopressina
96
CONDUTA em HDA no cirrótico
Volume Hemoderivados Terlipressina ou Octreotide Ligadura elástica
97
Quando usar balão de Sengstaken-Blakemore?
Vale dizer que em locais onde a EDA não está disponível, bem como nos pacientes que não estabilizam clinicamente, mantendo a hemorragia a despeito do tratamento de suporte inicial, PODEMOS REALIZAR A QUALQUER MOMENTO O TAMPONAMENTO DA REGIÃO ESOFAGOGÁSTRICA COM A PASSAGEM DE UM “BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE"
98
Na realidade, além de pouco sensível, o nível de proteína total no líquido ascítico é pouco específico para diferenciar entre transudato e exsudato, pois uma ascite transudativa pode muito bem ter proteína total elevada! É o que acontece em duas clássicas situações:
(1) ascite relacionada ao hipotireoidismo, cuja fisiopatologia não é totalmente conhecida (mas trata- -se de exemplo clássico desse fenômeno, isto é, GASA e proteínas totais elevados); (2) insuficiência cardíaca congestiva em paciente que receberam grandes doses de diureticoterapia.
99
A ascite quilosa, na qual o líquido ascítico adquire uma aparência leitosa (devido a elevada concentração de triglicerídeos), ocorre devido a presença de linfa na cavidade abdominal. Suas principais causas são:
malignidades abdominais, anormalidades referentes ao sistema linfático e cirrose hepática, l as quais juntas, representam dois terços de todos os casos de ascite quilosa
100
Na ascite quilosa, a concentração de triglicerídeos do líquido está tipicamente acima de
200mg/dDL
101
A síndrome hepatopulmonar deve ser considerada presente, quando a seguinte tríade for observada:
— Doença hepática (mais comumente associada à hipertensão porta, com ou sem cirrose); — Comprometimento da troca gasosa; — Anormalidades vasculares intrapulmonares, referidas como dilatações vasculares intrapulmonares.
102
o balão de Sengstaken-Blakemore pode | ser utilizado por no máximo
24h
103
ATB profilático melhor do que a norfloxacina na HDA por cirrose
Ceftriaxona
104
A policitemia vera é uma das | causas clássicas da síndrome de
Budd-Chiari
105
São considerados fatores de risco para ressangramento na hemorragia por ruptura de varizes esofagogástricas:
- Idade > 60 anos; - Cirrose devido à doença hepática alcoólica; - Sangramento inicial de grande volume (hemoglobina < 8 g/dl); - Trombocitopenia; - Encefalopatia hepática (que denota um grau avançado de disfunção hepática); - Ascite; - Sangramento ativo observado no momento da endoscopia; - Sangramento proveniente de varizes gástricas; - Varizes de grande calibre; - Varizes com sinais de ”red spots”; - Insuficiência renal aguda; - Elevado gradiente de pressão venosa hepática
106
A profilaxia está indicada nas seguintes situações: (profilaxia de HDA por varizes)
- Varizes de médio e grande calibre (F2/F3); ou - Varizes de pequeno calibre em pacientes com alto risco de sangrar (Child B/C ou “pontos avermelhados” na EDA).
107
(HDA POR VARIZES) A profilaxia primária é feita com betabloqueadores não seletivos, sendo a ligadura endoscópica de varizes indicada apenas quando o paciente
Não tolera o fármaco
108
A melhor terapia é o (SHR)
Transplante Hepático
109
Tratamento Clínico em SHR deve ter o foco em
prevenção deve ser o foco das intervenções, evitando-se o uso inapropriado de diuréticos e corrigindo-se precocemente os distúrbios hidroeletrolíticos, hemorragias e infecções.
110
Ora, se há falência hepatocelular, não | adianta repor vitamina
K (os hepatócitos “doentes” não | utilizarão esta vitamina)
111
Platipneia (dispneia ao sentar- -se) e ortodeoxia (dessaturação arterial em ortostase) são achados que, em um cirrótico sem outros sinais de doença cardiorrespiratória, indicam a presença da síndrome
Hepatopulmonar
112
Tais lesões funcionam como verdadeiras fístulas arteriovenosas intrapulmonares., estamos falando da síndrome..
Hepatopulmonar
113
No tratamento clínico do sangramento associado à | doença ulcerosa péptica, deve-se iniciar o uso de
IBP com uma dose de ataque em bolus associada à infusão contínua por 72 horas (Ex.: omeprazol, bolus de 80 mg seguido de infusão contínua de 8 mg/h).
114
O TIPS, de acordo com a American Association for the Study of Liver Diseases, costuma ser recomendado apenas para os pacientes que
Não toleram repetitivas paraventeses de alívio de grande monta
115
Diante de um paciente cirrótico que se apresenta com uma ascite volumosa e TENSA, a melhor intervenção consiste em
Paracentese de alívio
116
Em HDA no cirrótico, quando transfundir plaquetas e quando transfundir plasma?
<50 000 | TTPa >1.5
117
Escala de tratamento em HDA por cirrose
Ressuscitação volemica Ligadura elastica Medicamentoso Balao TIPS Cirurgia
118
Complexo protrombínico, necessitam de vitamina K
II VII IX X
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A conduta perante bacterascite monobacteriana (isto é, cultura do líquido ascítico positiva, sem a presença do critério neutrofílico de PBE, que é uma contagem de PMN > 250/ml) depende da
Presença ou não de sintomas pacientes assintomáticos são apenas observados, ao passo que aqueles que apresentam sintomas são tratados como se possuíssem PBE.
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Parâmetros bioquímicos bastante alterados no líquido ascítico, como glicose < 50 mg/dl, proteínas > 1 g/dl e LDH > LSN apontam para um diagnóstico de
PBS e não de PBE
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Moral da história: cirrótico com ascite internou | por qualquer motivo agudo, faça sempre uma
Paracentese diagnóstica
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Por que o diagnóstico NÃO PODE SER Delirium Tremens (DT)? Ora, por um simples motivo:
Há de ter manifestações adrenérgicas intensas
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QC Delirium Tremens
O DT é caracterizado por desorientação e alucinações que surgem num paciente alcoólatra após 2-5 dias de abstinência, porém, obrigatoriamente existe uma importante síndrome hiperadrenérgica, com taquicardia, taquipneia, hipertensão arterial, hipertermia, aumento do índice cardíaco e do consumo metabólico geral de oxigênio. É comum o surgimento de alcalose metabólica significativa, e o aumento do pH plasmático reduz o fluxo sanguíneo cerebral, com risco de crises convulsivas. Também são frequentes múltiplos distúrbios eletrolíticos, como hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, o que aumenta o risco de taquiarritmias ventriculares malignas e rabdomiólise (esta última principalmente pela hipofosfatemia grave).
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TX Delirium Tremens
O tratamento é feito com medidas de suporte, tais quais oxigenoterapia, hidratação parenteral e correção dos distúrbios eletrolíticos, lançando mão de drogas como os benzodiazepínicos (preferência pela via IV), conforme a necessidade individual de cada paciente. Casos graves e refratários podem requerer sedação com drogas mais potentes, como o propofol ou mesmo os barbitúricos e, obviamente, nestes casos será necessário instituir ventilação mecânica invasiva
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Além da correção de causas básicas associadas, | o tratamento da EH é feito com
lactulose (30-120 ml/dia, dividido em 2-4 tomadas, visando manter 2-3 evacuações pastosas diárias) e antimicrobianos orais para reduzir a densidade populacional da microbiota colônica, como a neomicina 2-8 g/dia de 6/6h
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Todo | cirrótico que já teve PBE possui indicação de
Profilaxia secundária
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Um clássico estudo demonstrou que a infusão de albumina humana na dose de 1,5 g/kg de peso no primeiro dia, seguido de 1 g/kg de peso no terceiro dia de tratamento de uma PBE (Peritonite Bacteriana Espontânea) reduz de forma significativa a chance de surgimento da
Síndrome Hepatorrenal
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Portadores de cirrose hepática e hipertensão portal que não melhoram da ascite após a introdução de furosemida + espironolactona, em princípio, devem ter avaliada a adesão quanto à dieta hipossódica prescrita. Se a adesão for confirmada, pode-se
aumentar as doses dos diuréticos: (1) até 120-160 mg/dia de furosemida e (2) até 400-600 mg/dia de espironolactona. Em quem tem disfuncao renal --> TIPS ou Paracenteses de Alívio Transplante em CP B ou C
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Lembramos que pacientes com hipertensão portal não apresentam risco aumentado de desenvolver
Hemorroidas
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As causas mais comuns de descompensação no paciente hepatopata que podem provocar encefalopatia são as seguintes:
hemorragia digestiva, constipação intestinal, infecções, peritonite bacteriana espontânea, hipocalemia, alcalose metabólica, hiponatremia, hipovolemia, diuréticos, paracentese de grande volume, diarreia osmótica, uso de benzodiazepínicos e psicotrópicos, insuficiência hepática aguda, shunts portossistêmicos (espontâneo, cirúrgicos e TIPS) e hepatocarcinoma.
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As varizes de fundo gástrico isoladas são francamente | sugestivas de
Trombose de veia esplenica
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O tratamento definitivo é feito com (Trombose de veia esplenica)
Esplenectomia
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(“nefrose” ou “síndrome nefrótica”) representa | uma exceção à regra do GASA, pois
apesar de ser um transudato tem GASA inferior a 1,1 g/dl. A explicação é a seguinte: na síndrome nefrótica há uma profunda hipoalbuminemia, estreitando a diferença entre a albumina sérica e a albumina do líquido