VMNI Flashcards
Cuál es el primer paso en el manejo de un problema de oxigenación en el fracaso respiratorio agudo y cómo afecta la FiO2 a la evaluación de la oxigenación?
En el manejo de un problema de oxigenación en el fracaso respiratorio agudo, el primer paso es aumentar la concentración intraalveolar de oxígeno, es decir, la FiO2. Esta acción, sin embargo, complica la valoración de la oxigenación, ya que la PaO2 se ve “artefactada” por la FiO2. La FiO2 aumentada sobrepasa la barrera de la membrana alveolo-capilar, por lo que se debe utilizar la relación PaO2/FiO2, una medida del oxígeno corregida por la concentración intraalveolar de oxígeno, para valorar adecuadamente el estado de oxigenación del paciente.
Cómo se utilizan los criterios de Berlin para la estratificación de la oxigenación y cuáles son las modificaciones recientes en estos límites?
Según los criterios de Berlin para la estratificación de la oxigenación, se consideran diferentes rangos: un déficit leve de oxigenación con una PaO2/FiO2 entre 200 y 300, moderado entre 100 y 200, y grave con menos de 100. Sin embargo, hay una tendencia a modificar estos límites para iniciar el soporte respiratorio de forma más precoz. Ahora se considera un déficit leve con una PaO2/FiO2 entre 250 y 300, moderado entre 250 y 150, y grave con menos de 150, siendo este último un punto de corte para evaluar la necesidad de intubación endotraqueal e inicio de la ventilación mecánica invasiva.
Cómo se utiliza la ecuación de Henderson-Hasselbalch en la evaluación de la ventilación y qué otros parámetros se consideran importantes?
La ecuación de Henderson-Hasselbalch se utiliza para entender que un aumento en el anhídrido carbónico (PaCO2) causa un aumento de hidrogeniones y, por ende, un descenso del pH, y viceversa. En casos de hipoventilación crónica, el bicarbonato aumenta a través del riñón, normalizando el pH. Un déficit agudo de ventilación se caracteriza por un aumento del anhídrido carbónico y una disminución del pH, siendo considerado grave si el pH es inferior a 7,25. Además, se utiliza la escala del coma de Glasgow, donde un valor igual o inferior a 12 indica un déficit de ventilación grave.
Cómo se relaciona la película “El secreto de la pirámide” con la estrategia de terapias respiratorias en la insuficiencia respiratoria aguda?
La relación entre “El secreto de la pirámide” y las terapias respiratorias en la insuficiencia respiratoria aguda se basa en la metáfora de la pirámide. Al igual que en la película, donde Sherlock Holmes enfrenta un desafío escalonado contra su enemigo Moriarty, en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda, se propone una estrategia escalonada de terapias, simbolizada por una pirámide. Esta pirámide representa la progresión de terapias respiratorias, desde las más sencillas en la base hasta las más complejas en la cima, adaptándose a la gravedad de cada paciente.
Cuáles son los diferentes tipos de terapias respiratorias utilizadas en la insuficiencia respiratoria aguda y cómo se estructuran en la pirámide de Scala y Heunks?
En la insuficiencia respiratoria aguda, se utilizan varias terapias respiratorias estructuradas en la pirámide de Scala y Heunks. En la base está la oxigenoterapia convencional, para déficits leves de oxigenación (PaO2/FiO2 mayor de 200). El siguiente nivel es la terapia de alto flujo, dirigida a hipoxemia moderada y trabajo respiratorio poco prominente. Luego viene la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), para asistir en la ventilación espontánea. En el cuarto nivel está la ventilación mecánica invasiva (VMI), que sustituye la respiración del paciente. Finalmente, en la cúspide está la ECMO, para casos de fracaso respiratorio muy grave.
Cómo se debe interpretar y aplicar la propuesta de Scala y Heunks en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda?
La propuesta de Scala y Heunks en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda no debe ser estática, sino más bien como una escalera flexible. El tipo de terapia respiratoria no debe ser fijo; en cambio, es vital moverse entre los diferentes niveles según la evolución del paciente. Es esencial establecer un plan general, incluyendo el escalón inicial y los posibles movimientos dentro de la escalera. Además, se debe definir de manera multidisciplinaria el techo terapéutico del paciente, indicando hasta qué punto se escalará en la gama de terapias disponibles.
Qué es el volumen tidal, cómo se relaciona con la hipoventilación y por qué se mide de manera relativa en lugar de absoluta?
El volumen tidal, o volumen corriente, es el volumen de aire que se introduce en los pulmones durante la inspiración y que se expulsa durante la espiración. Una disminución sostenida del volumen tidal conduce a la hipoventilación, caracterizada por un aumento de la PaCO2. En mamíferos, incluyendo humanos, el volumen tidal se mide de manera relativa y no absoluta, basándose en el peso ideal. Esto es crucial porque todos los mamíferos tienen el mismo volumen tidal por peso ideal, que es de 6 cc por kilo de peso. Esta medida relativa permite una evaluación más precisa y adecuada del volumen tidal en diferentes individuos, independientemente de su tamaño corporal.
Cómo se calcula el volumen tidal en humanos y por qué es importante considerar el peso ideal en lugar del peso real?
En humanos, el volumen tidal se calcula como 6 cc por kilo de peso ideal. Es importante usar el peso ideal en lugar del peso real porque el volumen tidal no aumenta proporcionalmente con el aumento de peso. El peso ideal se determina a través de la altura y el sexo de la persona. Por ejemplo, un hombre de 1.75 metros tiene un peso ideal de 70 kg, lo que se traduce en un volumen tidal de 420 cc. Aunque este hombre aumente de peso, su volumen tidal se mantendrá en 420 cc, ya que está basado en su peso ideal y no en su peso actual. Esta aproximación es fundamental para mantener un manejo adecuado de la ventilación en diferentes individuos.
Qué importancia tiene la ley de Poiseuille en el análisis del flujo de aire en la respiración y cuáles son los factores que afectan este flujo?
La ley de Poiseuille es fundamental para entender el flujo de aire en la respiración, ya que establece que para que haya un flujo entre dos puntos debe existir una diferencia de presión. Los factores que afectan este flujo incluyen la viscosidad del fluido (aire), la longitud del tubo (bronquios) y el diámetro del tubo. La viscosidad tiene una relación inversamente proporcional al flujo, mientras que la longitud del tubo, aunque afecta la resistencia, no es un factor modificable en el cuerpo humano. El diámetro del tubo es el más crítico, ya que el flujo es directamente proporcional al diámetro elevado a la cuarta potencia, lo que significa que pequeños cambios en el diámetro pueden tener grandes efectos en el flujo. Esto es especialmente relevante en condiciones como el broncoespasmo, donde dilatar los bronquios puede ser más eficaz que aumentar la presión con un ventilador.
Cuáles son los efectos de la presión positiva intratorácica en el cuerpo y cómo se relaciona esto con el tratamiento de edema agudo de pulmón?
La presión positiva intratorácica, como en los modos CPAP (Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas) o PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración), tiene efectos significativos en el cuerpo. Uno de los más notables es la compresión de la vena cava, lo que resulta en una disminución del retorno venoso. Este efecto es similar al de la nitroglicerina, con dos consecuencias principales: se usa en el tratamiento del edema agudo de pulmón, especialmente en el contexto hipertensivo, y puede causar hipotensión como efecto secundario. Por lo tanto, hay que tener precaución al usar presión positiva en pacientes hipotensos.
Cómo mejora la oxigenación la CPAP o la PEEP y qué es el reclutamiento alveolar?
La CPAP y la PEEP mejoran la oxigenación a través del efecto de reclutamiento alveolar. Imaginemos un alveolo colapsado: sin intercambio gaseoso, el oxígeno no puede entrar ni el CO2 salir. Sin embargo, la CPAP o PEEP aplican presión positiva que poco a poco abre el alveolo colapsado, un proceso conocido como reclutamiento alveolar. Este proceso mejora significativamente la oxigenación, ya que al abrirse los alveolos, se facilita el intercambio gaseoso del oxígeno.
Qué es el “efecto Moisés” en el contexto de la CPAP y la PEEP y cómo afecta a la oxigenación?
El “efecto Moisés” en el contexto de la CPAP y la PEEP es otro mecanismo beneficioso para la oxigenación. Al aplicar presión positiva en un alveolo lleno de líquido o sustancia, esta presión redistribuye el líquido hacia los vértices del alveolo, que tiene una estructura poliédrica similar a un panal de abejas. Esto deja las aristas libres para el intercambio gaseoso, similar a abrir las aguas para pasar. Este efecto es crucial en la ventilación mecánica no invasiva, ya que aunque el líquido no desaparece del todo, se redistribuye de manera que permite el intercambio gaseoso. Este efecto es prácticamente inmediato, siendo especialmente útil en pacientes con edema agudo de pulmón.
Qué es el modo ventilatorio de doble nivel de presión en la ventilación mecánica no invasiva y cómo se diferencia del concepto de BiPAP?
El modo ventilatorio de doble nivel de presión en la ventilación mecánica no invasiva, a menudo referido coloquialmente como BiPAP, implica el uso de dos niveles distintos de presión: una para la inspiración y otra para la espiración. Es importante distinguir este concepto del término “BiPAP”, que puede variar en su definición dependiendo del ventilador utilizado y a menudo se asocia con un modo ventilatorio específico. El modo de doble nivel de presión se caracteriza por la alternancia entre una presión inspiratoria alta (IPAP) y una presión espiratoria baja (EPAP o PEEP), facilitando así la respiración del paciente.
Cómo influye la presión de soporte en la ventilación mecánica no invasiva y cuál es su efecto en los músculos inspiratorios?
En la ventilación mecánica no invasiva, la presión de soporte, definida como la diferencia entre IPAP (presión inspiratoria) y EPAP (presión espiratoria), juega un papel crucial. A mayor diferencia de presión de soporte, mayor será el volumen tidal. Además, la presión de soporte ayuda a los músculos inspiratorios, principalmente al diafragma. Cuando hay una sobrecarga prolongada en estos músculos, pueden fatigarse y disminuir su movilidad, llevando a hipercapnia. La presión de soporte alivia esta carga, permitiendo una recuperación más rápida del diafragma y otros músculos respiratorios auxiliares, como el esternocleidomastoideo. Esta ayuda reduce el trabajo respiratorio del paciente y mejora indirectamente la ventilación.
Cuáles son las diferencias entre CPAP, PEEP/EPAP, IPAP y presión de soporte en la ventilación mecánica?
CPAP (Presión Positiva Continua en las Vías Aéreas) es un modo ventilatorio donde se aplica una presión continua durante todo el ciclo respiratorio.
PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración) o EPAP (Presión Espiratoria Positiva) es la presión aplicada durante la fase espiratoria para mantener los alveolos abiertos.
IPAP (Presión Inspiratoria Positiva) es la presión aplicada durante la fase inspiratoria.
Presión de soporte es la diferencia entre IPAP y EPAP, y tiene un efecto directo en el aumento del volumen tidal y en la reducción del trabajo de los músculos inspiratorios.
Cómo se relaciona el concepto de ángeles y demonios con la decisión de utilizar tratamientos médicos, particularmente en el contexto del uso del oxígeno?
El concepto de ángeles y demonios se relaciona metafóricamente con el uso de tratamientos médicos al destacar la dualidad entre sus beneficios y perjuicios potenciales. En el caso del oxígeno, que tradicionalmente se ha visto como un “ángel” en la medicina debido a su aparente inofensividad y beneficios generalizados, la situación es más compleja.
Históricamente, el oxígeno se ha administrado rutinariamente en situaciones de emergencia médica, como en el infarto agudo de miocardio, bajo la premisa de que “no le irá mal”. Sin embargo, las guías actuales han empezado a reconocer que el oxígeno no solo puede ser innecesario, sino también dañino en ciertas condiciones, como en el síndrome coronario agudo.
Esto refleja la transformación del oxígeno de un tratamiento “angelical” a uno con efectos “demoníacos” potenciales, subrayando la necesidad de un uso cuidadoso y considerado.
Qué diferencia hay entre la mascarilla reservorio y la mascarilla tipo venturi en términos de flujo y concentración de oxígeno?
La principal diferencia entre la mascarilla reservorio y la mascarilla tipo venturi radica en el flujo y la concentración de oxígeno que pueden proporcionar:
Mascarilla Reservorio: Aunque suministra una alta concentración de oxígeno (hasta aproximadamente un 60% de FiO2), sigue siendo un sistema de bajo flujo. Funciona aumentando el reservorio de oxígeno disponible para el paciente, pero no necesariamente aumenta el flujo total de aire y oxígeno.
Mascarilla Tipo Venturi: Es un sistema de alto flujo que utiliza el efecto venturi para mezclar aire y oxígeno, proporcionando un flujo total más alto que puede alcanzar alrededor de los 50 lpm. La FiO2 es ajustable y depende del ajuste del caudalímetro y de la apertura de la mascarilla, permitiendo una mayor precisión en la administración de oxígeno, especialmente útil en pacientes con fracaso respiratorio grave.
lpm - litros por minuto
Cuál es la importancia de los filtros y las tubuladuras en los ventiladores y cómo se clasifican las tubuladuras en relación con su diseño y función?
Los filtros y las tubuladuras desempeñan un papel crucial en el funcionamiento de los ventiladores y en la protección de los pacientes.
Aquí se describe su importancia y las categorías de tubuladuras:
Filtros: Los filtros utilizados en los ventiladores deben ser antivíricos y antibacterianos de baja resistencia. Es esencial evitar los llamados “HME” (Heat and Moisture Exchanger), que no solo funcionan como filtros sino que también realizan una humidificación pasiva. Los HMEs intercambian calor y humedad. La colocación adecuada del filtro depende del tipo de tubuladura utilizada.
Clasificación de las Tubuladuras:
Doble Rama: Estas tubuladuras constan de una rama inspiratoria y otra espiratoria. El oxígeno se administra a través de la rama inspiratoria, mientras que el CO2 se extrae a través de la rama espiratoria. Los filtros se colocan entre ambas ramas y el ventilador. Este diseño se encuentra en ventiladores destinados principalmente a la ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos (UCI).
Monorrama con Válvula Activa: También conocida como monotubuladura activa o circuito activo. En este caso, la válvula activa se encuentra al final de la tubuladura, y cerca de ella se encuentran sensores, como un sensor de flujo, que permiten al ventilador distinguir entre la inspiración y la espiración.
El oxígeno se administra a través de la tubuladura con la válvula activa cerrada, y la extracción del CO2 se realiza a través de la misma tubuladura con la válvula abierta. La ubicación del filtro puede ser proximal al ventilador o al paciente, dependiendo de la situación clínica. Este diseño se utiliza en pacientes infecciosos para evitar la contaminación.
Monorrama con Orificio Espiratorio: Conocida como tubuladura pasiva o circuito simple. En este caso, al final de la tubuladura hay un orificio espiratorio que siempre está “abierto”. El oxígeno se administra a través de la tubuladura con una pérdida a través del orificio espiratorio, y en la espiración, el CO2 se elimina a través del mismo orificio.
Este diseño se utiliza en la ventilación mecánica no invasiva, pero su capacidad para lavar el CO2 es menor que la de la doble tubuladura o la válvula espiratoria. Es importante colocar el orificio espiratorio lo más cerca posible del paciente para evitar la reinhalación y programar una EPAP mínima de 4 cm de H2O para forzar la salida del CO2.
En pacientes infecciosos, el filtro se coloca en el orificio espiratorio o entre la tubuladura y la interfaz, aumentando el riesgo de reinhalación si no se dispone de un sistema de acople.
Aproximación al manejo del fracaso respiratorio
Indicaciones de VMNI según Nava
