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Anthropométrie 2 > VIH > Flashcards

VIH Flashcards

1
Q

Prévalence du VIH les 2 plus populaires

A
  1. Harsah Hommes
  2. Pays endémiques (femmes AFRIQUE)

*ensuite: UDI, UDI harsah, hétéro à risque..

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2
Q

La prévalence du VIH a ……… ………. et ….. dans les 1990.

A

augmenté
diminué (décès)
augmenté (+ médics, et + gens vivent avec VIH)

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3
Q

La prévalence de l’ignorance du statut sérologique varie selon la

A

catégorie d’exposition.

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4
Q

Au Canada (2014), l’épidémie du VIH est concentrée principalement chez:

A

Les HARSAH (53%)
Les personnes UDI (19%)
Les personnes hétérosexuelles (31%)
Les personnes Autochtones (9%)

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5
Q

Au Canada (2014), les catégories de personnes touchées par l’épidémie du VIH varient selon la

A

région géographique

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6
Q

Le nombre de nouveaux cas d’infection au VIH (incidence) au Canada a…. légèrement depuis les dernières années, mais il est non négligeable.

A

baisséééé

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7
Q

Les taux d’incidence sont relativement…. chez les HARSAH, les femmes et les HARSAH-UDI.

A

stables

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8
Q

83% des personnes nouvellement diagnostiquées sont des….

66% des nouveaux diagnostics sont des….

A

hommes

harsah

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9
Q

+ de 70% des nouveaux diagnostics de VIH sont des

A

1ers dépistages

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10
Q

VIH: quelle tranche d’âge les plus touchés

Et: augmentation chez quelle tranche âge (nouveau)

A

25-34 ans

45-54 ans

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11
Q

homme ou femmes sont + diagnostiqués?

A

hommes

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12
Q

Chez les femmes, la catégorie d’exposition dominante est constituée de cas…… de pays où le virus est…..

Chez les hommes, la catégorie d’exposition dominante est constituée…..

A

d’immigrantes /endémique

d’HARSAH

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13
Q

VIH: ya til eu un déclin des nouveaux cas depuis 2006

A

oui

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14
Q

Vrai ou Faux

Les données du programme ne permettent pas de préciser de façon exacte la prévalence ou l’incidence du VIH au Québec.

A

Vrai

  • Elles portent sur les cas qui sont enregistrés
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15
Q

Le programme actuel ne permet pas….. le nombre de cas diagnostiqués qui sont pris en charge, ni la proportion de ces derniers qui ont une charge virale indétectable

A

d’Estimer

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16
Q

Le VIH se transmet encore activement au Québec et une proportion relativement élevée de cas est diagnostiquée à un stade…. de la maladie et ne bénéficie pas d’un traitement précoce.

A

avancé

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17
Q

Il existe combien de souches de VIH? où retrouve ton?

A

deux souches de VIH: VIH-1 et VIH-2. Le VIH-1 est celui que l’on retrouve en occident et le VIH-2 en Afrique.

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18
Q

Les lymphocytes jouent un rôle prédominant dans la défense immune spécifique. La maturation des ……. s’effectue au thymus.

A

lymphocytes T

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19
Q

Les lymphocytes sont les cellules responsables de la reconnaissance spécifique des…..

A

antigenes

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20
Q

On distingue deux types de lymphocytes T: les lymphocytes …..et les lymphocytes …. . Ils font référence aux…. caractéristiques à la surface des différents sous-types de lymphocytes T.

A

T CD4
T CD8
protéines

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21
Q

Nos défenses immunitaires anti-VIH sont donc assurées par les … et les ..

A

anticorps

lymphocytes T.

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22
Q

Ce sont les lymphocytes …. qui jouent le rôle essentiel de “chef d’orchestre” en donnant l’ordre aux lymphocytes B de produire les anticorps et aux lymphocytes …. de tuer les cellules infectées. Sans ce “chef d’orchestre” le système immunitaire devient….

A

T CD4
T CD8
incompétent

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23
Q

Or, plus la quantité de virus est importante, plus le nombre de cellules …. diminue.

A

T CD4

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24
Q

Diagnostic VIH: mesurer la …. par ml de sang, mesurer qté cellules ….. (donne indicateur de la santé immun. De la personne)

A

charge virale

TDC4

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25
Q

Pour que la transmission sexuelle du VIH ait lieu, il doit y avoir 3 éléments nécessaires.

A
  1. Prise de risques
    ØRelations sexuelles non protégées.
  2. Liquide contaminant
    Ø juste Sang, sperme, liquide pré-éjaculatoire, sécrétions vaginales et rectales avec une charge virale contenant assez de virions.
  3. Un chemin
    ØLes chemins impliqués dans la transmission sexuelle du VIH incluent les membranes muqueuses de la bouche et de la gorge, du vagin et du col de l’utérus, de l’urètre et du prépuce, et du rectum.
    Ø
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26
Q

Après l’entrée en contact avec une muqueuse d’un liquide infecté au VIH, le virus doit encore suivre un … ….. avant qu’il ne puisse causer une infection (2)

A

parcours difficile

  1. Franchir les muqueuses (lésions)
  2. Gagner la bataille contre les cellules du système immunitaire

***Il se peut que le virus du VIH perde cette bataille.

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27
Q

4 facteurs susceptibles d’endommager une couche intacte de cellules ou qui ont le potentiel d’accroître le risque d’infection:

A

Certaines infections transmises sexuellement (ITS), comme l’herpès et la syphilis;

De minuscules déchirures ou lésions lors des rapport sexuels;

Lavement anal, douche vaginale; (fragilise, inflamma. Muqueuses..porte entrée)

Lubrifiant contenant du nonoxynol-9 (spermicide). (facilite progression+ contraction du VIH) *car inflammation

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28
Q

Plus la surface de la couche de cellules épithéliales exposées au VIH est….., plus il est probable que le VIH pourra trouver un moyen de la traverser.

A

grande

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29
Q

L’ablation ou l’élimination du prépuce peut….. le risque d’infection au VIH, puisque cela réduit la surface de la couche de cellules muqueuses que le VIH peut utiliser pour entrer dans l’organisme.

A

diminuer

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30
Q

Mais… est ce que les études démontrent que la circoncision protège réellement?

A

Processus neurophys: le prépuce offre un environnement attirant pour le virus du VIH.
On est +/- certain si la circonsision fonctionne …. On a été enchanté par le 60% du début…

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31
Q

3 facteurs pouvant augmenter / atténuer risque VIH traverse couche cellules

A

1b. Quantité de virus dans le liquide (charge virale)
* *Une charge virale indétectable : < 50 copies. C’est à dire que les test de laboratoire ne détectent plus l’infection, mais qu’elle est toujours présente.

  1. Gagner la bataille contre les cellules du système immunitaire
    * BATAILLE DURE 3 JOURS
  2. Inflammation
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32
Q
  1. Gagner la bataille contre les cellules du système immunitaire:
    Si le VIH parvient à se répliquer plus rapidement que les … …..n’arrivent à détruire les copies de virus, le VIH peut alors être en mesure de se propager dans les ganglions lymphatiques, puis dans tout le corps et l’infection devient permanente.
A

cellules immunitaires

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33
Q
  1. Inflammation:
    La réaction inflammatoire est habituellement une réaction en guise de…….: elle apporte un plus grand nombre de cellules immunitaires dans une zone infectée ou atteinte afin d’aider à y éliminer les germes ou y réparer les tissus endommagés.

Toutefois, le VIH privilégie l’infection de certaines de ses cellules immunitaires, les lymphocytes ……..
Or, la présence d’un nombre plus élevé de ces cellules immunitaires dans les muqueuses est susceptible de faire en sorte que le VIH se reproduise plus…… et ainsi, l’aider à remporter sa bataille contre les cellules immunitaires.

A

protection
TCD4
vite

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34
Q

VIH: quelle est le mode de transmission le + dangereux

A

pénétration anale RÉCEPTIVE

*+ de chances de fissures car pas de lubrifiant naturel dans le rectum!!!

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35
Q

En revanche, il est également possible d’avoir de nombreuses relations sexuelles … ….. sans être infecté.e et ce, peu importe le niveau de risque associé au type d’exposition en question.

A

non protégées

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36
Q

Quand on parle d’un niveau de risque de 1%, cela veut dire que, en moyenne, une transmission du VIH aurait lieu parmi 100 personnes…… exposées au VIH lors d’une activité sexuelle particulière.
Cela ne veut pas dire qu’une personne doit être exposée 100 fois pour contracter le VIH.

A

séronégatives

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37
Q

VIH:

3 transmissions parentérales

A

Transfusion sanguine (erreur médicale) = le ++++

Partage d’aiguilles d’injection

Piqure accidentelle cutanée

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38
Q

VIH: transmission congénitale

A

Sans traitement :
Transmission verticale In utero (énorme) +++++
Lors de l’accouchement
L’allaitement

Avec traitement
Transmission verticale In utero
Lors de l’accouchement
L’allaitement

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39
Q 
Peut-on pogner VIH:
sur le bol
dans le bain
embrasser
se faire éternuer dessus
partager une pomme
brosse à dent
sexe oral
A 
non
non
non
non
non
oui
entre les 2, ca dépend si ya eu ingestion de sperme etc...
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40
Q

VIH

période incubation (inoculation——primo-infection)

A

10 à 14 jours

41
Q

3 phases du VIH

*si ya pas de thérapie

A

Primo infection (jusqu’à 8 semaines)

Latence / chronique (divisée en 2)

  1. phase asymptômatique (séropositive)
  2. Phase symptômatique (taux CD4 diminue)

Phase SIDA (maladies opportunistes, cancer, grave infections)

42
Q

au niveau des cellules TDC4 que se passe til entre : avant l’infection au VIH et le SIDA

A

le ratio change…. diminution drastique TDC4 (helper cells!!!!)

43
Q

Durant la primo-infection, la quantité de VIH dans le sang (charge virale) est ……
Par conséquent, les personnes atteintes sont ……. durant cette phase de l’infection.

A

très élevée.

très contagieuses

44
Q

Les tests de dépistage du VIH….. ne parviennent parfois pas à déceler le virus à cette étape précoce de l’infection.
(primo)

A

standard

45
Q

Primo-infection:
On constate habituellement une chute vertigineuse mais temporaire du nombre de cellules …..
Le corps commence également à produire de grandes quantités de cellules … pour la production d’anticorps.

A

CD4

CD8

46
Q

L’infection aiguë est accompagnée de symptômes aspécifiques semblables à ceux de la…… ou de la mononucléose tels:

A

grippe

ØFièvre
ØMaux de gorge (pharyngite)
ØRash cutané
ØEnflure des ganglions lymphatiques: Lymphadénopathie
ØDouleurs articulaires, musculaires & fatigue
ØDiarrhée et vomissement
ØMaux de tête

47
Q

La TRIADE de…….. ………… et ……….., est souvent observée en clinique chez les personnes en primo-infection au VIH

A

rash
fievre
ganglions

48
Q

résolution de la primo infection:
Durée des symptômes :

À mesure que le système immunitaire apprend à reconnaître et à combattre le VIH, il se met à fabriquer des…. contre le virus.
Ce processus de…… se produit habituellement de 21 jours à trois mois après le moment de l’infection.

ØL’infection passe ensuite en phase …..

A

quelques jours à 2 semaines
anticorps

séroconversion

chronique asymptomatique.

49
Q

Phase chronique asymptom:

ØElle survient…. la primo infection.
ØElle peut durer entre …….. et …. ans mais très….. d’une personne à l’autre.
ØLe patient ne présente pas de….. ou de signe clinique.

ØIl a des …. plus haut que 200 (généralement entre 300 et 500, même plus…jusqu’à 1200)
ØLa …… varie énormément d’une personne à l’autre (de quelques centaines à quelques millions de copies).

A

après

2 et 7 / variable

symptomes

CD4
charge virale

50
Q

Phase 2 : Chronique Symptomatique:

ØC’est un stade où divers….. se manifestent et persistent pendant plusieurs mois, compte tenu de l’affaiblissement du système immunitaire.
ØPériodes de maladie en…. avec périodes de santé.

Ø…… des ganglions lymphatiques (cou ou aisselles), fatigue, fièvre persistante, diarrhées persistantes, sueurs nocturnes, amaigrissement inexpliqué.

Ø Immunodéficience avec signes ……. : peau et…….. affectées (infections fongiques, herpès, verrues, séborrhée)

ØImmunodéficience sous-clinique : certains se portent bien, mais leurs …… indiquent une chute de …..

A 
symptômes
alternance
Enflure
muco-cutanés
muqueuses
tests sanguins
CD4 (CD4 < 200)
51
Q
  1. Phase SIDA

Système immunitaire TRÈS …..
Apparition d’une ou de plusieurs infections……
Plusieurs…. de l’organisme peuvent être touchés.

A

affaibli
opportunistes
systèmes

52
Q

Manifestations de la phase 3 (SIDA)

A

ØPneumonie à Pneumocystis Carinii;
ØAmaigrissement excessif;
ØSyndrome de Kaposi;
ØAbaissement du compte de CD4 <200 et charge virale élevée;
ØInfections neurologiques reliées au sida (neuro-sida);
ØReprise évolutive de la tuberculose;
ØCancer du col et infections pelviennes chez les femmes.

53
Q

Syndrome de…… était présent chez les patients en stade SIDA avant l’arrivée des antirétroviraux.

A

Kaposi

54
Q

VIH:

qu’est ce que les contrôleurs élites

A

Personnes séropositives qui ne développeront jamais le SIDA.

55
Q

Contrôleurs élites
Les recherches ont montré que les contrôleurs du VIH présentent un phénotype de lymphocytes ….. unique, qui confère à ces derniers la capacité de tuer les lymphocytes … infectés.

A

T8

T4

56
Q

Les contrôleurs élites n’auront jamais besoin de…..

A

traitement

57
Q

3 critères virologiques pour contrôleurs élites

A
  1. être séropositif depuis minimum 10 ans
  2. pas avoir subi de traitement antiviral
  3. Charge virale inférieure à 400 ml.
58
Q

VIH: mutation génétique
Le récepteur à ….. est une protéine de la surface des….. impliquée dans l’immunité.

Quelques individus (<1%) possèdent une mutation de ce gène qui les….. d’une infection par le VIH.

A

CCR5
leucocytes
protège

59
Q

3 marqueurs diagnostics du VIH

A
  1. ARN Viral: Charge virale
  2. Antigène P24
  3. Anticorps anti-VIH
60
Q

L’ARN viral peut être détecté chez la majorité des personnes entre ….. jours chez 95% des personnes
*avant cette date on obtient des …

A

7-14

faux-négatifs

61
Q

L’Antigène p24 peut être détecté chez 95% des personnes à … jours

A

16

62
Q

Les tests de 4e génération antigènes/anticorps vont détecter 95% des infections à … jours

A

28

63
Q

Tous les tests d’anticorps vont détecter > 99,99% des infections à …. jours

A

3 mois (90 jours)

64
Q

Détection de l’ARN viral: mesure de la charge virale:

ØCette mesure représente la…. de virus présente dans l’organisme.

ØLes résultats sont exprimés en nombre de copies d’….. VIH (équivalent au nombre de virus) par ml ou sur une échelle logarithmique allant de 0 à 7 log 10.

ØDevant une suspicion de ….. symptomatique, une recherche d’ARN VIH plasmatique (mesure de la charge virale) peut être demandée en alternative à une antigénémie p24.

ØPlus coûteux, de technique plus difficile, ce test ne met en évidence que le ….

ØIl est utilisé actuellement pour le bilan…. et pour le suivi des patients.

A

quantité
ARN

primo-infection

VIH-1.
pré-thérapeutique

65
Q

L’antigénémie P24

Ø L’antigène p24 (protéine d’enveloppe du VIH) est présent vers le ….e jour après la contamination, reste détectable entre….. à …. jours puis disparaît en raison de l’apparition des….. (il est toujours présent, mais pas en assez grande quantité pour être détecté).

Ø Cette analyse est peu couteuse et est disponible dans pratiquement tous les laboratoires du Québec.

Ø Son interprétation doit être prudente, beaucoup de …

ØPour prévenir un négatif tardif, la recherche d’antigénémie p24 est d’emblée faite avec une recherche d’…….. Ce combo est appelé ….de 4e génération.

A

15
10 à 15
anticorps

faux-négatifs
d’anticorps

ELISA

66
Q

Les anticorps anti-VIH

ØLes anticorps anti-VIH sont décelables dans le sang à partir du … …e jour après la contamination. Cette période correspond au début de la…..

ØLa recherche des anticorps anti-VIH est réalisée par un test….
Lorsque ce test est positif, il doit toujours être confirmé par une autre technique appelée Western Blot. Ces deux tests sont….

A

21e-26

séroconversion

Elisa

complémentaires

67
Q

En résumé, quels sont les 3 tests diagnostics pour:

ARN viral
Anticorps & Antigène
Anticorps

A

ARN viral:
Test de la charge virale: N’est généralement pas utiliser à des fins diagnostiques
* 7-10 jours

Anticorp/Antigène:
ELISA 4e génération combo antigène/anticorps
* Le test utilisé dans les laboratoires au Québec
*14 jours

Anticorps:
ELISA 3e génération: Test rapide INSTI, Oraquick Advanced *21 jours
WESTERN BLOT: Test de confirmation *28 jours

68
Q

Le test rapide…… est actuellement le seul test rapide disponible dans les cliniques de santé sexuelle. Il est considéré comme un test ELISA de ….e génération

A

INSTI

3

69
Q

Pour atteindre une charge virale indétectable et prévenir les résistances, il est recommandé d’avoir une combinaison de …. molécules (Trithérapie) différentes dans au moins deux classes de molécules :

A

3 molécules

  1. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI
  2. Inhibiteurs de l’intégrase
  3. Inhibiteurs de la protéase
70
Q

Effets secondaires court et long terme des traitements

A 
Court terme :
ØCéphalées
ØNausée
ØBallonnement 
ØDiarrhée 
ØVomissement 
ØFatigue

Long terme + 10 ans:
ØBaisse de la densité osseuse
ØAtteinte cardio vasculaire
ØAtteinte de la fonction rénale

71
Q

Les…..font souvent des erreurs pendant qu’ils fabriquent des copies d’eux-mêmes. Ces erreurs, appelées mutations, sont des modifications subtiles de la structure du virus.
Dans certains cas, les mutations nuisent au … et en rendent impossible la…. (fabrication de nouvelles copies virales).

A

rétrovirus
virus
réplication

72
Q

Toutefois, d’autres mutations permettent au virus de se… malgré l’usage de médicaments anti-VIH. C’est pour cette raison qu’il faut parfois changer la médication de certains patients.

Avant d’administrer un traitement, une analyse de … du virus est effectuée pour donner le traitement le plus approprié.

A

répliquer

génotypage

73
Q

Puisque le VIH prend en moyenne 48 à 72 heures pour se rendre aux…., il est possible d’interrompre ce processus à l’aide d’une trithérapie …..

Le traitement dure … jours et est efficace à plus de 84%.

Quelles sont les 3 modes de transmission qui sont le + recommandées ici?

A

ganglions

post exposition

28

*doit être pris en continu sans arrêt

Anal réceptif
Anal insertif
Vaginal réceptif

74
Q

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) s’adresse à des personnes ….. mais hautement exposées au VIH et consiste à prendre une combinaison de ……. avant les relations sexuelles afin de réduire le risque d’infection. Il existe … types de PrEP pour prévenir le VIH::::

A

non infectées (ex: couples sérodiscordants)

deux anti-rétroviraux

2
continue : tous les jours
intermittente:

75
Q

Avec la PREP, les chances sont…..

A

quasi nulles

76
Q

PREP: comment s’appelle le medicament ? (bitherapie)

A

Truvada

77
Q

Quel est L’objectif du traitement antirétroviral

A

maintenir ou restaurer les lymphocytes CD4 à un taux supérieur à 500/mm3 et de rendre la charge virale indétectable, tout en préservant la qualité de vie.

78
Q

Suivi VIH:

ØSi la charge virale (CV) est…. et les CD4 supérieurs à 500/mm3, les visites auront lieu tous les 3 mois les premières années, puis au moins tous les 6 mois.
Ø
ØSi la CV est détectable et les CD4 inférieurs à 200/mm3, ces visites auront lieu au minimum tous les 3 mois.

A

indétectable

79
Q

Selon les résultats de l’étude PARTNER (2016):

0 transmission entre les partenaires n’a été observée chez les 888 couples hétérosexuels et 340 couples homosexuels participant à l’étude.

  • Le risque lors des relations sexuelles vaginales et anales non protégées par un condom passe alors d’un niveau élevé à un niveau négligeable ou très faible avec les conditions suivantes: :::::
A

Øcharge virale indétectable et maintenue pendant au moins 6 mois et sur 2 mesures consécutives, grâce à une thérapie ARV;

Øadhésion au traitement d’au moins 95%;

Øpartenaire stable et exclusif;

Øabsence confirmée d’ITSS chez les deux partenaires;

Øsuivi médical intensif aux 3 à 4 mois incluant une mesure de la charge virale et un dépistage des ITSS pour la PVVIH et un dépistage des ITSS, incluant le VIH, pour le partenaire séronégatif

80
Q

VIH

notification partenaires

A

Partenaires ayant eu un contact sexuel ou ayant partagé du matériel de préparation, d’injection ou d’inhalation de drogues avec la personne atteinte, selon les renseignements obtenus :

jusqu’à trois mois avant le dernier test négatif connu de cette personne

Ou
depuis le début du comportement à risque de cette personne

81
Q

Déclare ou non????

  • Rapport sexuel vaginal avec condom + charge virale faible (<1500 copies).
  • Rapport sexuel anal sans condom + charge virale faible (<1500 copies).
  • Rapport sexuel vaginal sans condom + charge virale faible (<1500 copies).
  • Rapport sexuel vaginal/anal avec condom + charge virale > 1500 copies).
A

NON
OUI
OUI
OUI

82
Q

L’hépatite virale est une inflammation du… causée par un…..

A

foie

virus

83
Q

Il existe …..types d’hépatites virales mais seuls les types ……. sont fréquemment transmis par voie sexuelle.

L’hépatite … est plutôt transmise par le sang, mais certaines pratiques sexuelles notamment plus populaires chez les HARSAH (fisting & RANP) entrainent des contaminations par voie sexuelle.

A

6 (A,B,C,D,E,G)

A et B

C

84
Q

Les hépatites …… représentent 90% des hépatites virales au Canada

A

A, B et C

85
Q

Quelle hépatite ne se traite pas

A

A

86
Q

Quelle Hépatite mene vers cirrose ou cancer

A

C

*pas d’immunité…wtf

87
Q

Hépatite B

ya til un déclin du taux d’incidence

A

oui

88
Q

Hépatite B: quel est l’effet de la vaccination

A

97%

89
Q

Homme ou femme + infectés par Hépatite B

A

Hommes

*même si déclin chez les 2 sexes

90
Q

Hépatite B est 100 fois plus contagieuse que le …

A

VIH

91
Q

Comment se transmet HB

A

Échange de sécrétions génitales (sperme, liquide pré-éjaculatoire, sécrétion vaginale et anale).

92
Q

4 méthodes de transmission sanguine de HB

A

ØPar partage de matériel d’injection ou d’inhalation de drogues (seringues, paille pour «sniffer»);

ØPar le tatouage, le perçage, l’électrolyse et l’acuponcture dans des conditions non stériles;

ØPar transfusion sanguine ou transplantation d’organes, lorsque les mesures de sécurité ne sont pas appliquées;

ØPar une exposition percutanée accidentelle à des liquides biologiques contaminés incluant les seringues qui trainent;

93
Q

HB: transmission mere enfant

A

Transmission verticale

*placenta et allaitement TROP FAIBLE

94
Q

HB: période incubation

*cette période varie selon 3 choses

A

24 à 180 jours

la quantité de virus dans l’inoculum,
le mode de transmission
facteurs liés à l’hôte

95
Q

HB: signes et SX

A 
Phase aigue lol:
ØAsthénie: Fatigue physique;
ØAnorexie;
ØDouleur abdominale vague ou située dans le quadrant supérieur droit;
ØNausées &amp; vomissement;
ØFièvre légère et rash cutané;
ØUrine foncée et selles pâles.
96
Q

2 sortes HB

A

aigue

chronique

97
Q

HB aigu:

La majorité (95 %) des adultes immunocompétents se rétablissent en six mois et acquirent une…. à vie.

A

IMMUNITÉ

98
Q

HB chronique: complications

A 
Cirrhose du foie;
Érythème palmaire;
Angiomes stellaires;
Gynécomastie et atrophie testiculaire;
Jaunisse (ictère) et ascite;
Insuffisance hépatique et carcinome hépatocellulaire.
99
Q

HB période fenêtre

A

Le délai minimal avant de pouvoir détecter les AgHBs est de 1 semaine.
Fin de la période fenêtre à 12 semaines.

Anthropométrie 2 (5 decks)

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