VIH Flashcards
Prophylaxie des infections opportunistes
!! La meilleur prévention reste la restauration immunitaire par les ARV
- Indic°: CD4 < 200/mm3 (prophylaxie I) ou prophylaxie II (+++)
-> cotrimoxazole (TMP/STX): Bactrim® faible 1cp/j PO
En cas d’allergie: pyriméthamine + dapsone + acide folinique
Arrêt: si CD4 > 200/mm3 pdt ≥ 6 mois & CVindétec
Traitement VIH
PEC globale (médico-psycho-sociale) et pluridisc Au long cours ambu hors compl°/ ac MT
# Education du patient Obsce du 1er Tt ARV = principal facteur pronostique (PMZ) Cs d'ETP++
MHD
PEC des FdR CV: tabac/ dyslip/ diabète (PMZ)
Prise en charge nutri/ exercice physique
!! Arrêt des conduites à risque: préservatifs (PMZ)
Tt anti-rétroviral (ARV)
Objectifs(4)
- Contrôle de la réplic°: CV indétectable (< 50 copies/mL) à +M6
- Restauration immunitaire: maintenir le taux de CD4 > 500/mm3
- Obtenir l’adhésion au ttt: qualité de vie et obsce +++
- Diminuer le risque d’inf°opportunistes
Indications (Rapport 2013)= tous les patients VIH
Cas particuliers
- Primo inf° sympto/asympto (Séro et Western Blot négatifs, PCR et Ag P24 +)= ARV Sans délai
- IO sans ttt spé(LEMP, cryptosporidiose,…)= ARV Sans délai
- IO ac ttt spé (Pneumocystose, toxo, CMV,Herpes): Deux sem
!! IRIS de restauration
Tuberculose sans atteinte méningée: Deux sem
Atteinte méningée (cryptocoque et tub): Quatre sem avant ARV
Classant ou non SIDA: Sans délai
Modalités
- Trithé de première ligne associe tjrs 2 INTI et un autre agent
Choix du ttt est individualisé++
Tout Tt ARV est A VIE: ne jamais arrêter +++ (PMZ)
Mesures asso
Décla oblig du VIH à l’ARS
Décla anonyme du stade SIDA à l’InVS (PMZ)
100% ALD
Vaccinations (PMZ)
A faire que si CD4 > 200/mm3: attendre qu’ils remontent si taux bas
Recommandés: VHB-VHA / grippe /PnC/ DTP si non fait
CI: vaccins vivants: BCG (!! réactiv°: BK) / ROR
PEC socio-psychologique addictologique si tabac-alcool-drogues Soutien psycho/ association Contraception Conseiller PMA (prévention transmission) et surtout ne pas attendre (lutte contre l'infertilité)
Surveillance +++
Patient VIH sous Tt ARV
Rythme
Cs à M1, M3 et M6 jusqu’à CV indetec, objectif CV < 50 copie a M6
Tt eff si: M1 (dim°CV 2log) ; M3 (CV < 400 copies/ml) ; M6 (CV< 50 copies)
- Qd CVi= Cs/3mois la 1ère année.
Puis /6mois (CD4 > 500, ARN VIH < 50, absence de comorb) ou trimestrielle (CD< 200 ou comorbidités).
HDJ: Synthèse annuelle (bilan cli, bio, comorb)
Clin
Poids/ PA/ FdR CV (tabac)/ obsce +++ / ES du Tt
PC
Eff: typage CD4/CD8 / CV VIH
Tol: NFS / BHC / créat/ EAL / gly
Séro: VHB-VHC-syphilis 1x/an si nég, expo°ou cli évocatrice
IO: si CD4 < 100/mm3 dosage Ag Cryptocoque, PCR CMV si séro +.
Si CD4 < 50/mm3: FO.
Traitement VIH
PEC globale (médico-psycho-sociale) et pluridisc Au long cours ambu hors compl°/ ac MT
# Education du patient Obsce du 1er Tt ARV = principal facteur pronostique (PMZ): garantie l'efficacité + prévient l'apparition de mutation conférant une résistance définitive à certains ARV Cs d'ETP++
MHD
PEC des FdR CV: tabac/ dyslip/ diabète (PMZ)
Prise en charge nutri/ exercice physique
!! Arrêt des conduites à risque: préservatifs (PMZ)
Tt anti-rétroviral (ARV)
Objectifs(4)
- Contrôle de la réplic°: CV indétectable (< 50 copies/mL) à +M6
- Restauration immunitaire: maintenir le taux de CD4 > 500/mm3
- Obtenir l’adhésion au ttt: qualité de vie et obsce +++
- Diminuer le risque d’inf°opportunistes
Indications (Rapport 2013)= tous les patients VIH
Cas particuliers
- Primo inf° sympto/asympto (Séro et Western Blot négatifs, PCR et Ag P24 +)= ARV Sans délai
- IO sans ttt spé(LEMP, cryptosporidiose,…)= ARV Sans délai
- IO ac ttt spé (Pneumocystose, toxo, CMV,Herpes): Deux sem
!! IRIS de restauration
Tuberculose sans atteinte méningée: Deux sem
Atteinte méningée (cryptocoque et tub): Quatre sem avant ARV
Classant ou non SIDA: Sans délai
Modalités
- Trithé de première ligne associe tjrs 2 INTI et un autre agent
Choix du ttt est individualisé++
Tout Tt ARV est A VIE: ne jamais arrêter +++ (PMZ)
Mesures asso
Décla oblig du VIH à l’ARS
Décla anonyme du stade SIDA à l’InVS (PMZ)
100% ALD
Vaccinations (PMZ)
A faire que si CD4 > 200/mm3: attendre qu’ils remontent si taux bas
Recommandés: VHB-VHA / grippe /PnC/ DTP si non fait
CI: vaccins vivants: BCG (!! réactiv°: BK) / ROR
PEC socio-psychologique addictologique si tabac-alcool-drogues Soutien psycho/ association Contraception Conseiller PMA (prévention transmission) et surtout ne pas attendre (lutte contre l'infertilité)
Surveillance +++
Patient VIH sous Tt ARV
Rythme
Cs à M1, M3 et M6 jusqu’à CV indetec, objectif CV < 50 copie a M6
Tt eff si: M1 (dim°CV 2log) ; M3 (CV < 400 copies/ml) ; M6 (CV< 50 copies)
- Qd CVi= Cs/3mois la 1ère année.
Puis /6mois (CD4 > 500, ARN VIH < 50, absence de comorb) ou trimestrielle (CD< 200 ou comorbidités).
HDJ: Synthèse annuelle (bilan cli, bio, comorb)
Clin
Poids/ PA/ FdR CV (tabac)/ obsce +++ / ES du Tt
PC
Eff: typage CD4/CD8 / CV VIH
Tol: NFS / BHC / créat/ EAL / gly
Séro: VHB-VHC-syphilis 1x/an si nég, expo°ou cli évocatrice
IO: si CD4 < 100/mm3 dosage Ag Cryptocoque, PCR CMV si séro +.
Si CD4 < 50/mm3: FO.
Bilan clinique & PC au décours du Dc
Bilan clinique (≥ 10)
1- Interro
- Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples) / toxico IV
- Conduites addictives: tabac +++ et alcool (cf cancers) / drogues
- MdV: entourage / situation familiale / logement / profession
- Situation socio-éco/ couverture sociale / ressources
- Calendrier vaccinal (VHB +++) / atcd d’IST / atcd d’hépatites
- Signes fctls: respi/ dig/ neuro
2-Examen physique
- Cstes: poids +++ / PA / mesure du TT-TH
- Rech ADP/ HSMG (!! schéma)
- Exam cut (Kaposi) / cavité bucale (candidose, leucoplasie)
- Examen des OGE (condylome, herpès, syphilis)
- Info° et éval°psycho
NPO d’informer le patient sur: ttt / les ES/ évol°/ le pronostic
Evaluer le terrain psycho(+/- psychiatrique) / proposer soutien
# Bilan paraclinique (Rapport 2013) !! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
Dc positif:
- Sérologie VIH 1 et 2 par ELISA combiné +WB =Ac anti VIH1, anti VIH2, AG p24
- Typage lymphocytaire: taux de CD4 et rapport CD4/CD8
- Charge virale: ARN VIH plasmatique (PCR ou autre technique: adapter le choix + surveillance du ttt initial)
- Confirmation sur le même plvmt (WB permet de différencier VIH 1 et 2)
- Confirm° sur 2nd prlvt / ELISA + Western Blot (PMZ)
- Test génotypique de résistance = génotypage du VIH
Rech groupage HLA -B*5701
Détermination sous type VIH –> Rch résistances et adaptation du ttt - Rech de co-inf et maladies opportunistes
de façon systématique
séro VHB / VHC / VHA / VDRL-TPHA
–> si VHB active: choisir ARV actif sur les 2 (Tenofovir/FTC)
séro CMV (IgG) et toxoplasmose (IgG)
Test IGRA (quantiferon ou T-Spot): dépistage tuberculose latente
Exam gynéco + FCV si femme
Cs procto pour patient VIH et les HSH avec ATCD de lésions à HPV pour dépistage lésions précancéreuses de l’anus. - selon contexte et/ou taux CD4
Si CD4 < 200/mm3 ou patient provenant de zone d’endémie: Rx Tho
Si CD4 < 100/mm3 : Ag cryptocoque / PCR CMV (FO si séro positive) / Hémocultures mycobactéries
Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (8)
NFS-P / TP-TCA / créat/ BHC/ Phosphorémie / ProtU/ Rapport ProtU/CréatU/ QTF
GàJ/ EAL/ lipase / BU / Albumine (dénutrition)
Ostéodensitométrie (facile)
Diagnostic de pneumocystose
# Généralités Germe = champignon (!): pneumocystis jiroveci (ex-p.carinii) !! IO grave la plus fqte chez le VIH
→ toute dyspnée fébrile chez un ID est une pneumocystose JPDC même si prophylaxie (PMZ)
Diagnostic
1- Examen Cli
Interro
Trn: CD4 < 200/mm3 / pas de prophyl
Anamnèse: évol° subaiguë (3 sem à 3 mois)
Signes fctls: T°incste / modérée mais parfois élevée > 39°C
Dyspnée: d’effort puis de repos / agrav° prog
Toux: sèche / traînante (mais pas de sueurs: ≠ BK)
Examen physique
Auscultation pauvre: crépitants aux bases incsts
SdG: détresse respi/ Sdchoc
2- Exam compl
- ECBC: Rech de kystes de p. jiroveci par IF ou color°de Gomori-Grocott
- Rx Tho: Sd interstitiel (ou alvéolo-interstitiel) marqué :
Opacités diffuses bilat non systématisées +/- PTx
- GdS: Hypoxémie parfois sévère (SdG= CTC si PaO2 < 70mmHg)
Hyperventil°compensatrice: hypocapnie / alcalose
- Fibro avec LBA (PMZ)
APRES avoir débuté le Bactrim IV si forte suspicion ou gravité
->Rechp. jiroveci par IF ou color°de Gomori-Grocott
!! NPO bactério pour rech BK & PnC++
Rech Dc différentiel +++
BK / PnC/ légionnellose / MB atypiq/ cryptococcose
→ ECBC / HC/ AgU légionnelle-PnC
Traitement pneumocystose
Hospit° en urg/ en méd ou REA si SdG
BACTRIM à débuter en urg: avant la fibro-LBA (PMZ)
Tt sympto
O2thé: lunette ou masque / pour SpO2 ≥ 95%
CTC: si PaO2 < 70mmHg / 1mg/kg/j PO / ↓ sur 5-10J
# Tt curatif = ABT Bactrim®: triméthoprime + sulfaméthoxazole = cotrimoxazole Voie IV (si forme sévère) ou PO (si forme modérée) pdt 3S !! NPO acidefolinique (hématotoxicité): Lederfoline 5mg/j PO
Si allergie au Bactrim: forme sévère: Pentamidine IV ; forme modérée: Pentamidine en aérosol ou Atovaquone PO
Tt préventif (Ir et IIr)
Bactrim en 1ère int°
Si allergie aux Sulfamides: Atovaquone PO, Pentamidine en aérosols, Dapsone + Pyrimethamine (Prév°IIr de la Toxo également)
Si CD4 < 200, arrêt quand CD4 > 200 + 6M
Mesures asso
- ARV: poursuivre si en cours / instaurer au relais à J14 sinon
- Décla°anonyme du stade SIDA (catégorie C) à l’ARS +++
# Surveillance Cli: cstes / signes respi/ tol du Bactrim (allergie: possible réaction anaphylactique type exanthème J8-J12) PC: eff (RTx-GDS) / tol (NFS-TA-iono: K+)
Dc toxo cérébrale
# Généralités Germe = parasite: Toxoplasma Gondii / réactiv° de kystes latents Fqt: cf 80% de la pop°générale séro+ pr la toxo
!! Tout signe neuro chez VIH est une toxo JPDC (PMZ)
# Diagnostic 1- Examen cli Interro Trn: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie Anamnèse: signes neuro rapidmt prog (jours) Signes fctls - Gx: T°modérée (< 38.5°C) / incste (!) - HTIC: céph/ nausée-vomt / troubles visuels
Examen physique
Exam neuro: rech signe focal: déficit Se-mot, etc.
!! Rech une localisation extra-neuro(10%)
->Chorio-rétinite: non hémorragique au FO / pct° de CA si doute
->Pulm: pP intersitielle (toux / dyspnée fébrile)
Autres: cardio (péricardite), hépq, muscu, etc.
2- Exam compl.
- Séro toxo: Elimine le Dc si nég mais insuff si positive
- TDMc sans et avec inj+++ (PMZ)
Abcès= «image en cocarde»: hypodensité centrale/ réhausmt périph
Local° hémisphériq++ / unique ou multiple / complic°(HTIC..)
!! abcès au TDM chez VIH = débuter un Tt d’épreuve +++
!! Remarque: autres examens
- IRM seulmt en 2nde int°si TDM nég
- Biopsie stéréotaxique: à discuter si échec du Tt d’épreuve
- PL: !! CI si HTIC (PMZ) / aspé/ PCR LCR possible
Dcs différentiels +++
Tjrs (4): lymphome / tuberculomes / abcès à pyogènes / méta
Plus rare: ME herpétiq/ ME listériose / cryptococcose / LEMP (pas d’HTIC, pas de d’épilepsie, pas de fièvre)
Traitement Toxoplasmose cérébrale
Hospit/ en urg/ médecin ou REA
Tt sympto
BZD +/- anti-épileptique si crise ou risque de comitialité
Mannitol +/- IOT si HTIC avec tble de la conscience
Tt curatif
Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) PO
Tt d’attaque 6 sem puis relais à 1/2 dose prophylaxie II (Tt d’entretien)
!! NPO acide folinique (Léderfoline®) pour prév° hématotoxicité (PMZ)
Si allergie aux sulfamides (adiazine)
Pyriméthamine (Malocide®) + Atovaquone ou Clindamycine. Possibilité traitement par Bactrim IV seul si forme comateuse.
# Prévention IIr Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) à demi dose Pyriméthamine (Malocide®) + Clindamycine à demi dose
Mesures asso
- ARV: poursuivre si en cours / instaurer au relais à S2
Prophylaxie II: même bithe à 1/2 dose jusqu’à CD4 > 200 pdt +6M
!! NPO d’asso prophylaxie I de la pneumocystose par Bactrim® faible
- Décla°anonyme du stade SIDA (catégorie C) à l’ARS ++++
Surveillance
Cli: exam neuro / GCS / tol (allergie immédiate ou retardée)
PC: TDM à 3 et à 6 sem (fin Tt d’attaque) pour efficacité
Dc infection a CMV
# Généralités CMV = cytomégalovirus / réacti°d’une inf°ancienne !! Signe une immuno-dépression sévère: CD4 < 50/mm3
# Diagnostic Atteinte classique = rétinite à CMV (80% des cas)
Exam cli
Signes fctls: BAV avec flou visuel ou amput du CV
FO: hémorragies + exsudats («ketchup/mayo»)
→ centrifuge à l’échelle de la lésion / centripète à l’échelle de la rétine
2- Exam compl.
- PCR CMV +++: fait le Dc avec FO si séro ant nég
- Angiographie: hyperfluorescence à la fluorescéine / non indispensable
- Pct de CA: pour PCR CMV ssi doute (avec chorio-rétinite à toxo ++)
!! CD4 < 100: faire Ag cryptococcose / HC à mycobactéries (PMZ)
Autres atteintes du CMV
- Dig++ : colite (diarrhée, douleur..)/ ulcération anale
- > Dc par colo + biopsie
- Neuro: encéphalite ou méningo-encéphalite / IRM et PL: PCR dans LCR
- Pulm: pP interstitielle / Dc: fibro et PCR sur LBA
!! Rmq: patient CD4 < 50/mm3
FO et PCR CMV en urg systq/ valganciclovir si FO(-)/PCR(+)
Sinon surveillance par FO 1x/M et PCR 1x/3M tant que CD4 < 100/mm3
Traitement infection a CMV
Hospit en urg/ bilan initial du stade SIDA
# Tt curatif = antiviral Tt d’attaque: Ganciclovir 21J en IV (alternative: Foscarnet: toxicité muq++ & Rn) Tt d’entretien: Valganciclovir ou Foscarnet 1/2 dose PO jusqu’à CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6M
Mesures associées
- ARV: poursuivre si en cours / instaurer au relais à J14 sinon
- Décla° anonyme du stade SIDA (catégorie C) à l’ARS +++
Surveillance
Cli: examen ophtalmo (AV) / tolérance (hématotoxique ++)
PC: efficacité: FO / tolérance: NFS-P
7 types de lésions cutanées devant faire demander une sérologie VIH
- dermite séborrhéique
- zona
- maladie de Kaposi (asso à HHV8)
- candidose et dermatophytose
- IST (syphilis, condylome…)
- porphyrie tardive cutanée (association avec VHC)
- psoriasis résistant et floride
5 signes de la maladie à CMV de l’immunodéprimé
PERCH:
- pneumopathie interstitielle
- Encephalite
- rétinite (+++FO)
- colite
- hépatite
3 phases du VIH
1) PRIMO INFECTION
2) PHASE ASPQ
3) PHASE SPQ:
- événements mineurs: phase pré-SIDA
- événements majeurs: phase SIDA
7 causes de pancytopénies du VIH
- Envahissement médullaire: LNH, MH, K solide
- carence en B9/B12 par le Batcrim!!
- Tubecrulose lymphoïde
- CMV
- mycobactéries atypiques
- dysmyélopoïèse du VIH
- toxivité des ARV (++azidothymidine)
clinique de la primo-infection du VIH
- fièvre persistante
- sd pseudo-grippal
- sd pseudo-mononucléosique: enanthème (stomatite, angine, pharyngite), umcérations buccales, candidose, polyadnp indolores cervicales
- neuro: PF, polyradiculonévrite, méningite aiguë lymphocytaire, sd meningo-encéphalitique
- exanthème morbiliforme: éruption maculo-papuleuse du tronc
- polyadnp superficielles: cervicales, axillr, supraentimetrique, 2terr contigus, pdt 3M
- PTI
