VIH Flashcards
pénétration virus dans cellule hôte
fusion membranes: reconnaissance protéine virale gp120 par récepteur CD4–> modifications conformationnelles et fusion
inhibiteurs de fusion se fixent à gp41
antagoniste de co récepteurs empêchent reconnaissance gp120
cycle de réplication virale VIH: grandes étapes
pénétration virus cellules hôte
rétrotranscription ARN en ADN
intégration ADN viral dans génome cellule hôte
production nouvelles particules viralesb
enzyme permettant copie ARN viral en ADN
transcriptase iverse
inhibiteurs transcriptase inverse
production de nouvelles particules virales
ADN en ARN par ARN polymérase 2 de l’hôte
traduction ARN en protéines virales
clivage et assemblage des protéines virales par protéase virale
libération dans secteur extra cellulaire
quelles sont les cellules cibles du virus ?
TCD4 auxillaires
monocytes et macrophage
cellules dendritiques et Langerhans
cellules de microglie cérébrale
2 mécanismes délétères VIH
destruction TCD4–> activation immunitaire avec destruction CD4 (indirect); stade sida en qqs années en l’absence de ttt
activation immunitaire chronique induite par réplication virale–> délétère pour nombreux organes
3 modes de transmission VIH
sexuelle: + fqt
sang et dérivé
mère enfant
facteurs augmentant risque de transmission sexuelle
rapport anal lésion génitale sgt co existence d'une IST ulcération quantité importante de virus dans sécrétions (CV)
TME: particularités
période péri natale: dernier trimestre, accouchement et allaitement
déterminé par CV mère et conditions accouchement
quand débuter ttt ARV chez mère but prophylactique
dès 14 SA
autre mesure post exposition enfant
ttt post exposition
pas d’allaitement
sp d’une infection VIH non traitée
manif infectieuses liées ID (opportunistes ou majeures)
tumorales: Kaposi et lymphome B
signes propres réplication virale lu atteintes VIH
2 paramètres biologiques permettant d’apprécier stade infection
nombre TCD4 circulants: capital immunitaire
CV plasmatique: réplication virale
évolution baisse CD4
moins 50 à 100 par an
espérance de vie se normalise pour CD4>500
CV: objectif et intérêt
+ élévée, + diminution lymphocytes CD4 rapide
indétectable: progression clinique
principes test de dépistage VIH
immunoenzymatique: ELISA (détection Ac anti VIH)
test actuels: protéine p24 et Ac anti VIH 1 et é
test rapide (qqs minutes)
test de confirmation VIH
Western Blot: Ac dirigés contre différentes protéines du VIH
critères positivité définis par OMS:Ac matérialisés visuellement par bandes vis à vis d’au moins 2 glycoprotéines d’enveloppe
algorithme de diagnostic VIH
Elisa de dépistage
Si +: WB sur même prélèvement
si -: test permettant de mettre en évidence les composants du virus (Ag p24, ARN viral)
si +: second prélèvement pour éliminer erreur d’identité (ELISA)
diag lors PI récente
multiplication silencieuse pdt une dizaine de jours puis virémie puis séroconversion
avant séroconversion: rechercher virus par PCR détectable 8 à 10 jours après contamination, Ag p24 10 à 15 jours, puis Ac 22 à 26 jours
diag infection chez enfant né mère VIH+
PCR car Ac sont d’origine maternelle
faire PCR à naissance puis M1; M3 et M6
affirmer non infection: 2 prélèvements négatifs après 1 mois en l’absence de ttt arv
affirmer infection: prélèvement naissance positif et autre prélèvement positif
intérêt mesure Cv
pronostic évolution VIH: + élevée, + CD4 diminuent vite
élément essentiel de surveillance ARV
test de résistance
persistance réplication virale alors ttt: résistance
inhibition insuffisante conduit à sélection souches porteuses de mutations
recherche difficulté observance, dose insuffisante, mutation de résistance
faire pratiquer test résistance au moment diag (séquençage de l’ARN ou ADN)
à répéter si échec virologique
DO et VIH?
oui: anonyme au médecin SP des ARS puis InVS
sida: déclaration séparée
données interrogatoire à rechercher lors 1ère consult
- MdV: partenaire
- désir enfant
- métier, couverture sociale
- conditions logements
- atd médicaux; comorbidité
- sp liés VIH
- toxiques
- allergie
- contraception
examen physique lors 1ère consult
température, poids, tour taille/hanche, PA
ADP, SPM, HPM
peau/cavité buccale: kapos, candidose, leucoplasie
OGE et anus
neuro
Premier bilan biologique d’un VIH+
VIH: elisa, WB puis elisa; typage CD4/CD8, CV, genotype VIH NGS plq BHC crréat EAL GAJ VHB: Ag HbS, Ac anti HbS et anti Hbc séro VHC VHA, toxo, CMV recherche tuberculose latente BU
examens à réaliser si CD4<200 à découverte
RP
FO (100)
PCR CMV
recherche mycobactéries par hémocultures spécifiques
autres examens à réaliser selon contexte clinique
ECG si >50 ans FCV chez femme ex procto si pratiques sexuelles anales si co infection HV: hépatopathie DMO si FdR ostéoporose
PEC initiale si CD<200
ttt affection en cours
ttt prophylactiques
TTT ARV
clinique primo infection
2 à 6W après contamination
réplication virale intense
sd pseudoooo grippal>7j; éruption maculo papuleuse, ulcérations buccales ou génitales, pharyngite, polyADP, dl abo, méningite, méningo radiculite, infection opportuniste
bio: leuconeutropénie; lymphopénie ou sd mono, thrombopénie, cytolyse hépatique
phase chronique A
asymptomatique
pls années
ADP superficielle souvent ou thrombopénie périphérique
phase chronique B
pré sida
événements mineurs:
manifestation cutanéo muqueuse (dermite séborrhéique; prurigo; folliculite, zona, condylome, candidose…)
manif générales: AEG, fébricule, sueurs nocturnes
diarrhée chronique
leuconeutropénie; thrombopénie, anémie, hypergammapolyclonale
différents événements majeurs rencontrer dans phase C
infections opportunistes
tumeurs
pathologies directement liées VIH
lister différentes infections opportunistes
tuberculose pneumococcies invasives pneumocystose pulmonaire toxo C candidose oesophagienne cryptococcose cryptosporidiose LEMP CMV mycobact atypiques
pathologies apparaissant pour CD4<200
toxo C
candidose oesophagienne
pneumocystose
pathologies apparaissant pour CD4<100
cryptococcose
cryptosporidiose
LEMP
pathologies apparaissant pour CD<50
CMV
mycobact atypiques
tub et pneumococcie invasive et CD4
pas de seuil à risque
risque augmenté par rapport à population générale
particularité tuberculose chez VIH+
atteinte extra pulmonaire dans 50% cas
RP souvent normale chez CD4 bas
même modalités de diag et de ttt
mais risque interaction méd avec ARV et de IRIS
pneumocytose pulm: clinique
apparition progressive toux sèche, dyspnée, fébricule ou F
peut être révélée devant PI ne répondant pas ATB classique
clinique pneumocystose
dissociation clinico biologique: hypoxémie
sd int bilat
LBA ou crachats: kystes de jiroveci à l’ED
PEC pneumocystose
cotrimoxazole forte dose pendant 3 semaines + CT si paO2<70
si allergie: atovaquone PO
PEC long cours de pneumocystose
PROPHYLAXIE SECONDAIRE
cotrimoxazole faible dose jusqu’à CD4>200 pdt 3 mois
toxo C: clinique
déficit neuro focal
tableau neuro +/- fébrile dans contexte ID
rares formes oculaires
diag + de toxo C
imagerie C avec abcès multiples, cocarde av halo hypodense d’oedème
séro toxo: utile uniquement si négatif
PCR dans LCR: très SP
TEST THEP: 15 jours, faire biopsie cérébrale stéréotaxique
PEC toxo C
ttt attaque: pyriméthamine+ sulfadiazine pdt 6 semaines + acide folinique
ou: bactrim IV forte dose
prophylaxie secondaire en relais à dose diminuée
clinique candidose oesophagienne
candidose orale + dysphagie
dl rétro sternale
N/V
amaigrissement, anorexie
diag + candidose oesophagienne
prélèvements oraux
endoscopie: dépôts blanchâtres et muqueuse érythémateuse
PEC candidose oesophagienne
fluconazole
clinique cryptococosse
méningite ou méningo encéphalite progressive
céphalées, F, sd méningé, HTIC
atteinte disséminée possible
diag + cryptococcose
PL: cellularité faible; hyperprot et hypoglycorachie
coloration à encre de chine
Ag cryto sang et LCR
imagerie C: pdc méningée, hydrocéphalie obstructive
PEC cryptococcose
ampho B liposomale IV avec 5 fluorocytosine IV ou PO (min 2 semaines) puis relais fluconazole pdt 8W 400mg puis 200mg/j jusqu’à CD4>200
cryptosporidiose: clinique
diarrhée chronique d’importance variable
mise en évidence parasites dans selles
PEC cryptosporidose
restauration immunitaire
nitazonaxanide
microsporidiose: albendazole
isospora belli: cotromoxazole
clinique LEMP
virus JC
affection démyélinisante de SB
tb neuro d’apparition progressive: déficit moteur, tb cpt, sd cérébelleux
pas céphalées, HTIC, fièvre
diag + LEMP
imagerie C: lésions de SB sous corticale et paritéo occipitales, hypoT1-hyperT2, pas oedème, edm ou pdc
PCR JC dans LCR
biospie cérébrale si doute
–> pas ttt; restauration immunitaire
différentes atteintes CMV
rétinite: nécrose hémorragique, tb dépendant atteinte macula
digestif: oesophagite, gastroduo, colite, cholangite
neuro: encéphalite, myéloradiculite, névrite
diag + CMV
PCR plasmatiqur CMV
si rétinite: FO
si dig: endoscopie: lésions inflammatoires ulcérées et cellules à inclusions virales intra nucléaires
si neuro: PCR LCR
PEC infection CMV
attaque pendant 15 à 21 jours par ganciclovir ou foscarnet
entretien: idem à demi dose, si PO: valganciclovir
mycobactéries atypiques: clinique
infection disséminée
F, AEG
cytopénies
localisation: gg; moelle osseuse, hépatique, splénique, dig, pulm et cutanée
diag + mycobactérie atypique?
isolement: HC sur milieu spé ou prélèvement bio
granulomatose à anapath
PEC mycobact atypiques
clarithromycine + ethambutol + rifabutine
différents types tumeurs classant sida
Kaposi
lymphome: MH ou LNH
K invasif col utérin
autres cancers et infection HIV
non sida: K anal, pm, foie si con infection HV
rôle co facteurs viraux
Kaposi: définition; clinique et ttt
homo hommes caucasien ou hétéro sexuels et enfants en Afrique
lié HHV8
lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaire ou en plaque
lésion muqueuse (palais)
extension cutanée et diffusion viscérale
diag histo
si forme cutanéo muqu localisée: contrôle VIH
si sévère ou viscérale: chimiothérapie
particularités LNH
stade précoce: Burkitt, +/- associé EBV
stade tardif: immunoblastique et quasi toujours associé à EBV
MH: particularités
non classant sida
indidence augmetnée chez VIH+
lié EBV
forme dissiminée
2 grandes manif directement liées au VIH
encéphalite à VIH
neuropathie périph
encéphalite VIH: clinique et PEC
sd démentiel progressif sous cortical
atteinte SB/SG
contrôle VIH++
neuropathie périph liée vih: clinique
sensitive
douloureuse
ascendante
atteinte neurogène, majorée si toxique/mdts
intérêt 2ème test dans diag VIH
- erreurs
- revoir patient
- message personnalisé
- répondre aux questions
propphylaxie des IO: qui, quand, comment et combien de temps?
dès CD4200 2 reprises à 3 mois intervalles
principes de vaccination chez vih+
chez tous: PNO, grippe, anti tétanique, diphtérie, VHB
indications vaccin anti VHA
co infecté VHB VHC hépatopathie chrnoique gays toxico IV voyage en zone endémique
vaccins CI chez vih+
VV si CD<200
BCG
indications ttt ARV
urgence si CD<200
non urgent sinon mais chez tous VIH+
principes du ttt ARV
tri thérapie associant 2 inh nucléosidiques/nucléotidiques de transcriptase inverse: AZT, forme combinée: ténofvir+emtricitabine
+ inh non nucléosidique ou anti protéase (atazanavir; ritonavir)
cause de perssitance CV élevée après mise en route ttt ARV
ttt insuffisamment puissant
concentration plasmatique insuffisante: interaction, observance, anomalie absorption dig
résistance VIH
éducation thérapeutique dans vih
transmission
prévention complication
observa,ce
examens systématiques dans suivi VIH+
femme: gyneco + FCV annuel + contraception
homo ou bi sexuels: procto
CD4<100: PCR CMV, Ag cryptocoque plasmatique, FO
conduites à risque: séro hépatite et syphilis
surveillance patient en l’absence ARV
/6 mois: CD4, CV, NFS plq, trans, GGT, glycémie, créat, suivi HV
contrôle efficacité ttt ARV
1 mois puis 3 mois après début ttt
CV<400 à M3 et 50 à M6
surveillance paraclinique ttt ARV
efficacité NFS, plq, trans, fonction rénale EAl, glycémie BPC/an protéinurie et créatinurie co morbidité: syphilis, HV /an FCV: annuel ou bi annuel + colpo si antériorité ou CD4<200 anuscopie + cytologie anale /a,
complications TTT ARV
- IRIS
) lipodystrophie - métaboliques
- risque CV
IRIS: définition et clinique
syndrome de restauration immunitaire
clinique; inflammatoire après qqs semaines
PEC sp (CT si grave)
lipodystrophie: clinique
anomalie répartition graisse: soit lipoatrophie: inh nucléosidique soit lipohypertropie: col mammaire, graisse abdo péri viscérale, bosse bison
tb métaboliques retrouvés
IR
INHI PROTÉASE
catégories cliniques VIH
si asyptomatique: A si B sida: C >500: 1 200-500: 2 <200:3
K col et stade VIH
carcinome in situ ou dysplasie: B
invasif: sida
risque rénal chez VIH+
IRA sur néphropathie interstitielle immuno allergique
lithiase rénale
tubulopathie prox
toxicité mitochondriale des ttt ARV
INTI
souffrance tissulaire, fonte tissu
VIH et manif rénales
IRA ou IRC FdR IRC:âge, origine ethnique, co infection, CV et CD4 fanconi iatrogène HIVAN: SN brutal avec IRRP (noirs) faut ARV rapidement +/- IEC ou ARA2
