⭐️ Videolaparoscopia Flashcards
4 Tópicos importantes para prova sobre a VLP?
1) Repercussões sistêmicas do pneumoperitônio
2) Vantagens da VLP
3) Contraindicações da VLP
4) Single-port, Notes…
Descreva a montagem de um CARRINHO DE VLP?
1) Insuflador: confeccionar o pneumoperitônio
2) Fonte de Luz: manter <30% devido ao risco teórico de lesão térmica das alças intestinais
3) Vídeo: encaixa a cabeça da câmera que será conectada na ótica e na fonte de luz
4) Monitor: UltraHD
Definição de VLP:
▪️ É uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, possibilitada pela introdução de uma endocâmera e pinças adaptadas para cavidade abdominal.
▪️ Revolucionou a Cirurgia Geral ao permitir a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos de alta complexidade, com varias vantagens:
- ⬇️ REMIT
- ⬇️ Tempo de internação
- ⬇️ Dor no PO
- Taxa de complicações <= Laparotomia
Definição de Pneumoperitônio?
Consiste na insuflação de gás CO2 dentro da cavidade peritoneal com o objetivo de criar um espaço necessário para a visualização de estruturas e movimentos cirúrgicos.
Vantagens da utilização do gás CO2 (Dióxido de carbono)?
▪️ CO2 é o que mais se aproxima de um gás ideal:
1) Não inflamável (não sofre combustão, evitando acidentes);
2) Baixo custo;
3) Boa disponibilidade;
4) Alta absorção e eliminação ➡️ alta solubilidade/difusibilidade sanguínea (facilmente tamponado e eliminado pela respiração) ➡️ limitando a ocorrência de embolias gasosas;
⚠️ Excreção de CO2 é monitorizada pela CAPNOGRAFIA (e não pela Oximetria de pulso) e não é obrigatória durante a realização de VLP!
Técnicas de confecção dó Pneumoperitônio?
1) Técnica FECHADA (às cegas): mais popular!!
2) Técnica ABERTA (minilaparotomia);
⚠️ Vários estudos compararam as diversas técnicas de Pneumoperitônio, mas nenhum provou ser mais seguro que o outro! Ambas as técnicas têm o mesmo grau de complicações!!
Técnica FECHADA de confecção do Pneumoperitônio?
▪️ Consiste na introdução às cegas da Agulha de Veress (mecanismo de segurança), seguido da insuflação de CO2 após a penetração da cavidade peritoneal.
▪️ Realizar o Teste de Insuflação e Aspiração com seringa e soro.
Técnica ABERTA de confecção do Pneumoperitônio?
Consiste na realização de uma minilaparotomia na região umbilical com dissecção por planos até a abertura da cavidade peritoneal, seguida da introdução do trocarte sob visualização direta.
Fluxo de entrada inicial do gás CO2?
▪️ Etapa crucial da Cirurgia Videolaparoscópica, pois os principais eventos hemodinâmicos (bradicardia + hipotensão) ocorrem quando se inicia a insuflação do pneumoperitônio!!
▪️ O fluxo de entrada inicial do gás CO2 não deve ser >1,5 a 3,0L/min. ⚠️
Pressão Intra-abdominal (PIA) ideal no Pneumoperitônio para VLP?
▪️ Manter o fluxo inicial até que se chega a PIA IDEAL = 12 - 15 mmHg‼️
▪️ PIA > 15mmHg cursa com maiores repercussões hemodinâmicas, dentre elas a Hipertensão Intra-abdominal (HIA).
▪️ Hipertensão Intra-abdominal (HIA): cursa com compressão dos vasos intra-abdominais e diminuição do retorno venoso.
Complicações do Pneumoperitônio na VLP?
▪️ Perfurações iatrogênicas de vísceras e vasos sanguíneos (quando da introdução às cegas tanto da Agulha de Veress e do 1o trocarte);
▪️ Repercussões sistêmicas do Pneumoperitônio ➡️ Os efeitos do pneumoperitônio com CO2 podem ser divididos em:
1) Efeitos Pressóricos: ⬆️ PIA (principalmente em pacientes com comprometimento da função cardiopulmonar) ➡️ Bradicardia Reflexa + Hipotensão;
2) Efeitos Gás-específicos: ABSORÇÃO EXCESSIVA DE CO2 ➡️ Acidose Respiratória + Hipercapnia;
⭐️ Fisiopatologia das Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio?
⚠️ ⬆️ PIA:
1) Dificuldade de mobilização do diafragma;
2) ⬇️ RV;
3) Absorção de CO2;
⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA RESPIRATÓRIO?
1) Elevação do diafragma*
2) ⬇️ Complacência pulmonar;
3) ⬇️ CV e VR;
4) ⬆️ Pressões necessárias para ventilação;
5) Hipóxia e Hipercarbia (absorção excessiva de CO2);
⚠️* ⬆️P Intratorácica»_space; ⬆️P no Átrio Direito»_space;> ⬆️P venosa central.
⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA CARDIOVASCULAR?
1) Compressão dos vasos intra-abdominais;
2) ⬇️ RV;
3) ⬆️ FC (resposta compensatória sinusal… raramente resultará em Taquicardia >100bpm)🔎
4) ⬆️ RVP
5) ⬇️ DC (⬇️VS)
⚠️ Repercussão Hemodinâmica imediata: ⬆️PIA com compressão da veia cava inferior»_space;> ⬇️RV + Bradicardia Reflexa (Reflexo Vagal)»_space;> ⬇️DC»_space;> Bradicardia + Hipotensão ‼️
⚠️ Início da insuflação de CO2: BRADICARDIA (reflexo vagal)‼️
⚠️ Ao longo da cirurgia: TAQUICARDIA SINUSAL COMPENSATÓRIA (resposta compensatória à ⬇️VS, ⬇️RV e ao ⬆️PaCO2)‼️
Principal ARRITMIA relacionada ao pneumoperitônio da Videolaparoscopia?
BRADICARDIA.
Pneumoperitônio»_space;> ⬆️PIA súbito»_space;> ⬆️P sobre veia cava»_space;> ⬇️RV + Reflexo Vagal»_space;> Bradicardia (+- Hipotensão)
CD.: Interrupção imediata do Pneumoperitônio + ressuscitação volêmica + Atropina EV.
⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA URINÁRIO?
⬇️TFG (⬇️ fluxo sanguíneo renal por compressão dos vasos renais): oligúria, anúria…
⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA NERVOSO CENTRAL?
⬆️PIC e EDEMA CEREBRAL
(Hipercarbia»_space;> ⬆️PaCO2»_space;> ⬆️Fluxo sanguíneo cerebral + ⬇️RV cerebral).
⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: EMBOLIA GASOSA?
▪️ Evento raro, mas potencialmente fatal.
▪️ Entrada excessiva de CO2 no sistema vascular (CO2 possui uma ⬆️Taxa de Absorção minimizando este risco).
⭐️ Vantagens da VLP? (9)
1) ⬇️Estresse cirúrgico e REMIT (menor agressão tecidual);
2) Recuperação mais precoce das atividades diárias; *
3) ⬇️Tempo de íleo paralítico;
4) ⬇️Risco de aderências no PO;
5) ⬇️Risco de ISC;
6) ⬇️Risco de hérnias incisionais;
7) ⬇️Incidência de eventos tromoembólicos; **
8) Preservação da imunidade celular inata;
9) Preservação da função pulmonar;
⚠️* Alta precoce:
1) Procedimentos simples: <24hs (EX.: Colecistectomia, Apendicectomia…);
2) Procedimentos Convencionais: 1-2 dias ➡️ principalmente relacionado à quadro de náuseas e vômitos;
⚠️** Menor risco de TVP/TEP pela deambulação precoce no PO de Videocirurgias, e não por menor ativação de citocina pró-inflamatórias‼️
⭐️ Desvantagens da VLP? (8)
1) Visão em 2 dimensões (perda noção de profundidade)
2) Impossibilidade de usar o tato
3) Campo cirúrgico restrito
4) Visualização do campo cirúrgico depende do auxiliar
5) Pontos de entrada fixos, o que pode tornar a cirurgia não ergonômica
6) Risco de perfuração iatrogênica com a introdução de trocarte e pinças
7) ⬆️Custo quando comparada a cirurgia convencional
8) Necessidade de treinamento específico (curva de aprendizagem)
⭐️ Indicações da Cirurgia Videolaparoscópica (VLP)?
1) CIRURGIA PEDIÁTRICA: DRGE, CVL, apendicectomia…
2) CIRURGIA CARDÍACA: afecções pericárdicas, valvares, defeitos de septos, alguns tumores…*
3) CIRURGIA DE URGÊNCIA: colecistite aguda, apendicite aguda, perfuração de úlcera péptica…
4) CIRURGIA DO TRAUMA: uso bem limitado… alguns casos selecionados de lesão diafragmática por ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal (em pacientes estáveis) e de esplenectomia parcial,
4) GESTANTES: principalmente no 2o semestre (não tem o risco aumentado de abortamento do 1o trimestre, e nem o risco aumentado de parto prematuro do 3o trimestre);
5) GINECOLOGIA: mulher jovem com dor pélvica a/e; abcesso tubo-ovariano, custo ovariano torcido…
5) CIRURGIAS ONCOLÓGICAS: TUMORES COLORRETAIS (é a via preferencial devido à menor morbidade, taxas de ressecção linfonodal comparáveis com a cirurgia aberta e não haver aumento de disseminação peritoneal do tumor); Gastrectomias, Pancreactectomias…
6) OBESOS: é a via preferível por menor dificuldade técnica no fechamento de parede abdominal e menores índices de ISC;
⚠️* Procedimentos cardíacos que não utilizam CEC podem ser feitos pro CVL!
⭐️ Contra-indicações ABSOLUTAS da VLP? (5)
1) INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ‼️
2) Doença cardiopulmonar grave (EX.: Cardiopatias severas, DPOC grave não controlado…): incapacidade fisiológica de tolerar as repercussões sistêmicas do pneumoperitônio e/ou anestesia geral ➡️ risco cirúrgico proibitivo!!
3) Impossibilidade técnica: falta de material adequado ou inexperiência do cirurgião;
4) Indicação clara e absoluta de Laparotomia: evisceração ou lesão traumática grave conhecida;
5) Hipertensão Porta;
⭐️ Contra-indicações RELATIVAS da VLP?
▪️ São todas condições que podem sugerir uma maior dificuldade técnica à cirurgia:
1) Cirurgia abdominal prévia: maior prevalência de aderências prévias com ⬆️risco de lesões iatrogênicas;
2) Obstrução Intestinal: VLP pode ser tentada em casos não tão intensos;
3) Massa abdominal volumosa: grandes TU abdominais, visceromegalias, gestação…
4) Hérnia diafragmática volumosa;
Definição do SINGLE-PORT?
▪️ Trata-se da modalidade de CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA POR PORTAL ÚNICO, ou seja, utilizar 1 único acesso cirúrgico para o portal único (“acesso único” ou “portal único”).
▪️ Possibilitada por adaptações como uma óptica menor (5mm) e pinças mais finas e delicadas.
Vantagens do SINGLE-PORT?
Ser ainda menos invasivo com melhora presumida na:
1) RECUPERAÇÃO PO (⬇️REMIT) +
2) principalmente BENEFÍCIO ESTÉTICO (apenas 1 incisão para o portal único)
Desvantagens do SINGLE-PORT?
1) Prejuízo na ergonomia para o cirurgião;
2) ⬆️ Tempo operatório (em relação a VLP padrão) por dificuldade no manuseio das pinças: falta de triangulação entre as pinças ➡️ EX.: dificuldade de hemostasia em casos de sangramento intraoperatório;
⚠️ Outras situações que ⬆️ Tempo Operatório de forma geral (obesidade, cirurgias prévias, inflamação da vesícula…) não levam ao aumento do tempo operatório em relação à VLP padrão.
Aplicabilidade do SINGLE-PORT?
1) Quando a vantagem estética compensa o ⬆️ dificuldade operatória (falta de triangulação das pinças);
2) Não é uma técnica que possa ser usada em cirurgias complexas;
EX.: Nefrectomia para doador renal (padrão-ouro: candidato ideal para um procedimento o menos invasivo possível, já que nem doente está!); Apendicectomia e CVL.
Vantagens do acesso laparoscópico para tratamento da Apendicite Aguda?
▪️ A melhor via de acesso para tratamento operatório de APENDICITE AGUDA é a Videolaparoscopia independente do tempo de evolução e apresentação clínica, pois permite:
1) Melhor inspeção e limpeza da cavidade peritoneal: através de um pequeno orifício na região umbilical é possível passar uma ótica que pode inspecionar toda cavidade abdominal e pélvica, sem necessidade de uma enorme incisão cirúrgica;
2) ⬇️ Incidência de ISC: retira o apêndice em um saco por dentro do trocarte, sem contato com o TCSC;
Vantagens e desvantagens da Colecistectomia Videolaparoscópica (CVL)?
▪️ Vantagens:
1) Pode e deve ser indicada em pacientes obesos pois facilita a realização do procedimento cirúrgico e diminuiu as complicações da FO (seroma e ISC)
2) ⬇️ Incidência de fenômenos tromboembólicos
▪️ Desvantagens:
1) ⬆️ Índice de lesões acidentais de vias biliares (alguns autores referem incidência igual à cirurgia convencional ??)
⚠️ CVL deve ser indicada em todos os casos de COLECISTITE AGUDA mesmo com perfuração e necrose de vesícula, desde que as condições clínicas do paciente permitam o procedimento‼️
Dor no PO de Cirurgias VLP?
Irritação frênica e/ou distensão diafragmática caudadas pelo CO2 residual utilizado no pneumoperitônio da Cirurgias VLP podem causar já no POI:
- Algum grau de dor abdominal
Ou
- Dor referida no ombro direito
Durante a realização de uma Cirurgia Videolaparoscópica, o paciente evoluiu com bradicardia e hipotensão. Conduta imediata?
▪️ Suspender e esvaziar o Pneumoperitônio + Observação dos parâmetros hemodinâmicos»_space;> ressuscitação volêmica»_space;> Atropina EV.
▪️ Trata-se de uma repercussão imediata do pneumoperitônio (repercussão hemodinâmica): ⬆️PIA com compressão da veia cava inferior»_space;> ⬇️RV + Bradicardia Reflexa (Reflexo Vagal)»_space;> ⬇️DC»_space;> Bradicardia + Hipotensão.
▪️ Paciente vítima de trauma na transição toracoabdominal, submetido a uma Videolaparoscopia com Janela Pericárdica Transdiafragmática»_space;> Pneumopericárdio Iatrogênico.
Equação do Débito Cardíaco?
▪️ DC = FC x VS
▪️ Onde, o VS depende de:
1) CONTRATILIDADE: integridade do músculo cardíaco;
2) PRÉ-CARGA: pressão de enchimento do coração ➡️ RV
3) PÓS-CARGA: resistência contra a qual ocorre a ejeção ventricular ➡️ RVP
Hipotermia associada à Videolaparoscopia, qual a melhor conduta?
▪️ Hipotermia está associada a:
1) Disfunção miocárdica;
2) Depressão respiratória;
3) Hipocalemia;
4) Trombocitopenia;
5) Alterações da coagulação;
6) ⬆️ Mortalidade pós-operatória em até 5x;
▪️ Precauções usuais contra hipotermia devem ser tomadas durante a Cirurgia Videolaparoscópica, como:
1) Aquecimento de fluidos intravenosos e intracavitários;
2) Uso de mantas térmicas;
3) Conversores de calor no fornecimento de gás inspirado na anestesia;
4) Lâmpadas de aquecimento para crianças;
5) Redução no fluxo de CO2;*
⚠️* A queda abrupta de pressão do CO2 do tanque (1.350-3.500mmHg) até o insuflador (15mmHg), o gás se expande e esfria até varios graus abaixo da temperatura ambiente. E quanto maior o fluxo de gás, maior o seu resfriamento!
Ponto de Palmer?
▪️ Localizado no HCE, é uma das opções para acesso à cavidade abdominal (através da Agulha de Veress) para a confecção do pneumoperitônio na Laparoscopia Abdominal.
▪️ Utilizado quando houver impossibilidade do 1o acesso (portal) ser por via umbilical devido possibilidade de aderências por cirurgias prévias.
▪️ Autores defendem que a punção neste ponto é mais segura e que se houver alguma lesão, o mais provável seria lesão gástrica (geralmente não precisa nem suturar perfurações gástricas).
Videolaparoscopia em CIRURGIA ONCOLÓGICA?
▪️ Uso da Videolaparoscopia vem sendo cada vez mais difundido em Oncologia…
▪️ Vantagens:
1) Visão mais ampla: visualização extensa do peritônio, podendo incluir espaços subfrênicos, goteiras parietocólicas, fundos de saco posterior e anterior, bolsa omental, vísceras ocas e superfície de órgãos sólidos;
2) Menor morbidade: menor agressão cirúrgica;
3) Ótimo método de estadiamento do peritônio para detecção precoce de metástases peritoneais;
4) Não induz aumento de disseminação peritoneal do tumor ou aumento na incidência de metástases nos sítios de punção;
5) Permite boas linfadenectomias: taxas de ressecção linfonodal comparáveis com a cirurgia aberta;
▪️ Desvantagens:
1) Perda da sensação tátil: limitação no diagnóstico de metástases profundas parenquimatosas em vísceras sólidas‼️
Tratamento da Embolia Gasosa por CO2?
1) Decúbito lateral esquerdo + posição de Trendellemburg: visam manter a bolha de gás no ventrículo direito, evitando que esta chegue à artéria pulmonar;
2) Ofertar O2 a 100% em grande fluxo + aumentar a ventilação: visando aumentar a excreção de CO2;
3) Medidas mais invasivas: estas medidas preventivas são frustas na maioria das vezes:
- Cardiocentese: aspiração da bolha pelo CVC
- Miocardiotomia cirúrgica
Videolaparoscopia em GESTANTES?
▪️ Ideal: 2o TRIMESTRE⁉️(devido ao elevado risco de aborto no 1o trimestre e risco de parto prematuro no 3o trimestre);
▪️ A Técnica Aberta (Minilaparotomia) é a mais segura e previne lesões iatrogênicas acidentais durante a confecção do pneumoperitônio;
▪️ O útero deve ser afastado da veia cava inferior (decúbito lateral esquerdo) para não prejudicar ainda mais o retorno venoso;
▪️ Independentemente da gestação, a PIA deve ser mantida entre 12-15 mmHg;
