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R3 CIR 01 - Materiais Cirúrgicos e Novas Tecnologias > ⭐️ Videolaparoscopia > Flashcards

⭐️ Videolaparoscopia Flashcards

1
Q

4 Tópicos importantes para prova sobre a VLP?

A

1) Repercussões sistêmicas do pneumoperitônio
2) Vantagens da VLP
3) Contraindicações da VLP
4) Single-port, Notes…

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2
Q

Descreva a montagem de um CARRINHO DE VLP?

A

1) Insuflador: confeccionar o pneumoperitônio
2) Fonte de Luz: manter <30% devido ao risco teórico de lesão térmica das alças intestinais
3) Vídeo: encaixa a cabeça da câmera que será conectada na ótica e na fonte de luz
4) Monitor: UltraHD

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3
Q

Definição de VLP:

A

▪️ É uma técnica cirúrgica minimamente invasiva, possibilitada pela introdução de uma endocâmera e pinças adaptadas para cavidade abdominal.

▪️ Revolucionou a Cirurgia Geral ao permitir a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos de alta complexidade, com varias vantagens:

  • ⬇️ REMIT
  • ⬇️ Tempo de internação
  • ⬇️ Dor no PO
  • Taxa de complicações <= Laparotomia
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4
Q

Definição de Pneumoperitônio?

A

Consiste na insuflação de gás CO2 dentro da cavidade peritoneal com o objetivo de criar um espaço necessário para a visualização de estruturas e movimentos cirúrgicos.

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5
Q

Vantagens da utilização do gás CO2 (Dióxido de carbono)?

A

▪️ CO2 é o que mais se aproxima de um gás ideal:

1) Não inflamável (não sofre combustão, evitando acidentes);
2) Baixo custo;
3) Boa disponibilidade;
4) Alta absorção e eliminação ➡️ alta solubilidade/difusibilidade sanguínea (facilmente tamponado e eliminado pela respiração) ➡️ limitando a ocorrência de embolias gasosas;

⚠️ Excreção de CO2 é monitorizada pela CAPNOGRAFIA (e não pela Oximetria de pulso) e não é obrigatória durante a realização de VLP!

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6
Q

Técnicas de confecção dó Pneumoperitônio?

A

1) Técnica FECHADA (às cegas): mais popular!!
2) Técnica ABERTA (minilaparotomia);

⚠️ Vários estudos compararam as diversas técnicas de Pneumoperitônio, mas nenhum provou ser mais seguro que o outro! Ambas as técnicas têm o mesmo grau de complicações!!

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7
Q

Técnica FECHADA de confecção do Pneumoperitônio?

A

▪️ Consiste na introdução às cegas da Agulha de Veress (mecanismo de segurança), seguido da insuflação de CO2 após a penetração da cavidade peritoneal.

▪️ Realizar o Teste de Insuflação e Aspiração com seringa e soro.

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8
Q

Técnica ABERTA de confecção do Pneumoperitônio?

A

Consiste na realização de uma minilaparotomia na região umbilical com dissecção por planos até a abertura da cavidade peritoneal, seguida da introdução do trocarte sob visualização direta.

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9
Q

Fluxo de entrada inicial do gás CO2?

A

▪️ Etapa crucial da Cirurgia Videolaparoscópica, pois os principais eventos hemodinâmicos (bradicardia + hipotensão) ocorrem quando se inicia a insuflação do pneumoperitônio!!

▪️ O fluxo de entrada inicial do gás CO2 não deve ser >1,5 a 3,0L/min. ⚠️

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10
Q

Pressão Intra-abdominal (PIA) ideal no Pneumoperitônio para VLP?

A

▪️ Manter o fluxo inicial até que se chega a PIA IDEAL = 12 - 15 mmHg‼️

▪️ PIA > 15mmHg cursa com maiores repercussões hemodinâmicas, dentre elas a Hipertensão Intra-abdominal (HIA).

▪️ Hipertensão Intra-abdominal (HIA): cursa com compressão dos vasos intra-abdominais e diminuição do retorno venoso.

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11
Q

Complicações do Pneumoperitônio na VLP?

A

▪️ Perfurações iatrogênicas de vísceras e vasos sanguíneos (quando da introdução às cegas tanto da Agulha de Veress e do 1o trocarte);

▪️ Repercussões sistêmicas do Pneumoperitônio ➡️ Os efeitos do pneumoperitônio com CO2 podem ser divididos em:

1) Efeitos Pressóricos: ⬆️ PIA (principalmente em pacientes com comprometimento da função cardiopulmonar) ➡️ Bradicardia Reflexa + Hipotensão;
2) Efeitos Gás-específicos: ABSORÇÃO EXCESSIVA DE CO2 ➡️ Acidose Respiratória + Hipercapnia;

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12
Q

⭐️ Fisiopatologia das Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio?

A

⚠️ ⬆️ PIA:

1) Dificuldade de mobilização do diafragma;
2) ⬇️ RV;
3) Absorção de CO2;

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13
Q

⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA RESPIRATÓRIO?

A

1) Elevação do diafragma*
2) ⬇️ Complacência pulmonar;
3) ⬇️ CV e VR;
4) ⬆️ Pressões necessárias para ventilação;
5) Hipóxia e Hipercarbia (absorção excessiva de CO2);

⚠️* ⬆️P Intratorácica&raquo_space; ⬆️P no Átrio Direito&raquo_space;> ⬆️P venosa central.

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14
Q

⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA CARDIOVASCULAR?

A

1) Compressão dos vasos intra-abdominais;
2) ⬇️ RV;
3) ⬆️ FC (resposta compensatória sinusal… raramente resultará em Taquicardia >100bpm)🔎
4) ⬆️ RVP
5) ⬇️ DC (⬇️VS)

⚠️ Repercussão Hemodinâmica imediata: ⬆️PIA com compressão da veia cava inferior&raquo_space;> ⬇️RV + Bradicardia Reflexa (Reflexo Vagal)&raquo_space;> ⬇️DC&raquo_space;> Bradicardia + Hipotensão ‼️

⚠️ Início da insuflação de CO2: BRADICARDIA (reflexo vagal)‼️

⚠️ Ao longo da cirurgia: TAQUICARDIA SINUSAL COMPENSATÓRIA (resposta compensatória à ⬇️VS, ⬇️RV e ao ⬆️PaCO2)‼️

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15
Q

Principal ARRITMIA relacionada ao pneumoperitônio da Videolaparoscopia?

A

BRADICARDIA.

Pneumoperitônio&raquo_space;> ⬆️PIA súbito&raquo_space;> ⬆️P sobre veia cava&raquo_space;> ⬇️RV + Reflexo Vagal&raquo_space;> Bradicardia (+- Hipotensão)

CD.: Interrupção imediata do Pneumoperitônio + ressuscitação volêmica + Atropina EV.

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16
Q

⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA URINÁRIO?

A

⬇️TFG (⬇️ fluxo sanguíneo renal por compressão dos vasos renais): oligúria, anúria…

17
Q

⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: SISTEMA NERVOSO CENTRAL?

A

⬆️PIC e EDEMA CEREBRAL

(Hipercarbia&raquo_space;> ⬆️PaCO2&raquo_space;> ⬆️Fluxo sanguíneo cerebral + ⬇️RV cerebral).

18
Q

⭐️ Repercussões Sistêmicas do Pneumoperitônio: EMBOLIA GASOSA?

A

▪️ Evento raro, mas potencialmente fatal.

▪️ Entrada excessiva de CO2 no sistema vascular (CO2 possui uma ⬆️Taxa de Absorção minimizando este risco).

19
Q

⭐️ Vantagens da VLP? (9)

A

1) ⬇️Estresse cirúrgico e REMIT (menor agressão tecidual);
2) Recuperação mais precoce das atividades diárias; *
3) ⬇️Tempo de íleo paralítico;
4) ⬇️Risco de aderências no PO;
5) ⬇️Risco de ISC;
6) ⬇️Risco de hérnias incisionais;
7) ⬇️Incidência de eventos tromoembólicos; **
8) Preservação da imunidade celular inata;
9) Preservação da função pulmonar;

⚠️* Alta precoce:
1) Procedimentos simples: <24hs (EX.: Colecistectomia, Apendicectomia…);

2) Procedimentos Convencionais: 1-2 dias ➡️ principalmente relacionado à quadro de náuseas e vômitos;

⚠️** Menor risco de TVP/TEP pela deambulação precoce no PO de Videocirurgias, e não por menor ativação de citocina pró-inflamatórias‼️

20
Q

⭐️ Desvantagens da VLP? (8)

A

1) Visão em 2 dimensões (perda noção de profundidade)
2) Impossibilidade de usar o tato
3) Campo cirúrgico restrito
4) Visualização do campo cirúrgico depende do auxiliar
5) Pontos de entrada fixos, o que pode tornar a cirurgia não ergonômica
6) Risco de perfuração iatrogênica com a introdução de trocarte e pinças
7) ⬆️Custo quando comparada a cirurgia convencional
8) Necessidade de treinamento específico (curva de aprendizagem)

21
Q

⭐️ Indicações da Cirurgia Videolaparoscópica (VLP)?

A

1) CIRURGIA PEDIÁTRICA: DRGE, CVL, apendicectomia…
2) CIRURGIA CARDÍACA: afecções pericárdicas, valvares, defeitos de septos, alguns tumores…*
3) CIRURGIA DE URGÊNCIA: colecistite aguda, apendicite aguda, perfuração de úlcera péptica…
4) CIRURGIA DO TRAUMA: uso bem limitado… alguns casos selecionados de lesão diafragmática por ferimentos penetrantes da transição toracoabdominal (em pacientes estáveis) e de esplenectomia parcial,
4) GESTANTES: principalmente no 2o semestre (não tem o risco aumentado de abortamento do 1o trimestre, e nem o risco aumentado de parto prematuro do 3o trimestre);
5) GINECOLOGIA: mulher jovem com dor pélvica a/e; abcesso tubo-ovariano, custo ovariano torcido…
5) CIRURGIAS ONCOLÓGICAS: TUMORES COLORRETAIS (é a via preferencial devido à menor morbidade, taxas de ressecção linfonodal comparáveis com a cirurgia aberta e não haver aumento de disseminação peritoneal do tumor); Gastrectomias, Pancreactectomias…
6) OBESOS: é a via preferível por menor dificuldade técnica no fechamento de parede abdominal e menores índices de ISC;

⚠️* Procedimentos cardíacos que não utilizam CEC podem ser feitos pro CVL!

22
Q

⭐️ Contra-indicações ABSOLUTAS da VLP? (5)

A

1) INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ‼️
2) Doença cardiopulmonar grave (EX.: Cardiopatias severas, DPOC grave não controlado…): incapacidade fisiológica de tolerar as repercussões sistêmicas do pneumoperitônio e/ou anestesia geral ➡️ risco cirúrgico proibitivo!!
3) Impossibilidade técnica: falta de material adequado ou inexperiência do cirurgião;
4) Indicação clara e absoluta de Laparotomia: evisceração ou lesão traumática grave conhecida;
5) Hipertensão Porta;

23
Q

⭐️ Contra-indicações RELATIVAS da VLP?

A

▪️ São todas condições que podem sugerir uma maior dificuldade técnica à cirurgia:

1) Cirurgia abdominal prévia: maior prevalência de aderências prévias com ⬆️risco de lesões iatrogênicas;
2) Obstrução Intestinal: VLP pode ser tentada em casos não tão intensos;
3) Massa abdominal volumosa: grandes TU abdominais, visceromegalias, gestação…
4) Hérnia diafragmática volumosa;

24
Q

Definição do SINGLE-PORT?

A

▪️ Trata-se da modalidade de CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA POR PORTAL ÚNICO, ou seja, utilizar 1 único acesso cirúrgico para o portal único (“acesso único” ou “portal único”).

▪️ Possibilitada por adaptações como uma óptica menor (5mm) e pinças mais finas e delicadas.

25
Q

Vantagens do SINGLE-PORT?

A

Ser ainda menos invasivo com melhora presumida na:

1) RECUPERAÇÃO PO (⬇️REMIT) +
2) principalmente BENEFÍCIO ESTÉTICO (apenas 1 incisão para o portal único)

26
Q

Desvantagens do SINGLE-PORT?

A

1) Prejuízo na ergonomia para o cirurgião;
2) ⬆️ Tempo operatório (em relação a VLP padrão) por dificuldade no manuseio das pinças: falta de triangulação entre as pinças ➡️ EX.: dificuldade de hemostasia em casos de sangramento intraoperatório;

⚠️ Outras situações que ⬆️ Tempo Operatório de forma geral (obesidade, cirurgias prévias, inflamação da vesícula…) não levam ao aumento do tempo operatório em relação à VLP padrão.

27
Q

Aplicabilidade do SINGLE-PORT?

A

1) Quando a vantagem estética compensa o ⬆️ dificuldade operatória (falta de triangulação das pinças);
2) Não é uma técnica que possa ser usada em cirurgias complexas;

EX.: Nefrectomia para doador renal (padrão-ouro: candidato ideal para um procedimento o menos invasivo possível, já que nem doente está!); Apendicectomia e CVL.

28
Q

Vantagens do acesso laparoscópico para tratamento da Apendicite Aguda?

A

▪️ A melhor via de acesso para tratamento operatório de APENDICITE AGUDA é a Videolaparoscopia independente do tempo de evolução e apresentação clínica, pois permite:

1) Melhor inspeção e limpeza da cavidade peritoneal: através de um pequeno orifício na região umbilical é possível passar uma ótica que pode inspecionar toda cavidade abdominal e pélvica, sem necessidade de uma enorme incisão cirúrgica;
2) ⬇️ Incidência de ISC: retira o apêndice em um saco por dentro do trocarte, sem contato com o TCSC;

29
Q

Vantagens e desvantagens da Colecistectomia Videolaparoscópica (CVL)?

A

▪️ Vantagens:
1) Pode e deve ser indicada em pacientes obesos pois facilita a realização do procedimento cirúrgico e diminuiu as complicações da FO (seroma e ISC)

2) ⬇️ Incidência de fenômenos tromboembólicos

▪️ Desvantagens:
1) ⬆️ Índice de lesões acidentais de vias biliares (alguns autores referem incidência igual à cirurgia convencional ??)

⚠️ CVL deve ser indicada em todos os casos de COLECISTITE AGUDA mesmo com perfuração e necrose de vesícula, desde que as condições clínicas do paciente permitam o procedimento‼️

30
Q

Dor no PO de Cirurgias VLP?

A

Irritação frênica e/ou distensão diafragmática caudadas pelo CO2 residual utilizado no pneumoperitônio da Cirurgias VLP podem causar já no POI:

  • Algum grau de dor abdominal

Ou

  • Dor referida no ombro direito
31
Q

Durante a realização de uma Cirurgia Videolaparoscópica, o paciente evoluiu com bradicardia e hipotensão. Conduta imediata?

A

▪️ Suspender e esvaziar o Pneumoperitônio + Observação dos parâmetros hemodinâmicos&raquo_space;> ressuscitação volêmica&raquo_space;> Atropina EV.

▪️ Trata-se de uma repercussão imediata do pneumoperitônio (repercussão hemodinâmica): ⬆️PIA com compressão da veia cava inferior&raquo_space;> ⬇️RV + Bradicardia Reflexa (Reflexo Vagal)&raquo_space;> ⬇️DC&raquo_space;> Bradicardia + Hipotensão.

▪️ Paciente vítima de trauma na transição toracoabdominal, submetido a uma Videolaparoscopia com Janela Pericárdica Transdiafragmática&raquo_space;> Pneumopericárdio Iatrogênico.

32
Q

Equação do Débito Cardíaco?

A

▪️ DC = FC x VS

▪️ Onde, o VS depende de:

1) CONTRATILIDADE: integridade do músculo cardíaco;
2) PRÉ-CARGA: pressão de enchimento do coração ➡️ RV
3) PÓS-CARGA: resistência contra a qual ocorre a ejeção ventricular ➡️ RVP

33
Q

Hipotermia associada à Videolaparoscopia, qual a melhor conduta?

A

▪️ Hipotermia está associada a:

1) Disfunção miocárdica;
2) Depressão respiratória;
3) Hipocalemia;
4) Trombocitopenia;
5) Alterações da coagulação;
6) ⬆️ Mortalidade pós-operatória em até 5x;

▪️ Precauções usuais contra hipotermia devem ser tomadas durante a Cirurgia Videolaparoscópica, como:

1) Aquecimento de fluidos intravenosos e intracavitários;
2) Uso de mantas térmicas;
3) Conversores de calor no fornecimento de gás inspirado na anestesia;
4) Lâmpadas de aquecimento para crianças;
5) Redução no fluxo de CO2;*

⚠️* A queda abrupta de pressão do CO2 do tanque (1.350-3.500mmHg) até o insuflador (15mmHg), o gás se expande e esfria até varios graus abaixo da temperatura ambiente. E quanto maior o fluxo de gás, maior o seu resfriamento!

34
Q

Ponto de Palmer?

A

▪️ Localizado no HCE, é uma das opções para acesso à cavidade abdominal (através da Agulha de Veress) para a confecção do pneumoperitônio na Laparoscopia Abdominal.

▪️ Utilizado quando houver impossibilidade do 1o acesso (portal) ser por via umbilical devido possibilidade de aderências por cirurgias prévias.

▪️ Autores defendem que a punção neste ponto é mais segura e que se houver alguma lesão, o mais provável seria lesão gástrica (geralmente não precisa nem suturar perfurações gástricas).

35
Q

Videolaparoscopia em CIRURGIA ONCOLÓGICA?

A

▪️ Uso da Videolaparoscopia vem sendo cada vez mais difundido em Oncologia…

▪️ Vantagens:

1) Visão mais ampla: visualização extensa do peritônio, podendo incluir espaços subfrênicos, goteiras parietocólicas, fundos de saco posterior e anterior, bolsa omental, vísceras ocas e superfície de órgãos sólidos;
2) Menor morbidade: menor agressão cirúrgica;
3) Ótimo método de estadiamento do peritônio para detecção precoce de metástases peritoneais;
4) Não induz aumento de disseminação peritoneal do tumor ou aumento na incidência de metástases nos sítios de punção;
5) Permite boas linfadenectomias: taxas de ressecção linfonodal comparáveis com a cirurgia aberta;

▪️ Desvantagens:

1) Perda da sensação tátil: limitação no diagnóstico de metástases profundas parenquimatosas em vísceras sólidas‼️

36
Q

Tratamento da Embolia Gasosa por CO2?

A

1) Decúbito lateral esquerdo + posição de Trendellemburg: visam manter a bolha de gás no ventrículo direito, evitando que esta chegue à artéria pulmonar;
2) Ofertar O2 a 100% em grande fluxo + aumentar a ventilação: visando aumentar a excreção de CO2;

3) Medidas mais invasivas: estas medidas preventivas são frustas na maioria das vezes:
- Cardiocentese: aspiração da bolha pelo CVC
- Miocardiotomia cirúrgica

37
Q

Videolaparoscopia em GESTANTES?

A

▪️ Ideal: 2o TRIMESTRE⁉️(devido ao elevado risco de aborto no 1o trimestre e risco de parto prematuro no 3o trimestre);

▪️ A Técnica Aberta (Minilaparotomia) é a mais segura e previne lesões iatrogênicas acidentais durante a confecção do pneumoperitônio;

▪️ O útero deve ser afastado da veia cava inferior (decúbito lateral esquerdo) para não prejudicar ainda mais o retorno venoso;

▪️ Independentemente da gestação, a PIA deve ser mantida entre 12-15 mmHg;

R3 CIR 01 - Materiais Cirúrgicos e Novas Tecnologias (7 decks)

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