Vertigem & Tonturas

Question 1

Diferenciar clinicamente Vertigem Central da Periférica

Answer 1

A vertigem é uma ilusão de girar em torno do ambiente ou vice-versa.

VERTIGEM PERIFÉRICA (VP)

• O corpo costuma pender para o lado da lesão vestibular durante a queda.
• No entanto, não há comprometimento da marcha.

SINTOMAS ASSOCIADOS

• A VP pode estar associada à tinnitus, hipoacusia, vertigem intensa, prostração, sudorese e palidez.

TIPO DE NISTAGMO

• O nistagmo, nas lesões periféricas, costuma ser horizontal, rotatório ou misto, é fatigável, ou seja, costuma diminuir com o tempo, desaparece ao se fixar o olhar, não há mudança na direção do movimento durante a observação e o componente lento aponta o lado em que se encontra a lesão. Se ausente no momento da consulta, ele pode ser provocado pela manobra de Nylen-Bárány.

VERTIGEM CENTRAL (VC)

• A VC caracteriza-se pela latência e tolerabilidade da vertigem.
• Há comprometimento da marcha!

SINTOMAS ASSOCIADOS

• Não está acompanhada de hipoacusia ou tinnitus. Pode associar-se à ataxia, disartria, diplopia, alterações sensitivas, motoras ou de pares cranianos.

TIPO DE NISTAGMO

• O nistagmo é inesgotável, de direção diferente em cada olho e abalos em qualquer direção que não a horizontal.

OBS MASTER!

Na vertigem periférica, a lesão se encontra no labirinto e/ou nervo vestibular, até sua entrada no núcleo vestibular. Na vertigem central, a lesão se encontra no núcleo vestibular ou nas demais projeções superiores.

Question 2

Nem toda tontura é vertigem!

Vários autores reconhecem 4 tipos de tontura… Como identificar o tipo de tontura apresentada pelo pcte?

Answer 2

O equilíbrio é dado por três sistemas: vestibular, visual e propioceptivo. Com base nisto, a maioria dos autores reconhecem quatro tipos de tontura:

1. síncope
   
   • Lipotímia
2. desequilíbrio
3. sensações cefálicas variadas
4. vertigem.

ANAMNESE

Ao se tentar classificar a tontura do paciente, é importante indagar sobre o tempo e o padrão de evolução do sintoma, horários mais freqüentes em que o sintoma aparece, fatores de melhora ou piora, duração das crises, sintomas associados, uso de medicações, quadros que antecederam os episódios de tontura e tratamentos anteriores.

TIPOS DE TONTURA

SÍNCOPE

​A síncope é uma perda breve da consciência, secundária a uma isquemia global cerebral transitória por diminuição do débito cardíaco. A maior parte das crises (crises vasovagais ou síncope vasodepressiva) ocorre quando o indivíduo está em pé, é acompanhada por queda da pressão arterial e precipitada por stress emocional, visões de sangue ou odores. Geralmente é precedida por sintomas como fraqueza, palidez e sudorese, com sensação de desmaio iminente e não rotatória. Quando a perda da consciência é apenas parcial, denomina-se lipotímia. Sua recuperação é rápida, geralmente espontânea e não deixa sintomas residuais.

DESEQUILÍBRIO

O desequilíbrio manifesta-se apenas durante a marcha, cessando quando o paciente encontra-se parado, sentado ou deitado. Pode ter como etiologias a neuropatia periférica, mielopatia, espasticidade, rigidez parkinsoniana e ataxia cerebelar. Quando o desequilíbrio se associa a déficits sensitivo-sensoriais múltiplos, como alterações visuais, auditivas ou diminuição da sensibilidade nos membros inferiores, é denominado déficit sensorial múltiplo, comum nos idosos.

SENSAÇÕES CEFÁLICAS VARIADAS

A expressão “sensações cefálicas variadas” é usada para descrever uma série de sintomas vagos, que muitas vezes são definidos pelos pacientes como uma sensação de cabeça vazia. Podem ser provocados por hiperventilação, hipoglicemia, sintomas somáticos de depressão, ansiedade e esquizofrenia.

VERTIGEM

A vertigem é provocada por disfunção do aparelho vestibular e se manifesta como uma ilusão de movimento, geralmente do tipo rotatório, podendo ser acompanhada de outros sintomas, como náuseas, vômitos, tinnitus e hipoacusia. É diferenciada dos demais tipos de tontura perguntando-se ao paciente se ele tem a sensação de que os objetos ou o ambiente estão girando ao seu redor (vertigem objetiva), ou se tem a sensação de a cabeça estar girando (vertigem subjetiva).

Question 3

Manobra de Nylen-Bárány

Answer 3

Com relação ao nistagmo, nas lesões periféricas, costuma ser:

• Horizontal
• Rotatório ou misto
• Fatigável, ou seja, costuma diminuir com o tempo, desaparece ao se fixar o olhar…
• Não há mudança na direção do movimento durante a observação e o componente lento aponta o lado em que se encontra a lesão.

Se ausente no momento da consulta, ele pode ser provocado pela manobra de Nylen-Bárány, que consiste em primeiro manter o paciente sentado na maca, com a cabeça voltada para o lado a ser pesquisado e, em seguida, fazê-lo adotar a posição de decúbito com a cabeça ligeiramente inclinada para baixo. O nistagmo provocado nesta situação, além das características mencionadas anteriormente, possui um período de latência de alguns segundos antes do surgimento dos movimentos oculares, é menos intenso ao se repetir o teste (habituação) e dura menos do que 1 minuto (nistagmo esgotável). É importante sempre alertar ao paciente que a manobra de Nylen-Bárány pode desencadear vertigem.

Question 4

Passo a passo na investigação de um pcte c/ Síndrome Vestibular?

Answer 4

ALGORÍTMO P/ INVESTIFAÇÃO DE SÍNDROME VESTIBULAR

1. A primeira coisa a se fazer é disguinter, por meio da anamnese, a tontura referida pelo pcte dentre as 4:
   
   • Síncope (ou lipotímia)
     
     • Ocorre em pé, Isquemia Global Transitória c/ perda completa, mas temporária, da consciência. Se a perda da consciência for parcial, denomina-se lipotímia.
   • Desequilíbrio
     
     • Manifesta-se apenas durante a marcha, especialmente em pctes idosos.
   • Sensação Cefálica Variada
     
     • Comum nos distúrbios psicológicos / psiquiátricos.
   • Vertigem
     
     • Ilusão de movimento rotatório em torno do ambiente ou vise-versa.
2. Após determinado que o pcte refere VERTIGEM, prosseguir p/ o diagnóstico topográfico: diferenciar essa vertigem em Central ou Periférica.
   
   • Central:
     
     • Lesão no núcleo vestibular
     • • Periférica
     • Lesão no labirinto ou no VIII nervo.
3. Devemos, agora investigar alterações de equilíbrio estático e dinâmico (3^o sintoma integrante da síndrome vestibular)
   
   • Marcha
     
     • Na VP: Não há comprometimento da marcha
     • Na VC: Marcha comprometida.
   • Index-index
   • Sinal de Romberg
     
     • Será (+) nas lesões de vias vestibulares c/ desvio p/ o lado da lesão.
4. Devemos avaliar, tbm, os pares cranianos e a função cerebelar (disdiadococinesia, dismetria e tremor intencional), cujas alterações sugerem uma vertigem central e representam sinais de alerta.
5. Otoscopia
6. Testar Hipoacusia c/ as provas de:
   
   • Weber
   • Rinne

Question 5

Classifique cada uma das seguintes descrições em uma causa de VERTIGEM PERIFÉRICA:

1. Crises breves, com menos de 1 minuto de duração, não associadas a sintomas auditivos, resolve espontaneamente em semanas ou meses.
2. Ataques recorrentes de vertigem intensa, hipoacusia flutuante e tinnitus, podendo durar várias horas, associada à deterioração progressiva da audição.
3. Provocada por exposição a agentes químicos e fármacos específicos, costuma resolver com a retirada do agente.
4. Infecção prévia em ouvido médio, meninges ou mastóide, levando a vertigem, náuseas, vômitos, hipoacusia e sinais toxêmicos.
5. Vertigem súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos, mais comum como episódio único. Não costuma estar associada a sintomas auditivos, melhora em dias ou semanas.
6. Vertigem secundária a concussão labiríntica, melhora espontânea em semanas ou meses.
7. Início com hipoacusia e/ou tinnitus unilateral, progredindo com vertigem e nistagmo, hipoestesia da hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial homolaterais e ataxia ipsilateral dos membros.

Answer 5

1. VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB)
   
   • Crises breves, com menos de 1 minuto de duração, não associadas a sintomas auditivos, resolve espontaneamente em semanas ou meses.
2. DOENÇA DE MÉNIÈRE
   
   • Ataques recorrentes de vertigem intensa, hipoacusia flutuante e tinnitus, podendo durar várias horas, associada à deterioração progressiva da audição.
3. VERTIGEM MEDICAMENTOSA
   
   • Provocada por exposição a agentes químicos e fármacos específicos, costuma resolver com a retirada do agente.
4. LABIRINTITE BACTERIANA
   
   • Infecção prévia em ouvido médio, meninges ou mastóide, levando a vertigem, náuseas, vômitos, hipoacusia e sinais toxêmicos.
5. FALÊNCIA VESTIBULAR SÚBITA
   
   • Vertigem súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos, mais comum como episódio único. Não costuma estar associada a sintomas auditivos, melhora em dias ou semanas.
6. VERTIGEM POR TRAUMA CRANIANO
   
   • Vertigem secundária a concussão labiríntica, melhora espontânea em semanas ou meses.
7. NEURINOMA ACÚSTICO / TUMOR DE ÂNGULO PONTOCEREBELAR
   
   • Início com hipoacusia e/ou tinnitus unilateral, progredindo com vertigem e nistagmo, hipoestesia da hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial homolaterais e ataxia ipsilateral dos membros.

Question 6

VPPB = Vertigem Posicional Paroxísitica Benigna

Answer 6

EPIDEMIOLOGIA

• É a causa mais freq. de vertigem…
• É causa de vertigem periférica.

FISIOPATOGÊNESE

Segundo a teoria da canalolitíase, este distúrbio é provocado pelo desprendimento de otólitos, que são cristais minerais oriundos das células ciliares do utrículo, que então flutuam livremente nos canais semicirculares, sendo, na maioria das vezes, afetado o canal semicircular posterior. Quando o paciente faz movimentos rápidos com a cabeça, isto leva a uma movimentação dos cálculos com aceleração anormal da endolinfa e conseqüente deflecção anormal da cúpula.

• OBS: Pode ser secundária a traumas, infecções virais ou alterações isquêmicas ou degenerativas, mas o mais comum é que não se encontre causa específica.

Geralmente é auto-limitada, resolvendose espontaneamente em semanas ou meses, conforme os otólitos se dissolvam na endolinfa, porém pode haver recorrência, e mesmo cronificação em pacientes idosos.

CLÍNICA

É caracterizada por episódios breves de vertigem, com duração de uns poucos segundos, provocados por mudanças na posição da cabeça (virar-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se) e não associados a surdez ou zumbidos. Ataques mais intensos podem levar a uma sensação mais persistente de desequilíbrio, podendo durar horas e provocar até quedas.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito pela história clínica e pelo teste de Nylen-Bárány, o qual tem um valor preditivo positivo de 83% e preditivo negativo de 52% para o diagnóstico da VPPB, sendo um erro comum deixar de executá-los.

TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO

A VPPB pode ser tratada no consultório através da manobra de Epley (Figura 4), cujo objetivo é reposicionar os otólitos que se encontram no canal semicircular posterior novamente no utrículo. Executa-se a manobra com o paciente , inicialmente, sentado, com a cabeça voltada para a direita em um ângulo de 45°. Em seguida, deve-se fazê-lo adotar a posição de decúbito, ainda com a cabeça voltada para a direita em 45°, depois com a cabeça para a esquerda com o mesmo ângulo de inclinação. A seguir, adota-se o decúbito lateral esquerdo, com a cabeça ainda voltada 45° para a esquerda e, a seguir, o paciente é colocado sentado. Cada uma destas posições deve ser mantida por 30 segundos.

Há vários estudos que demonstram sua eficácia e segurança e é executada apenas uma vez no consultório, com taxas de cura descritas de 87% a 100%.

TTO FARMACOLÓGICO

BLOQ. DE CANAIS DE Ca++

• Flunarizina 5 a 10 mg à noite,
• Cinarizina 12,5 a 25 mg 3x/dia
  
  • Ou de 75 mg dose única à noite.
• OBS:
  
  • O uso indiscriminado apresenta risco de indução de parkinsonismo (principalmente nos idosos).
  • EM IDOSOS, portanto, prefere-se:
    
    • Dimenidrato 50 mg, 2-4x/dia.

Question 7

Vertigem Fisiológica

Answer 7

CAUSAS FISIOLÓGICAS DE VERTIGEM

CINETOSE

A cinetose é a vertigem que ocorre em meios de transporte como carro, trem, navio ou avião, apresentando-se com náusea e mal-estar. Caracteriza-se por uma discrepância na sensação de aceleração corporal que não é confirmada pelos demais sistemas de equilíbrio e é mais comum em crianças.

Na cinetose, deve-se orientar o paciente a tentar ampliar
o campo de visão, olhando para o horizonte.

VERTIGEM DAS ALTURAS

A vertigem das alturas é uma sensação subjetiva de instabilidade postural que afeta algumas pessoas em lugares altos, associada a medo de uma queda e alterações vegetativas.

POSIÇÃO DA CABEÇA

A vertigem fisiológica também pode ser provocada por posições da cabeça não habituais como, por exemplo, um indivíduo que estende exageradamente o pescoço ao trocar uma lâmpada.

Question 8

Tratamento das vertigens

Answer 8

INTRODUÇÃO

O tratamento está embasado no tratamento etiológico, reabilitação vestibular e tratamento sintomático com antivertiginosos.

TTO NÃO-FARMACOLÓGICO

REPOUSO

• Em pacientes com quadros agudos, pode-se orientar repouso, especialmente nos idosos, a fim de evitar quedas.

DIETA

• Nos quadros acompanhados de vômitos, é salutar orientar uma alimentação leve, conforme a tolerância do paciente.
• Na Doença de Ménère, é importante orientar uma dieta hipossódica (1 a 2 g de sal por dia).

“FISIOTERAPIA” - REABILITAÇÃO VESTIBULAR

• A reabilitação vestibular é uma importante ferramenta terapêutica em pacientes com vertigem, podendo ser indicada em diversos casos como vertigem postural, cinetose, vertigens crônicas e no déficit sensorial múltiplo em idosos. Estes exercícios costumam ser individualizados para cada paciente e o uso concomitante de medicamentos sintomáticos pode diminuir sua eficácia, atrasando o processo de compensação.

VPPB

• No ambulatório pode ser feito o TTO c/ a manobra de Epley.

CINETOSE

• Na cinetose, deve-se orientar o paciente a tentar ampliar o campo de visão, olhando para o horizonte.

TTO FARMACOLÓGICO

BLOQ. DE CANAIS DE Ca++

• Flunarizina 5 a 10 mg à noite,
• Cinarizina 12,5 a 25 mg 3x/dia
  
  • Ou de 75 mg dose única à noite.
• OBS:
  
  • O uso indiscriminado apresenta risco de indução de parkinsonismo (principalmente nos idosos).
• EM IDOSOS, portanto, prefere-se:
  
  • Dimenidrato 50 mg, 2-4x/dia.
  • Na cinetose, é recomendado o uso de 50 mg de dimenidrato, 30 minutos antes da viagem.

Question 9

Em casos de Vertigens, quando solicitar exames complementares?

Answer 9

NEUROIMAGEM

Os exames complementares são geralmente de pouca valia, podendo o diagnóstico ser feito, na maioria das vezes, clinicamente. Entretanto, é mandatório que se solicitem exames de imagem em pacientes com sinais de comprometimento neurológico ou vertigem do tipo central. Nestes casos, e se houver disponibilidade, é preferível a avaliação através de ressonância nuclear magnética (RMN) à tomografia computadorizada, pela melhor visualização da fossa posteriorpela RMN.

AUDIOMETRIA

Nos pacientes com sinais de otosclerose ou com queixas de hipoacusia, deve-se solicitar uma audiometria, que também pode ajudar no diagnóstico da DM.

VDRL & FOSFATASE ALCALINA

Nos casos suspeitos de hidróps endolinfático, é conveniente solicitar o VDRL e uma dosagem de fosfatase alcalina para afastar possíveis causas secundárias de DM (px: sífilis causando Doença de Ménière).

ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA

Os quadros de DM e hidróps endolinfático devem ser encaminhados à otorrinolaringologia, os de vertigem central, ao neurologista e os casos em que o diagnóstico seja incerto ao otorrinolaringologista ou ao neurologista, de acordo com as características do caso.

Pacientes com sinais de comprometimento agudo do SNC devem ser levados a um serviço de emergência e pacientes com quadros de labirintite bacteriana devem ser encaminhados para avaliação otorrinolaringológica imediata devido à possibilidade de surgirem seqüelas auditivas permanentes ou progressão do processo infeccioso.

Question 10

Na investigação de uma Síndrome Vestibular, devemos lançar mão da prova de Romberg, no entanto, temos que lembrar que essa prova não será positiva apenas em caso de vestibulopatias…

Answer 10

Deve-se lembrar que o Romberg positivo não ocorre apenas nas vestibulopatias, mas também nas:

• Lesões dos cordões posteriores da medula
  
  • como na tabes dorsalis, e na
  • Degeneração combinada subaguda,
• Polineuropatia periférica.

OBS MASTER!

De forma paradoxal, nas lesões cerebelares, o Romberg é negativo…

Question 11

Quais os principais fármacos associados a quadros vertiginosos?

Answer 11

Dentre os fármacos que podem ser responsáveis por quadros vertiginosos estão os:

• Aminoglicosídeos
• Anticonvulsivantes
  
  • fenobarbital, fenitoína, carbamazepina
• Furosemida
• Antidepressivos
• Antihipertensivos
• Quimioterápicos
• Metais pesados.