Cefaleia - Casos Clínicos Flashcards
A mãe de uma menina de 5 anos de idade procura o ambulatório por sua filha apresentar cefaleia recorrente, tendo início há 8 meses e já somando 6 episódios. Descreve que os episódios duram em média 6h, são acompanhadas de vômitos, e que há melhora em ambiente escuro e silencioso. Mãe relata que a filha não é acordada pela dor. A pcte não é capaz de descrever a intensidade e características da dor, a história familiar não revela qualquer caso de enxaqueca ou manifestações equivalente e há relato de exame oftalmológico s/ alterações. O exame neurológico detalhado, assim como o restante do exame físico mostrou-se normal. A conduta indicada neste caso deve ser:
a) medicar as crises c/ AINES e acompanhar a evolução;
b) prescrever propranolol como prevenção das crises e observar a melhora destas;
c) solicitar ressonância magnética de crânio e usar analgésicos nas crises;
d) administrar analgésicos nas crises e solicitar um diário dos episódios.
Resposta “C”
Na verdade, não tinha muito o que pensar nesta questão. O Nelson (Tratado de Pediatria) é bem enfático ao afirmar que toda cefaleia recorrente em crianças c/ < 6 anos de idade (ou quando a criança ñ consegue descrever as características e intensidade da dor) demanda a realização de um exame de neuroimagem, sendo a RM o exame de escolha (superior à TC p/ visualização do parêquima cerebral).
Homem de 54 anos, refere episódios diários e súbitos de dor periorbitária à esquerda, irradiada p/ rigião frontal, acompanhada de lacrimejamento e hiperemia conjuntival ipsilateral, que ocorrem principalmente à noite, têm duração de +/- 40 min e apresentam resolução espontânea. Nega dor à mastigação e não relata dor à palpação da região temporal esquerda. A hipótese diagnóstica mais provável é:
a) Artrite temporal
b) Cefaleia em salvas
c) Enxaqueca clássica
d) Neuralgia do trigêmio
e) Sinusite aguda
Resposta “B”
Questão bem manjada em provas de residência. O enunciado descreve um quadro clássico de cefaleia em salvas, também chamada de Cluster Headache. Este raro tipo de cefaleia primária é mais comumente observada em homens de meia-idade e tem relação c/ a ingestão de bebidas alcóolicas, ocorrendo durante um período curto (semanas) seguindo-se de longo período assintomático. Os episódios de dor são geralmente noturno, de localização frontorbitária, muito intensa, de duração curta e associadas a congestão nasal, midríase, lacrimejamento, edema periorbitário e hiperemia conjuntival. Suas crises possuem uma peculiaridade em relação ao tto abortivo: respondem à oxigenoterapia! Dessa forma, o tto abortivo de 1a linha consiste na inalação de O2 em alto fluxo e, de forma semelhante à enxaqueca, tbm podemos adm triptanos, desde que por vias rápidas como subcutânea ou intranasal.
ex:
- sumatriptano 6mg SC
- Zolmitriptano 5mg Spray Nasal
Quais sinais e sintomas abaixo podem idicar o diagnóstico de hipertensão intracraniana?
a) cefaleia, mialgia, dor abdominal
b) cefaleia, alterações da marcha, diarreia
c) cefaleia, papiledema e vômitos matinais
d) hemorragia retiniana, vômitos e taquicardia
e) papiledema, diarreia e taquicardia
Resposta “C”
São sinais & sintomas da síndrome de hipertensão intracraniana:
# CEFALEIA
- Caráter progressivo, mais intensa pela manhã. Pode ser localizada ou generalizada. Deve-se à compressão de grandes vasos, nervos intracranianos e dura-mater.
# VÔMITOS
- Pode, ou não, ser precedido por náuseas. Quando sem náuseas é chamado de vômito em jato ou vômito cerebral. Deve-se ao deslocamento ou torção do tronco cerebral.
# TRÍADE DE CUSHING
- HAS + Bradicardia + Irregularidade do ritmo respiratório.
- Parece estar relacionado c/ a gravidade da HIC, sendo uma resposta autonômica, proveniente da compressão do hipotálamo. Como vc verá o aumento da PAM melhora a perfusão cerebral do indivíduo c/ HIC.
# EDEMA DE PAPILA
- Este é o sinal mais característico da HIC. Deve-se à compressão da veia central da retina pelo líquor presente no espaço subaracnoideo.
# PARALISIA DO VI PAR (ABDUCENTE)
- Devido o seu longo trajeto no espaço subaracnoide, a pressão exercida sobre o tronco encefálico pode provocar o seu estiramento.
# ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
- Pode ocorrer alteração do Humor…
- Nos casos crônicos pode ocorrer cansaço, apatia, irritabilidade, desatenção, instabilidade emocional. Nos mais agudos as principais alterações são sonolência, torpor e até coma.
- O rebaixamento do nível de consciência se deve à compressão dos neurônios da formação reticular ascendente ativadora e à redução da perfusão cerebral.
# CONVULSÕES
- Por irritação do córtex cerebral.
A cefaleia do tipo tensional foi considerada fenômeno psicogênico. Atualmente acredita-se na participação de componente neuroquímico nos mecanismos centrais e periféricos antinoceptivos. “Sociedade Brasileira de Cefaleia (www.sbce.med.br)”. As opções de tratamento profilático da cefaleia tensional crônica são:
a) cetoprofeno e dipirona
b) Cafeína e paracetamol
c) flunarizina e paracetamol
d) amitriptilina e nortriptilina
e) flunarizina e paracetamol
Resposta “D”
Excetuando-se a letra D, todas as demais opções contêm uma ou mais drogas utilizadas no tto abortivo da cefaleia tensional, que portanto, não têm qualquer papel quimioprofilático. Antidepressivos tricíclicos em baixas doses são utilizados na profilaxia e controle de diversos tipos de dor crônica e recorrente, incluindo cefaleia crônica de repetição.
Mulher de 32 anos, c/ diagnóstico de migrânea há 10 anos, queixa-se de episódios diários de cefaleia nos últimos 3 meses. Refere uso crônico de aspirina associada à cafeína 2x/dia. A conduta é:
a) Trocar aspirina por Sumatriptano
b) Associar codeína
c) Interromper medicações
d) Trocar aspirina por verapamil
Resposta “C”
O diagnóstico de Cefaleia Crônica Diária é estabelecido quando o pcte apresenta cefaleia por 15 dias ou mais por mês. Nesse grupo de pctes é freq. o uso crônico de analgésicos em excesso, exatamente como descrito na questão… O grande problema é que esse uso abusivo pode aumentar a freq. das crises e induzir um estado de refratariedade medicamentosa. Nestas situações, a orientação é exatamente diminuir até suspender as drogas analgésicas. Veja estes trechos do Harrison:
“The broad diagnosis of chronic daily headache (CDH) can be applied when a patient experiences headache on 15 days or more per month. (…) Overuse of analgesic medication for headache can aggravate headache frequency and induce a state of refractory daily or nearly-daily headache called medication-overuse headache. (…) For patients who overuse medications, it is essential that analgesic use be reduced and eliminated.”
Um senhor de 53 anos chega ao PS relatando ter acordado às 3h da madrugada devido cefaleia súbita, de forte intensidade, acompanhada de 2 episódios de vômitos. Nega episódios semelhantes previamente. Tem antecedente de HAS e faz uso regular de Captopril. Após analgesia EV refere estar melhor. Qual a conduta deve ser tomada?
a) Liberar c/ prescrição de AINES e seguimento ambulatorial.
b) Realizar TC de crânio e dar alta se o exame estiver normal.
c) Proceder à coleta do LCR p/ descartar Hemorragia Subaracnoidea Aguda (HSA) caso a TC de crânio esteja normal.
d) Solicitar angiografia cerebral se o LCR estiver sem alterações.
e) Iniciar tto empírico p/ meningite por Listeria monocytogenes.
Resposta “C”
Entenda este importante conceito: uma vez caracterizado que o pcte apresenta uma Thunderclap Headache (cefaleia em trovoada), é mandatório investigar a possibilidade de hemorragia subaracnoidea! O dado mais importante da história clínica, na suspeição diagnóstica, é o caráter súbito da cefaleia… Geralmente tbm o pcte relata que se trata da pior cefaleia de sua vida, porém, é preciso ressaltar que nem sempre a dor atinge forte intensidade na HSA… Pois bem, diante de uma elevada suspeita diagnóstica, o que fazer? O primeiro passo é solicitar uma TC de crânio s/ contraste, exame c/ sensibilida de 95% p/ detecção de sangue no espaço subaracnoide. Na TC, o sangue aparece como hiperdensidade espontânea, quando agudo. Caso não se visualize sangue devemos, devemos realizar uma raquicentese (Punção Lombar), pois a quantidade extravasada pode ter sido pequena e desse modo só aparecer na pesquisa direta de sangue no líquor (aumento de hemácias). Uma característica importante é que na medida em que as horas passsam, o sangue sofre degeneração espontânea, e sua hemoglobina é biodegradada em bilirrubina. Por tal motivo, uma HSA antiga resulta no achado de xantocromia, ou líquor amarelado, por causa da bilirrubina. Desse modo fica fácil entender a regra prática: pensou em HSA, peça uma TC de crânio s/ contraste. Não viu sangue? Faça uma punção lombar! Jamais mande um doente desses pra casa c/ prescrição de AINES… O efeito antiplaquetário dos AINES pode favorecer a intensidade de um novo sangramento! Caso o diagnóstico de HSA seja confirmado, devemos internar o pcte de preferência em uma unidade nerointensiva (isto é, uma unidade de terapia intensiva que disponha de monitorização de PIC e neurocirurgia de plantão). Uma arteriografia cerebral deve ser realizada logo em seguida, para definir a localização da lesão e planejar o seu tto (clipagem cirúrgica do aneurisma? Emplante endovascular de coil?)
Pcte 18 anos, c/ cefaleia intensa, pulsátil, c/ fotofobia e náuseas. Com crises há cerca de 4 anos, espaçadas, e nos últimos 3 meses vem apresentando cerca de 1 crise por semana. Usa dipirona 500mg 2 comprimidos, que alivia parcialmente os sintomas. Qual a melhor conduta p/ este caso?
a) Solicitar TC de crânio
b) Solicitar EEG (eletroencefalograma)
c) Manter dipirona e acompanhar
d) Encaminhar p/ o neurologista
e) Iniciar Propranolol diáio
Resposta E
Temo um pcte jovem (faixa etária típica), cuja anamnese é típica de enxaqueca: cefaleia geralmente unilateral, latejante, intensa, c/ sintomas associados característicos (náuseas e fotofobia), sendo os episódios desencadeados por estresse. Como esta pcte apresenta, no momento, 3 ou mais episódios graves por mês (apenas se a Referência for o Harrison, o ponto de corte é 5), a indicação é de tto profilático c/ medicações como beta-bloqueadores (escolha), antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes. O tto nas crises pode ser feito c/ triptanos. A realização de exames de imagem só está indicada em casos de suspeita de cefaleia secundária. No caso descrito, típico de migrânea, não há indicação. Assim, por exclusão, a única resposta plausível é a letra E.
Mulher de 25 anos, c/ história de cefaleia pulsátil há 6 anos, em região frontotemporal, que às vezes ocorre à direita e outras à esquerda, acompanhada de náuseas, vômitos, fonofobia e fotofobia. A freq. mensal é em torno de 12 crises. Apresenta exame neurológico s/ alterações. A conduta mais adequada é:
a) tto profilático c/ ácido Valpróico e RM de crânio
b) Uso de triptanos na crise e indicação de RM de crânio
c) Sem indicação de RM de crânio
d) Não recomendado o uso de triptanos na crise e sem indicação de RM de crânio.
Resposta “C”
Quadro típico de Migrânea. Como esta pcte apresenta 5 ou mais episódios graves mensais, há indicação de tto profilático c/ medicações como:
- Beta-bloq.
- AINES
- Antidepressivos tricíclicos
- Anticonvulsivantes
O tto na crise pode ser feito c/ triptanos. A realização de exames complementares como a RM (ressonância Magnética) só está indicada em casos de suspeita de cefaleia secundária. O caso descrito é típico de migrânea não havendo necessidade de neuroimagem.
Uma mulher de idade fértil, c/ IMC de 30 anos, refere cefaleia frontotemporal bilateral, não pulsátil, refratária aos analgésicos comuns, evoluindo há 15 dias. Nega aura, fono ou fotofobia. RM de crânio não identifica anormalidades e o exame de líquor evidencia celularidade, proteínas e glicose normais. O exame oftalmológico demonstra papiledema bilateral. O diagnóstico mais provável e a melhor opção terapeutica são, respectivamente:
a) Enxaqueca clássica e amitriptilina
b) Pseudotumor cerebral e acetazolamida
c) Cefaleia em Salvas e oxigenoterapia
d) Cefaleia orgásmica e indometacina
e) Arterite de células gigantes e esteroides
Resposta B
A pcte queixa-se há 15 dias de cefaleia holocraniana, refratária, s/ outros sintomas associados, sendo que ao fundo de olho observa-se a presença de papiledema e a PL não evidencia alterações inflamatórias no LCR. Dessa forma podemos sugerir que estamos diante de um quadro de HIC, PORÉM a RM de crânio desta pcte é normal, não evidenciando nenhuma causa para este aumento de pressão. C/ estas informações chegamos ao diagnóstico do chamado pseudotumor cerebri (ou HIC idiopática), sendo uma desordem definida por critérios clínicos que incluem sinais e sintomas de HIC, elevada pressão liquórica (faltou este dado no enunciado) c/ restante da composição do líquor normal e s/ evidências de outras causas de HIC em métodos de neuroimagem. Apesar de alguns achados, tanto na RM quanto na TC de crânio, poderem sugerir esta entidade, o diagnóstico é feito através de critérios de Dandy, que seriam:
CRITÉRIOS DE DANDY
- Sinais e sintomas de HIC:
- Cefaleia, escurecimentos visuais transitórios, papiledema e perda visual.
- Ausência de outras anormalidades neurológicas e s/ alteração do nível de consciência
- Elevação da pressão liquórica c/ composição citológica e bioquímica do mesmo normal.
- Estudo de neuroimagem que não evidencia etiologia p/ HIC.
- Sem outra causa aparente de HIC
Como podemos ver, a banca questiona qual seria o diagnóstico mais provável p/ o caso, e não temos resposta melhor que pseudotumor cerebri. O tto mais estudado p/ esta condição é a ACETAZOLAMIDA, diurético inibidor da anidrase carbônica, que reduz a produção de líquor.
Pcte masculino, 25 anos, queixa-se de “dor de cabeça” em “forma de faixa na região da testa”, s/ náuseas ou vômitos, s/ foto ou fonofobia, s/ prejuízo às atividades diárias. Esses episódios ocorrem 1 a cada 2 meses. O exame físico é normal. Com relação ao diagnóstico, assinale a alternativa correta:
a) Migrânea.
b) Hemorragia subaracnoidea
c) Cefaleia tensional episódica infrequente
d) Arterite de celulas gigantes ou arterite temporal
e) Cefaleia tensional crônica
Resposta C
A caracterização de uma cefaleia tensional crônica exige que a mesma esteja presente por mais de 15 dias por mês.
Analise o seguinte caso:
Pcte, feminino, 29 anos. Queixa-se de cefaleia muito intensa, em região orbitária e temporal, sempre à esquerda. Refere que a dor é tanta que nas crises “chora c/ um olho só, o esquerdo, que chega a ficar bem vermelho”. A dor dura cerca de 20min e passa espontaneamente. Já apresentou quadro semelhante há cerca de 2 anos. As crises voltaram há 7 dias, durante os quais já apresentou 4 episódios de dor intensa, impedindo suas atividades diárias. Com relação a esse caso, julgue os itens em V ou F:
( ) - Caso a cefaleia desse pcte evolua p/ cronicidade, o uso de verapamil está proscrito, por estar associado à piora evolutiva dessa doença.
( ) - Esse tipo de cefaleia está associada a períodos de intubação orotraqueal prolongada em que o pcte receba fração inspirada de oxigênio maior que 70% por mais de 48h.
( ) - O tto da crise aguda desse tipo de cefaleia consiste em Sumatriptano 20mg via intranasal.
( ) - Trata-se de um caso de cefaleia em salvas e a ptose palpebral pode fazer parte do quadro clínico.
( F ) - Caso a cefaleia desse pcte evolua p/ cronicidade, o uso de verapamil está proscrito, por estar associado à piora evolutiva dessa doença.
- O verapamil é a droga de primeira escolha p/ o tto profilático em longo prazo na maioria dos casos de Cluster Headache.
( F ) - Esse tipo de cefaleia está associada a períodos de intubação orotraqueal prolongada em que o pcte receba fração inspirada de oxigênio maior que 70% por mais de 48h.
- Olhar explicação do próximo item…
( V ) - O tto da crise aguda desse tipo de cefaleia consiste em Sumatriptano 20mg via intranasal.
- CORRETO! O tto abortivo das crises agudas pode ser feito c/ inalação de O2 à 100% em altos fluxos (10-12L/min por 15-20min) ou triptanos (como o Sumatriptano) pela via subcutânea ou intranasal.
( V ) - Trata-se de um caso de cefaleia em salvas e a ptose palpebral pode fazer parte do quadro clínico.
- CORRETO! Dentre o leque de manifestações neurológicas focais (relativas ao fenômeno de disautonomia que acompanha a cefaleia em salvas) temos a ptose palpebral como alteração frequente (revelando um défcit neurológico focal do sistema simpático).
