Neurocirurgia - Casos clínicos Flashcards
Pcte, masculino, 78 anos de idade, foi admitido no hospital c/ história de confusão e instabilidade progressivas há 2 semanas. Seu histórico médico inclui Parkinsonismo e reposição cirúrgica da valva mitral metálica. Ao exame, apresenta GCS (glasgow) de 14/15 (E4, V4, M6) e fraqueza em hemicorpo esquerdo. Relata que faz uso de Varfarina.
- Qual o diagnóstico diferencial p/ esse caso?
- Descreva os achados na TC de crânio desse pcte.
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Tto conservador ou cirúrgico?
(1) ► Diagnóstico diferencial
Nesse caso temos um idoso com:
- Evolução de 2 semanas
- Confusão progressiva
- Distúrbio de marcha
- Hemiparesia esquerda
A hemiparesia à esquerda indica uma provável lesão em hemisfério cerebral direito. O diagnóstico diferencial deve incluir etiologias como: AVE isquêmico ou hemorrágico, hematoma subdural, ou lesão neoplásica. O tempo de evolução é fundamental p/ distinguirmos os diferenciais: quadros como os de AVE ou hemorragia intracerebral apresentam-se com instalação súbita de sintomas; já sintomas progressivos, sugerem quadros mais insidiosos como massas de crescimento lento tal qual um hematoma subdural crônico ou neoplasia.
(2) ► Achados na TC de crânio
Há uma coleção em formato de bicôncavo (lua) presento no hemisfério direito (A, B) sugerindo um hematoma subdural crônico. A neuroimagem foi realizada c/ o pcte em posição supina. Há graduação em camadas, na coleção, que podemos distinguir pela diferença de densidade: um fluido sobrenadante hipodenso (A) e, logo abaixo, um componente hiperdenso que pode ser coágulo ou componentes celulares (B). Essa aspecto da coleção pode indicar um único episódio de sangramento ou ressangramento em uma coleção crônica. Há, tbm, importante desvio de linha média (C) p/ esquerda indicando efeito de massa no hemisfério direito. O efeito de massa foi capaz de causar o apagamento dos sulcos cerebrais à direita.
(3) ► Diagnóstico mais provável
Hematoma Subdural Crônico Reagudizado.
Tipicamente causado por sangramento das veias pontinas durais. A atrofia cerebral (em idosos e alcóolatras) causa o aumento da pressão intravenosa, predispondo ao rompimento. O trauma causador do primeiro sangramento pode ser leve o suficiente p/ não constar na história, mesmo em retrospecto, está ausente na história de 50% dos casos. A reação inflamatória local é responsável pela loculação do sangramento. Com o tempo o coágulo pode se dissolver reabilitanto as veias pontinas a ressangrarem.
OBS MASTER!
- Possivelmente esse sangramento se deve ao uso prolongado de Varfarina que o pcte faz.
(4) ► TTO conservador ou cirúrgico?
Esse pcte deve ser tto cirurgicamente (desvio de linha média > 5mm). No entanto devemos testar a sua coagulometria, e e avaliar o risco da cirurgia
Pcte masculino, 20 anos, foi admitido no PS após acidente automobilístico em rodovia. O pcte era o passageiro em um carro que viajava a 70Km/h quando colidiram contra um carro estacionado. Ele não estava usando o cinto de segurança e sua cabeça atingiu o parabrisas. De acordo c/ o pessoal do SAMU sua Escala de Glasgow na cena do acidente era de 3/15 e suas pupílas encontravam-se isocóricas e reagentes. Ao chegar no PS foi intubado e ventilado adequadamente e teve a sua coluna cervical imobilizada. Seu glasgow no PS era de 3/15 c/ pupilas isocóricas, ambas c/ 5mm de diâmetro. A pupila direta contrai à luz, mas a esquerda não.
- Descreva os achados da TC de crânio.
- Qual o diagnóstico?
- Tto cirúrgico ou conservador?
(1) ► Achados na TC de crânio
A neuroimagem mostra apagamento de sulcos cerebrais, sugerindo estado de Hipertensão Intracraniana. Podemos ver um desvio de linha média p/ o hemisfério direito (B), sugerindo um efeito de massa à esquerda identificado por uma coleção laminar acompanhando osso temporal esquerdo (A). Podemos enxergar ainda na região fronto-temporal direita (C) o que poderia ser confundido c/ um hematoma, no entanto, é muito provável se ttar de um artefato haja vista que o efeito de massa está sendo exercido do hemisfério esquerdo p/ direito.
**(2) ► Diagnóstico!** # Hematoma Subdural Agudo (HSA)
Vejamos, temos aqui uma história de trauma c/ uma coleção hiperdensa (aguda) em região temporal esquerda. Sabemos que se trata de um hematoma agudo. Mas que tipo de hematoma? Poderíamos pensar em Subdural ou Extradural. A imagem formada (coleção bicôncava) fala mais a favor de um hematoma Subdural; os hematomas extradurais apresentam-se em formato biconvexo. Além disso, a rápida evolução p/ coma fala mais a favor do subdural, pois em casos de extradurais teríamos um período de luscidez antes do declínio (“talk and decline”). Dessa maneira, ficamos c/ o diagnóstico de Hematoma Subdural Aguda.
(3) ► TTO cirúrgico!
Esse pcte requer craniotomia de emergência p/ drenagem do hematoma. O tempo é precioso p/ o prognóstico dessa condição:
- Mortalidade de 30% se cirurgia for feita até 4h após acidente.
- Mortalidade de 90% se a cirurgia for feita após 4h passadas o acidente.
Pcte, masculino, 18 anos de idade, chega ao PS deambulando, 30 min após ser atingido na cabeça por uma garrafa de champagne em uma festa. Não houve perda de consciência. Refere vômitos e cefaleia intensa no lado esquerdo da cabeça. Ao exame apresenta Glasgow de 15/15, pupílas isocóricas e reagentes, e sem déficits neurológicos focais.
- Em que situações está indicada a realização de TC de crânio?
- Descreva os achados da TC de crânio.
(1) ► P/ quem devemos solicitar TC de crânio?
Um estudo (NICE 2007) montou um guidelines que recomenda realização de TC de crânio imediata em pctes que tenham sofrido traumas cranianos, de qualquer intensidade, acompanhado de algum dos seguintes componentes:
- Glasgow < 13 no atendimento incial OU Glasgow < 15 após 2h da lesão.
- Deficit Neurológico Focal
- Convulsões
- Afundamento ou fratura de crânio (suspeita ou confirmada)
- Vômitos (> 1 episódio)
- Aminésia > 30min antes do acidente.
- Perda de consciência ou amnésia em:
- Pctes c/ coagulopatia
- > 65 anos de idade
Conclusão, segundo esse guideline nós devemos solicitar uma TC de crânio p/ esse pcte devido aos múltiplos episódios de vômitos.
(2) ► Achados da TC de crânio
Há um desvio de linha média p/ o hemisfério esquerdo, então devemos localizar o efeito de massa à direita. Encontramos uma grande coleção fronto-temporal, hiperdensa (aguda), em hemisfério direito em formato BICONVEXO (o que sugere hematoma extradural).
Uma mulher, 62 anos de idade, se apresenta ao departamento de emergências. Na noite passada, em sua casa, enquanto intoxicada, sofreu queda em um lance inteiro de escada mas não se lembra exatamente como caiu nem se bateu a cabeça durante a queda. Ela desenvolveu uma dor de cabeça c/ piora gradativa, e seu marido chamou a ambulância na manhã seguinte pois sua esposa apresentava-se confusa. Já no PS apresentava-se confusa, sonolenta, apenas abrindo os olhos sob estímulo doloroso. Foi realizada uma TC de crânio e ao retornar do departamento de neuroradiologia não obedecia mais comandos.
- Quais são os achados em sua TC de crânio?
- Qual o diagnóstico?
- Qual a conduta p/ essa pcte?
(1) ► Achados na TC de crânio
Podemos ver no corte axial, área de coleção c/ componentes tanto hipo quanto hiperdensos. Sua composição exata não pode ser determinada apenas por essa neuroimagem, mas podemos suspeitar, devido a história de trauma, que seja sangue c/ coágulos. O corte coronal mostra uma coleção BICONVEXA (sugere hematoma extradural). Dada a localização, podemos suspeitar de rompimento do seio sagital associada a uma fratura craniana. Além disso, a clínica sugere uma lesão venosa, e não arterial, devido o longo tempo de evolução (+/- 12horas). Em casos de Hematoma Extradural por lesão arterial teríamos uma deteriaração em menor tempo.
(2) ► Diagnóstico!
Hematoma Extradural Agudo por lesão venosa (seio sagital)
(2) ► Conduta
Normalmente, os casos de ruptura do seio sagital são ttados conservadoramente devido alto risco de hemorragia intraoperatória de difícil controle. Mas, nesse caso, devemos ttar cirúrgicamente devido o grau de deterioração clínica da pcte.
No processo de evacuação do hematoma é muito provável que encontremos o seio sagital roto, sem que possamos simplesmente parar o sangramento com coagulação bipolar (como é o caso das artérias durais). O seio sagital roto deve ser reparado ou pelo menos tamponado para evitar novos sangramentos, mantendo sua patência. Além disso, um seio venoso grande, como este, aberto durante a cirurgia, corre o risco de pressão venosa negativa:
- Se a abertura for sensivelmente maior do que o átrio direito, como geralmente é no caso de cirurgia craniana, há a possibilidade de o ar ser “sugado” para o seio aberto, causando uma embolia aérea.
Portanto, a cirurgia deve ser urgente, mas cuidadosamente planejada, com sangue disponível para transfusão, um anestesista experiente e consciente dessa questão específica e apoio cirúrgico sênior apropriado.
O hematoma desse paciente foi evacuado através de craniotomias bilaterais que deixou uma faixa de oscilação do osso sobre o seio sagital (que de fato apresentava-se roto e como fonte do sangramento). A dura foi costurada até o osso contra o material hemostático que foi deixado in situ, para taponar a região sangrante. Não houve embolia aérea, mas houve uma perda de sangue intra-operatória de 1500mL. O paciente fez um tratamento sem complicações e recuperação total.
Pcte masculino, 58 anos, foi adimitido em PS após ter caído de altura enquanto bebia bebida alcóolica. Em sua admição cheirava, fortemente, a álcool e queixava-se de cefaleia e cervicalgia. Estava agitado e tentava sair de sua maca; desorientado, mas obedecendo comandos c/ glasgow de 14/15 (E4, V4, M6); pupílas isocóricas e fotoreagentes.
- Como devemos manejar a agitação deste pcte?
- Quais os achados da TC de crânio?
- Qual o diagnóstico?
- Tto cirúrgico ou conservador?
(1) ► Como devemos manejar a agitação deste pcte?
Pacientes c/ traumas cranianos podem apresentar-se agitados por muitas razões… O uso de sedativos mascara a deterioração neurológica e não é recomendado na configuração aguda. Especialistas e enfermeiros são necessários para gerenciar pacientes agitados c/ traumas cranianos. O tratamento de causas simples de agitação geralmente é eficaz (por exemplo, analgesia para dor, imobilização/redução de uma fratura de membro, um cateter urinário para uma bexiga cheia). Uma pequena dose de promazina é frequentemente útil para controlar a agitação sem prejuízo à consciência. A remoção do colar e dos blocos pode ajudar se a coluna vertebral cervical for inocente.
(2) ► Achados da TC de crânio
Podemos ver extensas contusões hemorrágicas bilateralmente em região frontal (A). As áreas hipodensas rodeando as contusões representam o edema. Há, tbm, hemorragia subaracnoidea (C).
(3) ► Diagnóstico
Traumatismo craniano c/ contusões hemorrágicas em regiçao frontal bilateralmente.
(4) ► Tto cirúrgico ou conservador?
Esse pcte deve ser tto conservadoramente em uma unidade de terapia intensiva neurocirúrgica (que tenha neurocirurgiões de plantão).
Mulher, 27 anos, internada no hospital depois de ter sido encontrada caída no banheiro. Ela já estava bebendo grandes quantidades de álcool no início do dia. Na cena do acidente apresentava GCS de 12/15 (E4, V2, M6) e pupilas isocóricas e fotorreagentes. Quando chegou no departamento de emergência, estava obedecendo comandos, mas estava confusa e agitada, GCS 14/15 (E4, V4, M6). Havia secreção sanguinolenta sangue na orelha esquerda. PA de 120 / 60mmHg, pulso de 85bpm e saturação de oxigênio (sO2) de 100%. Gasometria mostrando: pH de 7,23, PO2 10,3, PCO2 4,5, bicarbonato 15, e o excesso de base -7. Pcte foi intubada e submetida à TC de crânio.
- Descreva as anormalidades da TC de crânio.
- No contexto de trauma craniano, qual o significado da “vazamento” de sangue pela orelha ou nariz?
- Qual a conduta?
(1) ► Achados da TC de crânio
Podemos enxergar extensa contusão hemorrágica em região frontal bilateralmente (c/ predomínio em hemisfério direito). (pedir p/ dra claudiana ajudar a descrever essa imagem)
(2) ► Significado da otorragia
Sempre que estivermos em frente a um caso de TCE seguindo de otorragia ou rinorréia devemos suspeitar de fístula liquórica, c/ vasamento de LCR, por fratura de base de crânio.
(3) ► Conduta
Devemos internar esse pcte em uma unidade de terapia intensiva neurocirúrgica, c/ neurocirurgião de plantão e monitoramento de pressão intracraniana. O edema pós-traumático costuma atingir o seu pico de intensidade em 24-28h após o trauma.
