vállízületi instabiltások

Question 1

váll kórképeinek felosztása (2)

Answer 1

akut kórképek: vállficam / AC ficam / törések / akut ín sérülések(ROK,Biceps) – SLAP lesio / Labrum (bankart - anterior ficamnál)

krónikus kórképek: tendinitis calcifikans/ ROK patológiák / impigement sy. / befagyott váll

Question 2

SLAP laesio

Answer 2

Superior Labral Anterior Posterior Laesio
biceps hosszú fejének eredésének területén a labrum leválása

Question 3

Bankart laesio

Answer 3

a labrum elülső-alsó (anteroinferior) részének sérülése
kialakulása: elülső váll diszlokáció/ ismételt elülső váll subluxatio

Question 4

vállízületi instabilitások fogalma

Answer 4

a humerus fej kóros mértékű és rendellenes elmozdulása a glenoidalis ízfelszínhez képest

-csontos-porcos/ lágyrész- idegi struktúrák nem tudják centralizáltan tartani a humerus feje –> subluxálható - luxálhatóvá válik / ficamodott helyzetben marad

Question 5

vállficam etiológia

Answer 5

leggyakrabban traumás erőbehatás miatt

Question 6

váll instabilitások osztályozása körülmények szerint
instabilitások típusai (5)

Answer 6

1. traumás struktúrális: szignifikáns trauma, gyakran Bankart-laesioval - rendszerint egyoldali, megfelelően koordinált izomműködéssel
   - akut
   - perzistens
   - recurrens
2. atraumás struktúrális: trauma nélkül - ízfelszín struktúrális károsodásával - ízületi tok diszfunkció
   - recurrens
3. habituális nonstruktúrális ficamok: trauma nélkül - ép ízfelszín - ízületi tok diszfunkció - abnormális izomműködés - gyakran kétoldali
   - recurrens
   - perzistens
4. multidirekcionális instabilitás - humerus minimális behtásra is elhagyja a vápát váltakozó jelleggel
5. akaratlagos vállficam - önmagának képes ficamot előidézni

Question 7

multidirectionális instabilitás

Answer 7

• a humerus feje mérsékelt vagy minimális erőbehatásra is, váltakozó jelleggel, akár több irányban is képes elhagyni a vápát
• a fej több irányba is elmozdítható a vápában

Akaratlagos vállficam esetén a beteg önmagának képes ficamot előidézni.

Question 8

instabilitás mértéke (3)

Answer 8

• subluxatio
• dislocatio (abszolút elhagyja a humerus fej a vápát)
• appenhenzio (kimozdítható a vápából a humerus fej)

Question 9

instabilitás irányai (3)

Answer 9

• anterior: 85% - trauma (fiatal sportolók)
• posterior: 3-5% ritkább
• inferior: trauma - hyperadductio esetén

Question 10

ficam során az alábbi képletek sérülhetnek (8)

Answer 10

• csontos glenoid perem - letörhet
• labrum; (labro-ligamentális komplex = Bankart lesio)
• ízületi tok
• ROK inak
• glenohumerális szalagrendszer
• humerus fej - (Hill sachs lesio)
• tuberculum majus
• idegek (n. axillaris, plexus brachialis)

Question 11

Hill sachs laesio

Answer 11

csontos defektus vagy “horpadás”
postero-supero-laterális humerus fej elülső instabilitásával/a glenohumeralis ízület diszlokációjával összefüggésben fordul elő

Question 12

vállízület instabilitások tünetei (4)

Answer 12

• váll kóros helyzetben rögzül
• instabil érzet (akár fájdalom is)
• rugalmasan rögzített csontos-szalagos helyett
• ficam: acromion kiáll, váll beesett, hum fej belül kiáll, kar enyhe abd.
  könyök flektált, alkar berotált

Question 13

konzervatív kezelés: anterior ficam esetén

Answer 13

szövődmény mentes, csontdefektus és labrum sérülés esetén javasolt
- repozíció –> rögzítés – Dessault / Gilchrist 2-4 hétig (idősek-befagyott váll megelőzés / fiatalok- szűköljön mert később újra ficamodhat)

Question 14

TILOS - anterior ficam esetén

Answer 14

8 hétig védjük a humerus fej anterior irányú csúszásától:
- abductio + kirotatio kombináció

Question 15

rehabilitáció alatt

Answer 15

scapulohumerális izmok erősítése

Question 16

rehabilitáció részei

Answer 16

• Elsősorban Subscap + szinergisták (Pectoralis major, Latissimus dorsi) - berotációt csinálnak - berotációkor a humerus fej hátra csúszik - elülső stabilizáló hatás jön létre- újra ficamodás ellen - EMG- Subscap aktivitás - elevatio és berotácio –ahogy lat.dorsi és pect.major
• kirotátorok csak késői fázisban mert anterior irányba mozdul ekkora hum. fej
  supraspinatus aktiválódását váltja ki a scapula síkjában történő (hum.fej centralizálás) karemelés, kirotáció, horizontális abductio kombinálva - teres min és infraspinatus erősítése is
• scapula tréning korai fázisában - scapula nyugalmi pozícióját szükséges normalizálni –> rehab során integrálni szükséges a scapula mozgását a vállízület mozgásába, mindvégig ügyelve a megfelelő scapulo-humerális
  ritmusra
  dobó mozgás - koncentrikus és excentrikus fázisába is be kell építeni a megfelelő scapula mozgást, a „scapula orientációs gyakorlatokat”
• neuromusculáris gyakorlatok –> szenzomotoros kontroll fejlesztése - kontrollált mozgás –> funkcionális stabilitás nő –> aktiválódási idő + erő helyreállítása - cél: flexibilitás (befolyásolja az aktiválódási időt), propriocepció, izomerő, szöveti rugalmasság
• izom co-kontrakció elérése – egyszerre agonista-antagonista feszülés –> ízületi helyzet érzékelés növelése + izomerő növelése –> sportolóknál – váll, fej feletti pozícióban erős legyen a kontroll!
• intergrált váll stabilizáló gyakorlatok a törzs-avgt mozgásdinamikájába – diagonális minták –> AVGT 54%-ban résztvesz a dobásban

Question 17

anterior instabilitás rehabilitációja: max védelmi fázis, 1-5.hét

Answer 17

cél:
- fájdalom csillapítás és gyulladás csökkentés (gyógyszeresen, borogatás, jegelés)
- szövetgyógyulás maximális védelme (ízületi tok, szalag rendszer)
- immobilizáció negatív hatását minimalizálni
- proprioceptio és proximalis stabilitás visszanevelésének elkezdése
- PROM helyreállítás: scapula síkjában - önasszisztált eleváció
- Liotard – 3. hét végére a cél –> 90fokos glenohumeralis elevatio + 30fokos kirotáció
- korai mozgatás: szövet gyógyulás (kollagén organizáció - szerveződnek a mozgásnak megfelelően), propriocepció stimulálása (kontraktúra megelőzés)
- lapocka helyzetének aktív korrekciója
- tartás korrekció (vállöv-, törzs, nyaki gerinc helyzete)
- fájdalom csillapítást a jegelés és TENS kezelés segíti
- dinamikus stabilitás kezdeti helyreállítása - fájdalommentes tartományban + submaximális erővel végzett IM gyakorlatokkal
végezzük (berotáció irányába)
- PNF technikák alkalmazása: ritmikus stabilizáció a scapula síkjában, 30° alatt, középrotációs/berotációs helyzetben
- zárt láncban végzett ( asztalon támaszkodás) gyakorlatok a proprioceptorok és izomzat korai aktivációját teszik lehetővé
- m. trapezius superior tónusának csökkentése lágyrész technikákkal

Váll nagyon érzékeny a fájdalomra – befagyott váll alakulhat ki ha fájdalmat provokálunk

Question 18

Sérülést követő középső fázis II. (6-12 hét)

Answer 18

rehabilitációs fázis elkezdésének előfeltételei: csökkent fájdalom, fejlődő statikus stabilitás, fejlődő neuromusculáris kontroll

cél:
- mozgástartomány növelése.
- izomerő egyensúly helyreállítása.
- neuromusculáris kontroll, stabilitás fejlesztése.
- teljes aktív és passzív ROM fokozatos elérése.
- 4-8 hét között anterior capsula védelme.
- eleinte 45-50° abductio gyakoroltatása, és izolált kirotáció.
- 6. hét végén 140 fokos elevatio és 40 fokos kirotáció megengedett. A két mozgás kombinációját csak a 8-10. héten vezethető be!
- scapula stabilizálás (végig fontos)
- IT gyakorlatok: ROK izomzata, különös tekintettel a berotátorokra (scapula síkjában) zárt láncú mozgások (fekvőtámasz gyakorlatok, testsúlyból még levenni), falnál instabil felszínek alkalmazhatóak.
- m. subscapularis és szinergistái hangsúlyos erősítése. - 2kezes gyakorlatok
- kirotátorokat csak védett mozgástartományban erősíteni, és megtartott helyzetekben (kirotációkor anterior irányba csúszik fej)
- törzsizomzat, csípőkörüli izomzat fejlesztése.
- PNF felső végtag diagonálok fokozatos bevezetése (ellenállások alkalmazása).
- sérülést követő 2 hónap végére a teljes mozgástartomány helyreállítása történjen meg.

befagyott váll ellen küzdünk:
túl gyors –> befagyott váll
túl lassú –> instabil lesz

Question 19

Kifejezett izomerősítés, sportoláshoz visszatérés fázisa III. (12-18 hét.)

Answer 19

ha befagyott váll/instabilitás/fájdalom fennáll - NEM léphet át ebbe a fázisba

rehabilitációs fázis elkezdésének előfeltételei: minimális fájdalom/megszűnt érzékenység, teljes PROM, 4-5 izomerő a váll
izomzatában, váll és scapula stabilitás

cél: IT gyakorlatok, fokozatosan növelt ellenállásokkal
- 90° abductióban végzet gyakorlatok eleinte alacsony ellenállással és magas
ismétlésszámmal.
- progresszív izomerő fejlesztés
- plyometriás gyakorlatok, magas szintű neuromusculáris kontroll fejlesztésére
dobáskor a berotatoroktól a proprioceptorok nagyszintű ingerlése –> robbanékonyság fejlesztése

Question 20

plyometriás gyakorlatok

Answer 20

izom erőteljes excentrikus fázisából egy gyors koncentrikus erőkifejtés

Question 21

progresszió a rehabilitáció során

Answer 21

• Propriocepció lokális növelése
• Zárt láncú gyk - Plank, oldalplank, instabil felszín
• Növekvő ellenállás a ROK izmokra
• Magas szintű scapula kontroll
• Fokozatosan nehezített Funkcionális nyílt láncú gyak –> Rotációs mozgásokat tartalmaz, Scapula és Törzs stabilizálás egyidejűleg
• Dobó mozgás fejleszése ellenállással

Question 22

Sporttevékenységhez visszatérés fázisa 18 hét

Answer 22

Feltétele:
- teljes ROM visszatért a vállízületben,
- statikus és dinamikus stabilitása fejlett,
- a klinikai vizsgálatok eredménye negatív, nincs fájdalma

Sport specifikus terhelés, magas szintű terhelés időszaka, ügyelve az
izomegyensúly és PROM megtartásra.

Question 23

műtéti kezelés indikációja

Answer 23

• Ismétlődő ficam
• szövődményes esetek
• csont-
• labrum-
• ROK sérülés

Bankart műtét és Bristo-Latarjet műtét indikációja: anterior irányú ficamok és Bankart laesio

Question 24

módosított Latarjet műtét

Answer 24

proc. Coracoideust leválaszták az inas tapadásokal együtt majd a m.Subscapularis izomrostjai között átvezezetik a vápa elülső felszínéhet és odacsavarozzák
- Hum. fejet stabilizálja: az áthelyezett inas komplex + subscapularis
- Hum. fejet stabilizálja: csontos vápa felszínét erősítő Coracoideus –> csontos ütközőt képez

Question 25

Latarjet postoperatív
I. Max védelmi fázis 1-4 hét

Answer 25

Cél: műtéti terület védelme + Passzív Elevatio –> kiemelhető, Diagonálban Antefelxio

• Fvgt kartartó hevederben –> kiemelhető a hevederből a gyógytorna idejére –> Liotard automob glenohumerális elevatio irányába
• Inga gyakorlatok
• 1. naptól lehet törzs melletti kirotációt végeztetni

A váll érzékeny az immobilitásra, fájdalomra Befagyott váll alakulhat ki –> nem végezheti a mindennapi mozgásait a műtött oldali karjával –>2 hét után elkezdhető a visszanevelés

Question 26

Latarjet postoperatív
II. mérsékelt védelmi fázis 4-8 hét

Answer 26

Cél: PROM és AROM minél hamarabbi helyreállítása –> először Berotáció aztán Kirotáció

• akkor kezdődhet az izomerősítés mikor a Teljses ROM megvan
• ROK izmok erősítése –> 1. Berotáció 2. Kirotátor – eleinte Törzs mellett aztán távolabb- scapula síkba
• IT, IM, Konc-Excentrikus mozgások is
• PNF diagonálok fvgt-törzs-avgt izomláncban – proximális neuromuscularis kontroll
• Scapula stabilizálás + Tartáskorrekció
• Vizitorna –> Postop 6. héttől –> Propriocep. fejleszt – ROM növ - Izomerő növ

Question 27

Latarjet postoperatív
III. minimális védelmi fázis 8-12 hét

Answer 27

3 hónapot követően vissza a sportoláshoz, fizikai munkához

Cél: Teljes ROM + Izomerő fejlesztés

• Teljes PROM + Fájdalmatlan vállmozgás
• progresszív izomerősítés – ellenállás alkalmazás
• Zárt + Nyílt kinetikus láncban erősítés + PNF stabilizáló techn.
• Scapula kontroll tovább fejlesztés Statikus-Dinamikus helyzetbenInstabil felszín
• Proprioceptív tréning!! – ízületi helyzet érzékelés, reakciós idő érzékelés
• Pylometriás feladat, Rugalmas ellenállás, 2-3kg-s súlyokkal – dobó mozgás avgt szinergizmussal

Question 28

Bankart műtét

Answer 28

Labro-ligamentális komplex visszavarrása

Question 29

Bankart műtét indikáció

Answer 29

• elülső instabilitás
• ficam
• Bankart-laesio

Question 30

Bankart műtét rehabilitáció

Answer 30

• 4 hét rögzítés (kartartó heveder)
• 1. naptól passzív ROM auto-mobilizációval – kivehető a
     hevederből a kar
• 3-4 héttől aktív mozgások bevezetése

Question 31

Bankart műtét - kerülendő

Answer 31

• Neutrális helyzetig kirotáció 6 hétig
• Extrém kirotáció 3 hónapig
• Sport, nehéz fizikai munka 6 hónaptól!