utredningsmetodik - föreläsningarna Flashcards
Vilka 4 frågeställningar innebär datainsamling vid utredning?
-
Vad ska jag samla in för data och hur?
läsa, skattning etc -
Hur får jag tillgång till den data som jag behöver?
vem är det jag ska få informationen ifrån -
Hur skall jag tolka och förstå data, och göra en bedömning?
vad ska jag göra med den? -
Hur kommunicerar jag utredningen skriftligt och muntligt?
begripligt, värdefullt osv
Varför är utredning svårt och vad är “lösningen” (5 punkter)?
Problemet:
- Mångfaciterat
- Tänk Kalle med svårt att motivera sig till förändring
- Svårt att förstå andras känslor
- Umgås med kriminella
- Skolk och mobbad, dåliga betyg
- Pappa som är våldsam
Lösning:
1. Frågeställning
2. Metodval
3. Datainsamling
4. Analys av resultat
6. Bedömning, sammanfattning & kommunikation
- Kan också vara så att man efter analys av resultatet kommer fram till att man behöver backa igen
Vad ät skillnad på bedömning och utredning
- Vi gör bedömningar hela tiden som psykologer
- utredning är förhoppningsvis mer systematisk, med mål att utreda en viss frågeställning eller diagnos
Vad är utredningens mål och syfte?
(enligt APA)
- Utredning (assessment) är en konceptuell problemlösningsprocess som handlar om att samla pålitlig information för att användas som underlag för informerat beslutsfattande.(APA, 2000. Suhr, 2015).
- Man reder ut – ”ut-reder”
Vi avgör om det är pålitlig information eller inte
När görs en utredning?
I grunden: När man (individ, vårdgivare, institution) inte förstår/behöver veta mer hur man ska gå vidare i samband med någon form av problem och/eller behov av förändring.
- Vård, rehabilitering, omsorg
Typ av vård- och stödinsats. - Rättsprocesser
t.ex. vid rättspsykiatriska utredningar, kriminalvård - Anpassning
t.ex. pedagogisk anpassning i skolan, arbetsplatsanpassning.
I praktiken även:
- För att få en problematik/diagnos bekräftad
Vilja förstå sig själv/bli förstådd utifrån en diagnos - För att upphäva tidigare ställd diagnos
I princip alltid ”neuropsykiatriska” diagnoser
Tycker ej diagnosen stämmer (längre)
Har med tiden insett nackdelar med diagnosen - För att minska oro
Är det här ”normalt” eller inte?
Utesluta. ”För säkerhets skull” - För att få tillgång till extra stöd
Resurser i skolan (skollagen är tydlig - inte nödvändigt med diagnos, men det är enklare med resurser om det finns på papper)
Personlig assistans (LSS)
Varför görs en psykologisk utredning?
Kartlägga:
- Vad är problematiskt för personen?
- För vem är det ett problem?
- När är det ett problem – miljöer, resurser, brister
- Vad bör göras åt problemet?
Försöka skapa en gemensam bild av problemet och hur man ska hantera det Någon form av ordnat helhetsperspektiv – utifrån de pusselbitar som de olika perspektiven ofta innebär
T.ex. när mycket står på spel – omhändertagande, vårdnad
Vilka (4) delar innehåller den optimala utredningen?
- Allsidig och nyanserad sammanvägning av olika perspektiv
”Har de förstått mig/oss?” - Noggrann och saklig arbetsprocess som inger förtroende
”Kan jag/vi lita på det här?” - Tydlig och logisk beskrivning som tillför förståelse
”Kan jag/vi förstå det här?” - Kunskapsprocess som ger vägledning åt hur man ska gå vidare
”Vad och hur ska vi göra nu?”
Som psykolog - vilken är din roll i utredningen (3)?
Olika beroende på var du är verksam:
- Ansvarig utredare
Organiserar och genomför större delen av en utredning, ofta tillsammans med avgränsade insatser från läkare
T.ex. psykiatriska utredningar - Del i ett utredningsteam
Gör en avgränsad bedömning som läggs samman med andra bedömningar från andra yrkesgrupper, t.ex. läkare, specialpedagog, sjukgymnast, logoped, kurator
T.ex. bedömning inför behandling av långvarig smärta, hjärnskadeutredningar - Inhyrd konsult i annan verksamhet
Utredning och rekommendation kring fortsatta åtgärder, som sedan utförs av andra
T.ex. socialtjänst, arbetsgivare, försäkringsbolag
Som psykolog - vilka är dina uppgifter (5)?
Ibland gör man en del - ibland gör man alla
Olika – beror på var du är verksam:
* Tar emot ärendet
Planerar upplägg, vad behöver göras, hur ska det göras, vilka ska göra det.
- Etablerar kontakt med klient och familj
Går igenom upplägget, frågeställningar, informerat samtycke. - Organiserar och genomför datainsamling
Inläsning bakgrundsmaterial, gör observationer, intervjuer, skattningar, testning - Analyserar, tolkar sammanställer insamlat material
Skriver rapport – redovisar insamlad data, övergripande bedömning, fastställda diagnoser, rekommendationer för åtgärder. - Kommunicerar
Slutsatsen/resultatet – till klienten, familjen, uppdragsgivaren, andra berörda parter, exv. skola, arbetsgivare, försäkringsbolag etc.
Vilka förmågor behöver du som psykolog ha för att jobba med utredningar (5)?
Suhr:
* Bred psykologisk kunskap och erfarenhet
Neuropsykologi, utvecklingspsykologi, psykopatologi, evolutionspsykologi, hälsopsykologi, socialpsykologi etc.
också socialpsykologi - kunna förstå sammanhanget man befinner sig i
- Analytisk organisationsförmåga
Systematiskt samla in, tolka, analysera data - Pedagogisk förmåga
Kommunicera utredningsresultatet och konsekvenserna till klienten o andra berörd
text/muntligt
Empatisk förmåga
Viktigt att kunna samverka med och förstå de du utreder
för att kunna kommunicera, och sätta sig in i vikten av en utredning för klienten - Begreppet ”assessment” – tyngdpunkt på just ”testning”.
En viktig del i att vara utredare är att kunna testning.
Men – även om test är viktiga kan de också användas på ett bristfälligt sätt och då även orsaka skada.
Att vara utredare innebär också att kunna integrera information från många olika källor , där tester endast utgör en källa av flera
utredning - inte bara testning
Vilka (4) skador kan det få om testning används bristfälligt?
- Skador orsakade av bristfällig testanvändare
Bristande förståelse för vad testen mäter, bristande administration av testet.
hur vi som psykologer gör när vi testar - Skador orsakade av bristfällig tolkning och analys av testresultat
Räknar, tolkar och förstår resultaten på ett bristfälligt sätt.
poängräkning eller analys blir fel - Skador orsakade av övertro på testresultat
”blind tro” på resultaten utan hänsyn till övriga data.
övertro på resultatet - Skador orsakade av bristande etik och bemötande i samband med testanvändande
Klient/familj känner sig inte lyssnade till, de förstår inte, de känner sig inte respekterade.
Hur kan man se på utredning och behandling, som separata eller integrerade processer?
- Ibland ser man på utredning och behandling som åtskilda processer
- I praktiken är det inte alltid så separerat
- All behandling/intervention inleds med någon form av utredning/bedömning
- Det som startade som en behandling – kan ibland behöva skifta till en fas av utredning, eftersom utgångsläget förändrats
- Förståelse som byggs upp under en utredning kan ha stora terapeutiska inslag i sig
- En del patienter har en så svårgripbar problematik att man får pröva sig fram – steg för steg – för att se vad som fungerar. Och justera sina interventioner i takt med att förståelsen för klienten ökar.
går fram och tillbaka mellan bedömning och behandling, för att se vad som funkar bäst
tex rättspsykiatri
Hur kan processen under en utredning vara behandlade (5)?
- Utredningen; frågorna, intervjuerna, testningarna – medför ofta att klienten och anhörigas perspektiv på problemet förändras.
- De har inte tänkt på sig själva, sin anhörige, på problemen på det sätt som du gör utifrån ditt psykologiska perspektiv. De har inte haft det perspektivet, inte använt de begreppen.
- Genom dina frågor och summeringar, hör individen ”själv vad hon/han säger”.
- Tiden och antalet träffar har också ett värde i sig. Klienten/anhörig hinner tänka efter och känna efter.
- Bilden växer gradvis fram, blir allt klarare för klient/anhöriga och dig själv
Vad innebär att ha ett helhetsperspektiv vid bra bedömningar (4)?
- Valida, korrekta bedömningar – som stöd för vård & behandling – då krävs det mer än fokus på diagnostiska kriterier. En helhetsbedömning
- APA (2013): ”It is not sufficient to simply check off the symtoms in the diagnostic criteria to make a mental disorder diagnosis” (Suhr, 2015)
det går inte bara att kolla av kriterierna för att avgöra - ”Den nödvändiga kliniska fördjupningen förutsätter emellertid att det fulla sammanhanget belyses så långt möjligt är. Utöver symtombilden handlar det om sådant som kartläggning av eventuell ärftlig belastning, av förlopp över tid, av personens särskilda livserfarenheter och personliga egenskaper samt av det aktuella livssammanhang som denne befinner sig i.” (Svenska översättningen av DSM-5, 2014
- Ta med er det: det är handlar inte bara om checklistor, det är inte så DSM är tänkt att användas
Vilka risker finns det med att ha för snävt fokus - vid fokus på bra bedömningar?
- Suhr: Det finns risker med att se målet med utredning som att endast fastställa eller utesluta (en) formell diagnos.
- Psykiatriska diagnoser har låg validitet och är ofta överlappande.
- Psykiatriska diagnoser är ”antingen eller”; verkligheten är ofta mer flytande/ett spektrum av ”mer eller mindre”.
i verkligheten passar vi inte antingen in eller inte, utan det är ett spektrum - Psykiatriska diagnoser baseras på yttre beteenden utan hänsyn till uppkomst, bakgrund och kontext.
- Psykiatriska beteenden baseras på beteenden inom godtyckliga tidsintervall; t.ex. ”senaste två veckorna”.
- De flesta psykiatriska diagnoser är framför allt symtomgrupperingar; mycket begränsat förklaringsvärde.
Vad är en diagnos och vad kännetecknar en bra diagnos?
- Diagnoser = ett försök att få samsyn kring en problembild
- Vad kännetecknar en reliabel diagnos?
- Interbedömar reliabelt; att olika bedömare diagnostiserar samma symtombild lika, oberoende av varandra.
- Test-retest reliabilitet; att en symtombild bedöms på samma sätt vid olika tillfällen
Ge exempel (7) på fenomen som behöver ingå i en helhetsbedömning av en individ?
- boende/sysselsättning/ekonomi
- relationer
- olika miljöer
- svårigheter/symtom
- historik/utveckling
- känslor/tankar
- kropp/beteende
Vilka (5) punkter är exempel på hur utredning är en utamning i praktiken?
- Köer inom vården – trycket på diagnostik ökar.
Snabbt sortera klienter till olika flöden eller vårdprogram baserade på psykiatriska diagnoser - ”Medicinsk modell” i psykiatrin –
Specificerade och avgränsade utredningsfrågeställningar utifrån diagnostik: ”Autism?”, ”ADHD?”, ”Ångeststörning?” etc. - Behandlingsforskning utgår från psykiatriska diagnoser
Historik o kontext ingår inte - Behandlingsriktlinjer utgår (ofta) från psykiatriska diagnoser
Ökar fokus på diagnostik vid utredningar, på bekostnad av förståelse? - Vissa insatser i skola och för vissa funktionshinder är knutna till diagnoser.
Annan läroplan i skolan, insatser via LSS etc.
Utredarrollen kan sägas ha perspektiv att ta ställning till, vilka?
- Klientens - föreställningar, förhoppningar, farhågor
- Uppdraggivarens - föreställningar, förhoppningar, farhågor
- Anhörigas - föreställningar, förhoppnignar, farhågor
- Utredarens egna - föresetällnignar, förhoppningar, farhågor
Resonera kring på vilket sätt rollen som utredare är utmanande
- Som psykolog väger din bedömning & dina ord tungt
- Din legitimation innebär att samhället har gett dig ett särskilt förtroende att göra bedömningar om människors fungerande
- En form av makt; ett ansvar och en skyldighet
- Du som psykolog är (ofta) beslutsfattande
- Ett förtroende att förvalta; att vara den som avgör, som ställe diagnoser, som rekommenderar åtgärder.
- Det går inte att ”utreda bort” all osäkerhet eller låta ”instrumenten ta beslut”.
- En möjlighet att påverka och hjälpa.
- Ett ansvar och ibland en börda.
I slutändan är det ditt omdöme och dina ord som avgör! - En utredning handlar ofta om att analysera och beskriva komplexa beteenden och skeenden – som går att förstå på många olika sätt.
- Ofta har förståelsen stor innebörd för den som utreds, familj och nätverk.
- Leder inte sällan till att det byggs upp spänningar kring en utredning.
Spänningarna är svåra för utredare att stå utanför och inte påverkas av.
Hur kan man hantera rollen, för att få hållbarhet?
- Se saker ”som de är” i det ärende du utreder – utan att blunda för något eller patologisera.
- Ställ de frågor som behövs – även om det ibland är obehagligt.
- Stå ut med att ibland bli kritiserad – du kommer inte endast ses som ”den gode”.
- Acceptera att inte vara perfekt eller omöjlig att ifrågasätta.
stå ut med egen ångest - allt kommer kunna gå att ifrågasätta - Basera bedömningarna på allsidigt, systematiskt och genomarbetat faktaunderlag – så långt det är möjligt.
- Uttala dig endast om det du kan stå för, det du tror på.
- Utgå från din genuina motivation att hjälpa, göra det rätta och aldrig medverka till skada
Vad, när och varför använder man TA (therapeautical assessment)?
- VAD: En annorlunda utredningsmodell än den traditionella medicinska modellen
följer inte den traditionella medicinska modellen (men är inte helt flummig)
En av de få (kanske enda?) utredningsmodeller som prövats i studie - VARFÖR: Utredning med syfte att skapa förståelse och acceptans hos klienten, för sig själv
tydligare syfte än andra utredningsmodeller - NÄR: Inte en modell man väljer om det endast är en psykiatrisk diagnostik som efterfrågas
Modellen tas upp på kursen för att visa på möjligheterna att jobba för att öka förståelse och engagera klienten och anhöriga i utredningsarbetet
Hur kan olika mål med utrednignen påverka om man använder TA eller inte?
- Om målet är diagnos - mer traditionell modell - där man tittar på symtom och sedan ger sin beskrivning av individens problem på en generell nivå
- om målet är förståelse - olika modeller - tittar på unika klienten och dennes livssituation - dennes historik, kontext för att ge förståelse för indivindes problem i sitt unika livssammanhang
Hur kan ett traditionellt förlopp skilja sig mot ett TA-förlopp?
- Traditionellt förlopp
En ”expert” utreder klienten – ställer diagnos – leder till behandling/insats - Alternativt/TA förlopp
Intervention och utredning sker interagerat. Utredaren försöker hjälpa klienten under pågående utredning, genom att tillsammans undersöka och förstå klienten.
Öka klientens insikt och självacceptans, hitta nya sätt att hantera sina svårigheter och komma vidare i livet.
Hur skapar man en förflyttning hos klienten - viktigt inom TA?
- Från passivt objekt till aktivt subjekt?
- Studera klient → klient och psykolog tittar tillsammans på problemet (klienten är expert på sig själv)
Beskriv TA kortfattat, vad är syftet och var kommer det ifrån?
- Modell utvecklad av amerikanska psykologen Stephen Finn.
- Har en uttalad strävan efter en mer jämlik relation mellan klient och utredare.
- Man försöker engagera klienten i utredningens olika delar.
Fråga: finns det någonting du undrar över i det här - Strävan att utredningen ska bli en positiv erfarenhet för klienten, som bidrar till förändring och utveckling.
Klienten ska få en så positiv bild som möjligt - Var kommer ideen ifrån?
- Idémässiga inslag – Humanistisk psykologi
- 60-talet – som en reaktion
- Växa som person, mening i livet
alla människor har en inre drivkraft av något slag: vem är jag, varför finns jag (inte bara psykodynamiska drifter/behavioristiska inlärningsperspektivet) - Fenomenologiskt perspektiv
fokus på individens upplevelse → hur man uppfattar och förstår sig själv = det blir förklaringsmodellen
TA enligt Finn - vad var hans syn på det?
- Egna mål/frågor för utredningen – ”vad vill jag förstå om mig själv?”
klienterna formulerar de egna målen, i hög utsträckning - Psykologiska test – ökar klientens empati
utredningsmetodik används ändå, i hög utsträckning
syftet: få större förståelse för sig själv, för att i sin tur få mer empati för sig själv - Dela reaktioner på utredningsresultaten
hög transparens
får också dela med sig av egna erfarenheter - ”Varje klient har en inre potential och kraft för läkning och utveckling”
klienten har en inre drivkraft för läkning och vidareutveckling
Under föreläsningarna har vi tagit upp 7 utmärkande drag för TA - vilka är dessa och vad innefattar dem?
- Respekt för klienten
Bemöt klienten så som du själv skulle vilja bli bemött
Utgångspunkten är att klienten är experter på sig själv
Arbetar med klienten för att hitta nya sätt att hantera sina problem
Ger rikligt med återkoppling under utredningens gång
Arbetar för klientens aktiva deltagande i den skriftliga dokumentationen från utredningen - Ett relationellt perspektiv på psykologiska utredningar
En psykologisk utredning är en interpersonell händelse
Relationen mellan klient och utredare utgör grunden för att förstå vad som sker under utredningen
Utredaren är medveten om sårbarheten hos klienterna i testsituationen och arbetar aktivt för att minska lindandet hos klienten
Bortse inte från att vi är en del i situationen - i den terapeutiska relationen
Vilka reaktioner har klienten, och varför - precis som i en “vanlig” terapeutisk situation - En hållning utmärkt av medkänsla och nyfikenhet
Strävan är empatisk förståelse, snarare än att klassificera
Förståelse av klienten i hela dennes komplexitet, och inte reducera dem till symtom, störningar, dysfunktioner
Försöker närma sig klienten, de svåra situationer som de befinner sig i och de svåra beteenden som de har, med nyfikenhet och öppenhet
Detta medför ofta att klienten ökar öppenhet och medkänsla för sig själva
Kan ofta minska skam, öka acceptans, öka medkänsla för sig själva – möjliggör förändringar
Hur kan man få fram gestalten, 3D, hela komplexiteten
inte bara avvikande och dysfunktionellt - En önskan och avsikt att hjälpa klienten direkt
Inte bara bidra med information till andra beslutsfattare
Stark betoning av att dela med sig och diskutera utredningsfynd direkt med klienten
Ger rikligt med återkoppling och anpassar återkopplingen så att den blir begriplig, meningsfull, användbar, minnesvärd
Lite act-mentalitet - acceptans, odömande, minska skammen på sig själv - för att kunna förändra
Ett speciellt sätt att se på test
Utredare använder gärna test!
Finn kallar test för ”empatiförstärkare” - Ett sätt för psykologen att bättre förstå klienten
Ett sätt för klienten att bättre förstå sig själv
Att förena det objektiva till det subjektiva
Underlättar klientens självmedvetenhet och medkänsla
Förståelse utifrån testresultat kan öppna vägar för att se nya möjligheter
Ge anpassad återkoppling
(hanna tycker att det här ska man göra i alla utredningar - inte bara i TA)
ibland kreativt arbete - Flexibilitet
Man är beredd att vara flexibel och kreativ under genomförandet av utredningen när så behövs
Exempelvis genom att göra hembesök eller anpassa administrationsformen vid testningen för att klienten ska få ut så mycket som möjligt av situationen
Tex sitta helt tyst, kalt rum, för att kunna få till koncentration - andra gånger belöningar för att få ett svar - promenad/hembesök - osv - kreativitet - Sparsamhet
Vid många traditionella utredningsförfaranden kan klienten vara tvungen att genomgå många test. Det tar mycket tid och motivet för alla test är inte alltid så lätt för klienten att förstå
Vid TA använder man gärna test men väljer ut dem noggrant och alltid med stark koppling till de frågeställningar man jobbar med
Allt eftersom utredningen fortskrider är det inte ovanligt att man får lägga till/dra ifrån test, vilket man först diskuterar med klienten
Vad innebär själv-verifikationsteorin - som är central inom TA? (och skapad av swan)
- Människan har bilder/scheman/historier om sig själva
- Kan vara vaga, ofullständiga och dömande
- Genom att ändra dessa vid utredningsförfarandet till att bli tydligare, mer nyanserade, mer accepterande – kan man påverka klientens liv i positiv riktning
- Men – Tendens hos människan att hålla kvar vid sin ”historia” om sig själva
- Information som motsäger historien om sig själv kan ge upphov till förvirring och motstånd
- Tankar om upplägget på återkopplingen – enligt Finn
- Kan förändra dessa bilder - göra de mer nyanserade, inte så svartvita, eller ge andra perspektiv → det här är tanken med återkopplingen
- Men - vi är också ganska rigida, vi vill gärna inte ta in motstridig information om oss själva
förvirring hos klient, stöter ifrån motstridig information
Finn menar att fynd i en utredning kan ges på 3 nivåer. Vad menar finn med det, och beskriv de olika nivåerna
Nivå 1 fynd
”Det stämmer precis!” – verifierar klientens vanliga sätt att se på sig själv, accepteras utan problem
Nivå 2 fynd
”Jag har inte tänkt på det sättet, men det ligger något i det…” – modifierar eller förstärker klientens vanliga sätt att se på sig själv men som inte ifrågasätter dennes självkänsla eller självuppfattning
Nivå 3 fynd
Fynd som är annorlunda och avvikande från klientens vanliga sätt att tänka om sig själva – utlöser ångest, kanske avvisar fynden under återkopplingstillfället
Upplägg
De fynd med minst friktion först, och de med mest sist
TA (enligt Finn) följer en viss struktur för utredning, med 6 steg. Beskriv stegen
- Inledande kontakt/sessioner
Praktiska frågor
Intervjuer och samtal kring svårigheter, livssituation, historia
Försök väcka klientens nyfikenhet kring sig själv
Formulera tillsammans vad klienten vill ha ut av utredningen
Vad är klientens svar på frågorna i nuläget?
Frågorna och svaren säger mycket om klientens självscheman & vilka delar av schemat som är öppet för förändring
Frågorna öppnar dörrar för information i slutet av utredningen, som
klienten annars skulle kunna uppleva som överväldigande
Klientcentrerat upplägg minskar oro inför utredningen - Testning
Psykologen väljer ut de normerade test som ska användas
Utifrån frågeställningarna
Olika typer; begåvning, personlighet, neuropsykologiska, etc
Standardiserade, normerade tester möjliggör jämförelser med normgrupp
Testning
Bjud in klienten att observera, reflektera o diskutera kring sina egna responser på testen
Att ha en pågående diskussion i samband med testningarna medför möjligheten till förändring under resans gång snarare än att vänta tills alla resultat är sammanvägda - Session för utrednings-intervention
Att gestalta klientens problem in vivo, med olika tekniker t.ex:
Test, rollspel, rita/måla, intervjuer
Kan involvera hela familjen, t.ex. vid utredning av barn
Theraplay, MiM
Baseras på hypoteser från testsessionen
Syfte – att belysa frågeställningarna praktiskt
Beskriva och påverka klientens ”historia om sig själv” under utredningens gång - Sammanfattande session
Noggrant förberedd av psykologen; normdata och empatiska förståelse för klienten som individ vägs samman
Diskussion om hur resultaten är relaterade till klientens liv och de frågeställningar som satts upp
Diskussion om huruvida klienten tycker det stämmer överens med sin egen upplevelse och förståelse
Formulering av gemensamma svar på frågeställningarna
Diskussion om hur klienten kan gå vidare för att utveckla - Skriftlig återkoppling
Ett ”brev” till klienten
Sammanfattning av resultaten inklusive svaren på klientens frågeställningar
Till formella remittenter skriver psykologen en mer formell rapport
Klienten bjuds in att kommentera och korrigera sammanfattningen och att ge återkoppling till psykologen hur de upplevt utredningen
Återkopplingen till barn sker ofta i form av en fabel, specialskriven åt just dem. Där beskrivs resultaten i metaforer samt vilka steg de och familjen behöver ta - Uppföljningssession
En till två månader efter sammanfattningssessionen träffas psykolog och klient igen för att diskutera den skriftliga sammanfattningen och för att reflektera vad klienten fått ut av utredningen
Forskning visar att klienter processar sådan information långt efter att en utredning har slutförts
Hur såg Finn på utredning av barn och ungdomar (3 punkter) - vad är det viktigaste?
- Bästa sättet att via en utredning hjälpa unga är att bidra till att föräldrar/anhöriga utvecklar mer rättvisa, empatiska ”berättelser” (narrativ/förståelse) om varför den unge har problem
- Genom att arbeta med hela familjen blir det lättare att få till stånd långsiktiga förändringa
- Föräldrarnas deltagande i utredningen är ett sätt för dig att förstå:
Barnets kontext
Interpersonella nätverk
Påverkan av familjedynamiken på barnets problematik
10 punkter för att göra en utredning samarbetsinriktad - enligt Finn?
- Beskriv tillsammans med föräldrarna målen med utredningen
* Yngre barn (0-12/15) – träffa först föräldrarna, formulera tillsammans vilka frågor som ska undersökas
* Genom att lägga stor vikt vid deras frågeställningar förstärker man deras roller som föräldrar, även om remissen kommer från skolan, psykiatrin eller annat
* Föräldrarnas formuleringar av frågor till utredningen ger värdefull information om deras inställning till den unge och till problemen
* Psykologen får vara ”språkrör” för det föräldrarna själva inte vågar ta upp: sex, våld, droger, mobbning, begåvningssvårigheter - Få tillåtelse av föräldrarna att ungdomen får ha privata frågor
* Från ca tonårsåldern – be föräldrarna om lov att den unge får formulera privata frågor som de inte får ta del av
* Ökar tonåringens motivation att delta
* Ökar tonåringens individuation och separation i relation till föräldrarna
* Journalföring, prata med barnet - ta hjälp av kollegor vid svåra frågor - Be föräldrarna förbereda barnet inför första mötet
* Med yngre barn sker första mötet med föräldrar utan barnet
* Vid mötet – be föräldrarna förbereda barnet inför första mötet genom att prata om vad syftet med utredningen är
* Vid behov coachas föräldrarna hur de kan prata med sitt barn
* Genom att uppmana föräldrarna att diskutera utredningsfrågorna med sitt barn ger man budskapet att ”inget är för svårt att prata om”
* Genom ditt sätt att prata om barnet och om problemen med föräldrarna modellerar du respekt och empati - Be föräldrarna observera ett av barnets testsessioner och diskutera efteråt deras observationer
* Ofta önskvärt att föräldrarna får observera sitt barn genomföra test, via spegel, videolänk eller sitta med i rummet
* Barnet får alltid veta att föräldern kan se dem
* Efter testningen diskuterar man det man sett med föräldern
* Observation har flera effekter:
Avmystifiering av utredningen
Ökat engagemang från föräldern
Ger en chans för föräldrarna att själva besvara frågor
Ger psykologen en chans att bemöta eventuellt ”dömande”
Kan minska föräldrarnas upplevelse av misslyckande – ser att psykologen råkar ut för samma problem som de själva i samspelet med barnet - Engagera föräldrarna att bidra med historiska data och/eller systematisk insamling av data kring problembeteenden
* Ofta visar sig inte barnets problembeteende i relation till psykologen eller i utredningssituationen
* Data från andra situationer kan därför utgöra en viktig del i utredningen
* Föräldrarnas ”hemuppgifter” kan också vara ett sätt att bedöma deras beredskap för förändring (dvs utförs hemuppgifterna eller ej?)
* Föräldrarnas ökade uppmärksamhet på sitt barn kan i sig också åstadkomma positiv förändring - Fråga föräldrarna om de är villiga att själv låta sig testas som en del i utredningen av deras barn
* Om föräldrarna visar intresse för att öka sin förståelse för hur de själva bidrar till sitt barns problem kan man föreslå testning
* T.ex. föräldrarnas personlighet, styrkor, svårigheter
* Att även föräldrarna testas kan minska barnets upplevelse av att vara ”svarta fåret” - Planera in en eller flera familj- eller föräldra-barnsessioner
* Alla hemmaboende familjemedlemmar ombeds delta
* Medlemmarna ges en uppgift, t.ex. planera en resa eller diskutera anledning till att de sökt hjälp
* Syftet – att direkt kunna observera mönster som finns i familjen
* Värdefullt att kunna se om det finns problem som är begränsat till familjekontexten och att få familjemedlemmarna att i så fall se dem - Be föräldrarna samarbeta och utforma den sammanfattande beskrivningen av utredningsfynden
* Yngre barn – föräldrarna får först återkopplingen av resultatet
* Med tonåring – först den unge, alt. den unge och föräldrarna tillsammans
* Slutsatserna presenteras som hypoteser och föräldrarna uppmanas bidra, modifiera eller avvisa det som framförs
* Fynden diskuteras fram och tillbaka, vänder och vrider, olika perspektiv respekteras
* Syftet är att tillsammans nå ny kunskap och förståelse kring barnet - Be föräldrarna läsa igenom och bidra i de rapporter som ska till skolor, BUP eller liknande
* Föräldrarna får alltid läsa igenom och kommentera remissvaren innan det skickas
* I normalfallet korrigeras rapporten tills samtliga parter är överens
* Föräldrarna ombeds även delta vid presentationen av utredningen till remittenten
På detta sätt tränas föräldrarna att företräda sitt barn
Du kan som psykolog också modellera hur man kan bemöta lärare, läkare, socialtjänst etc. - Engagera föräldrarna i att ge verbal och/eller skriven feed back till den unge kring resultaten
* För yngre – utredningen utformas som en historia, en ”fabel”
engagera barnet - välja utformning och färg “vad vill du vara för djur”
* Föräldrarna bjuds in att vara med och skriva historien innan det presenteras för barnet
* De är delaktiga i att framföra historien för barnet
* Barnet bjuds också in – att modifiera och illustrera historien
Vad säger tidigare forksning om TA
- Klienter som fått TA jämfört med klienter som fått traditionell psykologisk utredning (Ackerman, Hilsenroth, Baity & Blagys, 2000. Peters & Ackerman, 2004) – Upplevde relationen med psykologen som mer positiv under testningen. Skattade relationen med psykologen signifikant högre efter utredningen. Var mer benägna att följa givna instruktioner.
- Metaanalys över 17 publicerade studier med psykologisk utredning som terapeutisk intervention (Poston & Hanson, 2011) – Måttliga effektstorlekar (d=0.4)
- Barn och deras mödrar som fått 8 sessionens TA (Tharinger, Finn, Gentry, Hamilton, Fowler, Krumholz & Walkowiak, 2009) –
Signifikant minskade symtom hos barnen (emotionell- och beteendeproblematik).
Barn & förälder upplevde ett mer positivt familjeklimat.
Mödrarna upplevde mindre negativa känslor och mer positiva känslor för sina barn.
Hur kan TA fungera i praktiken? (Vilken trohet till modellen finns?)
- I vissa miljöer och situationer kan det vara svårt att tillämpa TA fullt ut
- Finn menar därför att man bör se TA som en utgångspunkt för hur du kan organisera en utredning, snarare än ett absolut krav
Vad är viktigt att tänka på inför en utredning (4)?
- optimalt finns en utredningsplan på plats
finns inte alltid - Innan man tackar ja till utredning
ska jag ta mig an uppdraget - under de förutsättningar som finns
organisatoriskt
praktiskt
etiskt - Bör jag överhuvudtaget ta mig an det här uppdraget?
- Är det lämpligt att inleda en utredning under de förutsättningar som råder just nu
De organisatoriska frågorna VAD, VILKEN METOD och HUR, vad innebär dem?
VAD
Vad är det jag ska utreda?
Frågeställning
* Är utgångspunkten: Uppdragsgivare har redan formulerat en? Eller behöver jag hjälpa till att formulera?
* Finns det dolda agendor - att ha med i bakhuvudet?
Tydliga formuleringar
”Tacksam för neuropsykiatrisk utredning” ”Har Nadia autism?” ”Hur ser risken för återfall ut avseende våld, missbruk och kriminalitet hos Johnny?”
* Kommer oftare från uppdragsgivare med ”beställarkompetens”, som har ansvar för och kännedom om klientens fungerande. Exv psykiater, psykolog eller liknande
* Uppdragsgivaren vet vad hen vill ta reda på men saknar egna utredningsresurser
* Utgår från frågeställning, använder riktade, specifika, diagnosinriktade metoder
Otydliga/ospecificerade formuleringar
”Kan du utreda Nadia?” ”Tacksam för psykologisk (psykiatrisk) utredning av Johnny.”
* Kommer oftare från uppdragsgivare med mindre”beställarkompetens”, exv arbetsgivare, socialtjänst, behandlingshem
* Ofta liten kännedom om klienten ur ett psykologiskt perspektiv, vad man kan och bör göra psykologiskt sett
* Du behöver ofta föreslå vad som utredningsmässigt behöver och kan göras
* Utgår från en mer bred och förutsättningslös metodik eftersom det inte finns någon annan som har psykologisk/psykiatrisk kännedom om klienten saknar utredningskompetens (kan behöva vara mer öppen i metodvalet - för att smalna av)
VILKEN METOD
* Behöver utgå från frågeställningen
kan vara frågeställningar som redan finns vid startpunkten av utredningen
och/eller sådana som tillkommer
- Behöver också utgå ifrån
Det som framstår som rimligt för klienten (tänk på Stephen Finn)
Att metoderna är anpassade till klientens ålder, mognadsnivå, språk, motorik, syn, hörsel (tänk på Smedler & Tideman)
Vilka metoder har jag tillgång till?
Vilka metoder behärskar jag?
HUR
Hur ska jag genomföra utredningen?
- Olika utredningsstrategier (lite olika tygndpunkt)
Teamutredning eller ”ensamutredning”?
Avgränsat mot endast en problematik eller brett mot flera problematiker
Metodorienterad utredning
Mer eller mindre fastställd metodik oavsett frågeställning
Problemorienterad utredning
Anpassar metodval efter problematik
Samarbetsinriktad utredningsmetodik
Intensiv utredning under en kort tid; dagar, veckor
Utredning som sträcker sig över ett längre tidsspann; månader - Mottagning inriktad mot specifik eller generell
- Tidsram?
Vilka andra praktiska frågor är det viktigt att ta hänsyn till vid utredning - innan man antar en utrednnig
- Har jag resurser
tid - har jag
lokal - finns det
metodik
kompetens - behöver jag läsa på
erfarenhet - finns det - Patientens resurser (som kan riskera att påverka validiteten i utredningen)
Vid varje utredning/bedömning, oavsett frågeställning – gör en egen bedömning av om det förekommer faktorer som tillfälligt kan påverka klientens beteende:
Så att utredningen inte kan eller bör genomföras i dagsläget
Så att resultaten inte blir tillräckligt tillförlitliga/representativa inför framtiden
Utifrån exemplen som ges – går det att göra anpassningar eller är dessa faktorer så ”störande” att en utredning inte bör genomföras just nu? kan en utredning genomföras - stora livshändelser,
Tex
Andra diagnoser; nedstämdhet, vanföreställningar och psykos, anorexi,
hunger, trötthet, påverkade av droger
Vilka etiska överväganden bör göras innan man antar en utredning?
- Finns det några etiskt problematiska faktorer utifrån frågeställningar, förväntningar, farhågor eller annat?
- Patienten eller anhöriga pressade på olika sätt
Kan du se att utredningen skulle kunna leda till konsekvenser för individen eller anhöriga som kan upplevas som/vara potentiellt negativa/skadliga och som klienten/anhörig inte verkar medveten om?
Går det att hantera de etiskt känsliga eller problematiska faktorerna på ett vettigt sätt inför, under och efter utredningen?
Föräldraförmåga etc som kan vara på spel
Har ett ansvar att benämna - Rädsla att genomgå
höra med patient, anhöriga (och uppdragsgivare) om rädslor och föreställningar
körkort, mönstra, polisen, skolan, resurser etc - bättre att ta upp frågorna innan än efter
Under en utredning - vad ska man fokusera på?
Gå inte på alla bollar - behöver sålla
Sålla information och försök urskilj de viktigaste delarna
Se till
- aktuellt
Se till idag och senaste månaden - inte historiskt sett
Vad ser klienten som de aktuella problemen?
behöver också bygga allians - kan inte avfärda “orimliga” problem hos klienten - utan kanske omdirigera samtalet eller kompromissa etc
Fråga! Ger bra information om var klienten befinner sig
- allvarligt
djup depressivitet
självmordsbeteende
utsatta: hot, våld, övergrepp etc
Så pass allvarliga att vi lyfter det - även om ingen annan gjort det
- klinisk signifikant
Vad är utöver det vanliga? Vad är abnormalt?
Nivån på symtomen, problembeteenden är utöver det vanliga, sett utifrån ålder och kontext
något för oss att avgöra
höga nivåer av depressiva symtom/ångestsymtom
höga nivåer av alkohol (de flesta underrapporterar, finns också självrapporteringsformulär)
droger
höra röster, hallucinationer
isolering - varningsflagga
sömnstörningar - sömn är så pass viktigt
- vanligt förekommande svårigheter
Börja med det som är troligast - och se om man får napp
ångest, depression, stressorer (arbetslöshet, sjukdom, kris, separation tex), trauman o omsorgsbrist
Avvakta med mer komplicerade (om det inte är mer riktad frågeställning)
personlighetsstörning, IF, psykos, autism o bipolaritet
Vid utredning pratar man ibland om två grundläggande processer, utesluta och fördjupa. Vad innebär Utesluta?
Somatiska som påverkar - diabetes tex
Utesluta pågående missbruk
Låg begåvning
behöver alltid tänka på begåvning - vad tror jag om begåvningen
kom ihåg: all utredning grundar sig i att vi har med normalbegåvade att göra
Ångest/depression - så vanligt
trauma - påverkar känslor man har tillgång till
pågående stressorer
I princip omöjligt att utesluta allt
undersökt och prövat det som finns indikationer på
ha en tanke om vilka jag vill utesluta
Vid utredning pratar man ibland om två grundläggande processer, utesluta och fördjupa. Vad innebär fördjupa?
Att göra en noggrannare prövning av det som jag har indikationer på och som jag inte kan utesluta
Stör min data min hypotes - eller hur väl stödjer min data min hypotes
Har jag alternativa hypoteser
behöver jag vidare data - vad ska jag mer undersöka?
Vad innebär multimodal utredningsstrategi, och vad är syftet?
- Multimodal utredningsstrategi = skapa sig en så allsidig och komplett bild som bara går
- Olika metoder och data - samlar in information
- Syfte - Varje metod har sina svagheter/brister/bias
Multimodal - lägger inte alla äggen i en korg
Genom att göra en multimodal analys minskar man inflytandet av enskilda metoders, referens och källors potentiella svagheter och brister
Vilka utredningsmetoder ingår i multimodal utredningsintervju, och vilka svagheter/styrkor har respektive?
- Skriftliga källor = journalanteckningar, pedagogiska handlingar och domslut tex
Ger en viss överblick över tidigare beteende och hur andra har uppfattat klienten/problemet
Ofta fragmentarisk och svårvärderat
- Samtal, intervjuer, observationer = Samtal med patient, anhöriga, andra viktiga. Öppna, strukturerade och semistrukturerade intervjuer. Observationer, som man gör själv/andra förser en med.
Ger möjlighet att utforksa, fördjupa och påverka på ett unikt sätt
Tar mycket tid
- Skattningar = Självskattningar, observationsskattningar och professionella skattningar
Är tidseffektivt och kan ge tillgång till jämförelser på gruppniv¨
Ger styrda svar, hur begränsat fokus, många gånger svårt att veta vad resultaten egentligen säger om klienten
- Test = kogntiv funktionsnivå, projektiva test och personlighetsinriktade test och medicinska test och undersökningar.
Ger resultat med hög validitet och reliabilitet (om utfört rätt) Standardierat
Ofta
- Strukturerade instrument = checklistor och systematiska bedömningsinstrument
Diskutera olika perspektiv som källor , miljöer och tid - vid utredning?
- Olika källor:
Lärare, chef/kollegor, kriminalvård, familjehem, föräldrar, släktingar tex. Olika personer kan bidra med olika perspektiv - Hur funkar klienten i olika miljöer:
Hem (sov, mat, läxor, syskon, föräldrar), Skola (lektioner, övningar, raster matsal),
Arbete (krav, stress, förväntingar, relationer),
Fritid (Kompisar, själv, intressen). Strukturerade miljöer och ostrukturerade miljöer - Tidsperspektiv
Tidigare: Fanns det problem som inte finns nu? När började & när slutade?Utlösande?
Nu: Problem idag? När uppträder? När började?
Framåt: Prognostiskt, behandling o anpassning?
