Urologia dziecięca

Question 1

Wodonercze - definicja

Answer 1

poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego spowodowane obecnością przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym

Question 2

Wodonercze - epidemiologia

Answer 2

• jedna z najczęstszych wad układu moczowego
• 50% nieprawidłowości stwierdzanych w USG prenatalnym
• częstość wodonercza wrodzonego → 11,5:100000

Question 3

Wodonercze - etiologia i patogeneza

Answer 3

• przeszkoda w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym:
→ charakter czynnościowy: zaburzenia fali perystaltycznej
→ charakter anatomiczny: zwężenie podmiedniczkowe, wysokie odejście moczowodu, naczynie dodatkowe uciskające miejsce połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zastawka moczowodu
• przeszkoda podmiedniczkowa → ↑ ciśnienia w układzie kielichowo-miedniczkowym → uszkodzenie nefronów i ↓ filtracji kłębuszkowej z niewydolnością nerki (nefropatia zaporowa)

Question 4

Wodonercze - obraz kliniczny

Answer 4

• objawy niecharakterystyczne
• noworodki i niemowlęta → zwykle guz w obrębie jamy brzusznej
• starsze dzieci → czasem bóle w okolicy lędźwiowej, zakażenia układu moczowego, nadciśnienie tętnicze

Question 5

Wodonercze - metody diagnostyczne

Answer 5

• USG → wymiar przednio-tylny miedniczki (AP), szerokość kielichów, grubość kory nerki
• renoscyntygrafia dynamiczna

Question 6

Wodonercze - różnicowanie

Answer 6

• skrajne wodonercze różnicowanie z nerką wielotorbielowatą → poza przestrzeniami płynowymi nie stwierdza się obecności miąższu nerkowego

Question 7

Wodonercze - leczenie

Answer 7

zależy od:
• rozległości poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego
• stopnia uszkodzenia funkcji nerek
• wieku dziecka 
• występowania objawów dodatkowych

Question 8

Wodonercze - wskazania do interwencji chirurgicznej

Answer 8

• u noworodka wymiar AP miedniczki przekracza 30mm
• miedniczka poszerza się istotnie w kolejnych badaniach USG
• występuje upośledzenie funkcji nerki → GFR < 40%
• pogorszenie funkcji nerki w kolejnych badaniach izotopowych

Question 9

Wodonercze - leczenie chirurgiczne

Answer 9

• dobierane indywidualnie dopacjenta
• czasowe odbarczenie → nefrostomia przezskórna lub operacyjna
• operacja naprawcza połączenia miedniczkowo-moczowodowego → metoda otwarta, laparoskopowa, endoskopowa

Question 10

Wodonercze - powikłania

Answer 10

• wczesne → przeciek moczu przez zespolenie
• późne → zwężenie zespolenia
• uszkodzenie nefronów → nadciśnienie tętnicze

Question 11

Wodonercze - rokowanie

Answer 11

• zależy od stopnia uszkodzenia nerki

* upośledzenie funkcji nerki może się pogłębiać pomimo zlikwidowania przeszkody w odpływie moczu

Question 12

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - definicja

Answer 12

• zjawisko cofania się moczu z pęcherza moczowego do moczowodu

Question 13

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - epidemiologia

Answer 13

• 1-2% zdrowej populacji dziecięcej
• w 30% przypadków wodonercza płodowego
• u 40% z ZUM bez gorączki
• u 70% z ZUM z gorączką

Question 14

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - etiologia i patogeneza

Answer 14

• przeszkoda podpęcherzowa → wysokie ciśnienie śródpęcherzowe → odpływ
• przeszkoda podpęcherzowa:
- charakter anatomiczny: zastawka cewki
- charakter czynnościowy: dyskoordynacja zwieracz-wypieracz
• nieprawidłowa budowa ujścia moczowodu występuje rzadko, zwykle towarzyszy zdwojeniu moczowodu
• pięć stopni odpływów wstecznych → w zależności od wysokości odpływu i poszerzenia moczowodu oraz układu kielichowo-miedniczkowego

Question 15

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - obraz kliniczny

Answer 15

• objawy niecharakterystyczne
• zależą od wieku dziecka i stopnia uszkodzenia nerek
• najczęściej ZUM → następstwo niecałkowitego opróżniania pęcherza

Question 16

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - przebieg naturalny

Answer 16

• odsetek odpływów maleje wraz z wiekiem → szczególnie w 1 r.ż. → dojrzewanie układu nerwowego
• do 5 r.ż. samoistnie ustępuje:
- 80-90% odpływów I i II stopnia
- 70% III stopnia
- 50% IV stopnia
- 30% V stopnia
• u dzieci z zaburzeniami mikcji → mniejsze samoistne ustępowanie odpływów

Question 17

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - metody diagnostyczne

Answer 17

• cystografia mikcyjna
• renoscyntygrafia statyczna → badanie izotopowe pozwala ocenić udział nerki w oczyszczaniu i stwierdzić obecność blizn korowych
• nieprawidłowości w obrębie kory nerki → hipoplazja, dysplazja, włóknienie pozapalne
• ocena funkcji pęcherza:
- wywiad → mikcja i defekacja
- przepływ cewkowy → uroflowmetria z pomiarem zalegania po mikcji
- badanie urodynamiczne → cystometria
- cystoskopia → wykluczenie przeszkody podpęcherzowej, wykonanie ostrzyknięcia ujścia moczowodu

Question 18

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - różnicowanie

Answer 18

• stwierdzenie jest jednoznaczne
• w różnicowaniu przyczyny odpowiedzialne za wystąpienie zjawiska cofania się moczu z pęcherza do moczowodów → zastawki cewki, nabyte zwężenie cewki, neurogenna dysfunkcja pęcherza, zaburzenia mikcji

Question 19

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - leczenie

Answer 19

• zależy od przyczyny, płci, wieku i stanu ogólnego
• likwidacja przeszkody podpęcherzowej
• leczenie zaburzeń mikcji i defekacji
• noworodki i niemowlęta płci żeńskiej z masywnymi odpływami i niewydolnością nerek → wytworzenie przetoki pęcherzowo-skórnej → vesicostomia
• noworodki i niemowlęta płci męskiej → najczęstsza przyczyna zastawki cewki tylnej → endoskopowe przecięcie zastawek
• dodatkowe ostrzyknięcie ujścia moczowodu materiałem biodegradowalnym (metoda endoskopowa) → gdy normalizacja czynności pęcherza wymaga dłuższego leczenia
• leczenie operacyjne → antyrefluksowe przeszczepienie moczowody → metoda otwarta lub laparoskopowa → w wyjątkowych przypadkach i tylko > 1 r.ż.

Question 20

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - powikłania

Answer 20

• nowe blizny, postępujące upośledzenie funkcji nerki i nadciśnienie tętnicze → nawet po wyeliminowaniu odpływu
• zapobieganie powstawania nowych blizn → antybiotykoterapia w ciągu 1. doby ZUM z gorączką

Question 21

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy - rokowanie

Answer 21

• zlikwidowanie odpływów zależy od możliwości wyeliminowania przyczyny
• upośledzenie funkcji nerek może się pogłębić pomimo likwidacji odpływów
• u kobiet ciężarnych z obecnością odpływów w dzieciństwie → duże ryzyko wystąpienia OOZP