Chirurgia serca - podstawowe zagadnienia

Question 1

Diagnostyka patologii serca - badania

Answer 1

1. EKG
2. RTG klatki piersiowej
3. badanie izotopowe z użyciem talu
4. badanie echokardiograficzne
5. cewnikowanie serca
6. TK → rejestracja przekrojów jam serca, osierdzia, dużych naczyń i naczyń wieńcowych
7. MR → metoda z wyboru gdy echokardiografia nie daje pewnego rozpozania

Question 2

Diagnostyka patologii serca - EKG

Answer 2

spoczynkowe
• ocena rytmu serca
• zaburzenia przewodzenia
• przerost przedsionków i komór
• zmiany niedokrwienne
• cechy przebytego zawału serca

wysiłkowe
• wywołane wysiłkiem zmiany niedokrwienne lub zaburzenia rytmu serca

Question 3

Diagnostyka patologii serca - RTG

Answer 3

• powiększenie jam serca
• zwapnienia zastawek
• cechy obrzęku płuc → linie Kerleya B, wysięk opłucnowy, zmiany śródmiąższowe, powiększenie wnęk
• nieobecność lub powiększenie się struktur serca i dużych naczyń

Question 4

Diagnostyka patologii serca - badanie izotopowe z użyciem talu

Answer 4

• obszary niskiego wychwytu znacznika wykazujące na upośledzoną perfuzję serca

Question 5

Diagnostyka patologii serca - badanie echokardiograficzne

Answer 5

przezklatkowe
• kurczliwość komór serca
• zwężenia zastawek
• niedomykalność zastawek lub patologia płatków
• morfologia jam serca, w tym obecność ubytków przegród serca lub tworów wewnątrzsercowych
• wysięk w worku osierdziowym

przezprzełykowe
• wzmocniony obszar struktur przedniej części serca → zastawki aortalnej i mitralnej, aorty wstępującej, żył głównych i tylnych części przegród
• obecność płynu w tylnej części worka osierdziowego

Question 6

Diagnostyka patologii serca - cewnikowanie serca

Answer 6

ciśnienie w jamach serca
• ocena funkcji prawej i lewej komory za pomocą określenia ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze serca, ciśnienia w przedsionkach w wadach zastawkowych, gradientów przezzastawkowych
angiografia
• anatomia tętnic wieńcowych
• anatomia wewnątrzsercowa
• przepływ przez przegrody serca
wysycenie krwi tlenem
• przecieki wewnątrzsercowe
pojemność minutowa serca
• funkcja serca i ocena parametrów wtórnych, w tym oporu naczyń obwodowych i płucnych

Question 7

Linia Kerleya B

Answer 7

• linijne zacienienia zlokalizowane najczęściej podopłucnowo w obwodowych częściach płuc, układających się prostopadle do opłucnej
• zacienienia → nagromadzenie nieprawidłowego materiału w naturalnych przegrodach międzyzrazikowych, międzysegmentalnych lub międzypłatowych
• w przewlekłym obrzęku płuc lub włóknieniu śródmiąższowym

Question 8

Jamy serca - ciśnienie

Answer 8

• aorta → 90-140 / 60-90
• tętnica płucna → 15-30 / 5-15
• prawa komora → 15-30 / 0-8
• lewa komora → 90-140 / 0-15
• prawy przedsionek → średnia 5
• lewy przedsionek → średnia 7

Question 9

Chirurgia serca - ocena ryzyka

Answer 9

śmiertelność
• wskaźnik Euroscore
• śmiertelność okołooperacyjna → od <1% w rutynowych zabiegach planowanych do ponad 50% w złożonych operacjach ze wskazań nagłych

udar
• ryzyko wystąpienia 1-10% → obecność zakrzepów w jamach serca oraz zaawansowany proces miażdżycowy aorty wstępującej i tętnic szyjnych
• obecność miażdżycy tętnic obwodowych zwiększa ryzyko udary
• pacjenci z istotnym objawowym zwężeniem tętnic szyjnych odnoszą korzyści z endarterektomii tętnic szyjnych wykonanej przed zabiegiem kardiochirurgicznym

Question 10

Wskaźnik Euroscore

Answer 10

• ocena stopnia ryzyka zabiegu u chorych operowanych z powodów innych niż wrodzone wady serca
• oszacowanie ryzyka zgonu w okresie 30 dni po operacji
• obliczany na podstawie danych dotyczących stanu zdrowia i rodzaju planowanego zabiegu

Question 11

Ochrona serca w czasie operacji

Answer 11

1. kardioplegia
2. głęboka hipotermia ogólnoustrojowa
3. krążenie pozaustrojowe
4. krążenie wspomagane

Question 12

Kardioplegia

Answer 12

• czasowe zatrzymanie czynności serca w rozkurczu za pomocą środków farmakologicznych
• w operacjach na otwartym sercu w celu ochrony serca przed niedokrwieniem, unieruchomienia i opróżnienia z krwi pola operacyjnego
•

Question 13

Kardioplegia - przebieg

Answer 13

• zacisk naczyniowy poprzecznie w odcinku wstępującym aorty, proksymalnie do miejsca wprowadzania kaniuli aortalnej
• płyn kardioplegiczny do światła aorty wstępującej lub bezpośrednio do tętnic wieńcowych lub wstecznie przez cewnik umieszczony w zatoce wieńcowej
• oziębianie powierzchni serca zamrożonym 0,9% roztworem NaCl wlewanym do worka osierdziowego

Question 14

Kardioplegia - płyn kardioplegiczny

Answer 14

• roztwór potasu o wysokim stężeniu (18 mmol/l) → zatrzymanie serca w rozkurczu, schłodzony do 4-6°C
• substancje czynne rozpuszczają się w roztworze krystaloidów lub krwi pacjenta → użycie krwi pacjenta jako nośnika buforującego powoduje zmniejszenie uszkadzającego wpływu metabolitów uwalnianych z zatrzymanego i niedokrwionego serca
• roztwór kardioplegiczny minimalizuje zapotrzebowanie energetyczne serca, likwidując wydatek energetyczny przeznaczony na skurcz mięśnia sercowego oraz redukuje podstawowy metabolizm komórkowy przez miejscowe schłodzenie tkanki

Question 15

Głęboka hipotermia ogólnoustrojowa

Answer 15

• stan obniżonej ciepłoty ciała
• chroni mózg i inne życiowo ważne organy przed niedotlenieniem śródoperacyjnym podczas zatrzymania czynności serca
• oziębienie krwi chorego w wymienniku cieplnym i po obniżeniu jej temperatury → 32°C w przełyku → wprowadzana ponownie do organizmu
• w celu lepszej protekcji mózgu głowę ochładza się workami z lodem
• stosowana głównie podczas dużych operacji kardiochirurgicznych u dzieci
• połączenie roztworu kardioplegicznego z hipotermią → bezpieczny czas zatrzymania krążenia do 120min

Question 16

Krążenie pozaustrojowe

Answer 16

• czasowe zastąpienie pracy serca przez pompę mechaniczną i utleniacz (oksygenator)
• podczas trwania krążenia pozaustrojowego konieczna jest heparynizacja pacjenta → uniknięcie zakrzepów w kaniulach, oksygenatorze, mechanizmie pomp
• pompy rolkowe lub centryfugalne → zminimalizowanie hemolizy związanej z urazem tkanek

Question 17

Krążenie pozaustrojowe - technika

Answer 17

• podanie heparyny po odsłonięciu serca
• kaniula dwustopniowa do prawego przedsionka i żyły głównej dolnej albo dwie żyły główne dolne przez prawy przedsionek
• krew z żył głównych → oksygenator → wymiennik ciepła
• utlenowana i schłodzona krew → filtr wyłapujący mikrozakrzepy mogące być źródłem zatoru i mikropęcherzyki gazu
• wraca przez kaniulę tętniczą w aorcie wstępującej lub inną odpowiedniej tętnicy (udowa, pachowa)
• krew po przejściu przez układ dużego krążenia powraca do prawego przedsionka i jest ponownie pobierana przez kaniulę żylną
• krążenie małe (płucne) jest wyłączone z krążenia pozaustrojowego

Question 18

Krążenie pozaustrojowe - zespół uogólnionej reakcji zapalnej

Answer 18

• pośredniczą uwolnione cytokiny, aktywowany dopełniacz i aktywowane leukocyty
• nie powodują zwykle problemów klinicznych, mogą przyczyniać się do zaburzeń czynności płuc, nerek i mózgu po zakończeniu krążenia pozaustrojowego
• uszkodzenie centralnego układu nerwowego występuje u około 1% → krwawienie śródczaszkowe, zatorowość mikropęcherzykami gazu/ fragmentami blaszek miażdżycowych, niedostateczna perfuzja mózgu
• zaburzenia układu krzepnięcia i hemoliza związane są z przedłużonym czasem trwania krążenia pozaustrojowego

Question 19

Krążenie wspomagane

Answer 19

• leczenie niewydolności serca za pomocą urządzeń mechanicznych
• wspomaganie pośrednie (kontrapulsacja wewnątrzaortalna) → szybkie wypełnianie i opróżnianie balonu wprowadzonego do aorty obwodowo od ujścia lewej tętnicy podobojczykowej
- zakończenie skurczu lewej komory → wypełnienie balonu → wzrost ciśnienia powyżej balonu w fazie rozkurczu serca → poprawa przepływu przez tętnice wieńcowe
- balon zakłada się przezskórnie przez nakłucie tętnicy udowej

• wspomaganie bezpośrednie

• przepompowywanie części krwi z lewej części serca do aorty lub tętnicy udowej
• całkowite zastąpienie funkcji ludzkiego serca przez sztuczne serce lub jego lewej części przez urządzenie mechaniczne
• sztuczne serce może być wszczepione do klatki piersiowej i zasilane przezskórnie

Question 20

Chirurgia serca - intensywna terapia

Answer 20

• w pierwszym okresie po operacji → sztuczna wentylacja przez kilka godzin, dopóki nie zostanie w pełni ogrzany
• wydalanie moczu jest nasilone → częsta kontrola stężenia potasu i dożylne uzupełnianie
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego
• często cewnik w tętnicy płucnej → ciśnienie zaklinowania i rzut serca

Question 21

Chirurgia serca - powikłania

Answer 21

do powikłań pooperacyjnych oprócz zgonu u udaru, należą:
• krwawienie → hipotermia, zaburzenia czynności płytek krwi, krążenie pozaustrojowe, leki (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel)
• zespół małego rzutu → niewłaściwa protekcja mięśnia sercowego, przedoperacyjne zaburzenia czynności lewej komory serca
• zaburzenia rytmu serca → migotanie przedsionków dotyczy do 40% chorych
• zakażenia → rana operacyjna, układ oddechowy
• krótkotrwałe zaburzenia pamięci