Urologia Flashcards
Nefrolitiase - epidemiologia
- Prevalencia: 3%
- 12% das pessoas terão calculos em algum momento da vida, destes 20-30% necessitarão de abordagem terapeutica/intervencionista
- mais comuns em homens e tem seu pico de incidência entre 20-40 anos
Fatores de Risco para nefrolitiase (9)
(1) história pessoal de nefrolitíase;
(2) história familiar de nefrolitíase;
(3) baixa ingesta hídrica;
(4) urina ácida (como acontece na vigência de resistência à insulina, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, diarreia crônica);
(5) história de gota;
(6) hipertensão arterial sistêmica;
(7) cirurgia bariátrica;
(8) uso prolongado de certos medicamentos (ex.: indinavir em adultos e ceftriaxone em crianças);
(9) infecção urinária crônica ou recorrente.
Quais são os pontos de obstrução que determinam a colica nefretica? (3)
(1) junção ureteropélvica – mais comum: dor em flanco e sinal de Giordano precocemente positivo.
(2) terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos): dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e/ou testículo/grande lábio ipsilateral.
(3) junção vesicureteral: disúria, polaciúria, urgência e dor uretral (no homem: dor peniana).
Composição dos calculos coraliformes
mais comumente formados por estruvita (fosfato de amônio magnesiano), porém, podem ser de cistina ou ácido úrico
que tipo de calculo é radiotransparente (não aparece) no raio x simples?
calculos de acido urico
qual tipo de calculo nefretico só é produzido na presença de infecção?
cálculos de estruvita, só se desenvolvem na presença de infecção urinária por germes produtores de urease, como Proteus e Klebsiella.
Indicações para intervenção urológica precoce em nefrolitíase (5)
- cálculos > 10 mm
- infecção urinária associada
- sintomas refratários ao tto clínico
- obstrução persistente ou progressiva
- IRA (obstrução bilateral completa ou em rim único)
Situações em que a litotripsia extracorpórea e contraindicada (3)
- cálculos maiores que 20 mm
- calculos localizados no polo inferior do rim
- cálculos duros
Cálculos renais complicados - definição
São aqueles que se associam a infecção renal ou a obstrução ureteral total levando a IRA pós-renal
Nestes casos a intervenção deve ser o mais precoce possível com:
- nefrostomia percutânea (cateter unico-J)
- stent ureteral (cateter duplo-J)
Qual diurético aumenta a excreção de cálcio na urina? Ou seja, serve para reduzir a calciúria, em pacientes com litíase rica em cálcio
Hidrocloratiazida..
Reduz a calciúria ao aumentar a absorção de cálcio no TCD
Obs: os diuréticos de alça aumentam a hipercalciuria ao promoverem maior disponibilidade de sódio no TCD
Manifestações clínicas da HPB (10)
Obstrutivas: esforço miccional; hesitação; gotejamento terminal; esvaziamento incompleto; incontinência paradoxal (por transbordamento); retenção urinária
Irritativas: urgência, polaciúria, nictúria, incontinência de urgência; dor suprapubica
Tratamento da Hipercalciúria idiopática - 3 medidas
- Restrição de sódio na dieta;
- Restrição proteica (menos calcio retirado dos ossos para neutralizar o H+ liberado do metabolismo proteico);
- DIURÉTICOS TIAZÍDICOS:
- NÃO está indicada a restrição de cálcio
na dieta
Tratamento da Hiperoxalúria Entérica
- Colestiramina: resina ligadora de oxalato. Dose = 8-16 g/dia
- Suplemento de cálcio: o cálcio alimentar se liga ao oxalato intestinal, evitando sua absorção
Divisão anatomica da prostata (3 zonas + estroma)
- ZONA PERIFÉRICA
Situada posterolateralmente, representa a porção mais volumosa da próstata normal e contém cerca de 75% de todo o tecido glandular. Nesta zona, origina-se a maior parte dos adenocarcinomas da próstata. - ZONA DE TRANSIÇÃO
Situa-se na face anterior da uretra prostática, “abraçando-a”, abrangendo 5% do volume da próstata normal. Apesar de seu pequeno volume, é nesta zona que se origina a HPB. - ZONA CENTRAL
Possui forma piramidal, com seu ápice na extremidade
distal da uretra prostática e sua base sob o colo vesical. É atravessada pelos dutos ejaculadores e abrange 20% do tecido prostático. - ESTROMA FIBROMUSCULAR ANTERIOR
Forma a parede anterior da próstata e é constituído
por tecido conjuntivo e muscular compacto,
sem qualquer estrutura glandular
Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) - definição
- proliferação (hiperplasia) das células do epitélio e do estroma prostático, formando um tecido nodular adenomatoso. Tal processo geralmente promove aumento no volume da glândula, justificando sinais e sintomas obstrutivos/irritativos.
Quais são os principais fatores de risco
para HPB?
- Idade avançada (que leva ao aumento de estrogênios circulantes - o que aumenta consequentemente os receptores para androgênios)
- Produção de androgênios (isto é, presença dos testículos)
- Influência genética
complicações da HPB (6)
- retenção urinária aguda
- litíase vesical
- infecção urinária
- falência do detrusor,
- insuficiência renal pós-renal
- hematúria
Qual achado no toque retal nos faz pensar em neoplasia de prostata?
- presença de nódulos endurecidos é sugestiva de adenocarcinoma, e sempre indica a realização de uma biópsia transretal da próstata guiada por USG
Exames laboratoriais necessarios para confirmar/excluir HPB
Parcial de urina
Ureia e creatinina
PSA: Em pacientes com > 60 anos, o valor normal é inferior a 4,0 ng/ml; níveis acima de 1,6 ng/ml estão
relacionados à maior risco de progressão da HPB.
Indicações Absolutas de Abordagem Intervencionista na HPB (6)
- Retenção Urinária Aguda*
- ITU de Repetição
- Hematúria Macroscópica Persistente
- Litíase Vesical
- Insuficiência Renal
- Divertículos Vesicais Grandes
- Refratária à tentativa de retirada do cateter vesical
ou recidivante.
Medicamentos utilizados para tto clinico da HPB
- Bloqueadores Alfa-1-Adrenérgicos
seletivo: Tamsulozina (0,4-0,8 mg 1x/dia),
nao seletivo: Doxazozina (4-8 mg 1x/dia) - Inibidores da 5-Alfa-Redutase (Antiandrogênicos)
finasterida (5mg 1x/dia)
Quais são as modalidades cirúrgicas mais utilizadas para tratamento de HPB?
- Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP)
- Prostatectomia Subtotal - melhor resultado em prostatas maiores (ex >80 g)
Fatores de Risco para o Adenocarcinoma de Próstata (8)
- Idade
- Etnia
- História Familiar
- Mutações BRCA-1 e BRCA-2
- Mutação HPC-1
- IGF-1
- Dieta rica em gorduras
- Obesidade
OBS: Tabagismo, etilismo e HPB não são fatores de risco para Ca de prostata
alteração genética mais comum do Ca de próstata (100% dos casos)?
é a hipermetilação do gene GSTP1
A hipermetilação do GSTP1 parece imprescindível para a iniciação do Ca de próstata!
achado patognomônico de Ca de próstata na
biópsia?
é a presença de invasão perineural
escore de Gleason - definição
Ele classifica a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos, sendo o grau 1 o mais bem diferenciado (isto é, o mais “parecido” com o tecido normal, com formação de glândulas contidas dentro de nódulos), e o grau 5 o menos diferenciado (sem formações glandulares, apenas células “soltas” infiltrando o estroma ou formando cordões e ninhos).
Como a doença tende a ser multifocal, em geral são encontrados pelo menos 2 graus distintos na mesma biópsia, e a pontuação final é dada pelo seu somatório. Por exemplo: quando o padrão dominante possui grau 3 e o padrão secundário possui grau 4, o Gleason final é 7
Interpretação Clínica do Escore de Gleason - classificação quanto a pontuação no escore
- Bem Diferenciado: Gleason 2-4
- Intermediário: Gleason 5-6
- Pouco Diferenciado: Gleason 7
- Indiferenciado (alto grau): Gleason 8-10
Tumores com Gleason entre 2-4 são achados tipicamente “incidentais” em material de RTU de próstata durante o tratamento da HPB. A maioria dos tumores detectados pelo screening com PSA possui Gleason entre 5-7. Um Gleason ≥ 8 se associa a tumores avançados com baixa probabilidade de cura.
A disseminação hematogenica do CA de prostata acomete principalmente qual orgao?
O Ca de próstata costuma se disseminar localmente e à distância. O sítio mais comum de metástase à distância é o esqueleto axial, onde na maioria das vezes observam-se lesões osteoblásticas. Em ordem decrescente de frequência, as regiões mais acometidas são:
(1) coluna lombar;
(2) fêmur proximal;
(3) pelve;
(4) coluna torácica; e
(5) costelas.
Manifestações clinicas do CA de prostata
- maioria das vezes é assintomatica, identificada apenas devido ao screening
- obstrução urinária (hesitação, jato intermitente e/ou fraco) acompanham a doença localmente avançada que invade a uretra ou o colo vesical, fazendo diagnóstico
diferencial com HPB. - hematúria e, principalmente, hematoespermia achados não esperados na HPB isolada
- metástases esqueléticas costumam ser indolores no início, mas com o tempo queixas como dor óssea crônica (lombar, pelve, quadril) e/ou aguda (fratura patológica) vão se tornando mais frequentes.
Recomendações para Screening do Ca de Próstata - Sociedade brasileira de Urologia
- O screening deve ser feito em todos os homens entre 50-75 anos, desde que a expectativa de sobrevida seja > 10 anos
- Se alto risco (negros, história familiar), começar aos 45 anos
- O screening deve ser feito com PSA + TR
- Um TR positivo (nódulo, induração) indica biópsia, independentemente do PSA
- O valor de referência do PSA para considerar a realização de biópsia é 4 ng/ml, porém, para homens
< 60 anos este valor passa a ser 2,5 ng/ml. Todavia, cabe ao médico avaliar individualmente o ponto de corte do PSA - PSA < 1,0 ng/ml pode fazer PSA + TR a cada 2-4 anos
- PSA > 1,0 ng/ml, negros ou história familiar positiva devem fazer PSA + TR anualmente
Valores de PSA e sua relaçao com a doença da prostata
Nas patologias prostática benignas, o PSA costuma
se manter na faixa entre 4-10 ng/ml. Valores > 10 ng/ml são mais específicos para câncer, e valores muito aumentados (> 100 ng/ ml) predizem com grande acurácia a existência de doença metastática. O acompanhamento evolutivo dos níveis séricos de PSA é útil para monitorar a resposta ao tratamento.
Estratégias Validadas para o Tratamento do Ca de Próstata
- DOENÇA LOCALIZADA (estágios I e II):
1. Conduta Expectante (Active Surveillance)
2. Prostatectomia Radical (aberta, laparoscópica manual
ou RALP)
3. Radioterapia Externa
4. Braquiterapia - DOENÇA AVANÇADA (estágios III e IV):
Hormonioterapia (deprivação androgênica)
Hormonioterapia (deprivação androgênica) - como é feita? - medicações etc
bloqueio androgênico é feito na grande maioria dos pacientes com agonistas do GnRH em monoterapia (ex.: goserelina subcutânea mensal).
Alguns pacientes, no entanto, a fim de evitar ou amenizar os sintomas da síndrome de deprivação androgênica, preferem receber monoterapia com bloqueadores do receptor de androgênio (ex.: bicalutamida oral 3x ao dia) mesmo sabendo que
esta última alternativa apresenta menor eficácia
em termos de sobrevida
Tipos de tumor de bexiga e porcentagem da ocorrencia em cada local
O principal tumor das vias urinárias é o Carcinoma
de Células Transicionais. Cerca de 90% desses tumores originam-se na bexiga, 8% na pelve renal e 2% no ureter e uretra proximal.
CA de bexiga - epidemiologia
- sexo masculino, na proporção de 2,5:1
- predominando na terceira idade (pico de incidência
entre 60-70 anos), porém, após os 40 anos já
começa a ser encontrado. - raça branca é mais acometida do que a negra
CA de bexiga - fatores de risco (9)
(1) tabagismo – responsável por até 50% dos casos em homens e 40% em mulheres;
(2) abuso de analgésicos derivados da fenacetina – ex.: paracetamol;
(3) cistites crônicas;
(4) cálculo vesical;
(5) irradiação pélvica no tratamento de tumores ginecológicos – aumenta em 60 vezes o risco;
(6) ciclofosfamida;
(7) exposição industrial a aminas aromáticas – fábricas de tintas, borracha, couro, têxteis e gráficas;
(8) dietas muito ricas em carne e gordura;
(9) infestação pelo Schistosoma haematobium.
CA de bexiga - locais mais comuns de metastases
metástases preferencialmente para fígado, pulmão e ossos
CA de bexiga - manifestações clinicas
- hematuria macroscopica indolor (80-90% dos casos)
- sintomas irritativos vesicais (do tipo “cistite” – disúria, polaciúria e urgência urinária) ocorrem em 20% dos casos, e são a segunda manifestação clínica mais comum
CA de rim - epidemiologia
Esta neoplasia é mais comum em residentes de áreas urbanas, e predomina no sexo masculino (2:1).
A idade média do diagnóstico gira em torno de 50-70 anos
Fatores de risco para o carcinoma de células renais (é o tumor mais frequente do rim)
- tabagismo
- obesidade
- Doença cística renal adquirida (hemodiálise)
- Exposição ocupacional a:
- Cádmio
- Derivados do petróleo (gasolina)
- Asbesto
Manifestações clinicas do carcinoma de celulas renais
(1) hematúria;
(2) massa abdominal palpável; quando palpável, o CCR
se mostra como uma massa firme, indolor, que
se move com a respiração.
(3) dor no flanco
Essa é a triade classica, porem ocorre classicamente em estagios mais avançados. Outros sintomas como perda ponderal tambem podem ocorrer.
metastases mais comuns do tumor renal?
pulmão, seguido pelos ossos e pelo fígado.
sindrome paraneoplasica do tumor renal - sinais e sintomas
- anemia de doença cronica
- policitemia (aumento da secração da eritropoetina)
- Hipertensão arterial (renovascular)
- febre (sem sinais de infecção)
- hipercalcemia
Algumas formas incomuns de síndrome paraneoplásica endócrina do CCR são: feminização e masculinização (produção ectópica de gonadotrofinas) e síndrome de Cushing (produção ectópica de ACTH-like)
Sinal clinico que nos faz pensar em carcinoma de celulas renais
Devemos suspeitar da existência de carcinoma de células renais sempre que um paciente desenvolve varicocele escrotal de maneira súbita e inexplicada.
resultado da obstrução da veia gonadal esquerda (no seu ponto de contato com a veia renal) por um trombo tumoral
Tumor de Wilms - definição e epidemiologia
Tambem conhecido como nefroblastoma: neoplasia do rim em desenvolvimento, comumente associada à persistência de resíduos do tecido nefrogênico embrionário
segundo tumor abdominal mais frequente em crianças (o primeiro é o neuroblastoma)
dois a cinco anos, sendo raro antes dos seis meses,
bem como após os dez anos, igualmente em ambos os sexos.
