Urgences obstétricales - HPP Flashcards
Quelle est la définition d’une HPP et d’une HPP grave (en terme de quantité de sang et de signes et symptômes)
- HPP
- Toute perte sanguine avec choc hypovolémique
- Définitions selon la quantité de sang perdue
- < 500ml, avec choc hypovolémique
- Entre 500-1000ml, sans symptôme de choc hypovolémique
- > 1000ml, avec ou sans choc hypovolémique (HPP “grave”)
Source: FUO ACSF 2017 p.17
Quels est l’incidence d’HPP, tout accouchement confondu?
6%
Source: FUO ACSF 2017 p.18
Une HPP peut être classée comme précoce (primaire) ou tardive (secondaire). Jusqu’à combien de temps après la naissance une HPP est-elle considérée comme précoce?
24h
Source: FUO ACSF 2017 p.17
Quels sont les médicaments pour prévenir et traiter l’hémorragie postnatale secondaire à une atonie utérine? (nommer les 5)
- Ocytocine
- Misoprostol
- Carboprost (hémabate)
- Maléate d’ergonovine (“Ergo”)
- Carbétocine
Détailler l’utilisation de l’ocytocine en prévention et en traitement de l’HPP (posologie, fréquence, voie(s) d’administration et dosage maximal)?
Ocytocine
- Prévention (gestion active) et 1ère intention:
- 10UI IM (cuisse - muscle vaste externe)
- Peut être répétée
- 2ième intention:
- 20 à 40UI IV dilué dans 1000ml soluté (NaCl ou Lactate), débit élevé au début (250lm/h soit environ un peu plus rapide que 1 goutte/seconde) puis ralentir (500-1000ml/h donc 1goutte aux 1.5 à 3 secondes)
Sources: Guide médicaments SF et manuel FUO
Détailler l’utilisation du carboprost (hémabate) en prévention et en traitement de l’HPP (posologie, fréquence, voie(s) d’administration et dosage maximal)?
Carboprost (hémabate)
- 2ième intention:
- 0.25mg IM
- Chaque 15 minutes
- Dosage maximum 2mg (donc 8 fois sur 2 heures)
- Utiliser avec prudence chez les femmes ashmatiques
- Médicaments très dispendieux (souvent 3ième intention plutôt que 2ième à cause de ça)
Sources: Guide médicaments SF et manuel FUO
Détailler l’utilisation du maléate d’ergonovine (“ergo”) en traitement de l’HPP?
Maléate d’ergonovine ou Méthylergonovine (“ergo”)
- 2ième intention:
- 0.25mg IM ou IV (IM privilégiée même si action IV plus rapide)
- Fréquence controversée: aux 5 min pour max 1.25mg selon OSFQ vs aux 2h selon ASFO
- Dosage maximum 1.25mg (donc 5 fois sur 2 heures)
- C-I chez femmes hypertendues.
- Prendre la tension avant d’administrer
- Surveillance post administration de 2 à 4h
Sources: Guide médicaments SF et manuel FUO
Détailler l’utilisation du misoprostol en traitement de l’HPP?
Misoprostol
- 2ième intention:
- 400 à 800 mg. IR et Sublingual
- En pratique: 400 IR et 200 Sublingual
- Sublingual agit plus rapidement
- IR agit à plus long terme
- Dosage maximum 1000mg. Non conseillé car effets secondaires++
- 400 à 800 mg. IR et Sublingual
- Effets secondaires: pyrexie, frisson, perturbations gastrointestinales
- Prendre To avant l’administration
Sources: Guide médicaments SF et manuel FUO
Détailler l’utilisation du carbétocine en traitement de l’HPP?
Carbétocine
- 3ième intention:
- 100mcg IM
- Dose unique
- Agit en 2 minutes pendant 60 minutes
Sources: Guide médicaments SF et manuel FUO
Quels sont les étapes initiales pour la gestion d’une HPP aigue?
- Informer la cliente, la 2ième sage-femme et l’aide natale
- Éviter boire / manger (car risque chirurgie)
- Allonger la cliente en DD, hanche droite surélevée
- Évaluer l’utérus
Source: FUO ACSF 2017 p.25
Nommer les causes possibles d’HPP, en ordre d’incidence.
- Tonus - utérus relâché / manque de contractions (70% des cas d’HPP)
- Trauma - lésion au vagin, périnée et/ou col. rupture, inversion utérine (20%)
- Tissus - rétention de tissus placentaire (10%)
- Thrombine - problème de coagulation (<1%)
Nommez les types d’anomalies de la contraction utérine (les sous catégories de “Tonus”)?
- Épuisement des muscles utérins
- Utérus surdimentionné
- Problèmes anatomiques
- Utilisation de médicaments relaxants utérins
Source: FUO ACSF p.19
Quels sont les facteurs de risque clinique d’une anomalie de la contraction utérine (“Tonus”) dû à l’épuisement de l’utérus?
- Travail précipité ou trop long
- Utilisation d’utérotonique (augmentation ou déclenchement du travail)
- HPP antérieure
Source: FUO ACSF p.19
Quels sont les facteurs de risque clinique d’une anomalie de la contraction utérine (“Tonus”) dû à un utérus sustendu?
- Polyhydraminos
- Grossesse multiple
- Macrosomie foetale
Source: FUO ACSF p.19
Quels sont les facteurs de risque clinique d’une anomalie de la contraction utérine (“Tonus”) dû à une infection (chorioamnionite)?
- Rupture prolongée des membranes
Source: FUO ACSF p.19
Quels sont les facteurs de risque clinique d’une anomalie de la contraction utérine (“Tonus”) dû à une distorsion anatomique de l’utérus?
- Fibrome utérin
- Placenta praevia ou bas inséré
- Anomalie de l’utérus
- Globe vésical
Source: FUO ACSF p.19
Quels sont les facteurs de risque clinique d’une anomalie de la contraction utérine (“Tonus”) dû à des relaxants utérins?
- Tocolytiques
- Anesthésiques halogénés (éthers inhalés)
- MgSO4
Source: FUO ACSF p.19
Nommez les types de trauma (les sous catégories de “Trauma”)?
- Déchirure et hématome du vagin, du périnée ou du col utérin
- Lacération au site dela césareinne ou extension de l’incision
- Rupture utérine
- Inversion utérine
Source: FUO ACSF p.20
Nommez les facteurs de risque liés à une déchirure (“Trauma”)?
- Travail précipité
- Épisiotomie
- Accouchement opératoire (ventouse, forceps)
- Dystocie des épaules
Source: FUO ACSF p.20
Nommez les facteurs de risque d’une HPP liés à un trauma à l’utérus même (“Trauma” -> lacération, rupture)?
- Malposition, présentation anormale, engagement profond
- Chirurgie utérine antérieure
Source: FUO ACSF p.20
Nommez les facteurs de risques d’anomalies de coagulation qui entravent une formation efficace de caillots (Thrombine)?
- Antécédents de coagulopathie ou de troubles thrombotiques
- Grave infection
- Décollement placentaire
- Mort foetale intra-utérine
- Embolie amniotique
- Troubles hypertensifs de la grossesse (HELLP)
Source: FUO ACSF 2017 p.20
Nommez les 3 sous catégories d’anomalies de coagulation qui entravent une formation efficace de caillots (Thrombine)?
- Troubles de coagulation préexistants (vonWillebrand, hémophilie)
- Troubles de coagulation acquis durant la grossesse ou le travail (CIV, thrombocytopénie, Syndrome HELLP)
- Usage d’anticoagulants à des fins thérapeuthiques
Source: FUO ACSF 2017 p.20
Quels sont les facteurs de risque cliniques lié à une placentation anormale (Tissus)?
- Chirurgie utérine antérieure
- Placenta praevia
- Pré-éclampsie
Source: FUO ACSF 2017 p.19
Quels sont les facteurs de risque cliniques lié à une rétention de tissus ou caillots (Tissus)?
- Extraction manuelle du placenta
- Lobe succenturié ou accessoire
- Augmentation du travail prolongé
Source: FUO ACSF 2017 p.19
Nommez les 2 types d’HPP liées aux tissus (Tissus)?
- Rétention du placenta, de fragments placentaires, d’un lobe, de caillots ou de membranes
- Placentation anormale (accreta, increta ou percreta)
Source: FUO ACSF 2017 p.19
Nommez les facteurs de risque d’une HPP liée à une inversion utérine (Trauma)?
- Placenta fundique
- Traction excessive du cordon
- Grande multiparité
Source: FUO ACSF p.20
Nommez un moyen établi de réduire le risque d’HPP?
La gestion active du troisième stade, qui inclut:
- Administrer : Ocytocine 10UI IM, 1 min avant la naissance
- Clamper et couper le cordon ombilical une fois la pulsation arrêtée (1-3 minutes d’attente)
- TCC
- Évaluer l’utérus et faire massage utérin. Répéter massage utérin PRN, surveillance pdt 2h
Source: FUO ACSF p.21, 30-32
Décrire une TCC (Traction contrôlée du cordon) en 3 points?
TCC (Traction contrôlée du cordon)
- Légère tension vers le bas (tirer) et 2ième main en contre-pression au-dessus symphyse pubienne.
- Accueillir le placenta des deux mains et le tourner sur lui-même (pour enrouler les membranes)
- Arrêter si pas de descente après 30 secondes et reprendre à la prochaine CU
Source: FUO ACSF p.31
Quels sont les 3 considérations d’ordre général pour la prise en charge de l’HPP?
Considérations générales principales
- Communication
- Réanimation
- Arrêt du saignement
Source: FUO ACSF p.22
Quels sont les étapes initiales de la prise en charge d’une HPP aigue?
Étapes initiales pour la prise en charge d’une HPP aigue:
- Informer - Communiquer (la patiente, la 2ième SF, l’aide-natale)
- Allonger en DL et soulevez la hanche droite
- Évaluer l’utérus
- (et aussi:) Éviter de donner à manger ou boire (risque chx)
Source: FUO ACSF p.25
Quel est le traitement de première intention pour la prise en charge d’une HPP (2 éléments)?
Traitement de première intention:
- Massage utérin
- Ocytocine
Source: FUO ACSF p.26
Vous êtes la 2ième SF. La 1ère SF annonce une HPP et commence à masser l’utérus. Que faites-vous?
Injection d’ocytocine 10UI IM
Source: FUO ACSF p.25
La cliente se met à saigner abondamment après la naissance du bébé. Première question réflexe?
Le placenta est-il expulsé ou non?
Source: FUO ACSF p.25
La cliente se met à saigner abondamment après la naissance du bébé. Le placenta n’est pas encore expulsé. Que faites-vous?
- Ocytocyne
- TCC
- Si TCC ne vient pas:
- Appel Urgence-transfert
- TV pour explorer cul-de-sac postérieur du vagin et le col et évaluer manuellement les caillots
- Clamper le cordon côté bébé et couper le cordon -> Drainage du sang de cordon côté maman
- Mettre en place les mesures de réa
- Parler à la mère (évaluer son état), l’informer, l’inviter à “se refermer”
- Installer une IV
- Administrer O2
- Surveiller TA et signes vitaux
Source: FUO ACSF p.25
La cliente se met à saigner abondamment après la naissance de son bébé. Le placenta n’est pas encore expulsé. L’ocytocine a été administré et la 1ère SF vient masser l’utérus vigoureusement. Que faites-vous?
- Mentionner qu’il ne faut pas masser un utérus non délivré
- Appeler de l’aide (911)
- Initier les mesures de réa (IV, O2, TA)
Source: FUO ACSF p.25
La cliente se met à saigner abondamment après la naissance de son bébé. Le placenta n’est pas encore expulsé. L’ocytocine a été administré. Le placenta ne semble pas décollé. Prochaine étape?
- Explorer le col et le cul-de-sac postérieur pour évaluer manuellement les caillots éventuels (peut-être bouchent-il l’expulsion du placenta?)
Source: FUO ACSF p.29
La cliente se met à saigner abondamment après la naissance de son bébé. Le placenta n’est pas encore expulsé. L’ocytocine a été administré. Le placenta ne semble pas décollé, le cordon est drainé de son sang et l’exploration du cul-de-sac postérieur n’a rien donné. La cliente saigne toujours. L’ambulance a été appelé. Prochaine étape?
- Mesures de réanimation:
- IV (en installer 2 si possible) et bolus de NaCl
- Compression bi-manuel
Source: FUO ACSF p.29
La cliente se met à saigner abondamment après la naissance de son bébé. Le placenta n’est pas encore expulsé. L’ocytocine a été administré. Le placenta ne semble pas décollé, le cordon est drainé de son sang et l’exploration du cul-de-sac postérieur n’a rien donné. La cliente saigne toujours. L’ambulance a été appelé. Vous décidez de tenter une extraction manuelle. Prochaine étape?
- Mesures de réanimation:
- IV (en installer 2 si possible) et bolus de NaCl
- Compression bi-manuel
Source: FUO ACSF p.29
Le risque d’HPP est plus élevé si le placenta n’est pas expulsé après combien de temps?
30 minutes
Source: FUO ACSF p.29
Combien de fois le risque d’HPP est-il plus élevé lorsque le placenta n’est pas expulsé?
Le risque d’HPP est 6 fois plus élevé lorsque le placenta n’est pas expulsé dans les 30 minutes.
Source: FUO ACSF p.29
Le placenta n’est toujours pas expulsé après 20 minutes et il n’y a pas de signes de décollement placentaire. Il n’y a pas de saignement. Que faire?
- Enlever la clampe côté mère (Drainage du sang de cordon)
- Proposer une injection d’ocytocine 10UI IM
- Encourager la femme à se verticaliser, à visualiser son placenta qui sort
- CÉ: poursuivre attente physiologique (20-60min) vs risque accru d’HPP après 30 minutes. Commencer à aborder la question du transfert en CH pour rétention placentaire.
Source: Pratique clinique et FUO ACSF 2017
Le placenta n’est toujours pas expulsé après 35 minutes et la femme dit sentir une CU. Il n’y a pas de saignement. Que faire maintenant?
- Vérifier les signes de décollement du placenta
- Encourager la femme à pousser son placenta
Source: FUO ACSF 2017 p.29
Le placenta n’est toujours pas expulsé après 10 minutes et la femme dit se sentir bien. Un filet de sang en continue s’écoule depuis la naissance. Que faire maintenant?
Jugement clinique. On est dans une zone grise, avec une cliente sans signe de choc hypovolémique ni saignement excessif mais avec un “saignement en continue depuis 10 minutes” préoccupant.
- Après 10 minutes à tolérer cette situation, je recommande à la femme d’agir plus activement
- Signes de décollement et TCC
- TV: placenta dans le col? caillots obstructifs?
- Drainage du sang de cordon (enlever la clampe côté mère)
- Injection d’ocytocine 10UI IM
Source: FUO ACSF 2017 p.29, situation clinique
Le placenta n’est toujours pas expulsé après 30 minutes. Il n’y a pas de signes de décollement placentaire. Il n’y a pas de saignement. La femme se sent bien et caline son bébé. Une approche physiologique pour le 3ième stade avait été fait. Que faire maintenant?
- CÉ: poursuivre attente physiologique (20-60 min) vs risque accru d’HPP après 30 minutes. Aborder la question du transfert en CH pour placenta retenu
- Si pas déjà fait:
- Enlever la clampe côté mère (Drainage du sang de cordon)
- Proposer une injection d’ocytocine 10UI IM
- Encourager la femme à se verticaliser, à visualiser son placenta qui sort
Source: Pratique clinique et FUO ACSF 2017
Décrire la gestion physiologique du 3ième stade (4 points)
- Retrait / respect du processus physiologique
- Surveillance discrète des pertes sanguines
- Après délai d’attente sans signe de décollement du placenta
- Gravité (verticaliser la mère: accroupie, debout)
- TCC par elle-même
- Stimuler les mamelons / allaitement (pour stimuler CU)
- Palper doucement le fond utérin (pour stimuler CU)
Source: FUO ACSF 2017 p.32, situations cliniques
Pourquoi vider la vessie après la naissance?
- Pour stimuler les CU car une vessie pleine peut nuire
Source: FUO ACSF 2017 p.33
Le placenta n’est toujours pas expulsé après 30 minutes et il n’y a pas de signes de décollement placentaire. Il n’y a pas de saignement. La femme se sent bien et caline son bébé. Que faire?
- Encourager la cliente à se verticaliser.
- Commencer à aborder la question du transfert en CH pour placenta retenu
Source: Pratique clinique
Combien de temps est-il possible d’effectuer une compression bi-manuelle interne efficace sans se fatiguer, selon une étude?
150 secondes
Source: FUO ASCF 2017 p.35
Dans quelles situations l’arrachement du cordon ombilical doit-il être considéré comme une urgence?
L’arrachement du cordon ombilical ne doit pas être traité comme une urgence sauf s’il se produit
- dans un contexte d’HPP aigue ou en
- présence de signes de choc hypovolémique.
Source: FUO ASCF 2017 p.36
La cliente se met à saigner abondamment après la délivrance placentaire. Que faites-vous dans l’immédiat (2 minutes suivantes)?
- Informer (femme, 2ième sage-femme)
- Massage utérin (évaluer l’utérus juste avant)
- Utérotonique (Ocytocyne 10UI IM)
Source: FUO ASCF 2017 p.26
La cliente se met à saigner abondamment après la délivrance placentaire. Vous avez initié les mesures initales mais il n’y a pas de réponse. Que faites-vous dans l’immédiat (2 minutes suivantes, après les 3 premières minutes)?
- Poursuivre le massage utérin (plus vigoureux) - pour expulser les caillots
- Utérotonique supplémentaire
- Ergo 0.25mg IM ou Hemabate 0.25mg IM ou Misoprostol 200-800 mcg IM/IR
- Vider la vessie
À noter que les mesures initiales sont: utérotonique (ocytocines 10UI IM, dont le début d’action est de 2 à 5 minutes) et massage utérin.
Source: FUO ASCF 2017 p.
La cliente s’est mit à saigner abondamment après la délivrance placentaire et saigne toujours après 5 minutes. Vous avez initié les mesures initales et utilisé 2 utérotoniques mais il n’y a toujours pas de réponse satisfaisantes. Que faites-vous dans l’immédiat (2 minutes suivantes, après les 5 premières minutes)?
- Demander de l’aide (911 - transfert)
- Continuer le massage utérin
- Entamer les mesures de réa
- Installer une IV
- Administrer de l’O2
- Prendre la TA
Les mesures déjà mises en place devraient être:
- massage utérin
- utérotonique (Ocytocyne 10UI IM puis un 2ième soit ergo 25mg IM | hemabate 25mg IM | miso 200-800 IR ou SL)
- vider la vessie
Source: FUO ASCF 2017 p.
La cliente saigne toujours 7 minutes après la délivrance. Quelles est la mesure ultime pour la gestion d’une HPP dû à une atonie utérine? Quelle autre réflexion devrait accompagner votre jugement clinique?
Mesure ultime: Compression bi-manuelle interne
Autre réflexion: évaluer les autres causes possibles d’HPP soit Traumas (20%), Tissus (10%) ou Thrombine (<1%)
Source: FUO ASCF 2017 p.26
Quels sont les mesures à prendre (2) pour déterminer si l’HPP est dû à un trauma?
- Examen des voies génitales
- Déchirure 1er ou 2ième degré?
- Déchirure 3ième ou 4ième degré?
- Compression bi-manuel interne
- Inversion utérine ou rupture utérine?
Source: FUO ASCF 2017 p.28
Quelles sont les mesures à prendre pour déterminer si l’HPP est dûe aux tissus?
- Examen du placenta
- Complet ou non?
- Massage utérin vigoureux pour expuler les caillots
- TV pour retirer d’éventuels caillots obstructifs
Source: FUO ASCF 2017 p.
La cliente a peu de saignements mais présente des signes de chocs hypovolémiques. À quoi pensez-vous?
Caillots obstructifs
Source: FUO ASCF 2017 p.28
Quand est-il indiqué de faire une révision utérine (3 éléments)?
- Cliente non stable (chocs et/ou saignement aigue)
- Suspicion de rétention de tissus
- Absence de médecin
Source: FUO ASCF 2017 p.
La placenta est expulsé. La cliente est maintenant stabilisée, après une HPP qui a nécessité une révision utérine pour tissus retenus. Le médecin n’est toujours pas disponible. Que faire?
- Antibiotique
- Poursuite de la surveillance du tonus utérin et des saignements
- Massage utérin pour continuer à faire sortir les caillots, PRN
Ce qui devrait déjà avoir été fait: massages utérins, ocytocine IM puis IV, 2ième IV installée avec bolus NaCl, examen du placenta, exploration du cul-de-sac postérieur du vagin (libérer éventuelle caillots), aide demandée et transfert fait ou en cours.
Source: FUO ASCF 2017 p.
Quels sont les mesures de réanimation dans la gestion d’une HPP?
- Voies aériennes
- Parler à la cliente et surveiller les signes vitaux
- Respiration
- Fournir de l’O2 à 8-10L/min
- Circulation sanguine
- Amorcer IV de NaCl avec cathéter calibre 16 ou 18
- Amorcer une deuxième IV, PRN
Source: FUO ASCF 2017 p.
Quels sont les phases du choc hypovolémique?
Phases
- Initiale
- Compensatoire
- Progressive
- Final
Source: FUO ASCF 2017 p.37
Décrire les signes et symptômes de la phase initiale du choc hypovolémique.
- Pâleur
- Légère anxiété
- Extrémités froides
Source: FUO ASCF 2017 p.37
Décrire les signes et symptômes de la phase compensatoire du choc hypovolémique.
- Oligurie (Urine-)
- Tachychardie (RC >100 puis >140)
- Tachypnée (RR+)
- Pupilles dilatées
- Diaphorèse (transpiration+)
- Retard de remplissage capillaire
- Anxiété, nervosité, agitation
- Hypotension posturale (TA < 80/100 puis <50/80)
Source: FUO ASCF 2017 p.37
Décrire les signes et symptômes de la phase progressive du choc hypovolémique.
- Hypotension (TA <50/80)
- Pouls faible ou absent
- Altération de l’état mental
Source: FUO ASCF 2017 p.37
Décrire les effets de la phase finale du choc hypovolémique.
- Défaillance des organes et destruction cellulaire irréversible
Source: FUO ASCF 2017 p.37
