UP6 Flashcards

1
Q

Qué es el EAB?

A

Es la regulación homeostática del pH del organismo.

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2
Q

Qué el pH/potencial hidrogenión?

A

Define la acidez, alcalinidad o neutralidad que tiene cualquier solución; esto va a estar definido por la cantidad de hidrogenión libre en la solución.

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3
Q

Cuál es la formula del pH y que significa?

A

pH = -log [H+] –> cuando se tiene una elevada concentración de hidrogenión libre, el pH disminuye; y cuando tiene baja concentración de hidrogenión libre, el pH aumenta.

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4
Q

Por que se regula el pH?

A

Porque está íntimamente relacionado con las funciones enzimáticas; es decir, alteraciones en pH puede alterar las funciones de las enzimas, o sea, aumentar o disminuir la actividad metabólica, ocasionando una alteración en el medio interno.

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5
Q

Cómo es aportado y cómo es eliminado el H+ al organismo?

A

Aporte de H+:
*Metabolismo de glúcidos y lípidos: que aportan ácidos (ej.: aceto-acético, hidroxibutírico, láctico, succínico, etc.);
*Alimentación: por degradación de ciertas proteínas (caseína);
La eliminación de esos H+ se da por vía respiratoria o renal.

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6
Q

Qué es un ácido?

A

Compuesto que cuando se disocia ceden SAL + H+;

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7
Q

Qué es un ácido fuerte y un ácido débil?

A

*Ácido fuerte: se disocia completamente; ej.: ClH –> Cl- + H+
*Ácido débil: no se disocia completamente; ej.: AcH <–> Ac- + H-

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8
Q

Qué es una base?

A

Puede captar un protón o puede disociarse en una SAL + OH-; el OH- puede juntar con el H+ libre y formar H2O;
*Las mismas consideraciones de fuerte o débil se puede hacer para las bases.

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9
Q

Qué es el pK?

A

pK (coeficiente de disociación): tendencia de disociación que tiene un ácido; es representada por un valor.
Los compuestos débiles están en equilibrio, quiere decir que posee una pK (contante).
*pKa: cuando sea un ácido débil.
*pKb: cuando sea una base débil.

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10
Q

De qué depende la disociación?

A

De la combinación de la pK del ácido y del pH de mi solución va a surgir la disociación.

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11
Q

De qué depende el porcentaje de disociación de un ácido ?

A

Cuando el pH de una solución sea igual la pK de mi ácido, el ácido se disocia en un 50%.
Cuando el pH no se coincide con la pK se altera las proporciones, porque si aumento el pH de mi solución por encima de la pH de mi ácido, el ácido interpreta que hay poca cantidad de H+ libres, entonces se disocia en mayor medida; es decir, hay una mayor tendencia de disociarse.

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12
Q

Cuáles son las tres líneas de defensa del EAB?

A

*Mezclas reguladoras o Buffers: amortiguan de forma inmediata;
*Sistema respiratorio: controlando la eliminación de CO2;
*Sistema renal: eliminando H+ y reabsorbiendo HCO3-.

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13
Q

Qué son las Mezclas reguladoras o soluciones tampón o Buffers?

A

Sustancias que impiden grandes variaciones importantes de pH ante el agregado de un ácido o una base, absorbiendo H+ o liberándolos.

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14
Q

Qué es una mezcla binaria?

A

Compuesta por un ácido débil y su sal o base débil y su sal.

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15
Q

Cómo los Buffers se comportan frente al agregado?

A

*Ácido fuerte: los H+ liberados interacción con os aniones A- para formar AH sin disociar.
*Bases fuertes: OH- de la misma consumen H+ para formar H2O; por lo tanto, la ecuación se desplaza hacia la derecha para regular los H consumidos.

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16
Q

Cuáles son y donde se encuentran los Buffers fisiológicos?

A

Los buffers se encuentran en todos líquidos del organismo, pero predomina la función de uno sobre el otro según el compartimento.
*Sangre: el plasma tiene 3 sistemas (HCO3- [75%], fosfatos y ciertas proteínas), glóbulos rojos (Hb [60%], HCO3-, fosfatos);
*Líquido intersticial: HCO3 y fosfatos;
*Compartimiento intracelular: fosfatos (más importantes), de las proteínas y HCO3-.

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17
Q

Cómo actúa el sistema de los fosfatos?

A

Parte del ácido fosfórico (H3PO4), es un ácido débil y cede sus protones en tres etapas:
1.H33PO4 <—> H2PO4 + H+ pKa = 2,1
El ácido fosfórico se puede disociar para dar su sal, que en este caso va a ser el fosfato diácido y liberar un H+ en el medio.
2.H2PO4 <—> HPO4 + H+ pKa = 7,2
El fosfato diácido se puede volver a disociase, y va a dar su sal, que ahora es el fosfato monoácido y liberar un H+ en el medio.
3.HPO4 <—> PO4 + H+ pKa = 12,7
El fosfato monoácido también vuelve a comportarse como ácido y disociarse liberando el fosfato y el último H+.
De las tres reacciones químicas la que se encuentra en el organismo es la que posee el pKa de 7,2, es decir, solo existen los fosfatos H2PO4 y HPO4 que actúan como ácido y la sal, porque se acerca más al pH del medio interno.

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18
Q

El sistema de fosfatos es más eficaz cuando y por qué?

A

La relación sal/ácido en la sangre es de 4/1 a favor de la sal, más eficaz en tamponar el ingreso de ácidos que de bases, porque se ingresa un ácido en el organismo va disociarse y liberar H+ y estes H+ puede ser captados por la sal (HPO4) para transformarse nuevamente en el fosfato diácido (H2PO4); así, deja de existir los H+ libres y no altera el pH.

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19
Q

Cómo actúa el sistema de aminoácidos y proteínas?

A

Son amortiguadores anfóteros, es decir, pueden comportar como un ácido y como una base.
*Grupo básico (NH2: amino);
*Grupo ácido (COOH: carboxilo).

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20
Q

Cómo actúa el sistema de la hemoglobina?

A

El H+ libre puede alterar el pH, por lo tanto, este H+ va unirse a la Hb y formar la Hb ácida, actuando como un sistema Buffer, porque tampona esa liberación de H+ en el transporte de CO2. (Tener en cuenta el transporte de CO2).

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21
Q

Por qué la hemoglobina es el amortiguador de la sangre de mayor importancia fisiológica?

A

Por su capacidad de transportar O2, CO2 y regulación del pH (neutralizar y trasportar los H+).

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22
Q

Cómo es transportado el CO2?

A

*70% en forma de Bicarbonato (HCO3)
*23% en forma de Carbaminohemoglobina
*7% en estado disuelto
Es decir, 7% está disuelto en el plasma y 93% en el glóbulo rojo.

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23
Q

Cómo se realiza el transporte de CO2 por la hemoglobina?

A

*23% del CO2 se une con grupos de radicales aminos de la Hb, formando la Carbaminohemoglobina; esta es una unión débil para liberar el CO2 en los alveolos (por diferencia de presión).
*70% del CO2 se une a H20 y es transformado en ácido carbónico gracias la enzima anhidrasa carbónica; el ácido carbónico se disocia y forma iones de hidrogeno y bicarbonato; el bicarbonato se intercambia con el cloruro, por una proteína transportadora de bicarbonato y cloruro, mientras que los hidrogeniones se combinan con la Hb (esto pasa en los tejidos).

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24
Q

Cómo actúa el sistema del bicarbonato?

A

Es el responsable del 75% de la capacidad amortiguadora plasmática y del 30% en los glóbulos rojos.
CO2 + H2O <—> H2CO3 <—> HCO3 + H+
La reacción química nos permite quitar o agregar parcialmente los elementos de ella.
*Puede agregar o quitar parcialmente el CO2 a nivel respiratorio;
*Puede agregar o quitar parcialmente HCO3 a nivel renal.

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25
Q

Qué quiere decir que el sistema del bicarbonato es un tampón abierto?

A

Por su interacción con el medio externo por medio del sistema respiratorio (CO2) y renal (HCO3).
Esta propiedad permite con que haga un juego mayor con el bicarbonato, tornándolo el buffer más importante del organismo (aún que no debería ser).

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26
Q

Cómo son producidas las bases y los ácidos en el organismo?

A

Producción de bases:
*Metabolismo de aminoácidos (glutamina) y aniones orgánicos (citrato y lactato).
Producción de ácidos:
*Volátiles: del metabolismo de glúcidos y grasas (CO2);
*No volátiles: del metabolismo celular y son más numerosos (ácido sulfúrico, ácido fosfórico, ácido láctico). Producción diaria de 50-100 mEq.

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27
Q

Cuáles son los mecanismos compensatorios del EAB?

A

Renal y Respiratoria

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28
Q

Qué debemos tener en cuenta respecto al mecanismo compensatorio renal?

A

Para que a nivel renal pueda agregar o quitar parcialmente el HCO3- y los H+, los dos pasos tienen que estar de la mano; es decir, no se puede agregar HCO3- sin secretar y excretar H+, y al revés, no se puede secretar y excretar protones sin reabsorber HCO3-.

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29
Q

Dónde ocurre la reabsorción renal del HCO3?

A

*Íntimamente ligada a la secreción de H+;
*TCP: reabsorbe el 80% Asa de Henle el 15%; el resto de la nefrona 5-10%;

30
Q

Cómo ocurre el manejo renal del HCO3?

A

1.Hidratación del CO2 por AC;
2.Secreción apical de H+;
3.Salida basolateral de HCO3- acoplado al Na+.
Por un lado tiene el bicarbonato de sodio que se disocia en el túbulo; el bicarbonato puede juntar con un H+ para formar el ácido carbónico; por efecto de la anhidrasa carbónica-4 se disocia en H2O y CO2; el CO2 atraviesa la membrana y a nivel celular se junta con el H2O por la anhidrasa carbónica-2 para formar el ácido carbónico; el ácido carbónico vuelve a disociar en un H+ y en HCO3-; el HCO3- es reabsorbido hacia el líquido peritubular; mientras que el H+ va a ser secretado a la luz tubular para repetir el ciclo.

31
Q

¿Qué pasa si tiene una gran carga de ácido en el organismo que liberaron H+ y están alterando el pH y tiene que quitarles por el mecanismo renal?

A

Por el mecanismo de reabsorción del HCO3- está secretando mucho H+ en el túbulo, eso hace con que disminuya el pH del túbulo.
El pH en orina varia de 4,4-8, la gran secreción de H+ hacia el túbulo llevaría a un pH mucho menor al permitido, por eso entra en juego las sustancias buffers a nivel renal, permitiendo que continue la secreción de H+ por un lado, y por otro la excreción de los mismos por orina.
Las sustancias buffers van a estar combinando con los H+ para que deje de existir como H+ libres y deje de alterar el pH. Estas sustancias buffer son las que se llaman de acidez titulable y acidez no titulable.

32
Q

Cómo ocurre la acidez titulable?

A

*Debido a la gran reabsorción de HCO3, los H+ se acumulan en la luz tubular;
*El principal tampón urinario es el sistema fosfato: H2PO4 <—> HPO4 + H+ pKa = 7,2
Sistema de los fosfatos a nivel urinario:
*Por la secreción de H+ hacia el túbulo, el pH va a estar disminuido;
*El exceso de H+ va a unirse con el HPO4 y formar H2PO4;
*Es decir, del 100% la mayoría va a encontrar en forma de ácido, por lo tanto, la relación sigue siendo 4/1 pero ahora a favor del ácido, porque se varió el pH.

33
Q

Cómo ocurre la acide no titulable?

A

*Dado por el amonio: NH4;
*Producido en las células epiteliales del TCP a partir de glutamina liberada por el hígado;
2 mecanismos identificados:
*No iónica: NH3 (amoniaco) difunde desde el intersticio medular hacia la luz dl túbulo colector y gana un H+, formando amonio; el amonio queda atrapado en el túbulo ya que no puede atravesar la membrana plasmática y luego va a ser eliminado por orina.
*Por atrapamiento: el túbulo colector es menos permeable al NH4.

34
Q

Qué debemos tener en cuenta en la regulación respiratorio del EAB?

A

CO2+H2O <—> H2CO3 <—> HCO3 + H+
Se puede ir modificando la mecánica respiratoria para modificar la [CO2] a nivel plasmático; ya que alteraciones en la presión parcial de CO2, puede ocasionar alteraciones en el estado ácido-base con modificaciones en el pH.

35
Q

Cómo se regula las [CO2] a nivel plasmático?

A

En una hiperventilación, la reacción química entiende que hay muy poco CO2, entonces hace con que el H2CO3 se disocia en mayor medida en H2O y CO2; y a su vez, hace con que el HCO3- se junta con los H+ para formar el H2CO3; eso me resulta en una disminución de los H+ y luego un aumento del pH.
En una hipoventilación, la reacción química entiende que tiene mucho CO2, por ende, va se juntar con el agua formando H2CO3, que ese a su vez se disocia en HCO3- y en H+; el aumento de la [H+] hace con que disminuya el pH.

36
Q

Cómo se da el control químico de la respiración?

A

*Ante una disminución de la pO2 o un aumento de la pCO2, los quimiorreceptores van a sensar esa información y llevarla hacia el SNC, que va producir una respuesta motora, generando una mayor excitación del diafragma y de los músculos accesorios, produciendo así una hiperventilación.
*Ante un aumento de la pO2 o una disminución de la pCO2, la respuesta va a ser una hipoventilación.

37
Q

Cómo obtengo el EAB de un paciente?

A

Para saber el EAB de un paciente es necesario una muestra de sangre arterial, que nos informa los siguientes parámetros:
Sangre arterial
pH: 7,35-7,45
pO2: 90-100 mmHg
pCO2: 35-45 mmHg
[HCO3-]: 22-26 mEq/L
EB: -2 a +2 mEq/L
La pO2 no me sirve para calcular el EAB del paciente, sino que nos asegura que la muestra es de sangre arterial.

38
Q

Cuál la secuencia interpretativa de las alteraciones del EAB?

A

¿Acidosis o alcalosis? Miro el pH.
*pH > 7,40 = alcalosis
*pH < 7,40 = acidosis
2. Trastorno metabólico o respiratorio? Miro el HCO3-.
*pH > 7,40 y HCO3- aumentado = alcalosis metabólica
*pH > 7,40 y HCO3- disminuido = alcalosis respiratoria
*pH < 7,40 y HCO3- aumentado = acidosis respiratoria
*pH < 7,40 y HCO3- disminuido = acidosis metabólica

39
Q

Qué es el diagrama de Davenport?

A

Diagrama utilizado para el diagnóstico inicial de los trastornos del EAB; muestra las relaciones entre pH, HCO3 y pCO2.

40
Q

Cuáles son las condiciones estándares del diagrama de Davenport?

A

*pH: 7,4
*HCO3-: 24 mmol/L
*pCO2: 40 mmHg

41
Q

Si analizamos la ecuación, como identifico si es un trastorno metabólico o respiratorio?

A

CO2+H2O <—> H2CO3 <—> HCO3 + H+
Si el problema inició al final de la ecuación (HCO3 + H+), tengo un trastorno metabólico, es decir, una alcalosis o acidosis metabólica.
Mientras si el problema empezó en el inicio de la ecuación (CO2), tengo un trastorno respiratorio, es decir, una alcalosis o acidosis respiratoria.

42
Q

Qué es una acidosis o alcalosis?

A

La acidosis y la alcalosis se refieren a procesos fisiopatológicos que tienden a llevar a una alteración del EAB, o sea, bajar o elevar el pH.

43
Q

Cómo se origina una acidosis metabólica?

A

Una acidosis metabólica puede originar de 2 formas:
*Ganancia excesiva de ácidos: cuando el ácido entra en el organismo y se disocia, en sal y libera H+ (cetoacidosis diabética).
*Pérdida de bases: en este caso el HCO3-(como en la diarrea).

44
Q

Cómo veo la muestra de sangre arteria en una acidosis metabólica?

A

*pH: disminuido
*pCO2: normal
*HCO3-: disminuido
*EB: disminuido

45
Q

Cómo el organismo intenta compensar una acidosis metabólica?

A

Si el problema inicial es metabólico, quien recompensa es el respiratorio, y al revés, si el problema inicial es a nivel respiratorio, quien lo recompensa es el metabólico.
En una acidosis metabólica parcialmente compensada, se produce una hiperventilación.
El descenso del pH produce un aumento de las frecuencias de descargas de los quimiorreceptores, que va a ser sensada a nivel del SNC y la respuesta va a ser el aumento de la actividad de los músculos respiratorios, o sea, una hiperventilación, lavando con mayor facilidad el CO2, consecuentemente, disminuyendo el CO2.
Siguiendo la Ley de masas, como tenía un aumento de H+ la ecuación tiende a irse a la izquierda; ahora hay poca cantidad de CO2, la reacción química entiende que hay que producir CO2; esto hace con que me une el H+ + HCO3- para producir H2CO3, que luego va a disociase en H2O y CO2; este juego va hacer con que disminuya la cantidad de H+ libres, intentando llegar a un pH normal.

46
Q

Cómo queda el laboratorio de un paciente en una acidosis metabólica parcialmente compensada?

A

*pH: sigue disminuido, pero no mucho
*pCO2: disminuido
*HCO3-: disminuido, pero ahora mucho
*EB: sigue disminuido

47
Q

Cómo surge una alcalosis metabólica?

A

Una alcalosis metabólica puede originar por:
*Ganancia de bases: en este caso un aumento del HCO3- (solo se observa en una administración médica de bicarbonato).
*Perdida de hidrogeniones: pérdida de los H+ (vómitos).

48
Q

Cómo se ve el laboratorio de un paciente en una alcalosis metabólica?

A

*pH: aumentado
*pCO2: normal
*HCO3-: aumentado
*EA: aumentado

49
Q

Cómo el organismo intenta recompensar una alcalosis metabólica?

A

En el caso de una alcalosis metabólica, lo que sucede es que mis quimiorreceptores al sensar el aumento del pH, disminuye su frecuencia de descarga, eso produce una hipoventilación; consecuentemente, aumento la pCo2.
Si mi reacción entiende que hay poca cantidad de H+ porque el problema inicial fue generado por una pérdida de ácido, y también que ahora hay mucha cantidad de CO2, la velocidad que va a estar predominando va a ser hacia la derecha; donde el CO2 se une con el H2O para formar CO3H2, y este a su vez va a disociarse en HCO3- y H+, en la búsqueda de intentar bajar el pH.

50
Q

Cómo queda el laboratorio de un paciente tras una alcalosis metabólica parcialmente compensada?

A

*pH: aumentado, pero no tanto
*pCO2: aumentada
*HCO3-: muy aumentado
*EA: sigue aumentado

51
Q

Cómo se produce una acidosis respiratoria?

A

Una acidosis respiratoria se produce por una disminución de la respiración que puede tener múltiples causas:
*Disminución primara de la ventilación por supresión del control respiratorio cerebral (benzodiacepinas [clonazepam]).
*Alteración del aparato respiratorio (bloqueadores neuromusculares).
*Alteración que imposibilita el correcto intercambio de gases (broncoconstricción [asma]).

52
Q

Cómo se ver el laboratorio de un paciente en una acidosis respiratoria?

A

*pH: disminuido
*pCO2: aumentada
*HCO3-: aumentado
*EB: normal

53
Q

Cómo el organismo intenta compensar una acidosis respiratoria?

A

Cuando se acumula mucho CO2, la reacción entiende que hay mucha cantidad, entonces se junta con el H2O para formar más cantidad de CO3H2, este se disocia en HCO3- y H+, con el aumento de la cantidad de H+ libres, el pH disminuye.
Como el problema es a nivel respiratorio, intento compensar a nivel renal eliminando H+ por orina y reabsorbiendo HCO3- (ver mecanismo compensatorio renal).

54
Q

Cómo queda el laboratorio de un paciente tras una acidosis respiratoria parcialmente compensada?

A

*pH: disminuido, pero no mucho
*pCO2: aumentada
*HCO3-: aumentado aún más
*EB: aumentada

55
Q

Cómo se produce una alcalosis respiratoria?

A

Una alcalosis respiratoria se produce con un aumento de la frecuencia respiratoria, o sea, hiperventilación (crisis de ansiedad).

56
Q

Cómo se ver el laboratorio de un paciente en alcalosis respiratoria?

A

*pH: aumentado
*pCO2: disminuido
*HCO3: disminuido
*EB: normal

57
Q

Cómo el organismo intenta compensar una alcalosis respiratoria?

A

Con la disminución de la pCO2, la reacción tiende a irse a la izquierda; o sea, el HCO3- se junta con los H+ para formar CO3H2 que luego de disocia en CO2 y H2O.
Como el problema es a nivel respiratorio, la compensación es a nivel renal, cancelando los mecanismos renales, o sea, deja de reabsorber HCO3- y deja de excretar H+, intentando aumentar el pH.

58
Q

Cómo queda el laboratorio de un paciente tras una alcalosis respiratoria parcialmente compensada?

A

*pH: aumentando, pero no mucho
*pCO2: disminuido
*HCO3-: disminuido
*EB: disminuido

59
Q

Cómo sé si el trastorno está compensado o no?

A

*Causa metabólica –> compensa el respiratorio –> miro pCO2
*Causa respiratoria –> compensa metabólico –> miro EB

60
Q

Cómo se define la eficacia de un Buffer?

A

*Cuando pKa +/-1
*Máxima eficacia: pKa = pH

61
Q

Cuánto tiempo lleva para que los mecanismos reguladores alcanzan su máxima eficacia?

A

Los Buffers alcanza su máxima eficacia en minutos; los pulmones alcanzan su máxima eficacia en horas; los riñones alcanzan su máxima eficacia de 12h a 1 día; se puede agregar los huesos, pero su eficacia lleva días y solo actúa en trastornos crónicos.

62
Q

Cómo se clasifican los Buffers?

A

*Extracelulares: bicarbonato y hemoglobina;
*Intracelulares: fosfatos y proteínas.

63
Q

Qué es acidemia y alcalemia?

A

Se denomina acidemia al descenso del pH sanguíneo (o un incremento de la concentración de H+) y alcalemia a una elevación del pH sanguíneo (o reducción de la concentración de H+).
Acidemia: pH < 7,35
Alcalemia: pH > 7,45

64
Q

Qué son los trastornos mixtos?

A

Acidosis y la alcalosis pueden producirse juntos, manteniendo el pH dentro del rango fisiológico, pero cuando se soluciona uno, el otro tiende a sobresalir.
Para saber si el trastorno es limpio o puro, debe llevar en cuenta que el HCO3- eleva 1 mEq/L por cada 10 mmHg de pCO2.

65
Q

Cómo se calcula el exceso de bases y su valor normal?

A

Bases Buffers Reales (BBR) – Bases Buffers Normales (BBN)
BBR-BBN
*BBR: es valor real que tengo
*BBN: es valor que debería tener
*VN: 0=-2 a +2 mEq/L

66
Q

Qué son las crisis que las familias enfrentan?

A

Un estado de cosas en el que es inminente un cambio decisivo en un sentido u otro; la crisis es el punto de viaje en el que las cosas “mejoran” o “empeoran”, siendo un proceso fundamental para la comprensión del cambio.

67
Q

Según la teoría de Lindemann, existen 2 tipos de trastornos de adaptación, cuáles son?

A

*Emergencia: se pueden superar aplicando los métodos acostumbrados;
*Crisis: cuando una tensión afecta a un sistema (familia) y requiere un cambio en los acuerdos relacionales del sistema.

68
Q

Qué es la tensión en el contexto de las crisis vitales?

A

Es una fuerza que tiene a distorsionar.

69
Q

Cuáles son las cuatro categorías de la crisis comunes en la mayoría de las familias?

A

1.Desgracia inesperada: la tensión es manifiesta, aislada, real, específica y extrínseca.
Ej.: alguien muere, ocurre un accidente, el padre queda abruptamente desocupado, la economía familiar se derrumba, etc.
2.Crisis de desarrollo o del ciclo de vida familiar:
Son universales, y, por ende, previsibles.
Deberían ser manifiestas, pero pueden presentar algunos rasgos encubiertos.
Ej.: el matrimonio, el nacimiento de hijos, el comienzo de la edad escolar, la adolescencia, la independización de los hijos, y su posterior abandono del hogar, la jubilación y etc.
3.Crisis estructurales:
Se observan en familias gravemente disfuncionales.
Ej.: familiar con miembros alcohólicos, con intento de suicidio, con pautas graves de violencia, etc.
4.Crisis de Desvalimiento:
Ocurren en familiar en la que uno o más de sus miembros son disfuncionales y dependientes.
El miembro funcionalmente dependiente mantiene “amarrada” a la familia con sus exigencias de cuidado y atención en forma permanente.

70
Q

Cuál debe ser la conducta del medico delante una crisis?

A

*1ero paso: entender lo que ocurre.
Si bien en las crisis previsibles (adolescencia, vejez, etc.), conocemos su desarrollo general, cada una tiene elementos singulares que la hacen diferente a todas las demás. Será fundamental que el profesional no defraude minimizando las dificultades, ni presentándose como salvador.
*2do paso: mostrar que las reacciones ante situaciones de cambio son habituales podrá connotar positivamente el desarrollo de capacidades para afrontar las crisis.
*3ero paso: decirle que el tiempo es un factor decisivo para enfrentar una situación crítica.