UA2 - TNC + Délirium Flashcards
Qu’est-ce qu’un trouble neurocognitif?
Caractérisé par une perte des facultés mentales qui réduisent la capacité d’une personne à s’occuper d’elle-même de façon autonome. Déclin de la performance dans un ou plusieurs domaines cognitifs comme la mémoire, attention complexe, fonctions exécutives, langage, fonctions visuo-motrices ou aptitudes sociales
Nommer 4 types de TNC?
Délirium
TNC de type Alzheimer
TNC de type vasculaire
TNC de type corps de Lewy
Quelle est la prévalence des TNCM?
7.2% chez les 65 ans et plus
Quelle est la physiopatho de l’alzheimer?
Anormalités structurelles: atrophie cérébrale diffuse (perte neuronale) et dégénérescence des neurones cholinergiques (déficit cholinergique) a/n hippocampe et noyau basal de Meynert (CENTRE DE LA MÉMOIRE)
Accumulation de plaques séniles (dépôt de b-amyloïde insoluble) et présence d’écheveaux neurofibrillaires
Stimulation excessive des récepteurs NMDA
Quels sont les 2 différents types d’Alzheimer?
Alzheimer familial (génétique, survient plus jeune)
Alzheimer sporadique (Le plus fréquent)
Quels sont les critères du DSM-5 pour les TNC?
Évidence d’un déclin cognitif significatif dans un ou plusieurs des domaines cognitifs suivants:
- Attention complexe
- Apprentissage et mémoire
- Langage (ex.: aphasie)
- Perceptivo-moteur (ex.: apraxie, agnosie)
- Cognition sociale (ex.: désinhibition, changement de personnalité)
- Fonctions exécutives (ex.: planification, organisation)
Affecte indépendance du patient!
Pas en lien avec délirium
Pas expliqué par autre trouble mental
Quels sont les critères DSM-5 de l’Alzheimer?
Critères TNC majeur rencontrés
Début insidieux et progression graduelle d’une déficience dans au moins 2 domaines cognitifs
Alzheimer probable si #1 ou #2:
1. Évidence d’une mutation génétique (ATCD familiaux ou tests génétiques)
2. Les 3 éléments suivants: Évidence claire de déclin de mémoire et apprentissage et d’au moins un autre domaine cognitif, déclin progressif régulier de la cognition, sans plateaux prolongés, aucune évidence d’étiologie mixte
Perturbation pas mieux expliquée par autre cause
Vrai ou faux: Les changements physiologiques (ex.: accumulation d’amyloïde) débutent peu avant le début des sx?
Faux! Précède les sx cliniques de plusieurs années (>/= 15 ans)
Comment caractérisé un TNC vasculaire?
Apparition soudaine et évolution par paliers (post AVC)
OU
Début insidieux et évolution progressive (TNC vasculaire sous-cortical)
Trouble précoces des fonctions exécutives
Quels sont les signes d’un TNC vasculaire?
Hémiparésie
Perte sensitive
Déficits des champs visuels
Incoordination
Que peut-on voir à l’imagerie cérébrale en TNC vasculaire?
AVC et changements microvasculaires
Quels sont les sx d’un TNC à corps de Lewy?
Hallucinations visuelles
Fluctuations
Troubles du mouvement
Troubles du comportement en sommeil paradoxal
Chutes répétées
Vrai ou faux: Les TNC à corps de Lewy réagissent bien aux antipsychotiques?
Faux
Quelle est la différence entre TNC à corps de Lewy et celui associé au Parkinson?
Corps de Lewy: Sx cognitifs apparaissent avant sx moteurs
Quels sont les sx d’un TNC associé au Parkinson?
Sx physiques en 1er: Tremblements, rigidité, bradykinésie, troubles de la marche
Plusieurs années après, sx neurologiques (stades avancés)
Qu’est-ce que le TNC de type fronto-temporal?
2e TNC le + fréquent chez <65 ans après l’Alzheimer
Atteinte comportementale (comportements inappropriés en société, désinhibition ou changements émotionnels) ou langagière (aphasie primaire progressive, difficulté à trouver ses mots….)
Qu’est-ce qu’un TNC mixte?
Plus d’un type! Ex.: Alzheimer + maladie vasculaire souvent associées
Qu’est-ce qu’un TNCL?
Trouble neurocognitif léger
Atteinte de la mémoire, mais déficits insuffisants pour répondre aux critères d’un TNC majeur
Quels sont les facteurs de risque de l’Alzheimer?
Âge
Sexe (féminin)
Syndrome de Down
ATCD familiaux
Porteur de l’allèle E4 de l’apolipoprotéine E
Vasculaire: DB, AVC, HTA, hypertension…
Sédentarité
Dépression
Trauma crânien
Apnée
Abus d’alcool
Troubles auditifs et visuels
Pollution
Rx
Quels sont les facteurs protecteurs en Alzheimer?
Réserve cognitive et activité mentale
Niveau d’éducation et apprentissage continu
Activité physique/exercice
Engagement social
Diète/Omega 3
Devrait-on dépister tout le monde pour les TNC?
Pas si asymptomatique
Vigilance pour pts à risque (Délirium, DB, parkinson, déclin fonctionnel, non-adhésion…)
Comment dépister les TNC?
Anamnèse: Avec pt + membre de la famille
Évaluer état cognitifs (MMSE, horloge, MIS, Mini-Cog…)
Présence de dépression?
Sx psychotiques? Troubles de comportement?
Délirium?
Qu’est-ce que le MMSE?
Mini Mental State Exam de Folstein
Test rapide de dépistage pour évaluer fonction cognitive et suivre évolution
Évalue: Orientation dans temps et espace, mémoire immédiate et différée/de rappel, attention et calcul, langage, capacité d’exécution de consignes orales et écrites
Comment est scoré le MMSE?
De 0 à 30 (plus c’est bas, plus c’est sévère)
18-26: léger
10-17: modéré
0-9: sévère
Qu’est-ce que le test MOCA?
Test qui aide à évaluer dysfonctions cognitives légères
Score sur 30 points: >/= 26 points considéré normal, <26 points TNCL ou TNCM
Comment faire l’évaluation de l’état fonctionnel?
Évaluer AVQ et AVD!
AVQ: Se nourrir, s’habiller, se laver, se déplacer, soins d’apparence, continence
AVD: Utiliser téléphone, faire les courses, préparer repas, entretenir maison, faire lavage….
Quels labos faire en TNC?
TSH, FSC, E+, Ca, glycémie ou HbA1c, vit B12, créatinine
PRN: Acide folique, syphilis, VIH, ALT, niveaux sériques de rx, métaux lourds, ammonique…
Quels rxs représentent un facteur de risque pour l’Alzheimer?
Benzo
IPP
Tx antiandrogénique
Anticholinergiques
Comment classifier un Alzheimer léger?
Mémoire à court terme affectée plus que mémoire ancienne
Diminution des activités sociales, de la performance au travail
Sx anxieux et dépressifs courants
Pt conscient qu’il perd ses fonctions intellectuelles et réagit souvent par la dépression
Comment progresse l’Alzheimer?
Déclin cognitif et fonctionnel sur 7-10 ans
Comment caractériser un Alzheimer modéré?
Trouble du langage
Apparition de troubles neuropsychiatriques (délire, hallucinations visuelles, perturbation du sommeil)
Comment caractériser un Alzheimer sévère?
Détérioration de la fonction motrice
Incontinence
État grabataire
Décès suite à des complications (ex.: pneumonie d’aspiration
Quelles sont les méthodes préventives des TNCM?
Activité physique
Arrêt tabagique
Régime sain et équilibré, régime méditerranéen
Cesser/réduire consommation excessive d’alcool
Maintien d’un poids santé
Prise en charge HTA, DB, dyslipidémie
Entraînement cognitif
Qu’est-ce qui n’est PAS recommandé pour prévenir les TNC?
Suppléments vit. B, E et acide gras polyinsaturés
Vrai ou faux: Le tx de l’HTA aiderait à prévenir les TNC?
Vrai
Quelle TA viser en prévention de TNC?
Si facteurs de risque vasculaire, cible <120mmHg
Vrai ou faux: Lors d’un diagnostic d’Alzheimer, l’aidant a aussi besoin de soutien psychologique?
Vrai, risque d’épuisement
Quels sont les objectifs de tx en Alzheimer?
Retarder/ralentir la progression
Retarder hébergement
Maintenir autonomie fonctionnelle le plus longtemps possible
Permettre poursuite d’activités qui sont chères au pt
Améliorer comportements perturbateurs et QdeV
Éviter épuisement des aidants
Quels sont les principes de tx en TNC?
Contrôle des facteurs de risque vasculaire (surtout si TNC vasculaire)
Éviter rx avec propriétés anticholinergiques et/ou pouvant causer confusion (Relaxants musculaires, benadryl, gravol, oxybutynine, ATC, paroxétine, antipsychotiques anticholinergiques (ex.: olanzapines), benzo, opiacés)
Nommer des rx avec fortes propriétés anticholinergiques?
Antidépresseurs: Amitriptyline, nortriptyline, paroxetine…
Antiémétiques: Prochlorperazine
Antihistaminiques 1ère gen: Dimenhydrinate, diphenhydramine, doxylamine, hydroxyzine…
Antimuscariniques: Fesoterodine, oxybutynine, solifenacin, tolterodine…
Antiparkinsonien: Benztropine…
Antipsychotiques: Olanzapine, clozapine, ….
Antispasmodiques: Atropine, dicyclomine…
Relaxants musculaires: Cyclobenzaprine, orphenadrine
Nommer des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
Donépézil
Rivastigmine
Galantamine
Quelles sont les indications des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
Tx de la maladie d’Alzheimer léger à modéré
Tx de stade modéré à sévère (Donépézil seulement)
TNCM Alzheimer avec composante cérébrovasculaire (mixte)
Vrai ou faux: Tous les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase sont indiqués en Alzheimer modéré à sévère?
Faux! Seulement donépézil
Quelle est l’efficacité des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
Tx symptomatique (pas d’influence sur progression à long terme de la maladie)
Amélioration possible de l’état global possible les 6 premiers mois du tx (disparait à l’arrêt)
Quoi dire aux pts/famille pour gérer les attentes?
N’empêchera pas la progression de la maladie et le déclin cognitif. Au mieux, pourrait s’améliorer ou se stabiliser pour ensuite continuer malgré médication
Devrait-on utiliser des rx en TNCL?
Non, E2 significatifs et pas de bénéfices démontrés
Y a-t-il un IAchE meilleur que l’autre?
Non
À quelle fréquence prendre le donépézil?
DIE
À quel fréquence prendre le rivastigmine?
PO: BID
Timbre: DIE
À quelle fréquence prendre la galantamine?
DIE
Après combien de temps titrer la dose d’es IAchE?
q4-6 semaines
Qu’est-ce qui est important de considérer dans le choix de tx en TNCM?
Intervalle posologique! Ont tendance à oublier. Évaluer potentiel d’observance (aide, pilulier?)
Vrai ou faux: Pour les patients de faible poids, on devrait débuter avec de plus petites doses de donépézil et rivastigmine?
Vrai (2.5mg DIE et 1.5mg DIE respectivement
Quels sont les E2 des IAchE?
Insomnie, cauchemars
Crampes musculaires
Bradycardie, augm. intervalle QT
Sudation
Nausées, vomissements, anorexie
Diarrhée
Incontinence urinaire
Effet cholinergique: Agit sur iris, glandes, coeur, estomac, côlon, vessie…)
Que devrait-on documenter au début d’un tx par IAchE et à chaque ajustement?
Le poids!
Doit-on prendre les IAchE en mangeant?
Idéalement oui, mieux tolérés
Quelles sont les précautions avec les IAchE?
Asthme/MPOC: Risque de bronchoconstriction
Ulcère (Augm. sécrétions gastriques)
Convulsions (Abaisse le seuil de convulsions)
Quelles sont les interactions avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase?
Antagonisme avec anticholinergiques
Bradycardie: BB, digoxine, BCC
Inducteurs/inhibiteurs du 2D6 et 3A4 (avec donépézil ou galantamine)
Quel inhibiteur de l’acétylcholinestérase existe en timbre?
Rivastigmine
Quel est le mécanisme de la mémantine en TNC?
Précurseur du glutamate qui facilite l’apprentissage et la mémoire
Stimulation excessive chronique des récepteurs
Antagoniste non-compétitif des récepteurs NMDA
Où appliquer le timbre de rivastigmine?
Dos, bras, poitrine
Quelle est l’indication de la mémantine?
TNC majeur de type Alzheimer aux stades modéré-sévère
Peut-on utiliser la mémantine avec un inhibiteur de l’acétylcholinestérase?
Oui
Est-ce que la mémantine est efficace en TNCM léger-modéré?
Les études supportent moins son efficacité.
Pourrait être considéré si IAchE sont moins bien toléré
Quelle est la biodisponibilité de la mémantine?
100%, non affecté par la nourriture
Doit on ajuster la mémantine en IR?
Oui si Clcr 15-29mL/min
Quels sont les E2 de la mémantine?
Étourdissements
Céphalées
Hallucinations
Confusion
Fatigue
Agitation (moins fréquente)
Quelles sont les interactions avec la mémantine?
Autres antagonistes des récepteurs NMDA (ex.: Amantadine, kétamine, dextrométhorphane)
Cimétidine, ranitidine, procaïnamide, quinidine, HCTZ ….. (sécrétion tubulaire)
Augmentation du pH urinaire: Acetazolamide, bicarbonate de sodium
Quand combiner la mémantine et inhibiteur de l’acétylcholinestérase?
Alzheimer modéré-sévère (résultats pas convaincants, effet possible a/n fonctionnel et comportemental, mais PAS cognition. Serait sécuritaire)
Quels sont les autres tx en Alzheimer? Sont-ils recommandés?
Vit. E
Ginkgo Biloba
Omega 3
AINS
Statines
Oestrogènes
Études négatives ou insuffisantes, ne pas recommander!
Comment traiter un TNCM vasculaire ou mixte?
Contrôle des FR vasculaire
Tx de l’HTA si >/= 140/90
Dyslipidémie, DB, tabagisme
TNCM mixte: Essai possible d’un IAchE
PAS si vasculaire seul! bénéfices incertains
Comment traiter un TNC associé à la maladie de Parkinson?
IAchEs seraient ok? Rivastigmine surtout
Bénéfices a/n cognitif et global, sans détérioration a/n sx moteurs
Comment traiter un TNCM à corps de Lewy?
IAchEs seraient ok? Rivastigmine surtout
Amélioration des sx neuropsychiatriques (délire, hallucination, apathie, dépression)
Quand faire un suivi de l’efficacité en TNCM?
Efficacité après 6 mois!
Si amélioration ou stabilisation, continuer. Si détérioration significative, cesser. Possible d’essayer autre agent ou combiner
Suivi q6-12 mois après
Quand faire un suivi des E2 en TNCM?
Aux 2-4 semaines pendant titrage de la dose puis q6 mois
Quand cesser le tx en TNCM?
Tenir compte des préférences du patient et famille
Prise >12 mois et détérioration clinique marquée dans 6 derniers mois
Absence de bénéfices à tout moment
Stade sévère/terminal
E2 non tolérables
Non adhésion
Comment cesser les IAchE en TNCM?
Diminuer de 50% q4 semaines jusqu’à dose la plus faible disponible, puis cesser
On devrait faire un suivi des sx après la cessation!
Que signifie le retour des sx après 1 semaine d’arrêt des IAchE?
Sx de sevrage! Reprendre la dose précédente
Que signifie le retour des sx après 2-6 semaines d’arrêt des IAchE?
Réapparition des sx qui étaient traités par IAchE/mémantine
Considérer reprendre tx ou non
Que signifie le retour des sx après 6 semaines à 3 mois d’arrêt des IAchE?
Probablement progression de la condition ou réapparition de sx traités par IAchE/mémantine
Que signifie le retour des sx après >3 mois d’arrêt des IAchE?
Progression de la maladie
Quels sont des tx à venir possibles en TNCM?
Anticorps monoclonaux anti-amyloïde:
Lécanémab
Donanémab
Quelles sont les indications actuelles des agents monoclonaux anti-amyloïdes?
TNCL ou TNCM de stade léger
Quelles sont les conditions pour débuter un anticorps monoclonal en TNCM?
Doit avoir diagnostic d’amyloïde au cerveau!
Dépistage génétique pour ARIA-H et ARIA-E
Qu’est-ce que les SCPD?
Symptômes comportementaux et psychologiques associés à la démence
Nommer différents types de SCPD
Agitation/agressivité
Troubles de l’humeur
Troubles du sommeil
Psychose (hallucinations, délire)
Activités perturbées
Combinaison
Quels sont les critères diagnostic de SCPD?
Pt répond aux critères d’un TNCM
Comportements associés à détresse observée ou déduite, présents depuis >2 semaines ou qui constituent changement significatif par rapport à d’habitude (activité motrice excessive, agression verbale ou physique)
Comportements provoquent détresse et incapacité supérieure à ce qui est attendu pour trouble cognitif, incluant répercussions sur relations, fonctionnement
Sx ne sont pas expliqués par autre condition
Quelles sont les conséquences des SCPD?
Diminue la qualité de vie du patient
Stressant, angoissant pour pt
Épuisement des aidants
Coûts
Comment évaluer les SCPD?
Observation et analyse du comportement: Fréquence, durée, nature, environnement, élément déclencheur, conséquences…
Trouver les causes (Besoins insatisfaits, causes médicales, rx, psychiatriques, facteurs environnementaux, facteurs reliés aux aidants)
Quels rx peuvent causer ou aggraver des troubles de comportement?
Anticholinergiques
Benzo
Diphenhydramine et dimenhydrinate
Opiacés
Oxybutynine, toltérodine
Prednisone
AINS
Amantadine
Carbamazépine
Ciprofloxacine
Digoxine
Lévodopa
Lithium
Métoclopramide
Quelles sont les stratégies d’intervention de base en SCPD?
Validation
Diversion
Adaptation de l’environnement
Examen de la personnalité prémorbide et histoire biographique
Quand utiliser quelles stratégies d’intervention de base en SCPD?
Si idées délirantes: Validation, sans alimenter (reconnaître émotions, entrer dans sa réalité)
Si pensées persistantes: Diversion
Si surstimulation ou sous-stimulation: Adaptation de l’environnement
Si comportement de résistance: Examen de la personnalité prémorbide et histoire biographique (Modifier façon de donner le soin…)
Quand est indiqué le tx pharmaco des SCPD?
Échec des MNP
Comportement nuit au fonctionnement du patient
Représente un danger
Quand un tx pharmaco n’est pas indiqué en SCPD?
Comportements relatifs à l’élimination ou à l’habillage inappropriés
Cris répétitifs non liés à douleur ou dépression
Désinhibition verbale
Errance
Fugues
Mouvements répétitifs
Oralité
Résistance aux soins
Rituels d’accumulation
Quand sont indiqués les antipsychotiques en SCPD?
Agitation/agressivité sévère
Psychose (hallucinations, délire)
Associé à: Détresse, souffrance, risque significatif pour pt ou entourage
Quels antipsychotiques favoriser en SCPD?
Antipsychotiques atypiques: Rispéridone, olanzapine, quétiapine, aripiprazole
Dose minimale efficace!
Après combien de temps on peut considérer cesser les antipsychotiques en SCPD?
Après 1-3 mois
Quels sont les E2 des antipsychotiques en SCPD?
HTO, tachycardie
Somnolence, gain de poids
Effets anticholinergiques
Effets extrapyramidaux (Akathisie, parkinsonisme, dystonie, dyskinésie tardive, dysphagie)
Chutes/fractures
Prolongation QT
Gain de poids, dyslipidémie, DB
Infections respiratoires et urinaires
Augm AVC et décès
Qu’est-ce que l’akathisie?
Incapacité à rester en place, faire les cents pas…
Quels sont les effets anticholinergiques des antipsychotiques en SCPD?
Vision brouillée
Bouche sèche
Rétention urinaire
Constipation
Tachycardie
Confusion/délirium
SURTOUT OLANZAPINE!
Quels antipsychotiques utilisés en SCPD font le plus d’effets extrapyramidaux?
Haloperidol
Rispéridone
Quels antipsychotiques utilisés en SCPD font le plus de sédation? d’HTO?
Sédation: Olanzapine et quétiapine
HTO: Rispéridone et quétiapine
Quoi utiliser en phase aigue en SCPD?
Si possible, utiliser voie PO
Éviter: Benadryl, gravol et olanzapine
Si agitation sévère et administration PO impossible: Halopéridol PRN IM/SC, lorazépam
Quand utiliser les antipsychotiques en PRN en SCPD?
Uniquement en cas d’urgence
PAS en manière préventive!
Important que l’ordonnance contienne indication précise du recours à antipsychotiques, les doses et intervalle minimal (+ dose max), fréquence d’utilisation…
Quand faire le suivi du tx en SCPD?
Efficacité après début de tx ou au changement de la dose
Généralement 4-7 jours ad 2-4 semaines pour effet max
Combien de temps devrait être valide une ordonnance d’antipsychotique en SCPD en CHSLD?
Devrait être d’1-3 mois au maximun!
Comment cesser les antipsychotiques en SCPD?
Progressivement
Est-ce que les antidépresseurs sont efficaces en SCPD?
Certaine efficacité pour l’agitation. Preuve limitée pour la dépression
Est-ce que les stabilisateurs de l’humeur/anticonvulsivants sont efficaces en SCPD?
Carbamazepine: Efficacité rapportée mair usage limité car E2 et interactions
Acide valproïque: Non recommandé ! E2 significatifs
Est-ce que les IAchE sont efficaces en SCPD?
Efficacité mitigée pour agitation, mais effets positifs possibles sur apathie, anxiété, dépression, dysphorie
Utiliser plus comme tx global d’un TNCM
Est-ce que la mémantine serait efficace en SCPD?
Pas vraiment
Est-ce que les benzo sont efficaces en SCPD?
Peuvent être utiles si composante d’anxiété
Ne devraient être utilisés que pour courte période ou en PRN
Risque sédation, chutes, fractures, effets cognitifs, agitation paradoxale
Quels sont les tx (en bref) du SCPD?
Antipsychotiques atypiques
Antipsychotiques typique (halopéridol)
Cannabinoïdes
Carbamazépine
Quels sont les critères diagnostic du délirium selon le DSM-5?
Perturbation de l’attention accompagnée d’une conscience réduite de son environnement
Installation rapide (jours, heures): tendance à fluctuer dans une même journée et constitue un changement p/r à état antérieur
Au moins un autre domaine cognitif touché: mémoire, orientation, langage, habiletés visuo-spaciales ou trouble perceptuel
Pas expliqué par TNC préexsitant et pas altération de l’état de conscience
Conséquence directe d’une autre condition médicale, intoxication ou sevrage, exposition à toxine ou étiologies multiples
Quelles sont les différentes classes du délirium?
Hyperactif
Hypoactif
Mixte
Incidence variable
Quels sont les facteurs de risque du delirium?
> 65 ans
Déficit cognitif léger préexistant/TNCM/ATCD de délirium
Troubles fonctionnels
Troubles sensoriels
Mauvais état nutritionnel
Multiples comorbidités, dépression
Quels sont les facteurs prédisposants au délirium?
Trouble médical
Rx
Douleur après chirurgie
Contentions, alitement, sonde urinaire, ventilation mécanique, cathéters
Changement d’environnement, surcharge ou privation sensorielle
Comment prévenir le délirium?
Intervention multifactorielle promouvant réorientation, sommeil adapté, mobilité, lunettes/appareils auditifs, hydratation
Comment prendre en charge le délirium?
Éviter rx à haut risque (ex.: benzo, anticholinergiques, anti-H2, antimicrobiens, antiparkinsoniens, cortico…)
Délirium post-op: Contrôle de la douleur, éviter antipsychotique et IAchE en prévention délirium, éviter antipsychotique si délirium hypoactif
Antipsychotique SI agitation ou détresse sévère, risque pour pt ou entourage (Haloperidol ou atypique)
