UA1 - migraine Flashcards
Nommer des types de céphalées primaires?
Migraine
Céphalée de tension
Nommer des types de céphalées secondaires
Céphalée attribuée à une substance ou son retrait (COM)
Quels sont les signaux d’alarme en céphalées?
Sx systémiques (ex.: fièvre, rash, myalgie…)
ATCD de cancers
Problèmes neurocognitifs (ex.: épilepsie…)
Début soudain ou apparition à un âge avancé (>50 ans)
Douleur aux yeux ou autres régions
Abus de substance ou nouveau médicament
VIH
Aggravation ou changement des céphalées
Amélioration/aggravation de certaines positions
Trauma
Causée par l’exercice, éternuer ou tousser
Grossesse (si nouveau)
…
Vrai ou faux: Les céphalées sont la 1ere cause d’incapacité chez les femmes de 15-49 ans?
Vrai
Vrai ou faux: La prévalence des céphalées de tension diminue avec l’âge?
Faux, augmente
Quels sont les sx des céphalées de tension?
Douleur sourde, continue
Pression, serrement
Souvent bilatérale ou en bandeau
Intensité légère à modérée
Peut durer entre 30 min et 7 jours
Fatigue, nausée, dépression, photophobie et sonophobie
Vrai ou faux: Les céphalées de tension peuvent être accompagnées de sx neurologiques comme des troubles visuels, d’équilibre ou de confusion?
Faux
Quelles sont les causes de la céphalée de tension?
Originerait des tissus myofaciaux
Cause neurogénique (sérotonine et NE)
Modulation centrale des stimuli périphériques
Contraction musculaire n’est pas une cause, mais contribut
Augmentée par le stress
Quelles sont les complications des céphalées de tension?
Céphalée chronique (>15 jours/moi x3 mois)
Céphalée d’origine médicamenteuse (COM) si usage abusif d’analgésique
Sx dépressifs secondaire à douleur chronique
Quels sont les objectifs de tx des céphalées de tension?
Diminuer la fréquence des épisodes et limiter l’intensité des céphalées
Éviter la transformation en céphalée chronique
Quels sont les critères diagnostics de la COM?
Céphalée >15jrs/mois
Développée ou aggravée après prise régulière de médication pour soulagement aigu de céphalée
Diagnostic confirmé seulement si disparition des céphalées ou retour à la présentation initiale au cours des 2 mois suivant arrêt du médicament
Vrai ou faux: La COM est la 1ère cause de céphalée?
Faux, 3e
Quels sont les sx de la COM?
Céphalées intermittente (tension ou migraine) devient chronique
- Unilatérale quotidienne (ou quasi quotidienne)
- Peut augmenter d’intensité et devenir pulsatile
- Crises aigues migraines peuvent se superposer
À l’arrêt du rx, sx vont empirer!
Souvent accompagné de fatigue et sx dépressifs légers
ASSOCIÉ À UTILISATION RÉGULIÈRE D’ANALGÉSIQUE OU ANTI-MIGRAINAUX
Quelles sont les causes des COM?
Proportion de génétiques car pas tous les utilisateurs fréquents d’analgésiques qui développent COM
Effets psychotropes des rx (surtout analgésiques contenant opioïde, caféine ou barbiturique)
Exposition fréquente aux agonistes 5HT peut conduire à down régulation des voies inhibitrices centrale et faciliter la nociception trigéminé
Quels sont les FR de la COM?
Surutilisation d’agents de tx aigu de la migraine
Comment définir la surutilisation de l’ergotamine, triptans, opioïdes et barbituriques?
10 jours ou > par mois x au moins 3 mois
Comment définir la surutilisation d’analgésiques simples (tylenol, AINS) ou autres agents de tx aigu?
15 jours ou > par mois
Quelle est la fréquence max de consommation recommandée pour les barbituriques?
Max 3j/mois
Quand soupçonner COM?
Si prise d’analgésique ou triptan >2x/sem
Quels sont les objectifs de tx en COM?
Disparition des céphalées quotidiennes et retour après 2 mois au niveau de base des céphalées avant le développement de la COM
Succès du tx dépend de la volonté du patient
Quels sont les différents types de migraine?
Migraine sans aura
Migraine avec aura
Migraine chronique
Migraine compliquée
Quels sont les critères diagnostics des migraines sans aura?
Au moins 5 attaques ayant:
- Durée de la céphalée 4-72h si non traitée ou sans réponse au tx
- Céphalée avec au moins 2:
- Unilatéral
- Pulsatile
- Intensité modérée à sévère
- Aggravé par activité physique normale (ex.: marche, escaliers…)
- Au moins 1 de ces sx:
- Nausée ou vomissement
- Photophobie, phonophobie ou osmophobie
Quels sont les critères diagnostics des migraines avec aura?
Au moins 2 attaques ayant:
- Au moins 1 sx d’aura réversible et pas de faiblesse motrice: Sx visuels ou sx sensoriels unilatéraux
- Durée de la céphalée 4-72h si non traitée ou sans réponse au tx
- Céphalée avec au moins 2:
- Unilatéral
- Pulsatile
- Intensité modérée à sévère
- Aggravé par activité physique normale (ex.: marche, escaliers…)
- Au moins 1 de ces sx:
- Nausée ou vomissement
- Photophobie, phonophobie ou osmophobie
Comment la migraine peut progresser ou se transformer?
Transformation clinique: Augm. de la fréquence évoluant vers une forme chronique
Transformation physiologique: Altération des seuils nociceptifs et des voies de transmission et de modulation de la douleur
Transformation anatomique (rare mais possible: Lésions de la matière blanche, AVC
Quel sexe est plus à risque de migraine?
Femme
Quel ordre suit une migraine?
Prodrome - Aura - Céphalée et cie - Postdrome
Est-ce que tout le monde a un prodrome en migraine?
Non, seulement 60% des pts
Quels sont les sx du prodrome en migraine?
Quelques heures à quelques jours avant céphalée
Sx psychologiques: Dépression, euphorie, agitation, ralentissement de la pensée, hyperactivité, fatigue, somnolence
Sx neurologiques et physiques: Photophobie, phonophobie, osmophobie, raideur de la nuque, frilosité, trouble de l’élocution, soif, polyurie, anorexie, diarrhée, constipation, cravings…
Quels sont les sx associés aux auras?
Sx neurologiques localisés!
Altérations visuelles: Flash lumineux, zigzag, scotomes, perte de vision d’un oeil ou des 2 yeux, perte d’une partie du champs de vision
Autres sx: Picotements aux mains, engourdissement, dysphasie, hémiparésie
Quelle est la fréquence des auras?
Touche 20-30% des patients
Quels sont les sx des migraines?
Sévère, débilitante
Pulsatile (15% non pulsatile)
Unilatérale (peut devenir bilatérale dans 40%)
Aggravée par le mouvement
Accompagnée de nausée, vomissement, photophobie, phonophobie ou osmophobie
Dure 2-72h
Qu’est-ce que le status migrainous?
Durée de la migraine >72h
Qu’est-ce qu’une aura prolongée?
Aura > 60min mais <1 sem
Qu’est-ce qu’un infarctus migraineux
Sx d’aura persistants >1 sem
Quels sont les objectifs de tx aigu de la migraine?
Traiter l’attaque, rapidement de façon consistante et sans récurrence
Restaurer capacités fonctionnelles
Minimiser utilisation des rx d’appoint
Optimiser auto-gestion des crises de migraines
Coût/efficacité acceptable
Limiter E2
Quels sont les objectifs du tx long terme des migraines?
Réduire la fréquence et sévérité ainsi que les atteintes fonctionnelles
Améliorer QdeV
Prévenir céphalées
Éviter surutilisation des rx pour traiter épisodes aigus
Éduquer et outiller les pts
Réduire les sx psychologiques et la détresse
Comment faire le suivi des migraines?
Documentation dans un journal:
- fréquence et sévérité des attaques, symptômes
associés
- effet sur les activités quotidiennes
- médication utilisée et déclencheurs identifiés
Sur quoi éduquer les pts en migraine?
Facteurs déclencheurs à éviter
Attentes réalistes
Rationnelle du traitement
Comment utiliser le traitement
Effets indésirables attendus
Nommer des facteurs déclencheurs de la migraine?
Alimentaires: alcool, café, chocolat, aliments fermentés ou marinés, MSG…
Physiologiques et comportementaux: Sommeil insuffisant ou excessif, fatigue, menstruations, ménopause, activité sexuelle, repas sautés, exercice intense, stress
Environnementaux: Reflets ou lumière sautillante, haute altitude, bruits forts, odeurs fortes, fumée de tabac, changements de température extérieure
Rx: Oestrogènes, IPP, ISRS, décongestionnants nasaux, opioïdes et barbituriques
En fonction de quoi choisir un tx en migraine?
Fréquence et intensité des crises migraineuses
Sx associés
Préférences du pt
Éviter surconsommation d’analgésiques
Comorbidités
Quelles sont les MNP préventives des migraines?
Bonne hygiène de vie (sommeil, alimentation, gestion du stress, pas de tabagisme, activité physique)
Limiter facteurs déclencheurs
Entraînement à la relaxation
TCC
Quelles sont les MNP pendant une migraine?
Tamiser la lumière
Diminuer le bruit
Repos
Appliquer chaud ou froid
Quels sont els tx non spécifiques de la migraine?
Analgésiques en vente libre
AINS sur ordonnance
Analgésiques en association
Neuroleptiques/antiémétiques
Corticostéroïdes
Opioïdes (rarement)
Quels sont les tx spécifiques en migraine?
Ergotamine/ dihydroergotamine (DHE)
Triptans
Gepants
Quand utiliser des rx non spécifiques en migraine?
Sx légers ou modérés
Peut être utilisé en association avec tx spécifique
Surtout populations particulières (Femmes enceintes, enfants, ATCD ou FR CV)
Vrai ou faux: Les tx spécifiques en migraine agissent sur l’ensemble des sx de la migraine?
Vrai
Quels sont les tx de 1er choix en migraine aigue?
Triptans
Acétaminophène et AINS (AAS, diclofénac, ibuprofène et naproxène)
Anti-émétiques
Quels tx favoriser en migraine légère à modérée?
- Acétaminophène (+/- métoclopramide)
- AINS (+/- métoclopramide)
Quels tx favoriser en migraine modérée à sévère?
- AINS avec triptan en secours (+/- métoclopramide)
- Triptan d’emblée (+/- métoclopramide)
Quels tx favoriser en migraine réfractaire?
- Combinaison triptan + AINS (+/- métoclopramide)
- Combinaison triptan + AINS + agent de secours (+/- métoclopramide)
- Dihydroergotamine (DHE) +/- métoclopramide
Quels sont les agents de secours en migraines?
Kétorolac IM
Naproxène, ibuprofène, diclofenac
Indométhacine
Prochlorpérazine
Chlorpromazine
Dexaméthasone
Prednisone
Combinaison codéine ou tramadol + acétaminophène
Butorphanol IN
Opioïdes puissants
Vrai ou faux: Le prochlorpérazine peut être combiné avec AINS
Vrai
Combien de temps utiliser les cortico en tx de secours?
À court terme (1 dose ou quelques jours)
Combien de temps utiliser le tramadol ou codéine + acétaminophène en tx de secours?
<10 jours par mois
Combien de fois utiliser le butorphanol, les opioïdes puissants ou analgésiques + butalbital en tx de secours?
<8 jours par mois
Préférable d’éviter!
Quels analgésiques simples utiliser en migraine?
Acétaminophène: 1000mg q4-6h PRN
Aspirine: 975-1000mg q4-6h PRN
AINS: Ibuprofène 400mg q4h PRN (max 2400mg/j), naproxène 500-550mg BID PRN (max 1375mg/j), diclofénac 50mg q6h PRN (max 100mg/j)
Quand utiliser les analgésiques combinés?
Éviter si migraines fréquentes
Limiter le nombre de prises à max 2 FPS
Si contient barbiturique: 3 fois par mois max!
Nommer des analgésiques combinés?
Acétaminophène + caféine
AAS + caféine + butalbital +/- codéine (Fiorinal)
Acétaminophène + caféine + codéine
Quel est le mécanisme d’action des triptans?
Agonistes des récepteurs de la sérotonine sélectifs des récepteurs vasculaires 5-HT1B et récepteurs neuronaux 5-HT1A
Effets: Vasoconstriction a/n méninges, inhibition de la libération des neuropeptides pro-inflammatoires, ralentissement de la propagation de l’influx a/n neurones trigéminaux
Quelles sont les différentes formes des triptans?
Forme orale: comprimé ou caplet ultra-fondant
Forme intra-nasale
Forme injectable SC
Quels sont les désavantages des comprimés de triptans?
Moins efficace si nausées ou vomissements
Quels sont les avantages des caplets ultra-fondant des triptans?
Peut être administré sans eau.
Bon choix si nausée ou vomissement
Quels sont les désavantages des caplets ultra-fondant des triptans?
Contient aspartame, peut exacerber migraine chez certaines personnes
Quels sont les avantages des triptans intra-nasale?
Plus rapide que les comprimés
Utile en cas de nausées ou vomissements
Facilité d’administration
Bien toléré (altération du goût, rhinorrhée, éternuement)
Quels sont les avantages des triptans injectables?
Forme la plus rapide, utile en urgence!
Quels sont les E2 des triptans intra-nasaux?
Altération du goût
Rhinorrhée
Éternuement
Quand favoriser des triptans longue action vs courte action?
Longue action chez les pts dont la migraine revient 2-3h après triptan à courte action
Combien de temps attendre avant de reprendre un triptan en migraine?
Courte action: 2h
Longue action: 4h
Nommer des triptans longue action?
Frovatriptan
Naratriptan
Quelles triptans ont une interaction avec le propranolol?
Rizatriptan (5mg q2h, max 10mg/24h)
Zolmitriptan (1.25 à 2.5mg, max 5mg/24h)
Est-ce qu’il faut ajuster les triptans en IH ou IR?
Oui, la plupart! Voir tableau dans notes de cours
Quelles sont les causes possibles d’échec du tx aigu de la migraine?
Absorption PO diminuée (stase gastrique, nausée, vomissement)
Prise tardive lors de la crise (plus efficace au début, mais pas trop tôt)
Résistance
Un triptan devrait être efficace à quelle fréquence?
2 épisodes sur 3
Quand prendre un triptan?
Pas en prodrome! On devrait attendre début de la céphalée, ou au moins l’aura. Pourrait être moins efficace si pris pendant l’aura
Quoi faire si absorption moins bonne des tx de la migraine?
Changer de voie d’administration
Associer avec un modulateur de la motilité GI (ex.: métoclopramide)
Quoi faire si tx pas efficace car prise tardive du tx en migraine?
Prise plus précoce! Essai et erreur par patient pour moment idéal
Idéalement, au début des céphalées
Quoi faire si résistance aux triptans?
Augmenter la dose (si pas dose max)
Associer AINS et/ou modulateur de la motilité GI
Changer de triptan
Quelles sont les CI des triptans?
Cardiopathie ischémique (angine, IM)
Valvulopathie ou arythmie cardiaque (surtout tachycardie)
Maladie vasculaire cérébrale
Maladie vasculaire périphérique
HTA non contrôlée
Migraines hémiplégiques, ophtalmoplégiques ou avec aura du tronc cérébral
Grossesse ou allaitement
Quelles sont les précautions avec les triptans?
Patient à risque de maladie coronarienne non diagnostiquée (Homme >40 ans, femme post-ménopausée ou personne avec plusieurs FR)
1ère dose sous supervision médicale et faire ECG post dose
Quels sont les E2 des triptans?
Paresthésie
Fatigue
Étourdissement
Flushing
Fatigue
Sensation de chaleur
Somnolence
Oppression thoracique, douleur thoracique, douleur à la nuque ou la gorge
Quelles sont les interactions avec les triptans?
Dérivés de l’ergot (risque additifs de vasospasmes)
ISRS et IRSN (syndrome sérotoninergique)
IMAO (espacer de 2 semaines (?))
Propranolol avec rizatriptan et zolmitriptan
Inhibiteurs puissants 3A4 avec Élétriptan (espacer 72h)
Quels sont les sx du syndrome sérotoninergique?
Dilatation des pupilles
Diarrhée
Fièvre, sudation
Tachycardie ou diminution TA
Nervosité, agitation, confusion, délire
Faiblesse, hyperréflexie, incoordination
Convulsions
Quels triptans agiraient plus rapidement?
Almotriptan
Élétriptan
Rizatriptan
Sumatriptan
Zolmitriptan
Quels triptans auraient moins de récurrence?
Élétriptan
Frovatriptan
Naratriptan
Quels triptans auraient le moins d’E2?
Almotriptan
Naratriptan
Frovatriptan
Quels triptans favoriser si nausées ou vomissements?
Vap. nasal: sumatriptan, zolmitriptan
Comprimés fondants: rizatriptan, zolmotriptan
Injectable: sumatriptan
Vrai ou faux: L’ergotamine est un tx de choix dans les migraines?
Faux, presque plus utilisé
Quels sont les E2 de l’ergotamine?
Nausée et vomissements, crampes abdominales, ergotisme, COM
Faiblesse aux jambes
Douleurs musculaires
Syndrome sérotoninergique (surdosage)
Quelles sont les interactions avec l’ergotamine?
BB (augm. risque de vasoconstriction)
Erythromycine (augm. concentration d’ergotamine, risque de toxicité)
Quels sont les E2 de la dihydroergotamine?
SC et IV: Irritation locale, N/V, engourdissements des extrémités, douleurs mursuclaires, serrement thoracique
Intranasal: Congestion nasale, irritation et écoulement nasal, dysgueusie, nausée, éternuements…
Nommer des rx de la classe des Gepants?
Ubrogepant (Ubrelvy)
Rimegepant (Nurtec)
Quand utiliser les gepants?
Alternatives si triptans sont CI ou non tolérés
Qu’est-ce qui est plus efficace: les triptans ou les gepants?
Triptans
Quels sont les bénéfices du tx prophylactique de la migraine?
Réduire la fréquence des crises
Réduire la sévérité des crises
Améliore la réponse aux tx aigus lors de crise
Quand débuter un tx prophylactique de la migraine?
> 3 épisodes par mois modérée à sévère ne répondant pas à la médication aigue
2 épisodes par semaines (pour éviter COM)
CI aux tx aigus
Migraine compliquée à risque élevé de complications (migraine hémiplégique, basilaire, avec aura prolongée ou infarctus migraineux)
Quels sont les principes de tx prophylactique de la migraine?
Essai thérapeutique de 2 mois minimum (ani-CGRP: 3-6 mois, botox: 6 mois)
Débuter avec dose faible et titrer graduellement
Abus d’analgésiques (surtout opioïdes et barbituriques) peut diminuer effet du tx prophylactique
Combinaisons peuvent être utiles dans cas réfractaires
Quels sont les objectifs du tx prophylactique de la migraine?
Réduction de 50% de la fréquence, intensité ou de l’incapacité
DONC journal des migraines!
Après combien de temps on doit réévaluer la nécessiter d’un tx prophylactique de la migraine?
12 mois, on peut tenter de diminuer graduellement
Quels sont les tx prophylactiques de la migraine?
BB
Candesartan
Amitryptiline
Botox
Antagonistes CGRP
Quelles sont les indications du botox?
Alternative si migraine chronique >15j/mois de céphalée dont 8j/mois des migraines ET
- Échec à au moins 3 essais prophylaxie pharmaco
Quand cesser le botox en migraine?
Cesser si <30% de réduction des jours de céphalée par mois après 2 cycles de tx ou retour à migraine épisodiques <15j/mois
Quel est le mécanisme d’action du botox?
Bloque les signaux des nerfs aux muscules qui sont injectés, empêchant ainsi le muscle de se contracter et favorisant une relaxation du muscle
Nommer des anti-CGRP?
Érénumab (Aimovig)
Frémanézumab (Ajovy)
Galcanézumab (Emgality)
Épitnézumab
Quel est le mécanisme d’action des anti-CGRP?
Anticorps monoclonaux humain recombinant dirigés contre les récepteurs du peptide lié au gène de la calcitonine ou se liant à celle-ci pour bloquer la liaison au récepteur
Bloque effet du CGRP (taux plus élevés chez pts migraineux) et diminue effet de cascade d’événements qui produit inflammation neurogénique causée par : 1) dégranulation des mastocytes; 2)vasodilatation; 3) extravasation de protéines.
Vrai ou faux: Les anti-CGRP sont sécuritaires chez pts avec troubles CV?
Vrai! Pas d’effets vasoconstricteurs comme les triptans
Est-ce qu’il y a beaucoup d’interactions avec les anti-CGRP?
Non car pas de métabolisme hépatique ni d’élimination rénale
Quelles sont les indications des anti-CGRP?
Migraine intermittente à faible fréquence (4-7 épisodes/mois): CI ou intolérance ou inefficacité à essai de 8 sem de 2 autres tx préventifs
Migraine intermittente à fréquence élevée (8-14 épisodes/mois): Voir critères dans powerpoint
Migraine chronique (>15 épisodes par mois)
Quels sont les E2 des anti-CGRP?
Aggravation ou apparition de maladie de Raynaud ou alopécie
Constipation (surtout erenumab et atogepant)
Aggravation ou apparition d’HTA (surtout erenumab)
Si on ne répond pas à un anti-CGRP, peut-on en essayer un autre?
Oui! Pourrait possiblement répondre
Quel anti-CGRP ferait moins de réaction au site d’injection?
Erenumab
Quel anti-CGRP ferait moins d’hypertension?
Fremanezumab
Vrai ou faux: Les anti-CGRP pourraient être utiles en migraines réfractaires?
Vrai, possible efficacité lors d’échecs à autres tx prophylactiques
Peut-on combiner des agents prophylactiques?
Oui!
Anti-CGRP + Botox
Anti-CGRP + anciennes stratégies prophylactique (surtout si botox est CI)
2 classes d’anciennes stratégies prophylactiques (ex.: BB + tricyclique + riboflavine)
Quoi donner en grossesse si besoin de tx prophylactique de la migraine?
Idéalement, rien et miser sur MNP!
Si nécessaire, 2 choix avec le plus de données: BB, amitriptyline
Botox possible si réfractaire et sévère, mais peu de données.
Quels BB utiliser en prophylaxie de migraine?
Propranolol, nadolol ou métoprolol
Combien de temps arrêter les anti-CGRP avant la grossesse?
6 mois
Quelles prophylaxies des migraines utiliser si IMC élevé?
Topiramate
Atogepant
Quels sont les tx de 1ère intention en céphalées de tension?
Analgésique simple (AINS, AAS, Acétaminophène)
Quoi faire si échec aux tx de 1ère intention en céphalées de tension?
Combinaison avec codéine
Fiorinal +/- codéine
MAX 2 FPS POUR ÉVITER COM!
Quand donner une prophylaxie pour les céphalées de tension?
> 2 épisodes/semaine
Durée de >3-4h
Sévérité résultant en sur-utilisation d’analgésique
Sévérité résultant en atteinte fonctionnelle substantielle
Quels tx de prophylaxie donner en céphalées de tension?
BB ou antidépresseurs (ATC ou ISRN)
Autres (moins bien documentés): Gabapentin, topiramate, mirtazapine, injection points gachette avec lido
Combien de fois max utiliser les triptans, l’ergotamine et les analgésiques combinés?
Max 9jrs/mois
Combien de fois max utiliser les AINS, AAS et acétaminophène?
Max 14jrs/mois
Qu’est-ce qu’on peut donner en COM?
Prophylaxie avec ATC, BB ou topiramate à cesser 2-4 semaines après retrait complet des analgésiques
Quels sont les sx de retrait en COM?
Tremblements
Irritabilité, anxiété, insomnie
Diarrhées, crampes abdo
HypoTA, Tachycardie
Nausée, vomissement
Combien de temps durent les sx de retrait en COM?
2-10 jours
Vrai ou faux: En COM, une fois les analgésiques cessés, les céphalées s’intensifient?
Vrai, pic 2-4 jours après arrêt mais possible ad 6 semaines. Disparition après 2 mois
Quels sont les tx des migraines chez les enfants?
1ère ligne: Acétaminophène, ibuprofène +/- antiémétique
2e ligne: Triptans (surtout almotriptan)
Quels sont les tx prophylactiques des migraines chez les enfants?
1ère ligne: Identifier et éviter facteurs déclencheurs
2e ligne: Amitriptyline +TCC, propranolol ou topiramate
