UA2 - pharmacothérapie hypo/hyper-thyroidie (ppt marie-france beauchesne)

Question 1

HYPOTHYROIDIE

Answer 1

Si on suspecte un désordre thyroidien

DONNÉES À COLLECTER
-> Analyses de labo
* Taux sérique de T4
- ↓ en présence d’hypoT4 “franche”
- dans les valeurs de référence si SUBCLINIQUE

• TSH
• conc. sérique ↑ si cause PRIMAIRE
• ↓ si cause SECONDAIRE/TERTIAIRE
• ## Anti-TPO, anti-TG (positifs dans les cas auto-immuns)
• Poids, IMC, âge, sexe, grossesse
• FC, PA
• Prise de rx (inclue MVL, PSN)
• Sx:
• Fatigue, faiblesse, crampes musculaires, myalgies
• Constipation, gain de poids, perte de cheveux
• Trouble de concentration/mémoire
• Peau sèche, intolérance au froid
• Menstruations irrégulières (autant en hyper qu’en hypo)

RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES RECHERCHÉS
1) Normaliser TSH et T4 d’ici 6-8 sem
- TSH environ 6 sem avant d’atteindre état d’équilibre (+ long sujet âgé)
EXCEPTIONS
- Néoplasie de thyroide : viser TSH dans limites inférieures de la normale ou légèrement supprimée (< 0.35)
- Hypothyroidie secondaire à un désordre hypophysaire : vise T4 libre dans valeurs de références (TSH toujours abaissée)
- Femmes enceintes : TSH dans valeurs de références mais < 2.5 mUI/L
- Certains pts ont des valeurs de référence “personalisées”

2) Soulager sx d’ici qq sem ad 6 mois environ: certains sx s’atténuent après environ 3 sem, d’autres après plsrs mois (ex: anémie, perte de cheveux)
3) Prévenir complications -> ex: arythmies, troubles cognitifs chez personnes agées

Question 2

RECOMMANDATIONS DE TX

Answer 2

RECOMMANDATIONS DE TX
* Lévothyroxine (Synthroid, Euthyrox) indiquée si TSH élevée ET sx d’hypothyroidie

*En présence d’hypothyroïdie subclinique (TSH élevée x2 mais T4L “N”), considérer d’autres facteurs comme présence de: Goitre, anticorps anti-thyr., ATCD familiale d’hypothyroidie, planification grossesse, comorbidité CV (ex: IC), âge (peu de bénéfices chez > 65 ans)
-> décision partagée avec pt

POSOLOGIE
* Considérer : âge, poids (idéal), présence MCV, sévérité/durée hypoT4
*Dose journalière usuelle: 1.5-1.6 mcg/kg/j (112-125 mcg/j)
* Débuter pleine dose ou ↑ graduelle. Si personne âgée ou comorbidité CV -> débuter par 12.5 à 50 mcg/j et ↑ graduellement à la dose cible
* Ajustement à la hausse/baisse après environ 8 sem selon TSH/T4L. Si dose trop élevée prescrite et que pt a des ES incommodants -> suspendre prise pendant qq jours.

** Ne pas changer les préparation d’une fois à l’autre (suivi PRN)

CONSEILS
- Pr 30-60 mins avant déjeuner OU au coucher au moins 4h après souper
- Doit être pris régulièrement à la MÊME heure q jour
- Surveillance sx d’hypothyroidie et valeurs de labo (TSH, T4L)
- Aviser si sx mimant hyperT4
- Attention interactions
- MNP: alimentation, AP si perte de poids est visée
- Délai pour résolution des sx

SUIVI
* EFFICACITÉ: suivi de TSH après 6-8 sem -> puis q3-6 mois si N -> puis annuellement/q2 ans (ou plus tôt si ES, ix…)

• INNOCUITÉ:
• ES -> si dose trop ↑↑ = nervosité, sueurs, tremblements des mains, palpitations, dlr thoracique
• Comorbidités qui peuvent être influencées (ex: masse osseuse chez personnes à risque d’ostéoporose, arythmies si dose trop ↑↑)
• ADHÉSION : vérifier fréquence de REN + HDV

Question 3

MÉDICAMENTS ET FONCTION THYROIDIENNE

Answer 3

• Suppléments de fibre (Fe, Ca, Al) : ↓ absorption T4 -> espacer prise LV 2h avant ou 4h après

*Corticostéroides : ↓ TSH -> Tenir compte dans interprétation TSH (faussement abaissé dû à prise de cet rx)

• Amiodarone, lithium, inhibiteurs tyrosine kinase : ↓ synthèse + libération T3, T4; Induction désordre thyroidien autoimmun (SAUF iTK) -> Suivi TSH

AMIODARONE
*HYPOthyroidie: ↓ libération hormones, ↓ activité déiodinase (↓ conversion T4 en T3), antagonisme compétitif récepteur T3 –> Tx: peut nécessiter lévothyroxine +/- arrêt amiodarone

*HYPERthyroidie:
a) Type 1: ↑ biosynthèse des hormones thyroidiennes (ex: apport en iode en présence de carence sous-jacente) –> Tx: Thioamides +/- arrêt amiodarone
b) Type 2: ↑ libération d’hormones (peut être transitoire) –> Tx: corticos

Question 4

SITUATIONS PARTICULIÈRES

Answer 4

VARIATION TAUX HORMONES STÉROIDIENNES EN MALADIE AIGUE
Lorsqu’on est malade -> corps ↓ et ralentit production de T3 ensuite T4
* Maladie sévère aigue ↓ T3
- Si sévère + prolongée: ↓ T4L
- TSH : N ou ↓ initialement (↑ phase de récupération, pas a des niv observés en hypoT primaire)

*Influence de rx utilisés en période de maladie sur fonction thyroidienne (ex: corticos) ↓ TSH temporaire

GROSSESSE
- HCG activité thyréostimulante: TSH peut ↓ légèrement au 1e trimestre
- ↑ TBG : hausse T3 et T4 totales, ↓ transitoire T3 et T4 libres
- ↑ lévothyroxine de 30% environ, soit 2 cos de + par semaine
- Suivre fonction thyroidienne + étroitement:
* ex: TSH q4-6 sem 1ere moitié de grossesse
* TSH au moins q trimestre
* Taux TSH visé < 2.5 mUI/L au 1e trim (mais non supprimée)

CONCLUSION
- Lévothyroxine = tx de choix
- Ajustement de poso selon analyses de labo (TSH, T4L) et sx
- ES de lévothyroxine miment “thyrotoxicose”
- Interactions!!!

Question 5

HYPERTHYROIDIE

Answer 5

DONNÉES À COLLECTER
-> Analyses de labo
* T3 et T4 : > valeurs de référence
* TSH: basse dans maladie de Graves
–
* Poids, IMC, âge, sexe, grossesse
* FC, PA
* Prise de rx (inclue MVL, PSN)
* Sx: palpitations, anxiété, tremblements, diarrhée, intolérance chaleur, peau moite, sueurs, oedème pré-tibial (Graves), cheveux fins, exopthalmie (Graves seulement), perte de poids malgré augmentation de l’appétit, irrégularités menstruelles
- Personnes agées: FA, selles + fréquentes, anorexie, palpitations, faiblesse musculaire
- Tempête thyroidienne: tachycardie, IC, psychose, fièvre, coma

RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES RECHERCHÉS
1) normaliser hormones thyroidiennes d’ici 3 mois
2) Soulager s/sx (ex: palpitations, FC 60-89 bpm) d’ici qq semaines ad 6 mois
3 Prévenir complications associées en tout temps

TRAITEMENT
1) THIONAMIDES (antithyroidiens de synthèse)
* Indications:
- Graves pt jeune et 1er épisode
- Grossesse
- Pré-post tx à l’iode radioactif ou chirurgie pour prévenir thytoxicose (atteindre euthyroidie avant intervention)

*PTU vs MMI
- Efficacité similaire -> ES : PTU > MMI
- Dose diffère de 20x : MMI 5-10 mg/ co, PTU 50mg/ co
- Durée tx: environ 1-2 ans -> rémission 40-50% des cas -> dose ré-évaluée q mois initialement

*Surveillance:
1. Efficacité:
- début d’action en 4 sem, effet max 4-6 mois
- Sx d’hyperthyroidie
- TSH, T4L, T3L après 4-6 sem initialement

2. Innocuité
   - goût amer, intolérance digestive
   - rash -> parfois transitoire
   - arthralgie -> après 6 mois de tx
   - toxicité hépatique (++ PTU mais possible avec les 2 agents)
   - agranulocytose (< 0.25 x 10^9/L) -> apparition 3 premiers mois de tx, surtout chez > 40 ans: toxicité directe a/n des GB (signes = fièvre, malaise, gingivite, infection oropharyngée) -> référer MD -> dépistage FSC si sx
   -dose MMI > 40 mg DIE ou PTU > 800 mg DIE

SENSIBILITÉ CROISÉE (50%) entre MMI et PTU -> changer slmt si EI mineur seulement

2) IODE RADIOACTIF
- Souvent utilisé si PAS de C-I (ex: Graves > 30-40 ans, échec/rechute thionamide)
- Capsule ou solution PO
- Inhibition de synthèse des hormones thyroidiennes + nécrose cellulaire
- C-I: GROSSESSE/ ALLAITEMENT -> éviter grossesse 6-12 mois après et précaution pour l’exposition aux enfants et femmes enceintes dans jours suivants administration
- ES: thyroidiete (radique), dysphagie, hypoT4
- Dose choisie pour atteindre euthyroidie, mais pts ont souvent besoin de T4 à long terme (3 à 12 mois post-tx)
- On peut donner thionamide environ 6 sem avant tx à IRA et cesser 4-6 jours avant puis reprendre 4 jours après pour soulager sx d’hyperT4 en attendant le délai d’action
- BB = tx adjuvant

3) CHIRURGIE
* Indications
- Graves avec sx compression OU échec aux autres tx
- Thyroidectomie partielle ou totale
- Début d’action: environ 6 sem
- Pré-Cx: thionamide environ 6 sem pour atteindre état d’euthyroidie (peut continuer jusqu’au jour de chirurgie), iode X 10-14 jours pour ↓ vascularité de glande, BB si sx + FC élevée
- ES: HypoT4, hypoparathyroidie, atteintes cordes vocales

4) TX ADJUVANTS (car ça prend 3 mois pour tx effet) : a) BB, b) BCC, c) IODE/IODURE
a) BB
- Adjuvant pour ↓ sx: anxiété, tachycardie, palpitations, intolérance chaleur, tremblements
- Posologie titrée selon FC (< 90-100)
- Utiliser BB non-cardio sélectif car effets + généraux -> C-I: asthme
- Si C-I: donner BCC non-DHP (verapamil, diltiazem) pour FC/PA ou clonidine

c) IODE:
- Bloque de facon aigue libération d’hormones T -> amélioration sx en 2-7 jours. mécanisme d’échappement après 1-2 sem
- Inhibe biosynthèse des hormones T
- ↓ taille et vascularité de glande T
- solution de lugol ou SSKI: mélanger avec eau ou jus
- ES: dermatite, gout métallique, diarrhée, conjonctivite, inflamamtion des glandes salivaires

• Indications
• Tempête thyroidienne: inhibe libérations hormones T. on donne thionamide avant pour enclencher d’abord inhibition de synthèse des hormones T (théorique)
• Pré-chirurgie: ↓ vascularité de la glande (effet observé)
• Post-exposition iode radioactif: Prévenir captation iode radioactif (exposition accidentelle). Inhibe libération hormones T en post-tx hyper T4 (3-7 jours après)

FACTEURS À CONSIDÉRER dans choix de tx
- Étiologie (ex: si cancer -> prioriser chirurgie)
- Âge, sexe
- Sévérité
- Comorbidité
- Essai antérieur
- Grossesse
- Opthalmopathie

GROSSESSE
- Graves = 0.01-0.04% des grossesses
- S/sx: Tachycardie, difficulté à prendre du poids malgré ↑ appétit
- Risques: avortement spontané, prématurité, faible poids à la naissance, éclampsie.
-> MMI : aplasia cutis (malformation a/n du cuir chevelu). Risque d’embyopathie&raquo_space; au 1e trimestre
-> PTU: hépatotoxicité, risque anomalies foetales
- Viser T4L dans valeurs supérieures des valeurs de référence (10%), légèrement au-dessus en utilisant dose min. efficace

CONCLUSION
- recourir aux tx adjuvants au moment du diagnostic pour soulager + rapidement sx
- MMI = agent de choix chez jeunes pts ou ceux qui refusent IRA, phmc doit planifier surveillance des ES
- IRA souvent employé mais conséquence possible = HypoT4 à long terme