UA1 - Désordres surrénaliens

Question 1

GÉNÉRALITÉS

Answer 1

• Tumeurs endocriniennes peuvent causer -> hyper/hypo fonction de la glande
  ex: adénome a/n médullaire de surrénale peut causer -> phéochromocytome avec excès de catécholamines
  ex: métastase a/n CORTEX de surrénale -> insuffisance surrénalienne

HYPOPHYSE ANTÉRIEURE :
- sécrète 6 hormones qui sont impliquées dans régulation du métabolisme des glucides, lipides et protéines a/n tissus cibles (foie, os, tissu adipeux, muscle squelettique)

1. ACTH (corticotrope)
2. TSH (thyréotrope)
3. FSH (folliculo-stimulante)
4. LH (lutéinisante)
5. GH (de croissance)
6. PRL (prolactine)

DÉSORDRES SURRÉNALIENS
Hypothalamus (CRH) -> Hypophyse (ACTH) -> Glandes surrénales:
1) a/n cortex (90% de la glande): cortisol, aldostérone, androgènes
2) a/n médulla (10% de la glande): catécholamines

RÉGULATION DES AXES
Rythme circadien stimule -> Régulation sécrétion surrénaliennes -> Hypothalamus (CRH) -> Hypophyse (ACTH) -> cortisol -> rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse et l’hypothalamus pour CESSER sécrétion de production de CRH et ACTH et donc de cortisol.

Question 2

TYPES D’INSUFFISANCE SURRÉNALIENNE

Answer 2

1) PRIMAIRE (Maladie d’Addison): glandes elles-mêmes sont malades
Cause: tumeur a/n cortex surrénalien, processus auto-immun/infectieux -> provoque destruction de la glande -> qui devient hypo-fonctionnelle -> toutes les régions du cortex sont touchées (glomérulaire, fasciculaire, réticulaire) -> ↓ aldostérone, cortisol, testostérone

Manifestations cliniques:
- Hypotension: pas assez aldostérone
- Ralentissement métabolique : pas assez de cortisol
- Fatigue : déficit hormone androgène

Traitement: chirurgie pour enlever tumeur + en attendant tx adjuvant pour ↓ s/sx

2 ) SECONDAIRE:
Problème exogène + hypophysaire –>
Administration prolongée (2-3 sem) corticostéroïdes -> ↓ ACTH (inhibition de l’axe HHS = Hypothalo-hypophyso-surrénalien) OU atteinte hypophysaire (↓ ACTH) -> ↓ Cortisol (principalement), testostérone/estradiol (petite qté)

3) TERTIAIRE: Insuffisance hypothalamique (↓ CRH)

DÉPISTAGE
- Taux sérique de cortisol (++ élevé en AM)
- Test de stimulation à l’ACTH ou cosyntropin (test au “cortrosyn”): Mesure du taux de cortisol pré-administration d’ACTH -> à 30 mins -> à 60 mins post-injection -> Hausse des taux de cortisol = fonction surrénalienne adéquate

SIGNES ET SYMPTÔMES
- HyperK, HypoNa
- Déshydratation, HTO, Céphalées, étourdissements
- Faiblesse, asthénie
- Anorexie, perte de poids
- Nausées
- Appétit pour le sel (surtout si primaire)

OBJECTIFS DU TX
soulager s/sx + rétablir axe HHS (si secondaire)

TRAITEMENT de remplacement par corticostéroides
- Utiliser dose min efficace de corticos permettant de mimer rythme circadien
- Activité minéralocorticoïde: fludrocortisone (++ si surrénalienne primaire, quand hypotension marquée) > hydrocortisone > cortisone > prednisone = prednisolone
- dépourvus activité minéralo: dexaméthasone, méthyprednisolone

DOSES de DÉPART
- 15-25 mg DIE hydrocortisone (HC) -> 67% AM, 33% PM -> essayer de mimer rythme circadien
- Fludrocortisone (cause primaire): 0.05-0.2 mg po DIE

Ex: HC (Cortef) : 15 mg AM et 5 mg PM, diminution graduelle (10-20% q2sem)
- Dose additionnelle (ex: 2x)-> en cas de STRESS (ex: infection, blessure) jusqu’à ce que l’épisode = résolu
- Si trauma ou chirurgie -> augmenter dose ad 10x dose usuelle

SURVEILLANCE DE PHARMACOTHÉRAPIE
Augmentation de l’appétit, prise de poids
Croissance (enfants)
électrolyte
exam ophtalmo (cataractes), cutané (ecchymoses)
glycémie
Insomnie
HTA, Db
irritation gastrique

CONSEILS
- en mangeant
- Attention de ne pa cesser médication abruptement
- Identification médicale requise
- Augmentation de dose -> en cas de maladie

Question 3

SYNDROME DE CUSHING

Answer 3

1) ENDOGÈNE:
- ACTH-dépendant (80% cause endogène): maladie de Cushing (tumeur hypophyse) ou sécrétion ectopique d’ACTH (ex: néoplasie pulmonaire)

• ACTH-indépendant (20% cause endogène): tumeur surrénales

2) EXOGÈNE : administration corticos (++ fréquent)

DÉPISTAGE
- Cortisol urinaire, plasmatique ou salivaire
- test de suppression à la dexaméthasone
-> Administration en soirée de dexamethasone (23h-minuit)
-> mesure du taux de cortisol à 8 AM (réduction du taux de cortisol = fonction surrénalienne adéquate)

CONSÉQUENCES (excès cortisol)
- ↑ Glycémie, AGL, catabolisme protéines
- ↓ kaliémie
- rétention liquidienne
- faiblesse musculaire, myopathies

Objectifs généraux de traitement:
* Réduire la morbidité et mortalité associées aux
co-morbidités telles que le diabète, HTA, DLP,
MCV, dépression/anxiété, hirsutisme
* Corriger les anomalies électrolytiques

SIGNES ET SYMPTÔMES:
- Graisse/obésité abdominale -> stries et plaies abdominales
- Hyperpigmentation a/n des mains (sécrétion accrue de l’ACTH -> + foncée a/n des jointures)

TRAITEMENT
RX EN ATTENDANT CHIRURGIE
1) Kétoconazole (antifongique/inhibiteurs stéroidogéniques) = inhibe formation de cortisol
2) Pasireotide SC/IM (neuromodulateurs ACTH) = analogue de la somatostatine, inhibe sécrétion ACTH a/n hypophysaire
3) Sprinoloactone (antagoniste de l’aldostérone) = utile si HTA et HypoK

POST-OP
- Chirurgie si syndrome de Cushing dû à tumeur
- Chirurgie des glandes surrénales peut entrainer -> insuffisance surrénalienne
- Corticos peut être requis pour qq sem ou mois pour rétablir axe HHS

PANHYPOPITUITARISME
- Perte fonction HYPOPHYSAIRE: Secrétion GH, ACTH, TSH, LH/FSH affectées
- Tx selon déficits identifiés (ex: corticos, lévothyroxine)