UA2 - désordres thyroidiens (ppt rami) Flashcards
GLANDE THYROÏDE
- Localisation: en avant du cou, de part et d’autre de la TRACHÉE
- À l’intérieur: Bcp de follicules -> chacun composé d’une sphère fermée de cellules épithéliales entourant lumière centrale contenant colloïde (matière riche en protéine)
Hormones thyroïdiennes
- Glande thyroïde produit -> 2 molécules contenant de l’iode
1) T4 = Thyroxine -> Principale hormone sécrété
2) T3 = Triiodothyronine -> Hormone active (produite à partir de T4 dans le tissu cible)
Voie de BIOSYNTHÈSE des hormones thyroïdiennes
Synthèse des hormones thyroidiennes:
1) Iodure circulant -> activement co-transporté avec Na+ à travers membranes basolatérales des cellules épithéliales folliculaires
2) Iodure (chargé (-)) diffuse vers -> membrane apicale -> transporté vers colloïde -> oxydé par TPO (thyroïde peroxydase) en IODE -> fixé aux résidus tyrosine de thyroglobuline (TG)
3) Liaison 2 molécules DIT -> T4
MIT + DIT -> T3
4) T3 et T4 stockées dans colloïde -> entrent dans cellule épithéliale folliculaire par ENDOCYTOSE
5) ENZYMES LYSOSOMALES -> libèrent T3 et T4 de TG
6) T3 et T4 -> diffusion et sécrétion dans sang
RÉGULATION de sécrétion des hormones thyroïdiennes
- TRH (Thyréolibérine = hormone de l’hypothalamus) stimule -> sécrétion de TSH (Thiréostimuline)
- TOUTES les étapes de synthèse de T3 et T4 stimulées par TSH (↑ sécrétion TSH) -> ↑ TSH dans plasma -> ↑ sécrétion des hormones T3 et T4
- TSH stimule captation d’iodure (retenu dans le follicule)
- ↑ Hormones thyroïdiennes sériques (T3 et T4) -> rétroaction négative -> inhibition de sécrétion de TSH et TRH
GOITRE
Cellules thyroïdiennes exposées à des concentrations TSH > N -> hypertrophie glande thyroïde
CAUSES
* Manque d’iode dans l’alimentation
* Glande thyroïde ne fabrique pas assez d’hormones
* Thyroïdite (inflammation de glande thyroïde elle-même)
* Maladies (Graves-Basedow, Hashimoto, Cancer de thyroïdie)
SYMPTÔMES
* gonflement de l’avant du cou
* Voix rauque
* Vertiges
TRAITEMENTS
* Levothyroxine (Thyroïde sous-active)
* Methimazole, MMI (Thyroïde HYPERactive)
* Propylthiouracil, PTU (Thyroïde HYPERactive)
* Corticostéroïdes (Thyroïdite)
TRANSPORT des hormones thyroïdiennes
T3 et T4 -> transportés dans sang PRINCIPALEMENT par 3 protéines: 1) TBG (globuline liant thyroxine) 2) TTR (transthyrétine) 3) Albumine
Majorité de T4 = liée à protéine -> 0.04% = libre
Seule hormone thyroïdienne LIBRE (non liée) capable de :
* DIFFUSER dans cellule
* Déclencher EFFET BIOLOGIQUE
* RÉGULER sécrétion de TSH par hypophyse
* RÉGULER fonction de glande thyroïde
MÉTABOLISME
- Principale voie de métabolisme périphérique de T4 = déiodation par 3 enzymes 5’deiodinases (D1, D2, D3)
D1 (Foie, rein, glande thyroïde)
* Responsable de formation de T3 CIRCULANTE
* Faible affinité de liaison avec T4
D2 (SNC, hypophyse, glande thyroïde)
* Responsable de formation de T3 PÉRIPHÉRIQUE (produit 80% de T3)
* Affinité élevée pour T4
D3 (Placenta, peau, cerveau en développement)
* Responsable de l’INACTIVATION de T4 et T3
* Produit métaboliquement inactif (T3 inverse [rT3])
PHARMACOCINÉTIQUE
- DEMIE-VIE: T4 (7 jours), T3 (1 jour)
- Taux total de T3 et T4 mesuré dans sérum = taux liés et non liés
- T3 est 4x plus active que T4, la plus abondante
- ABSORPTION ORALE: T4 (70%), T3 (95%)
MÉCANISME D’ACTION
- Complexes des hormones thyroidiennes régulent transcription des gènes cibles en mobilisant des protéines coactivatrices ou corépressives qui sont interchangeables en réponse à la liaison du ligand T3
ØDans la forme inactive (A), le récepteur de T3 se
lie à l’élément de réponse thyroïdien (TRE),
conjointement avec des corépresseurs, il agit
comme un suppresseur de la transcription des
gènes.
ØDans la forme active (B), la T4 est convertie en T3
dans le cytoplasme par la 5′-déiodinase (5′DI).
o La T3 se déplace dans le noyau et se lie à un
récepteur spécifique de la T3. (TR; α and β)
o Cela favorise la rupture du TR avec le récepteur X
des rétinoïdes (RXR), entraînant le déplacement
(du corépresseur) et la liaison des coactivateurs.
o Le complexe TR-coactivateur active la
transcription des gènes, ce qui entraîne une
modification de la synthèse des protéines et du
phénotype cellulaire.
THYROTOXICOSE
- Thyrotoxicose = tissus exposés à niveaux excessifs de T3 et T4 (ou les 2)
-> ex: Hyperthyroidie = surproduction d’hormones thyroidiennes - CAUSES:
1) Hyperthyroidie primaire: - Graves-Basedow (++ commune) -> élargissement de thyroide symétrique
- Goitre multi-nodulaire toxique (présence de 1 ou plsrs nodules) -> élargissement de thyroide unilatéral
- Adénome toxique (1 seul nodule HYPERfonctionnel)
- Struma ovarii (tumeur ovarienne rare)
2) Thyrotoxicose SANS hyperthyroïdie
- Thyroidite subaigue et silencieuse (++ fréquente)
- Thyrotoxicose factice (Ingestion d’un excès d’hormones thyroidiennes)
*DIAGNOSTIC:
- Taux de T3 et T4 totales/libres élevé
- Taux de TSH faible ou indétectable
- Dosage de l’iode radioactif (RAIU) = essentiel au dx
- SIGNES (par ordre décroissant de fréquence)
- TACHYCARDIE
- Tremblements
- Goitre
- Peau chaude/humide
- Faiblesse musculaire
- Bruits intestinaux atténués
- SYMPTOMES
- Nervosité/anxiété/irritabilité
- Intolérance à la chaleur + transpiration
- Fatigue/faiblesse
- Perte de poids avec hyperphagie (consommation d’aliments compulsivement)
- Diarrhée
- Polyurie
- PHARMACOTHÉRAPIE
A) THIOAMIDES : ↓ production d’hormones thyroidiennes
1- Méthimazole (MMI) -> 1e ligne
2- Propylthiouracil (PTU) -> 2e ligne
B) IODE RADIOACTIF (IRA, Na+) -> 3e ligne: Détruit plupart/totalité des tissus de la glande thyroide
C) IODURE (Iode de K+) -> tx complémentaire à l’IRA ou thioamides:
* Inhibe organification et libération des hormones
* ↓ taille de la glande
* Utilisé durant préparation à l’opération d’ablation de la thyroide et durant tempête thyroidienne
D) INHIBITEURS D’ANIONS (ClO4- et SCN-): Bloquent absorption de l’iodure par glande
E) B-BLOQUANTS (Propanolol): Tx d’appoint
HYPERTHYROÏDIE
- Se produit quand conc. plasmatiques d’hormones thyroidiennes > N
- 8x + fréquente chez Femmes
- CAUSES
1) GRAVES-BASEDOW (+ fréquente) - Maladie auto-immune induit -> hyperthyroidie
- Système immunitaire produit anticorps qui se fixent sur récepteur de TSH et stimulent production d’hormones thyroidiennes
2) GOITRE MULTI-NODULAIRE TOXIQUE (TMNG) (2ième + courante) - Glande thyroide hypertrophiée -> stimule production d’hormones thyroidiennes
*SYMPTÔMES
- Tachycardie
- Perte de poids
- Intolérance à chaleur, transpiratio
- Irritabilité/anxiété
- Tremblement
- Goitre
*DIAGNOSTIC
1) GRAVES-BASEDOW
- T3/T4 et FT3/FT4 élevées
- TSH diminue
- Anticorps stimulant récepteurs de TSH élevé (TSHrAb)
2) GOITRE MULTI-NODULAIRE TOXIQUE (TMNG)
- FT4 légèrement élevée ou normale
- FT3 ou T3 fortement élevée
- PHARMACOTHÉRAPIE
A) STRATÉGIES de TX :
1) ↓ activité thyroidienne par interférence avec production d’hormones thyroidiennes
2) Destruction progressive de glande thyroide par irradiation ou chirurgie
3) Modification de réponse des tissus cibles aux hormones thyroidiennes
B) OPTIONS de PK:
1) Thioamides
- + utile chez jeunes pts avec petite glande et légère hyperthyroidie
- seule thérapie laissant glande intacte
- longue période de tx et d’observation (12-18 mois)
- MMI préférable au PTU (SAUF en grossesse et tempête thyroidienne) présente risque + faible de lésions hépatiques graves
Mécanisme d’action:
- Inhibition des rx de la PTO
- Blocage de l’organification de l’iode
- Inhibition de déiodtion périphérique de T3 et T4 (principalement PTU)
Dosage et administration
- MMI 10-20x puissant que PTU
- MMI administrée en 2-3 doses divisées pour un total de 30-60 mg DIE (PTU 300-600 mg DIE)
- 4-8 sem après début de tx -> sx ↓ et taux d’hormones circulantes reviennent à la normale
- B-bloquant peut être initié simultanément pour ↓ sx adrénergiques
2) Iode radioactif (IRA)
- Tx de préférence pour plupart des pts âgés (> 21 ans)
- Plsrs pts choisissent cette thérapie plutot que de recevoir tx répétés de thioamides
- Plupart des pts recevant ce tx -> deviennent hypothyroidiens et doivent prendre suppléments d’hormones thyroidiennes
- Na+ capturé détruit parenchyme thyroidien
Indications
- Graves-Basedow
- TMNG
- Adénome toxique
- Tx ablative chez pts souffrant de maladies cardiaques
Dosage et administration
- PO (80-120 uCi/g) en fonction du poids de thyroide
- Pts doivent être euthyroidiens ou sous BB avant IRA
- ÉVITER pendant grossesse, allaitement et enfants
- Plupart pts retrouvent fonction thyroidienne N -> après 6-8 sem de tx
3) B-bloquants (Propanolol, metoprolol)
- Améliorent sx d’hyperthyroidie
- ne modifient PAS taux d’hormones, ne ↓ pas anticorps bloquant stimulation de TSH ni préviennent pas tempête thyroidienne
- progressivement retirés lorsque taux sériques de T4 reviennent à la normale
Mécanisme d’action
- Inhibition des récepteurs B-adrénergiques
- Inhibition de conversion T4 en T3 (uniquement propanolol)
Indications
- Tx d’appoint pour controler sx (tachycardie, HTA, fibrillation auriculaire)
- Hyperthyroidie (notamment crise thyroidienne)
Dosage et administration
- Propanolol -> 20-40 mg PO q6h
- Tx d’appoint en concomitance avec rx antithyroidiens
HYPOTHYROÏDIE
- Conc. plasmatiques d’hormones thyroidiennes < N
- Prévalence + élevée chez femmes
CAUSES
* HYPOTHYROIDIE PRIMAIRE (déficit en hormones thyroidiennes)
A) La + fréquente
- Maladie d’Hashimoto (destruction auto-immune de thyroide)
- Hypothyroidie iatrogène (après un tx par iode radioactif ou intervention chirurgicale)
B) Les - courantes
- Carence en iode
- Défaut enzymatique (altération de synthèse de T4)
- Hypoplasie thyroidienne (développement incomplet de glande thyroide)
- Goitrogènes (substances perturbant production d’hormones thyroidiennes)
- HYPOTHYROIDIE SECONDAIRE (déficit en TSH)
- Maladie hypophysaire
- Maladie de l’hypothalamus
SYMPTÔMES
- Prise de poids
- Fatigue
- Intolérance au froid
- Peau sèche
- Dépression
-Crampes musculaires
- Goitre (absent ou présent)
DIAGNOSTIC
1) HYPOTHYROIDIE PRIMAIRE
- Taux sérique de TSH élevé = 1er signe d’hypothyroidie primaire
- Taux sériques de FT4 faibles
2) HYPOTHYROIDIE SECONDAIRE
- TSH normal ou faible
- FT4 faible
PHARMACOTHÉRAPIE
- S/sx peuvent être corrigé par un tx hormonal substitutif adéquat
A) LÉVOTHYROXINE (T4)
- Lévothyroxine = T4 synthétique
- Chimiquement stable, peu couteuse, active PO -> rx de choix en hypothyroidie
- Poso: Enfants (10-15 mcg/kg DIE), Adultes (1.6 mcg/kg DIE)
- T 1/2 = 7 jours (longue)
B) LIOTHYRONINE (T3)
- T3 synthétique
- Association de Lévothyroxine + Liothyronine -> PAS supérieure à lévothyroxine seule
Mécanisme d’action: activation des récepteurs nucléaires -> entraine expression des gènes avec formation d’ARN et synthèse des protéines
POPULATIONS SPÉCIALES
A) MYXOEDÈME: Coma myxoedémateux -> état final d’hypothyroidie non traitée. Lévothyroxine doit être administrée par IV
B) HYPOTHYROÏDIE EN GROSSESSE:
- Développement précoce du cerveau du foetus dépend de T4 maternelle
- +++ important ↑ dose de T4 (environ 25-30%) pour normaliser taux de TSH pendant grossesse.
C) HYPOTHYROÏDIE SUBCLINIQUE: Taux élevé de TSH et taux normaux d’hormones thyroidiennes. Lévothyroxine doit être personalisée.
D) HYPOTHYROIDIE D’ORIGINE MÉDICAMENTEUSE: induite par amiodarone -> tx par lévothyroxine nécessaire même après arrêt du tx en raison de très longue t 1/2 de l’amiodarone
