UA2 Hépatites virales Flashcards
1
Q
Quels sont les 3 stades de maladie du foie
A
- Sténose hépatique (foie gras)
- Fibrose hépatique
- Cirrhose
2
Q
- Flaviviridae, ARN simple brin
- 11 différents génotypes : En Amérique du Nord: 1a, 1b > 2, 3, 4
- Tropisme pour le foie
- Traduction du génome à polyprotéine (des structurelles et non structurelles (cibles des tx))
A
Hépatite C
3
Q
Quelles sont les 3 méthodes qui nous permettent d’évaluer la fonction hépatique ?
A
- Score Metavir : degré de fibrose (F0 à F4)
- Fibroscane : score d’elasticité du foie
- Score Child-Pugh : le degré d’IH et si la cirrhose (F4) est décompensé ou non
4
Q
Quels sont les modes de transmission de l’hépatite C ?
A
- #1 Partage de matériel d’injection (actif ou ancien)
- # 2 Pays forte endémicité
- Relations sexuelles non protégées (surtout HARSAH)
- Tatouage, perçage, électrolyse
- Expostion occupationnelle (rare)
5
Q
Au Canada, 1 personne sur 4 infectées par le VHC l’ignorent.
A
Vrai
d’ou l’importance du dépisatge
6
Q
Quelle est la pathophysiologie derrière l’hépatite C ?
A
- Réplication virale dans les hépatocytes (10^12 virions/jour)
- Activation des cellules NK
- Réponse CD4+ et CD8+ (besoin d’une bonne réponse pour contrer l’infection)
Si ↓ de la réponse d’immunité cellulaire :
4. ↑ charge virale VHC et ↑ dommage hépatique
7
Q
Quels sont les signes et symptômes de l’hépatite C aiguë ?
6 premiers mois après l’infection
A
Signes
- ↑ ALT (parfois > 10 x normal)
- jaunisse 🟡
- urine foncée
2/3 des pts : asymptomatique
le reste, 3 à 12 semaines après l’infection :
- fatigue
- faiblesse
- anorexie
- douleur abdominal
8
Q
Quels sont les signes et symptômes de l’hépatite C chronique ?
A
Signes
- ALT ↑ ou normal
- Hépatomégalie
- Fibrose ou cirrhose compensée ou décompensée (la complication)
- Carcinome hépatocellulaire (cancer)
Symptômes
- Asymptomatique ou fatigue
- Douleur quadrant supérieur droit
- Anorexie, perte de poids
9
Q
Comment le médecin fait le Dx de l’hépatite C ?
A
- Test qualitatif sérologique (Ac) (EIA)
- Test quantitatif d’ARN VHC (charge virale)
EIA est une ponction veineuse ou capillaire. Capillaire peut être fait au point de service (ex : OraQuick HCV ou INSTI HCV)
10
Q
Hépatite C
Quels sont les 3 points à déterminer pour prendre en charge le patient ?
A
- Évaluer la sévérité : ALT, fibrose/cirrhose, écographie, fibroscane (+/- biopsie), score Child-Pugh, APRI, FIB-4
- Co-infection ? (ex : avec VIH, VHB)
- Marqueur de pronostic (MELD) : permet de determiner l’urgence de la cirrhose à avoir une greffe
11
Q
Hépatite C - Fibroscane
Comment évaluer un FIB-4 ?
A
C’est le ratio de (âge*AST)/(PTT/ALT)
< 1.45 : Considéré PAS de fibrose avancée (F3) ni de cirrhose
cirrhose présumée si > 3.25
12
Q
Quels sont les vaccins en Hépatite C ?
A
N/A
13
Q
Quelles sont les prophylaxies en hépatite C ?
A
N/A
ni pré ou post exposition
14
Q
Traitement VHC
Analogue nucléosidique non spécifique
A
Ribavirine (Ibavyr)
n’est plus commercialisée au Canada - programme d’accès spécial
15
Q
Traitement VHC
Inhibiteur de la polymérase NS5B
(analogue nucléosidique)
A
Sofosbuvir
(Sovaldi; Harvoni, Epclusa,
Vosevi)
16
Q
Traitement VHC
Inhibiteurs de la protéase NS3/4A
A
Glecaprévir (Maviret)
Voxilaprévir (Vosevi)
17
Q
Traitement VHC
Inhibiteur NS5A
A
Pibrentasvir (Maviret)
Velpatasvir (Epclusa, Vosevi)
Ledipasvir (Harvoni)
18
Q
Co-formulation VHC, posologie et nourrtiure ?
Harvoni
A
Sofosbuvir 400 mg + Lédipasvir 90 mg
1 co DIE
avec ou sans nourriture
19
Q
Co-formulation VHC, posologie et nourrtiure ?
Epclusa
A
Sofosbuvir 400 mg + Velpatasvir 100 mg
1 co DIE
Avec ou sans nourriture
20
Q
Co-formulation VHC, posologie et nourrtiure ?
Vosevi
A
Sofosbuvir 400 mg + Velpatasvir 100 mg + Voxilaprévir 100 mg
1 co DIE
avec nourriture 🍗
21
Q
Co-formulation VHC, posologie et nourrtiure ?
Maviret
A
Glecaprévir 100 mg + Pibrentasvir 40 mg
3 co DIE
avec nourriture
22
Q
Quels sont les résultats thérapeutiques recherchés en hépatite C ?
A
- Prévenir la transmission et la ré-infection (comportement à risque / seringue)
- Guérison = Réponse virologique soutenue
(RVS)(charge virale VHC indétectable 12 à 24
semaines après la fin du traitement) - Diminution de la fibrose (Renversement partielle de la cirrhose (possible.. surtout si compensée))
-
Prévenir le développement de complications (cirrhose, carcinome hépatocellulaire, hépatite
fulminante, décès)
23
Q
Quand on traite l’hépatite C, on doit, entre autre vérifier si le patient est naif au traitement. Qui on considère comme naif ? (3)
A
- N’a jamais pris d’antiviraux
- A pris peg-interféron ou Ribavirine (ils étaient le traitement avant 2011; nos tx aujourd’hui sont des antiviraux à action directe (AAD) = pas de risque de résistance)
- Ré-infection (on considère que c’est un nouveau virus et on prend pour aquis qu’il n’y a pas de résistance)
24
Q
Hépatite C
Quels sont les facteurs de risque de mauvaise réponse à la thérapie au AAD ? (5)
AAD : antiviraux à action directe
A
- Cirrhose = F4
- Génotype
- Réponse nulle (↓ charge virale est < 2 log10 à 12 semaines) à un tx antérieur (AAD)
- Polymorphisme : Velpatasvir (Epclusa) avec un patient génotype 3 + cirrhose + mutation NS5A Y93H
- Échec antérieur aux AAD (possible résistance : mutation NS5A ou NS3)
25
Quels sont les critères d’inclusion (2) et d'exclusion (7) à l'approche simplifiée contre l'hépatite C ?
- Patient VHC naïf
- Sans cirrhose ou avec cirrhose *compensée (Child-Pugh A)* (> 3,25 FIB-4)
Exclusions
- HBsAg +
- Grossesse
- Greffe hépatique
- Carcinome hépatocellulaire confirmée ou suspecté
- Cirrhose décompensée (Child-Pugh B ou C)
- Tx antérieur VHC
- DFGe < 30 ml/min/1,73m2 **si cirrhose compensée seulement**
26
# Selon l'approche simplifiée contre l'hépatite C
Quelle traitement donner au patient *sans cirrhose* ?
Maviret **8 semaines**
ou
Epclusa **12 semaines**
26
# Selon l'approche simplifiée contre l'hépatite C
Quelle traitement donner au patient *avec cirrhose compensée* ?
Génotypes 1 à 6: **Maviret x 8 semaines**
ou
Génotypes 1, 2, 4, 5 et 6: Epclusa x 12 semaines
Si génotype 3, demander test résistance; si Y93H ne pas donner Epclusa (facteur de risque d'echec) (mais ce n'est plus simple...)
27
Quels suvi faire en hépatite C après l'approche de traitement simplifiée ?
| Efficacité, innocuité, adhésion
Efficacité
- VHC ARN **pré-tx** et **12 semaines ou plus après la *fin*** du traitement (ajouter vers 4 semaines de tx si on suspecte la non-adhésion)
Innocuité (**pré-tx** et **semaine 4** et PRN)
* FSC + ALT/AST/Bilirubine + Creat + test grossesse (si Ribavirine) + rash, prurit
* E2 du tx : N/V, dyspepsie, fatigue, insomnie, céphalée etc.
* Attention au risque de*réactivation de l’hépatite B* si **HBsAg** + ou **anti-HBc+**
Adhésion (à chaque renouvellement)
| suivi plus fréquent de l'innocuité si prise de Ribavirine
## Footnote
rappel : on s'attend à une charge virale indétectable 12-24 semaines après le tx.
28
* ADN circulaire doublebrin
* Enzyme clé = ADN polymérase :
-- Activité ADN polymérase
-- Activité ribonucléase H
-- Activité transcriptase inverse
* Affinité pour le foie
Hépatite B
29
Quels sont les facteurs de risque de l'hépatite B ?
| ou les modes de transmission
1. Utilisateur de drogues injectables et hémophile (anomalie de la coagulation)
2. HARSAH / comportement sexuel à haut risque
3. Co-infection (VHB + VHC)
4. Régions endémiques
5. Membres de familes d'une personne porteurs de VHB (très contagieuse)
6. Tatouage, piercing, électrolyse non stérile
7. Population autochotone du Nord du Canada (prévalence > 8%)
8. Histoire de transfusion sanguine
30
Pathophysiologie de l'hépatite B
1. période d'incubation : 45-180 jours
2. réplication dans les hépatocytes
3. la réponse immune cellulaire (CD4 et CD8) et l'inflammation cause des dommages hépatites et résolution de l'infection
aigue : inflammation des hépatocytes + nécrose
chronique : fibrose, cirrhose, cancer hépatocellulaire
diminution de la réponse lymphocytaire (ex : VIH, newborn, personne âgée
- ↑ réplication VHB (↑ charge virale VHB) et ↑ HBeAg +
- ↓ ALT, ↓ dommage hépatique
31
Quels sont les signes et symptômes de l'hépatite B aiguë ?
| 6 premiers mois
Incubation
- fièvre, rash, arthrite 15%
Pré-ictère, ictère, convalescence
- jaunisse
- urine foncée
- malaise (95%)
- anorexie (90%)
- nausée (80%)
- douleur quadrant supérieur droit 60%
- démangeaison 10%
## Footnote
ictère : coloration jaune de la peau
32
Quelles sont les préventions en hépatite B ?
- MNPs
- Vaccination
33
Chez quels patients la réponse du vaccin contre l'hépatite B peut être sous-optimal ?
Quoi faire pour s'assurer de l'efficacité chez ces patients ?
- immunosupprimées
- VIH
- maladie hépatique chronique
- dialyse ou en attente de dialsyse
- prise de drogue dures par inhalation ou injection + détérioration de l'état de santé ou *vie précaire*
Quoi faire ?
- **4 à 8 semaines** après la 3e dose (**max 6 mois**)
- si anti-HBs >= 10 UI/L = immunisé
Que faire si cible non atteinte ?
- revacciner (mais pas recommencer les 3 doses)
## Footnote
on ne vérifie pas l'immunisation chez les autres patients
34
Chez qui donner la prophylaxie *post*-exposition (PPE) VHB ?
- exposition à des liquides biologiques potentiellement infectés
- determiner le niveau de risque (type d'exposition, personne source)
- determiner si la personne exposée est immunisée contre l'hépatite B.
si déjà eu un titre anti-HBs >/= 10 UI/L alors qu’elle était âgée de 1 an ou plus = immunisé
| voir algorithme de Protocole d’immunisation du Québec
35
Un patient a besoin de l'PPE contre l'hépatite B (< 10 U/L). Qu’Est-ce qu’on lui donne ?
Immunisation **passive** / immunoglobuline (HBIgG)
- 0,06 mL/kg IM x 1 dose < 7 jours après exposition
- ensuite, vacciner le patient ou terminer la série de 3 doses
36
Quels sont les résultats thérapeutiques recherchés en hépatite B ?
| chronique
- Prévenir la transmission et la ré-infection
- Prévenir les complications: cirrhose, carcinome hépatocellulaire, mortalité
- Amélioration histologique du foie (cirrhose à fibrose sévère à fibrose modérée – > fibrose légère)
- **Séroconversion (HBeAg + à HBeAg -)**
- **Disparition HBsAg**
- **HBV ADN (charge virale VHB) indétectable**
- Normalisation des ALT
37
Quels sont les traitements en hépatite B chronique ?
- **entécavir**
- **ténofovir disoproxil**
- ténofovir alafénamide (non couvert)
- peg-interféron (si on veut court tx / 48 semaines)
## Footnote
les 3 premiers sont des analogues nucléosidiques
38
# Quelle est la durée de la thérapie contre VHB ?
HBeAg (+) + peg-interféron
48 semaines
39
# Quelle est la durée de la thérapie contre VHB ?
HBeAg (-) + peg-interféron
48 semaines
40
# Quelle est la durée de la thérapie contre VHB ?
HBeAg (+) + analogues nucléosidiques + SANS cirrhose
Prendre le traitement jusqu'à HB**e**Ag (-)
1. continuer 12 mois après
ou
2. continuer jusqu'à la perte de HB**s**Ag
41
# Quelle est la durée de la thérapie contre VHB ?
HBeAg (-) + analogues nucléosidiques + SANS cirrhose
Continuer jusqu'à la perte de HB**s**Ag
42
# Quelle est la durée de la thérapie contre VHB ?
HBeAg (+) + analogues nucléosidiques + AVEC cirrhose ou carcinome hépatocellulaire
1. **Traiter à vie**
ou
2. cesser si perte HB**s**Ag
43
# Quelle est la durée de la thérapie contre VHB ?
HBeAg (-) + analogues nucléosidiques + AVEC cirrhose ou carcinome hépatocellulaire
1. **Traiter à vie**
ou
2. cesser si perte HB**s**Ag
44
Suivi de la thérapie VHB
efficacité
- charge virale VHB et ALT **dans 3 mois** jusqu'à indétectable ensuite au 6 mois
- HBeAg et HBsAg **au 6-12 mois**
- (MD) examen physique au **3-6 mois**
E2
- À chaque renouvellement
Labo
- Ténofovir, adéfovir : fonction rénale (**Cr et PO4** urinaire sérique **au 3-6 mois**
- Entécavir : **lipase** au **3 mois**
- Peg-interférons :
-- FSC à la semaine 2 ensuite au 4 semaines
-- TSH avant Tx et au 3 mois
-- examen ophtalmique avant Tx et au 3 mois
**suivi de l'adhésion**
45
# Vrai ou Faux
On traite le VIH avant de traiter le VHB ?
FAUX
Dans la mesure du possible, toujours traiter les 2 infections à la fois.
Utiliser bi-thérapie contre VHB et thérapie complète VIH
- Premier choix: ténofovir (disoproxil ou alafénamide) + (lamivudine ou emtricitabine) + 3e agent anti-VIH
- Alternative: adéfovir + lamivudine (+ 2 agents anti-VIH)
Si pt refuse traitement VIH, option traitement VHB seul:
- Peg-interféron
- Adéfovir
46
- Virus à **ARN**, famille picornaviridae
- Prévalence 1.9 cas / 100 000 personnes
- **Transmission fécale-orale**
- **Incubation 2 à 7 semaines**
- Infection localisée au foie et à l’épithélium intestinal
- **Se résorbe seul en 2 à 6 mois**
- Période de contagiosité: **2 semaines < ictère > 1 semaine**
- Dommage des hépatocytes par la réponse immune (lymphocytes **CD8+**)
- Hépatite fulminante rare (*0.01%*)
Hépatite A
47
Quels sont les signes et symptômes en hépatite A ?
Phase pré-ictère - Sx pseudo-grippaux et non spécifiques
- fatigue
- malaise
- nausée
- ↓ appétit
- fièvre
- céphalées
Exacerbation des Sx non spécifiques (dont fièvre et douleur quadrant supérieur droit)
Ictère
- atteinte hépatique
- jaunisse de la peau et sclère (blanc de l'oeil)
- prurit
- hépatomégalie
- perte de poids
- ↑ bilirubine, enzymes hépatiques (AST, ALT, ALP, GGT)
48
Quels sont les résultats thérapeutiques recherchés en hépatite A ?
- prévenir l'infection
- prévenir la transmission
- résolution complète des S/Sx **en 6 mois**
- éviter l'hépatite fulminante
49
Quelles sont les préventions en hépatite A ?
- MNPs (nettoyer aliment etc)
- Vaccin (pré ou post exposition)
50
Quelles sont les indications du vaccin post-exposition à l'hépatite A ?
exposition significative* + pas immunisé + < 14 jours depuis exposition
* vivre sous le même toit
* partager des drogues
* contact sexuel
* consommer des aliments contaminés (si pas traité par chaleur)
51
Quels sont les traitements en hépatite A ?
- tx symptomatique
- IgG (GamaSTAN) 0,2 mL/kg IM x 1 (↓ risque transmission de 85%)
## Footnote
la dose de IgG pré-exposition dépend de la durée du séjour
52
Chez qui donner l'immunoglobuline contre l'hépatite A pré-exposition ?
- non vacciné devant aller dans une zone endémique (ne peut pas prendre le vaccin)
- immunosupprimé ou VIH + recevant le vaccin < 2 semaines avant un voyage (le donner en même temps que le vaccin)
53
Chez qui donner l'immunoglobuline contre l'hépatite A post-exposition ?
personne avec contact étroit depuis < 14 jours avec personne infectée par VHA pendant la période de contagiosité ET personne à risque accru*
* nourrison < 6 mois
* immunosupprimés
* VIH
* maladie chronique hépatique ou rénale
## Footnote
Si le patient n'est pas à risque, on donne le *vaccin* (?)
