UA 4 - Santé du voyageur

Question 1

Quels sont les conseils contre le soleil ? (10)

Answer 1

• FPS 30 ou + avec protection UVA et UVB
• < 6 mois ? pas de crème solaire; éviter l’exposition
• < 12 ans ? favoriser les écrans physiques
• crème > vaporisateur
• quantité de crème pour le corps : balle de golf 15-20 min avant l’exposition
• réappliquer aux 2 h ou après baignade
• éviter les rayons entre 10h et 16h
• crème même si nuage
• lunette de soleil
• vêtement à protection UV (= FPS 15 à 50)

Question 2

Qu’est-ce que le paludisme (malaria) ?

transmission, incubation, symptômes, épidémiologie

Answer 2

• infection parasitaire (P. falciparum (mortelle), P. vivax (latente prolongée), P. ovale (dormante))
• complication mortelle : attaque GR
• transmission : moustique femelle Anophèle pique la nuit
• incubation 7-27 jours
• Sx : fièvre, tremblement, sueur, anémie hémolytique, convulsion, coma … mort (complication)
• dans 85 pays et 90% des cas en Afrique subsaharienne

Question 3

Quel est le cycle de vie du paludisme ?

Answer 3

Phase de transmission
1) Transmission de sporozoïtes (salive du moustique)

Phase exo-erythrocytaire (hépatique)
2-3) Multiplication asexuée rapide des sporozoïtes en schizontes
– P. Vivax, P. Ovale → hypnozoïtes
4-5) Rupture des schizontes et libération de mérozoïtes dans le sang

Phase erythrocytaire (sang)
6) Multiplication asexuée (schizonte → merozoïtes) et rupture
7) Maturation en trophozoïte → gamétocyte pour infection de moustiques

Phase sporogonique (moustique)
8) Infection du moustique via sang d’un hôte contaminé
9) Maturation des gamètes dans l’intestin du moustique (micro → macro)
10-11) Fusion des gamètes en zygote → ookinète →oocyte (traverse la paroi intestinale)
12) Rupture des oocytes libérant des sporozoïtes et migration vers les glandes salivaires du moustique

termes :
- sporozoïte : forme mature dans la salive du moustique
- mérozoïte : forme libérée du foie vers la circulation sanguine et ensuite les érythrocytes (leur multiplication = hémolyse = de nouveau en circulation = infecte d’autres GRs)
- trophozoïte : forme mature et asezuées des mérozoïtes
- gamétocyte : dans les GR, parasites deviennent sexuelle qui sont transmis au prochain moustique qui pique l’homme infecté (gamètes → zygote → ookinète → ookyste → sporozoïte)
- hypnozoïte : forme dormante dans les hépatocytes (P.vivax (des mois), P. ovale (des années)).

voir diapo 30 : image CDC

Question 4

Quels sont les 3 phases de symptômes du paludisme ?

Answer 4

Accès palustres : cycles de 24-48 heures associés à la rupture des globules rouges.

• phase froide : tremblement 🫨
• phase chaude : fièvre (> 40°C), N/V, convulsion, irritabilité, excitation 🌡️🤢
• phase défervescence : sudation, ↓T°C, fatigue, somnolence 😰❄️💤
• autres : céphalée, malaise, toux, myalgie, légère jaunisse

Durée du paroxysme (pic des Sx) : 6-10 h sauf pour P. Falciparum
- fièvre constante car +++ réplication et lyse constante des GR

donc le pic de Sx revient à chaque 1-2 jours sauf P. falciparum qui ne s’arrête jamais.

Question 5

Quelles sont les complications du paludisme ?

Answer 5

CV
- anémie hémolytique
- problèmes aux organes par obstruction circulatoire (GR se collent entre eux)

Neuropaludisme
- mortalité de 20-40% des enfants.
- ↓conscience, convulsion, coma, hémorragie rétinienne, séquelles neurologiques (hémiparésie, cécité, hypotonie, retard mental)

autres :
- rénale, endocrinen, hépatique, hépatosplénomégalie, rupture de la rate (P. vivax = 80% de mortalité)

Question 6

Quelles sont les approches contre le paludisme ?

Answer 6

les 4 C
1. connaître les risques de Contracter la malaria
2. Contre moustique (protection)
3. Chimioprophylaxie prit avant, pendant et après le voyage
4. Consulter d’urgence si fièvre et demander à passer un frottis sanguin pour le paludisme.

Question 7

Quelles informations nous offrent le frottis sanguin mince pour le paludisme ? moment idéal pour le faire ?

4e C

Answer 7

• parasitémie (nbr de parasite/% du nbr de GR infectés)
• morphologie (espèce)

Quand ? juste avant le pic fébrile anticipé, car la parasitémie est la plus haute dans les GR (car avant la rupture de GR)

rappel : les pics de sx arrivent en cycle de 24-48h

Question 8

Quels sont les facteurs de risque du paludisme ? (5)

1er C

Answer 8

• la région visitée
• saison : pluies (bad) > sèche (better)
• condition du séjour (ex: logement air ouverte vs air climatisée (better), croisière ou port (better)
• activité (ex : jungle (bad))
• altitude ( > 2500 m (better))

Question 9

En santé voyage, chez qui référer ?

facteurs d’exclusion loi 31

Answer 9

référer en clinique santé voyage

• immunosupprimé, VIH
• cancer actif
• IM récent (< 6 mois) ou angine instable
• gossesse multiple ou femme enceinte au 3e trimestre
• maladie chronique grâve (IC, IR modérée à sévère, IH)
• Anticoagulothérapie (proposer de débuter l’antipaludéen avant le départ et de suivre INR)
• maladie non contrôlée : HTA, diabète etc.

Référence médicale quand …

• Toute fièvre légères, nausées, maux de tête, courbature ou fatigue au cours d’un séjour ou dans les mois qui suivent le retour d’un voyage en zone de malaria doivent être considérés comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire.

Question 10

MNPs en paludisme

2e C

Answer 10

• insectifuge (Deet 30% ou 10% ou Icaridine 20% ( > 6 mois)) 15 min après la crème solaire
• éviter activités le soir/nuit
• moustiquaire
• vêtements ou moustiquaire traités à la perméthrine
• vêtements à manche longue, pâle et rentrés dans les pantalons…

meilleur choix pédiatrique : #1 icaridine 20% #2 deet 30%. le % dicte la durée d’action. réappliquer.

Question 11

Quelle est la chimioprophylaxie antipaludéenne ? (6)

3e C

Answer 11

Classe I

• Chloroquine (Aralen)
• Méfloquine (Lariam)
• Hydroxychloroquine (Plaquenil)
• Doxycycline (Vibranmycin)

Classe II

• Atovaquone – proguanil (Malarone)

Classe III

• Primaquine

voir diapo 44 avec l’efficacité selon le stade d’infection

Question 12

Pourquoi le paludisme est dangereux chez les femmes enceintes ?

Answer 12

• décès de la mère (ad 2 mois post-partum)
• avortement spontanné, retard de croissance, prématurité

Question 13

Quels sont les choix de chimioprophylaxie antipaludéenne chez les femmes enceintes ?

Answer 13

1. Chloroquine (Aralen)
2. Méfloquine (Lariam) (#1 si résistance au Chloroquine dans la région visitée)

idem pour allaitement

les autres produits manquent de données

Rappel : CI doxycycline et primaquine; femme au 3e trimestre = voir clinique santé voyage

Question 14

Quels sont les symptômes de la diarrhée du voyageur ?

Answer 14

3 selles liquides en 24h
ET
fièvre

autres :

• possible mucus ou sang dans les selles
• N/V, douleur abdominale

Question 15

Vrai ou Faux

La diarrhée du voyageur nécessite toujours un traitement.

Answer 15

FAUX
Généralement bénigne et auto-résolutives en 24 h

Question 16

Quels sont les modes de transmission de la diarrhée du voyageur ?

Answer 16

1. eau et aliment contaminée ou oro-fécale
2. personne en personne (rare)

Question 17

Quelles sont les facteurs de risque de la diarrhée du voyageur ?

Answer 17

• la région à risque élevé (ASIE (+moyen-orient), AFRIQUE, Mexique, Amérique centrale et du sud)
• voyage d’aventure (vs tout compris)
• saison des pluies
• long voyage
• respect des mesures de précautions envers l’eau et les aliments
• âge : enfants et 30 ans et moins
• prise d’IPP ou anti-H2 ou gastrectomie
• immunosuppression ou VIH (et CD4 =<200 cell/mm^3)

Question 18

Quelles peuvent être les causent de diarrhée du voyageur ?

Microorganisme

Answer 18

• Bactérienne (#1 ECET)
• Virale (norovirus, rotavirus) 3-25% des cas
• Parasitaire < 10% des cas
• Inconnue 30-50% des cas

Question 19

MNPs contre la diarrhée du voyageur

Answer 19

Cook it, peal it, boil it or forget it
Aliments

• à éviter : laitue, crustacé, tomates (attention buffet et street food)
• à cuire : viande, poisson et fruits de mer
• lait doit être pasteurisé
• lavage des mains

Eau

• favoriser en bouteille
• éviter la glace, boisson en fontaine et robinet
• éviter baignade dans l’eau contaminée ou polluée
• bouillir au moins 1 min.; filter et désinfection chimique; UV

Question 20

Traitement diarrhée du voyageur ?

la diarrhée est tolérable et n’interfère pas avec les activités planifiées

Answer 20

hydratation avec solution de réhydratation orale (ex : Gastrolyte)

rien d’autre…

on favorise les solutions déjà préparées

Question 21

Traitement diarrhée du voyageur ?

diarrhée qui est assez intense pour interférer avec les activités planifiées

Answer 21

• hydratation avec solution de réhydratation orale (ex : Gastrolyte)
• Lopéramide seul (avant l’activité par exemple)

La stagnation dans le tractus causée par Lopéramide peut sembler défavorable, mais utile le moment d’une activité et que ça passe.

Question 22

Traitement diarrhée du voyageur ?

diarrhée qui est incapacitante ou qui empêche complètement les activités planifiées. Sans dysenterie.

Answer 22

• Azythromycine 1 à 3 jours
  ou
• Quinolone 1 à 3 jours (résistance en asie du Sud-Est et Inde (afrique)
• hydratation avec solution de réhydratation orale (ex : Gastrolyte)
• Considérer Lopéramide avec l’antibiotique

1 jour de tx peut être suffisant car le site infecté est le tractus GI.

diarrhée sévère sans amélioration après 24-48h ou déshydratation sévère ? référence médicale

Question 23

Traitement diarrhée du voyageur ?

diarrhée qui est incapacitante oui qui empêche complètement les activités planifiées et/ou dysenterie (passage de diarrhées sanglantes).

Answer 23

• Azythromycine 3 jours
• hydratation avec solution de réhydratation orale (ex : Gastrolyte)
• Considérer Lopéramide avec l’antibiotique

diarrhée sévère sans amélioration après 24-48h ou déshydratation sévère ? référence médicale

Question 24

Lopéramide posologie ? utilisation max ? CI ?

Answer 24

4 mg STAT puis 2 mg q selle liquide (max 16 mg/jour = 8 co./j)

utilisation max 48h
CI chez < 2 ans et prudence chez 2 à 11 ans

Question 25

Est-ce qu'un traitement prophylactique contre la diarrhée du voyageur est possible ?

Answer 25

Oui pour les personnes qui ne peuvent pas se le permettre (ex : athlètes, diplomates, gens d'affaire etc.) the #1 **Rifaximine** | Ces cas sont référés au MD (risque de résistance)

Question 26

Quelles sont les vaccins contre la diarrhée du voyageur ?

Answer 26

**Chol-Ecol-O** (nom commercial : **Dukoral** ou Vaxchora) - vaccin **oral** préventif - contre le choléra et une seule souche d'ECET (ECET-TL) - à considérer chez les patients avec *condition chronique ou à risque de conséquences grâve ou ATCD de plusieurs épisodes de diarrhée du voyageur ou voyageur ne voulant pas être incommodés (ex : gens d'affaire, athlètes etc.)* - durée de protéction : **3 mois** - 2 doses 2 semaines avant le voyage (**1** à 6 semaines d'intervalle) et dose de rappel dans 3 mois à 5 ans ------ - Dukoral : 2 doses faites 1 semaine avant le voyage et rappel tous les 2 ans : dure > 7 ans ! - Vaxchora : 1 dose faite 1 semaine avant le voyahe - ATTENTION interaction : espacer de 8h avec **Typh-O** (vaccin fièvre thypoide), 48h après fin d'un épisode de diarrhée | si on prend ces vaccins, c'est surtout pour protection contre choléra.

Question 27

Qu'est-ce que le mal aigu des montagnes ?

Answer 27

C'est l'hypoxie causée par une acclimatation *inadéquate en altitude* - ↓ pression barométrique totale - ↓ pression partielle en O2 - froid - radiation UV - ↓ humidité | le temps que le corps s'adapte, on a des Sx.

Question 28

Quels sont les signes et symptômes du mal aigu des montagnes ?

Answer 28

**Céphalée + 1 autre symptôme** - trouble GI : anoréxie, N/V - Fatigue, faiblesse - Étourdissement ou vertige - Trouble de sommeil | dans un contexte d'altitude ! ## Footnote Ça débute habituellement 2 à 12 heures après l’arrivée en haute altitude ou la nuit

Question 29

Quels sont les facteurs de risque du mal aigu des montagnes ?

Answer 29

- > 2500 m - Altitude lors du sommeil - Vitesse d'ascension rapide - Effort physique intense - < 50 ans - Prédisposition génétique - ATCD de mal aigu des montagnes, odème pulmonaire ou cérébrale haute (OPHA ou OCHA) ## Footnote l'acclimatation n'a pas de correlation avec la forme physique

Question 30

MNPs pour minimiser l'apparition du mal aigu en montagne.

Answer 30

- S'hydrater; éviter l'alcool 🚰 - Éviter le tabac 🚭 - Éviter les Rx avec effet sur la respiration **au dela de 3000 m : somnifère, anxiolytique, narcotique** - Éviter l'exercice intense durant les 48 premières heures (s'écouter; s'habituer) 🏋️ - Suivre les règles d'acclimatation

Question 31

Quelles sont les règles d'acclimatation en montagne ?

Answer 31

règles d’acclimatation - **rendu à 3000 m ou plus**, ne pas dépasser **300-400m** d’ascension par jour (jusqu’à 500m selon CDC) - Prévoir **une journée de repos à tous les 1000m** d’ascension (2 nuits à la même altitude) | il y en a d'autres.

Question 32

# Quel traitement en prophylaxie du MAM ? Pas d'ATCD. Monte < 2750 m. Respecte les règles d'acclimatation.

Answer 32

**Pas de prophylaxie** Risque faible

Question 33

# Quel traitement en prophylaxie du MAM ? Pas d'ATCD. **Monte > 2800 m**. Respecte les règles d'acclimatation.

Answer 33

**Considérer Acétazolamide** en prophylaxie Risque modéré

Question 34

# Quel traitement en prophylaxie du MAM ? ATCD de MAM montant à 2500-2800 m en 1 jour.

Answer 34

**Considérer Acétazolamide** en prophylaxie Risque modéré

Question 35

# Quel traitement en prophylaxie du MAM ? Ascension très rapide ou Ne respecte pas les règles d'acclimatation ou ATCD d'OCHA ou d'OPHA

Answer 35

**Acétazolamide en prophylaxie fortement recommandé** Risque élevé

Question 36

Dose d'acétazolamide en prévention et en traitement du MAM ?

Answer 36

Prévention du MAM **125 mg p.o. B.I.D**., commencer 24 h avant l’ascension (ou l’arrivée à 2 500 m) et *continuer jusqu’à l’atteinte de l’altitude maximale* . Si l’ascension se fait selon le respect des principes de l’acclimatation, on peut réserver l’acetazolamide (à dose thérapeutique) qu’en cas d’apparition de symptômes (*je pense que c'est l'approche du prof*). Traitement du MAM **250 mg p.o. B.I.D** a T.I.D | Note de cours et INSPQ

Question 37

Qu'est-ce que le patient doit faire s'il a des symptômes légers à modérés de MAM ?

Answer 37

Cesser l'ascension jusqu'à disparition des symptômes

Question 38

Qu'est-ce que le patient doit faire s'il a des symptômes sévères de MAM ?

Answer 38

1. Déscendre de 500 m ou + 2. Débuter acétazolamide à dose thérapeutique 3. Dexaméthasone 4. Évacuer

Question 39

Quoi faire si un patient développe un oedème cérébrale de haute altitude (OCHA) ?

Answer 39

C'est une **urgence médicale** 1. descendre 2. **dexaméthasone** 3. acétazolamide à doses thérapeutiques 4. chambre hyperbare si descente + oxygénothérapie 5. Évacuation C'est MAM qui évoluer en ataxie et alteration de conscience. S'installe en environ **48h** (surtout si on monte rapidement et > 4000 m) ## Footnote rappel : le pharmacien peut prescrire que acétazolamide

Question 40

Quoi faire si un patient développe un oedème pulmonaire de haute altitude (OCHA) ?

Answer 40

C'est une **urgence médicale** 1. descendre 2. **administrer O2** 3. aimpossible de déscendre : **nifédipine XL** (pas nécessaire si présence d'O2) (ajouter **dexaméthasone** si Sx neurologiques) 4. considérer la chambre hyperbare si manque d'option 5. Évacuation C'est MAM qui évoluer en ataxie et alteration de conscience. S'installe en environ **48h** (surtout si on monte rapidement et > 4000 m) ## Footnote rappel : le pharmacien peut prescrire que acétazolamide

Question 41

Doses dexaméthasone

Answer 41

(prévention MAM et OCHA) 2 mg q6h ou 4 mg q12h (max 10 jours) (traitement MAM et OCHA) 4 mg q6h x 2 doses (MAM) ou 8 mg STAT puis 4 mg q6h (OCHA) | on l'utilise en premier si allergie à Asétazolamide (sulfamidé) ?

Question 42

Pour le mal aigu des montagnes, quand référer ?

Answer 42

**si séjour à une altitude de 4000m ou plus** - CI à acétazolamide - Maladie chronique *modérée* pulmonaires, diabète, hématologiques ou cardiaque - Apnée du sommeil - ATCD OCHA ou OPHA - ATCD convulsion - Rétinopathie diabétique - < 12 ans (pédiatrie) - Migraine + aura - Contraception orale combinée - Grossesse - Cancer **Contre-indication** à la haute altitude en général - Maladies chroniques sévères : MPOC, angine non contrôlée, anémie falciforme

Question 43

# Vrai ou Faux Le vaccin contre l'hépatite A est efficace à 100% dés la première dose.

Answer 43

Vrai ! une dose de rappel offre une immunité durable (2 doses totales chez l'adulte)

Question 44

Qu'est-ce que la fièvre typhoïde ?

Answer 44

Une infection *bactérienne* causée par *Salmonella typhi* Sx : forte fièvre, fatigue, perte d'appétit, Sx GI Contamination : *eau, aliments*, parfois selles infectés

Question 45

Quels sont les facteurs de risque de la fièvre typhoïde ?

Answer 45

- IPP ou anti-H2 - immunosuppression - long voyage - hors sentier battu - VFA (famille) - abscence d'accès à *l'eau potable* - l'Asie

Question 46

Quels sont les vaccins contre la fièvre typhoïde ?

Answer 46

efficacité 50-60% o Typh-O : 1 caps q 2 jours (4 doses) valide 7 ans. Attention, vaccin vivant atténué (**CI : grossesse, immunosupprimé, MII etc.**) prendre **à jeun** o Typh-I : 1 injection IM valide 3 ans (inactivé)

Question 47

Qu'est-ce que la fièvre jaune ?

Answer 47

*Virus* transmis par piqûre de moustique infecté Sx : pseudo grippaux, fièvre, nausée, ictère, hémorragie, chox, insuffisance multiviscérale, mortalité (20-50%) Amérisque du sud (↑ Brazil), Afrique

Question 48

Combien de temps du le vaccin contre la fièvre jaune ?

Answer 48

1 inj. SC **à vie** pour une efficacité de 100% 10 jours post-vaccin Précaution : VIH, allergie aux oeufs, enfants de 6-8 mois, femmes enceintes, allaitement enfant < 9 mois, âge < 60 ans CI : enfants < 6 mois, immunosuppression, pathologie du thymus

Question 49

Quels sont les faccteurs de risque de l'encéphalite japonaise ?

Answer 49

Une exposition de **plus de 4 semaines en régionrurale (ex : rizière)** Le vaccin est presque 100% efficace, mais très $$$

Question 50

Quelles sont les régions endémique de la méningite ?

Answer 50

- **ceinture africaine** - arabie saoudite à le vaccin comme condition de visa le vaccin est efficace à 80-85% et dure 5 ans. on le donne 10-14 jours avant l'exposition. transmission par *goutelette*