UA 4 Flashcards
1
Q
Définition proposée de la santé des voyageurs:
A
Le domaine de la santé des voyageurs traite de la santé des voyageurs, de la prévention des maladies contagieuseset des risques environnementaux. Le domaine traite également de la sécurité personnelle, de la façon responsable de voyager, du diagnostic précoce et des mesures appropriées à prendre en cas de maladie après un voyage. La santé des voyageurs diffère de la médecine tropicale parce qu’elle se concentre principalement sur les soins préventifs avant le voyage; toutefois, elle inclut la reconnaissance et le triage des syndromes courantschez les voyageurs après le retour.
2
Q
Le CDC (pages Traveller’s health) et le Yellow Book offrent des conseils non pharmacologiques à transmettre aux patients, sur différents sujets dont:
A
-alimentation / boisson
-prévention des morsures d’insectes
-mesures préventives lors d’activités extérieures
-éviter le contact avec les animaux
-diminution de l’exposition aux microbes
-prévention des infections transmises sexuellement et par le sang
-comment obtenir des soins médicaux en voyage
-mesures de transport sécuritaire
-sécurité personnelle: ex trousse de premiers soins
3
Q
Diarrhée légère en diarrhée du voyageur
A
diarrhée qui est tolérable et qui n’interfère pas avec les activités planifiées.
4
Q
Diarrhée modérée en diarrhée du voyageur
A
diarrhée qui est assez intense pour interférer avec les activités planifiées.
5
Q
Diarrhée sévère en diarrhée du voyageur
A
diarrhée qui est incapacitante ou qui empêche complètement les activités planifiées. Toute dysenterie (passage de diarrhées sanglantes) est considérée sévère.
6
Q
Diarrhée du voyageur (DV) arrive quand
A
Le plus souvent pendant la première semaine du voyage. Mais peut survenir à n’importe quel moment pendant le voyage, et ad 7 à 10 jours après le retour
7
Q
DV symptômes autres que la diarrhée
A
nausées, vomissements, douleurs abdominales, ténesmeou le passage de mucus ou de sang. Fièvre possible mais généralement < 38,5°C (10-30% des cas)
si fièvre sévère: aller consulter (pourrait être paludisme par ex, pas normal)
8
Q
DV transmission
A
fécale-orale, via l’intermédiaire d’aliments et eau contaminé
9
Q
DV définition
A
présence de 3 selles molles par jour ou plus, lors d’un voyage ou suite à un voyage (ad 7-10 jours après retour), accompagnées d’au moins un signe ou symptôme entérique parmi les suivants: nausées, vomissements, fièvre, crampes/douleurs abdominales, mucus dans les selles, sang dans les selles (dysentérie), ténesmes
10
Q
DV durée
A
●Se résorbe généralement spontanément en moins de 24h;
●Généralement bénin;
●Certains devront limiter leur activités pendant 3-5 jours, 30-60% prendrons des médicaments et jusqu’à 10% présenteront une diarrhée persistante ou syndrome du colon irritable post-infectieux (selles non formées pendant ≥ 14 jours)
11
Q
DV principal facteur risque
A
la destination
12
Q
Pays à risque élevé: dv
A
■+ 20% (ad 90%) des voyageurs développent une D.V.
■Asie (exception Singapour), Moyen Orient, Afrique, Mexique, Amérique centrale, Amérique du sud, Haïti, République Dominicaine
13
Q
Pays à risque modéré: dv
A
■10-20% des voyageurs développent une D.V.
■Europe de l’est, Afrique du sud, plusieurs pays des Caraïbes
14
Q
Pays à risque faible (< 10%): dv
A
Etats-Unis, Canada, Europe de l’ouest et nordique, Australie, Nouvelle Zélande, Japon
15
Q
facteurs de risque autres que la destination dv (8)
A
○Voyage hors des circuits touristiques (type de séjour)
○Long séjour (durée)
○Saison des pluies (Asie du sud et sud-est)
○Jeunes enfants
○Adultes de 15 à 30 ans
○Prise d’inhibiteur de pompe à proton ou gastrectomie (achlorhydrie)
○Non respect des mesures de précaution
○Personnes immunosupprimées ou personne vivant avec le VIH ETCD4+ < 200 cell/mm3
16
Q
Personnes à risque de complications dv
A
maladies chroniques (ex: insuffisance rénale, diabète, insuffisance cardiaque, maladie intestinale), immunosuppression
(risque déshydrations)
17
Q
Infections bactériennes (les plus fréquentes): dv
A
L’Escherichia coli entérotoxinogène (pathogène le plus fréquemment isolé), Campylobacter jejuni. autres espèces de E. coli, espèces de Shigella, Salmonella, Yersinia, Vibrios non-cholérique et plus rarement le Vibrio cholerae. Clostridium Difficile possible chez les personnes ayant pris des antibiotiques récemment.
18
Q
Causes Infection virales (3-25% des cas): dv
A
Norovirus, Rotavirus, hépatite A
19
Q
Causes Infections parasitaires (moins de 10% des cas): dv
A
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium sp,. Causent rarement de la fièvre mais sont plus souvent impliqués dans les cas de diarrhée persistante et chroniques.
donc culture de selles et consultation plus tard
20
Q
1-Conseils non pharmacologiques –consommation d’eau et aliments
A
■«Boil it, cook it, peel it or forget it»
■Eau embouteillée, bouillie, filtrée ou traitée (chlore, iode, UV)
■Aucun groupe d’aliments ne peut être considéré comme sécuritaire. Sources nombreuses de toxi-infections alimentaires (ex: viande mal cuite, légumes crus contaminés, produits laitiers non pasteurisés)
21
Q
Conseils au patient dv
A
1-Conseils non pharmacologiques –consommation d’eau et aliments
2-Lavage des mains
■ Eau/savon ou avec désinfectant pour les mains à base d’alcool (> 60%)
3-Signes et symptômes de la diarrhée du voyageur
■ Définition diarrhée du voyageur
4-Quand débuter le traitement, posologie, effets indésirables
5-Traitements adjuvants (lopéramide, sels de réhydratation)
6-Quand consulter un médecin
22
Q
V/F Il faut suggérer le jeûne complet temporaire lors d’un épisode de diarrhée du voyageur.
A
F
23
Q
La consommation de lait est à proscrire suivant un épisode de diarrhée du voyageur V/f
A
f
24
Q
Il est suggéré d’éviter les aliments riches en gras et les sucres simples. v/f
A
V: font un appel d’eau
25
Quand est-ce que le traitement antibiotique est recommandé en dv?
Sévère ou modéré lorsque maladies chronique sévère
26
Quand est-ce que le traitement lopéramide/bismuth est recommandé en dv?
-légère: personnes qui ne peuvent pas toléré une indisposition même brève par la diarrhée
-modéré et sévère
27
RISQUES ASSOCIÉS AU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE dv
●Effets secondaires des antibiotiques;
●Risque accru d’infection à Clostridium Difficile;
●Risque de colonisation par une bactérie multirésistante;
●Augmentation de la résistance aux antibiotiques;
28
DV 1er choix: antibio et raison
Azithromycine (raison: résistance aux quinolones plus fréquentes en cas de dysenterie)
29
Dose azithro en dv
⮚1000 mg en dose unique
⮚500 mg 2 fois par jour pour 24 h
⮚500 mg, 1 fois par jour pendant 1 à 3 jours
⮚Enfants: 10 mg/kg, die pour 3 jours(max: 500 mg par 24 h)
30
azithro durée dv
1 jour de traitement peut être suffisant mais il peut être nécessaire de compléter les trois jours de traitement selon l’intensité et la durée de la diarrhée. Si dysenterie (diarrhées sanglantes): 3 jour
31
azithro E2
prolongation du QTc , diarrhée, nausées
32
azithro interaction
Métabolisme: 3A4, inhibe PgP
Interactions (non exhaustif): Amiodarone, cyclosporine, tacrolimus, digoxine, domperidone, sotalol, warfarine (CordaroneMD)
33
Alternative azithro DV
Cipro ou lévo ou cefixime (mais pas efficace pour toutes les causes pour cefixime)
34
Dose quinolones en dv
*Ciprofloxacine
⮚500 mg 2 fois par jour pour 1à 3 jours (ou XL)
⮚1000 mg 1 fois par jour pour 1à 3 jours (ou XL)
⮚20 à 30 mg/kg/jour, divisée en 2 doses pour 1 à 3 jours (max; 1 000 mg/24h)
*Lévofloxacine
⮚500 mg, 1 fois par jour pour 1 à 3 jours
35
CI et précautions quinolone
Ajustement posologique des quinolones pour les patients atteints d’insuffisance rénale.
*non recommandées chez les enfants < 16 ans (sauf si allergies aux macrolides ET céphalosporines), femmes enceintes, patients épileptiques
36
Effets indésirables (non exhaustif): quinolone
effets au SNC (incluant convulsions, étourdissement), effets psychiatriques (incluant psychoses), rupture de tendon, perturbation de la glycémie, photosensibilité, hépatotoxicité
37
Métabolisme: quinolone
substrat OAT1/3, P-glycoprotein/ ABCB1, inhibition faible 3A4, modéré 1A2
38
interaction quinolone
clozapine, duloxétine, méthadone, méthotrexate, olanzapine, théophylline, warfarine, cations (chélation),
39
QUAND CONSULTER? dv
●Absence d’amélioration après 24-48h de traitement antibiotiques, vomissement sévères après 12 heures de traitement, signes de déshydratation, fièvre + 38.5, confusion, diarrhée chronique.
●Signes-symptômes de déshydratation sévère;
●Attention particulière pour les jeunes enfants chez qui la déshydratation peut survenir plus rapidement
40
Qu’est-ce que le DUKORAL
● suspension orale, V. choleraeinactivé et d’une sous-unité B recombinante de la toxine cholérique non toxique.
● La protection contre le sérotype (V.choleraeO1) et certaines souches d’ECET (car entérotoxine thermolabile TL semblable à la sous-unité B de la toxine produite parV. cholerae)
41
dukoral utilité et efficacité en dv
résultats regroupés de trois essais comparatifs randomisés analysés par le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) et selon la revue systématique de Cochrane,la prise du vaccin oral contre le choléra n’a démontré aucun avantage pour prévenir la diarrhée des voyageurs comparé au placebo
⮚résultats regroupés de trois essais comparatifs randomisés + revue systématique de Cochrane: aucun avantage pour prévenir la DV vs placébo
⮚ne pas administrer systématiquement
42
Dukoral pour qui
Pourrait être envisagé: personnes à risque élevé de complications ou personnes qui ne peuvent pas tolérer une indisposition même brève (p. ex. : diplomates, athlètes de haut niveau, gens d’affaires)
⮚ les limites de la protection offerte par le vaccin devraient leur être expliquées.
⮚Importance des mesures de prévention (hygiène, précautions alimentaire)
43
Antibiotiques en prévention dv
non recommandés (Effets secondaires, risque d’allergie, moins d’option en cas d’échec à la prévention, ↓ flore normale, ↑ émergence et colonisation avec bactéries multirésistantes)
44
Probiotiques: dv
Lactobacillus GG et Saccharomyces boulardii,, multitude de produits différents, Petites études (non conclusif); Pas suffisamment de données pour être recommandés
45
Subsalicylate de Bismuth (Pepto-Bismol, Kaopectate)
Prévention de la DV
⮚Portion «bismuth»: activité antibactérienne et antivirale
⮚confère une protection pouvant aller jusqu’à 50-65%
⮚524 mg (30 mL ou 2 co de 262 mg) po QID (maximum 3 semaines)
⮚Effets secondaires ++ et contre-indications ++
46
Subsalicylate de Bismuth (Pepto-Bismol, Kaopectate), Traitement de la DV
⮚Portion «salicylate»: effet antisécrétoire.
⮚Réduit la quantité de diarrhées d’environ 40 %.
⮚524 mg toutes les 30 à 60 minutes au besoin (max 4200 mg par 24h)
⮚Peut être utilisé en monothérapie dans la diarrhée légère ( maximum 48 heures)
47
Mal aigu des montagnes (MAM)
*Définition:
Hypoxie causée par une acclimatation inadéquate en haute altitude
*Diminution: Pression barométrique totale
*Diminution: Pression artérielle en oxygène
*Diminution: Consommation maximale en O2
En conséquence: ceci signifie qu’en très haute altitude, les réserves en oxygène ne permettent pas en général d’entreprendre des activités physiques plus exigeantes que la marche.)
48
MAM objectifs
Assurer une Ascension lente pour permettre une acclimatation (donc graduellement) et diminuer la sévérité des symptômes
49
Acclimatation du système respiratoire en altitude
Hyperventilation avec + élimination CO2, Alcalose respiratoire qui est compensée en quelques jours par une excrétion accrue de bicarbonate au niveau rénal pour rééquilibrer le PH sanguin.
50
Acclimatation du système cardio-circulatoire en altitude
Augmentation de la FC, de la TA et TA pulmonaire (à l’origine de L’OPHA)
Hypoxie cause une Vasodilatation et hypocapnie cause une vasoconstriction: augmentation du débit sanguin cérébral puis retour à la normale en 1 semaine environ (à l’origine des céphalées associé au MAM)
51
Acclimatation du système sanguin en altitude
Après 1 semaine: augmentation de l’hémoglobine par hémoconcentration.
À plus long terme: stimulation de l’érythropoiétine pour stimuler la production de globule rouge. l’O2 se libère plus facilement pour être disponible.
52
Signes et Symptômes: MAM
Céphalée associée à une altitude plus élevée avec 1 des S-S suivants: fatigue, faiblesse, étourdissements, nausées, diminution de l’appétit, vomissements, trouble du sommeil
Trouble perception
Débute dans les 1re heures à haute altitude
53
risques autre que MAM reliés à l’altitude:
⮚hypothermie et engelures (↓ 6,5°C par 1000mètres)
⮚coups de soleil, cancer de la peau, kératoconjonctivite(cécité des neiges) et cataractes ↑radiation ultraviolette 4% par 300mètres;
⮚la déshydratation «pernicieuse» due à l’effort physique et à une diminution de l’humidité.
54
Facteurs de risque mam
–Prédisposition génétique
–< 50 ans
–Antécédent de MAM, oedème pulmonaire associé aux hautes altitudes, ou oedème cérébral associé aux hautes altitudes
–Altitude (≥ 2500 m)
–Altitude lors du sommeil
–Vitesse d’ascension rapide
–Effort physique
55
OEdème cérébral de haute altitude (OCHA): symptomes
Exacerbation des symptômes du MAM jusqu’à l’ataxie et l’altération de l’état de conscience. Symptômes multiples liés à l’encéphalopathie.
Léthargie profonde, lassitude
Étourdissements
Confusion
Ataxie (tr. coordination)
Désorientation
Perte d’équilibre
Changement comportement
Hallucinations
56
OEdème cérébral de haute altitude (OCHA): vitesse d'installation
Environ 48 heures, surtout si l’ascension est rapide.
Peut être rapidement mortel (< 24h)
57
OEdème cérébral de haute altitude (OCHA): quoi faire
1.Descendre! Le diagnostic précoce est le facteur le plus important.
2.Si la descente immédiate est impossible, un traitement hyperbare avec oxygénothérapie devrait être débuté.
3.La dexaméthasone (4 à 8mg en dose d’attaque par voie I.M., I.V. ou orale suivie d’une dose d’entretien de 4mg toutes les 6heures) avec oxygénothérapie est bénéfique.
+ début acétazolamide à doses thérapeutiques si non pris en prophylaxie
58
OEdème pulmonaire de haute altitude (OPHA) symptomes
Symptômes: ≥ deux des symptômes: dyspnée au repos, toux, fatigue ou diminution de la performance à l’effort, sensation de congestion thoracique, ET≥ deux des signes suivants : râles ou sifflement dans un segment pulmonaire, cyanose centrale, tachypnée, tachycardie.
59
OEdème pulmonaire de haute altitude (OPHA) Vitesse d’installation:
2 à 4 jours après le début de l’ascension.
Peut être rapidement mortel (< 24h)
60
OEdème pulmonaire de haute altitude (OPHA) Quoi faire?
1.Descendre!
2.Administrer de l’oxygène (si disponible).
3.Si la descente est impossible ou si l’oxygène n’est pas disponible, administrer nifédipine XL 20mg aux 8 heures ou 30 mg aux 12 heures.
4.En présence de symptômes neurologiques, la dexaméthasone peut être utilisée.
Une chambre hyperbare pourrait être utile si les autres recours ne sont pas disponibles ou suffisants. Sinon, l’évacuation doit être envisagée
61
Conseils pour minimiser l’apparition du MAM (9)
–Éviter somnifères, anxiolytiques, narcotiques > 3000 m
–Éviter alcool (surtout premier 48 h)
–Exercice intensité légère premier 48h, ensuite modérée
–Si possible, être exposé > 2500-3000m x 2 nuits ou plus (lors du mois avant l’ascension)
–S’hydrater suffisamment
–Alimentation riche en glucides (> 70%)
–Éviter le tabac
–Suivre les consignes pour la vitesse d’ascension pour permettre l’acclimatation
–Prévention -acétazolamide
62
consignes pour la vitesse d’ascension inspq
-Au-dessus de 3 000 m, ne pas dépasser 300-400m d’ascension par jour;
-Si les ascensions (de sommeil) sont plus importantes, passer une nuit supplémentaire à la même altitude à chaque ascension de 600 à 900 m;
-Prévoir une journée de repos (2 nuits à la même altitude) à tous les 3 ou 4jours.
63
consignes pour la vitesse d’ascension-CDC risque léger
Absence d’histoire de MAM et ascension
< 2750 m
Ascension à 2500-3000m en plus de 2 jours, et -500 m/ jour (altitude de sommeil) avec un jour de repos à chaque 1000 m
Prophylaxie généralement non requise
(mais si le patient le demande: prophylaxie ou traitement MAM pourraient être offerts)
64
consignes pour la vitesse d’ascension-CDC risque modéré
Histoire MAM et ascension ≥ 2500-2800m en 1 jour
Absence histoire MAM et ascension > 2800 m en 1 jour
Ascension > 500 m/jour (altitude de sommeil) après 3000 m, mais respect du 1 jour repos à chaque 1000 m
Prophylaxie MAM à considérer traitement MAM pourrait être offert si vitesse d’ascension
65
consignes pour la vitesse d’ascension-CDC risque élevé
Histoire MAM et ascension > 2800 m en 1 jour
Ascension > 3500 m en 1 jour
Histoire OPHA ou OCHA
Ascension > 500 m / jour (altitude de sommeil) à plus de 3000m, et pas de jours de repos
Ascension très rapide (< 7 jrs Mt Kilimanjaro)
Prophylaxie MAM fortement recommandée
(+ devrait voir md pour Rx dexaméthasone et nifédipine)
66
Acétazolamide fonctionnement
Augmente l'excrétion rénale de bicarbonate et entraîne une acidose métabolique qui compense l'alcalose respiratoire.
67
Acétazolamide indication
Prévention MAM,
Prévention OCHA (mais pas OPHA)
Traitement MAM
68
Acétazolamide poso
Prévention MAM et Prévention OCHA
125 mg po BID;
250 mg po BID si > 100 kg
Traitement MAM
250 mg po BID
69
Acétazolamide quand commencer prévention MAM
commencer 24 heures avant l’ascension (avant d’atteindre 2500 à 3000m) et continuer jusqu’à la descente ou 48h après atteinte de l’altitude maximale
70
Acétazolamide quand commencer traitement MAM
Si l’ascension se fait selon le respect des principes de l’acclimatation, on peut réserver l’acétazolamide (à dose thérapeutique) qu’en cas d’apparition de symptômes
71
Acétazolamide pop spéciale
Grossesse: non recommandé
Pédiatrie: aucune étude contrôlée n’est disponible. Recommandation d’experts: 2,5mg/kg BID (max. 125mg BID) en prévention, 2.5 mg/kg BID à TID (max. 250mg par dose)
72
Effets indésirables acétazolamide
Paresthésies, polyurie, altération du goût des breuvages pétillants, nausées, somnolence, impuissance sexuelle, myopie.
73
acétazolamide précaution
Réactions aux sulfamidés, éviter l’allaitement, peut diminuer les niveaux thérapeutiques du lithium
74
Dexamethasone prévention MAM
pas recommandé en prophylaxie en raison des effets secondaires et de la possibilité des symptômes de rebond. Alternative si intolérance ou allergie a l’acétazolamide;
75
dexaméthasone indication en mam
Prévention MAM et OCHA (patient avec antécédent)
Traitement MAM et OCHA
Non efficace pour OPHA
76
Poso dexaméthasone prévention mam et ocha
2 mg q 6 h ou 4 mg q 12 h
77
Poso dexaméthasone Traitement MAM et OCHA
MAM: 4 mg q6h x 2 doses (pour effet + rapide)
OCHA: 8 mg stat (pour permettre la descente), ensuite 4 mg q 6 h
78
dexamethasone avantage mam
amélioration rapide des symptômes du MAM;, peut sauver la vie en cas
d’OCHA; peut améliorer suffisamment l’OCHA pour faciliter la descente;
79
Dexamethasone pop spéciale
grossesse: non recommandé
pédiatrie: pas indiqué en prophylaxie. En traitement 0.15mg/kg/dose aux 6h (max 4mg par dose)
80
Dexaméthasone E2
Changements d’humeur, hyperglycémie, dyspepsie. Max 10 jours en prévention
81
Nifédipine indication en mam
Prévention et traitement OPHA
(patient avec antécédent)
Non nécessaire si l’apport en O2 est disponible (on peut quand même le donner si o2 vu que urgence)
Sans effet sur le MAM et l’OCHA
82
Nifédipine poso
XL: 30 mg BID ou 20 mg q 8h
83
nifédipine pop spéciale
Grossesse: non recommandé
Traitement OPHA pédiatrique: 0,5 mg/kg po aux 8 h (ne pas dépasser 20 mg/dose)
84
Nifédipine E2
Tachycardie réflexe, hypotension (peu commune).
85
Alternative nifédipine en OPHA
salmétérol
86
Quoi faire si manifestations des symptômes
Mal aigu des montagnes
Débuter acétazolamide à doses thérapeutiques si non pris en prophylaxie
Cesser l’ascension jusqu’à disparition des symptômes
ou
Descente ≥ 500 m (surtout si MAM sévère, score Lac Louise ≥ 6)
87
Algorithme loi 41 mam clientèle
–Séjour en haute altitude (entre 2000 –4000 m) pour plus de 24 heures et qui respecte les consignes recommandées pour la vitesse d’ascension
–Séjour > 4000 m devrait référer à un médecin
pour acétazolamide
88
Algorithme loi 41-Clientèle à exclure pour le mal des montagnes (7)
*Montée en haute altitude non recommandée
–MPOC sévère
–Maladie coronarienne avec angine non contrôlée
–Insuffisance cardiaque droite ou IC congestive non compensée
–Hypertension pulmonaire
–Anomalies vasculaires pulmonaires
–Anémie à cellules falciformes
–Grossesse (ne devrait pas dormir à plus de 3650 m)
89
MAM Facteurs d’exclusion; référer au md (pour évaluation plus poussée) cardiaque-pulmonaire (11)
Cardiaque-pulmonaire
*MPOC modéré
*Fibrose kystique
*Chx / radiotx artère carotide
*Maladie cardiaque congénitale
*Apnée du sommeil
*HTA non contrôlée
*MCAS avec angine stable
*Arythmie
*ICC compensée
*Maladies cérébrovasculaires
*Anticoagulation
90
MAM Facteurs d’exclusion; référer au md (pour évaluation plus poussée) neurologique
Neurologique
*Épilepsie / convulsion non contrôlée / non traité
*Histoire familiale bas seuil de convulsions
*Migraine avec aura
91
MAM Facteurs d’exclusion; référer au md (pour évaluation plus poussée) autres que cardiaques et neurologiques(12)
*Kératotomie radiale
*Rétinopathie diabétique
*Antécédent de OPHA ou OCHA
*Diabète (contrôlé ou non)
*CI à l’acétazolamide
*Présence de caractéristiques de cellules falciformes ?
*Cancer
*< 12 ans
*Toute pathologie instable
*Grossesse
*Prise de contraceptifs oraux
+ si vitesse d’ascension très rapide ou si très haute altitude (> 4000m), isolement de la région ou impossibilité d’évacuation rapide
–Afin d’avoir RX nifédipine et dexaméthasone
92
paludisme impact COVID 19
-Surtout en 2020, Grande amélioration dans les derniers mois 2021
-Distribution des moustiquaires en pays endémique grandement perturbé
-accès au diagnostic et au traitement difficile
-Entre 2019 et 2021, 13,4 millions de cas supplémentaires ont été attribués aux perturbations dues à la pandémie de COVID-19, selon les estimations
93
paludisme changement climatique
-« Le changement climatique est la plus grande menace sanitaire à laquelle l’humanité est confrontée ».
-Inondations = plus des moustiques (ex: moussons +++ au Pakistan responsable de l’augmentation des cas x 5), Variation des zones endémiques (ex: expansion dans les zones montagneuses en Afrique due à l’augmentation de la température), Insécurité alimentaire, économique, accès aux soins, déplacement des populations
94
SOUCHES DE PLASMODIUM
Falciparum: infection + sévère et + de résistance
Vivax: peut être forme latente dans le foie (ad 5an)
Ovale: peut être forme latente dans le foie
Malariae
Autres souches: knowlesi, simium
95
Immunité des locaux paludisme
une certaine immunité se créer chez les locaux (le 1er pire dans l'enfance puis après c'est moins pire) (mais se perd après 6 mois)
96
Période d’incubation falciparum
7 à 14 jours (ad 6 semaines)
97
Période d’incubation vivax
12 –17 jours
98
Période d’incubation ovale
15 –18 jours
99
Période d’incubation malariae
18 –40 jours
100
Sporozoïtes:
Forme mature dans la salive du moustique; est transmis à l’homme suite à la piqûre de moustique femelle de la famille Anophèle; le sporozoïte entre dans les hépatocytes où il commence à se diviser et produire des mérozoïtes.
101
Mérozoïtes:
Forme libérée du foie pour aller dans la circulation sanguine (mérozoïte pré-érythrocytaire); infecte par la suite les érythrocytes (mérozoïte érythrocytaire) et se multiplie; le nombre important de mérozoïtes cause ensuite l’hémolyse et les mérozoïtes se retrouve à nouveau dans la circulation sanguine et peuvent infecter d’autres érythrocytes. (d'où anémie)
102
Trophozoïtes:
formes matures et asexuées des mérozoïtes.
103
Gamétocytes:
À l’intérieur des globules rouges, le parasite peut se diviser en forme sexuelle, soit en gamétocytes. Les gamétocytes sont reprisent par un moustique lors d’une prochaine piqûre et permettent la reproduction sexuelle du parasite dans le moustique (gamètes zygote ookinète ookyste sporozoïte)
104
Hypnozoïtes:
Nom donné à la forme dormante au niveau des hépatocytes; peut demeurer dormant pendant des mois (3 à 45 semaines) lors d’infection à P. vivax et des années pour le P. ovale.
105
SIGNES ET SYMPTÔMES PALUDISME AIGU -PAROXYSME
●Phase froide
○Tremblements
●Phase chaude
○T°> 40°C, nausées / vomissements, convulsions, irritabilité, excitation
●Phase de défervescence
○Sudation
○Baisse de la température
○Fatigue, somnolence
les phases sont en liens avec
(les phase se répètent au 24/48h)
falicifavrum: on ne voit plus les phases pcq la charge parasitaire est trop grande
106
paludisme et pathophysio
●Anémie hémolytique
⮚Cas sévères: Hématocrite < 15%, hémoglobine < 50 g/L
⮚hémoglobinurie
●Cyto Adhésion des trophozoïtes aux cellules endothéliales des vaisseaux sanguins
●Auto-agglutination des érythrocytes infectés
●Adhésion des érythrocytes infectés à d’autres érythrocytes non infectés («Rosetting») (cause des problèmes vasculaires)
107
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES paludisme
●Paludisme cérébral (mortalité 20%, ad 40% chez les enfants) (même lorsqu'on traite)
○Conscience altérée
○Convulsions
○Coma
⮚Échelle de Glasgow ou chez les enfants de Blantyre
○Hémorragie de la rétine (15 –40%)
○Séquelles neurologiques (5-10% des patients) (beaucoup de complication)
⮚Hémiparésie, ataxie, cécité, hypotonie, retard mental
108
paludisme complication autre que neurologique
●Complications cardiovasculaires
●Complications rénales
(aigue; p. falciparum (prérénal)
chronique; p.malarie (immunoglobuline qui s'accumule et ne répond pas bien rx))
●Complications endocrinienne et hépatiques
●Hépatosplénomégalie
●P. vivax
⮚Rupture de la rate (80% mortalité)
109
Complications chez la femme enceinte paludisme
Décès pendant la grossesse (mère et enfant)
Accouchement prématuré
Naissance avec petit poids
Risque augmenté en grossesse et ad 2 mois post-partum
Différence pour les voyageurs vs population pays endémique.
transmission mère enfant
110
Diagnostic paludisme
Frottis sanguin mince : parasitémie (# de parasites) et morphologie (identification de l’espèce).
La parasitémie est indiquée en % du nombre de globules rouges infectés. (10% c'est beaucoup)
Moment idéal: Juste avant le pic fébrile anticipé car correspond au moment où la parasitémie est la plus élevée à l’intérieur des érythrocytes (108-109 parasites, ~ 50 parasites / μL de sang), soit avant la rupture des globules rouges.
111
Type de test diagnostic paludisme
test diagnostique rapide : pays endémique (haut seuil identification de l'espèce limité, pas résistance)
pcr: canada (petit seuil approximatif et détection résistance)
112
DISTRIBUTION MONDIALE DE RÉSISTANCE DE P. FALCIPARUM CONTRE MÉFLOQUINE
grande région du Mekong
-Laos, Thailande, Cambodge, Myanmar, Vietnam
régions spécifiques
113
LES 4 ‘C’ paludisme
1.Connaissance du risque de contracter le paludisme;
1.Contre les moustiques, se protéger; (savoir l'espèce)
1.Chimioprophylaxie;
1.Consulter de façon urgente en cas de fièvre et demander à passer un frottis sanguin pour le paludisme
114
MESURES NON PHARMACOLOGIQUES paludisme
●Éviter activités à l’extérieur le soir et la nuit
●Vêtements clairs et longs
●Moustiquaire fenêtre / poussettes, porte bien fermé
●Moustiquaire et vêtements imprégnés de perméthrine
○Ceux disponibles au Canada: durée d’efficacité 6 mois
○Longue action : 3 à 5 ans
●Insectifuge –1e choix:
DEET (20-30%) OU Icaridine (20%)
●Alternatives si DEET et icaridine contre-indiqué: huile d’eucalyptus (p-menthane-3,8-diol)
115
Quand réappliquer insecrifuges
Durée d'action des insectifuges ou lorsque tu recommences à te faire piquer
116
EFFICACITÉ SELON LE STADE DE L’INFECTION paludisme: classe 1: Chloroquine
Méfloquine
Quinine
Fansidar*
Tétracycline
Artémisinines
Forme érthryo asexuée
Forme érythro. gamétocytes: Artémisinines + (chloroquine et quinine contre souches non falciparum seulement)
117
EFFICACITÉ SELON LE STADE DE L’INFECTION: classe 2: malarone
effet + rapide sur le parasite :
Forme hépatique primaire
Forme érthryo asexuée
118
EFFICACITÉ SELON LE STADE DE L’INFECTION: classe 2: primaquine
Forme hépatique primaire
Forme hépatique tardive hypnozoïte
Forme érythro. gamétocytes
119
Quel médicament permet de prévenir l’entrée du parasite dans le corps humain… et permet ainsi de PRÉVENIR l’acquisition du paludisme?
aucun
120
Chloroquine/ Hydroxy-chloroquine
poso
doses / semaine: 1
Début (# jours ou semaines avant départ): 1 à 2 semaines
Arrêt (# jours ou semaines après retour): 4 semaines
121
Méfloquine poso
doses / semaine: 1
Début (# jours ou semaines avant départ): 1 à 3 semaines
Arrêt (# jours ou semaines après retour): 4 semaines
122
Pourquoi débute-t-on méfloquine avant le départ
pour s'assurer que tolérence (certaines personnes ressentent des symptomes anxité ou dépression)
et pour avoir une dose sérique adéquate
123
Atovaquone / proguanil poso
doses / semaine: 7
Début (# jours ou semaines avant départ): 1 jour
Arrêt (# jours ou semaines après retour): 1 semaines
124
Doxycycline poso en prévention paludisme
doses / semaine: 7
Début (# jours ou semaines avant départ): 1 jour
Arrêt (# jours ou semaines après retour): 4 semaines
125
Primaquine poso
doses / semaine: 7
Début (# jours ou semaines avant départ): 1 jour
Arrêt (# jours ou semaines après retour): 1 semaines
Test G6PD doit être normal
126
MÉCANISME D’ACTION CHLOROQUINE, MÉFLOQUINE, HYDROXYCHLOROQUINE, QUININE, QUINIDINE
vacuoles parasitaires →inhibe l’hème polymérase →empêche la détoxification de l’hème (polymérisation de l’hème en hémine) →toxique pour le Plasmodium→mort du parasite
127
CHLOROQUINE-HYDROXYCHLOROQUINE pk/pd
●Demi-vie 3 à 5 jours
●Métabolisme: en déséthylchloroquine, substrat CYP3A4 et 2D6
●Élimination: rénale (70% inchangé, 20% métabolites)
128
CHLOROQUINE-HYDROXYCHLOROQUINE précaution ou CI
CI: histoires de convulsions, psoriasis généralisé
histoires de troubles visuels, auditifs ou cardiaques avec un antipaludéen de la classe des quinolines,
129
CHLOROQUINE-HYDROXYCHLOROQUINE interaction
inducteurs et inhibiteurs enzymatiques;
-combinaison avec autres médicaments prolongeant le QTc;
-cyclosporine: Augmentation des concentrations plasmatiques de la
cyclosporine (Index thérapeutique étroit: suivi des niveaux ou éviter combinaison)
130
MÉFLOQUINE pk/pd
●Demi-vie: longue (moyenne 20 jours)
●Métabolisme: substrat 3A4
131
MÉFLOQUINE précaution ou CI
CI: convulsions, histoire de dépression et psychose, anxiété généralisée, dépression,
besoin de motricité fine, trouble de la conduction cardiaque
Cesser si E2 psychiatriques importants se développent
132
MÉFLOQUINE interaction
-inducteurs et inhibiteurs enzymatiques;
-combinaison avec autres médicaments prolongeant le QTc
133
méfloquine population spéciale
Sécurité chez femme enceinte, qui allaite (dans les zones de résistance à la chloroquine) et en pédiatrie
134
DOXYCYCLINE mécanisme d'action
inhibe la synthèse des protéines du parasite (phase érythrocytaire)
135
DOXYCYCLINE pk/pd
Demi-vie: environ 20 heures
Métabolisme: aucun connu, inactivé par chélation
136
DOXYCYCLINE Précaution ou contre indication:
enfants < 8 ans, 2-3 trimestre de grossesse, allaitement(à envisager si risque < bénéfices (pcq les os)),
137
DOXYCYCLINE interaction
cations bivalents (Ca, Mg, Al): Diminution de l’absorption. Espacer la prise d’au moins 4 heures ou éviter ces combinaisons, barbituriques, la carbamazépine et la phénytoin, vaccin thyphoide
138
ATOVAQUONE-PROGUANIL mécanisme d'action
Atovaquone: agit au niveau de la mitochondrie parasitaire (spécifiquement cytochrome bc1 de la mitochondrie); inhibe la synthèse d’ATP; inhibe le transports d’électrons et le potentiel de la membrane de la mitochondrie.
Proguanil inhibition dihydrofolate réductase (anti-DHFR comme le triméthoprime et la pyriméthamine)
Agit au niveau de la forme hépatique primaire ET dans la phase érythrocytaire
139
ATOVAQUONE-PROGUANIL pk/pd
●Demi-vie: environ 3 jours (atovaquone), environ 15 heures (proguanil)
●Métabolisme: 2C19 (proguanil →cycloguanil)
●Élimination: rénale (50% proguanil), fèces (inchangé, atovaquone)
140
ATOVAQUONE-PROGUANIL CI
Clcr < 30 mL min
141
ATOVAQUONE-PROGUANIL interaction
Rifampin, rifabutin, tétracycline, efavirenz, ritonavir, métoclopramide
142
Effets indésirables principaux Chloroquine
GI (N/V, douleurs abdominales), prurit, urticaire, étourdissements, vision embrouillée, céphalées
143
Effets indésirables principaux Hydroxychloroquine
Similaire à chloroquine, moins d’effets GI
144
Effets indésirables principaux Mefloquine
A dose prophylactique: effets légers du SNC (insomnie, rêves, cauchemars, anxiété, étourdissements),
GI (N/V, D), céphalées, rash
145
Effets indésirables principaux Atovaquone/proguanil
GI (20%) (N/V/D, douleurs abdominales), rash (20%), augmentation des enzymes hépatiques (3%), céphalées, stomatite
146
Effets indésirables principaux Doxycycline
GI, oesophagite, photosensibilité, vaginose à Candida
147
Effets indésirables principaux Primaquine
Anémie hémolytique, Methémoglobinémie, Agranulocytose
GI (N/V, dyspepsie, douleurs abdominales)
148
Précautions Chloroquine
Rarement: anémie hémolytique, arythmies, troubles auditifs, psychoses, convulsions, psoriasis, porphyrie
149
Précautions Hydroxychloroquine
Rétinopathie, psoriasis, porphyrie, myopathie, neuropathie, insuffisance hépatique
150
Précautions Mefloquine
Rarement: peut causer psychose, dépression, troubles de conduction, arythmies dont bradycardie
151
Précautions Atovaquone/proguanil
Personnes âgées, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque
≥ 100 Kg (plus d'échec)
152
Précautions Doxycycline
Prendre avec un grand verre d’eau, en position assise ou debout,
Écran solaire FPS ≥ 15
153
Précautions Primaquine
Rarement: peut causer arythmies
G6PD
154
FEMMES ENCEINTES: paludisme
●Risque de décès pour la mère (ad 2 mois post-partum) et nouveau-né, avortements spontanés, retard de croissance et prématurité.
●Région sensible à la chloroquine: 1er choix chloroquine
●Région avec résistance à la chloroquine: 1er choix méfloquine.
⮚Pas assez de données a l’heure actuelle pour atovaquone-proguanil (pas une contre-indication proprement dite. Pourrait être utilisé après le 1er trimestre, données rassurantes)
⮚Doxycycline contre-indiqué (décoloration et dysplasie des dents + impact sur la croissance des os)
⮚Primaquine contre-indiqué (en raison de la déficience G6PD du foetus)
155
doxycycline et femme enceintes
NB : la doxycycline est contre-indiquée surtout à partir de la 16e semaine de gestation: période où il y a calcification des dents; l’utilisation de doxycycline après la 16e semaine de gestation peut mener à une décoloration permanente (jaune-brun) des dents suite à la complexation du médicament avec le calcium orthophosphate et l’incorporation du complexe dans les os et les dents
156
ALLAITEMENT paludisme
●Tous excrétés dans le lait maternel, mais la dose PAS suffisante pour protéger le nourrisson: Une chimioprophylaxie adéquate devra donc être administrée au nourrisson.
●La chloroquineet la méfloquine: Sécuritaires durant l’allaitement.
●Doxycycline: Risque théoriquede décoloration des dents du nourrisson s’il y a utilisation prolongée (plus de 10 jours) durant l’allaitement. Après l’âge de 4 mois, ce sont les dents permanentes qui pourraient être atteintes.
●La primaquine: Sécuritaire pendant l’allaitement SI un dosage de G6PD soit effectué chez le nourrisson afin d’exclure une déficience.
●L’atovaquone-proguaniln’est pas recommandé pour les femmes qui allaitent un nourrisson de moins de 5 kg (manque de données d’innocuité)
157
spécificité pour faire la vaccination contre la fièvre jaune
Une clinique désirant vacciner les patients contre la fièvre jaune doit demander une autorisation préalable (demande d’accréditation) auprès de l’Agence de la santé publique du Canada.
158
Considération pour le paludisme pour les voyageurs qui partent à long terme
-Pas de durée maximale pour la prophylaxie;
-Discuter des risques et bénéfices;
-Recommandations: Identifier à l’avance un endroit pour consultation médicale rapide et efficace;
-Consultation rapide si fièvre (dans les 24h): test diagnostique et traitement rapide ;
-Auto-traitement possible (réserver généralement si accès difficile aux soins); (en attendant de consulter)
-Toujours mieux de prendre le traitement approuvé dans le pays (test de résistance réguliers) !!
159
PRIMAQUINE
1) prophylaxie primaire
P. vivax est la souche prédominante (> 90%, ex : Mexique). débuter 1 à 2 jours avant le départ, prise 1 fois par jour ad 7 jours après le retour. Alternative si autres options contre-indiquées
160
PRIMAQUINE
2) prophylaxie terminale
Éradication des hypnozoïtes : pendant les 14 derniers jours de la prophylaxie habituelle (chloroquine, méfloquine ou atovaquone / proguanil). Pas recommandée d’emblée chez tous les voyageurs. CDC: recommandée chez les personnes ayant séjourné pendant une longue période dans un pays où il y a risque de P. vivax ou P. ovale (missionnaires, militaires, travailleurs humanitaires, ex: Éthiopie, Papouasie Nouvelle Guinée).
161
PRIMAQUINE G6PD:
Essentiel d’exclure une déficience en G6PD avant de prescrire la primaquine il faut s’assurer que le patient n’est pas déficient en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase). Il faut donc faire le test au préalable. Si vous ne pouvez pas faire cette analyse sanguine ou si vous ne pouvez pas valider que le patient est G6PD normal, vous ne pouvez pas prescrire la primaquine.
162
Utilisation des chasses-moustiques : enfants de moins de 6 mois
Aucun chasse-moustiques, sauf si risque élevé: deet 10% die ou icaridine 10% die
163
Utilisation des chasses-moustiques : enfants de 6 mois à 2 ans
2e choix: Produits à base de DEET (étiquetés 10 % ou moins):
1er choix: Produits à base d’icaridine (étiquetés 20 % ou moins)
Produits à base d’un ingrédient de l’eucalyptus citron: pas recommandé
164
Durée : à base de DEET
(% selon les concentrations)
10 % jusqu’à 3 h
30 % jusqu’à 6 h
165
Durée : à base d’icaridine
(% selon les concentrations)
10 % jusqu’à 3-5 h
20 % jusqu’à 5-7 h
166
Durée: à base d’huile d’eucalyptus citronné
(% selon les concentrations
10 % jusqu’à 2 h
167
Utilisation des chasses-moustiques : Enfants (2 à < 12 ans)
Deet: 2e choix
10 % jusqu’à trois fois par jour
icaridine: 1er choix 20 %
eucalyptus: 3e choix
3 ans à < 12 ans
168
Utilisation des chasses-moustiques :Grossesse et allaitement
Deet: 1er choix 30 %
icaridine: 2e choix 20 %
Moins de données chez la femme enceinte
eucalyptus: Non recommandé
Pas de données chez la femme enceinte
169
Utilisation des chasses-moustiques :Adultes et enfants de 12 ans et plus
deet: 1er choix 30 %
icaridine: 1er choix 20 %
eucalyptus: 3e choix
170
prophylaxie paludisme quand Absence de résistance à la chloroquine
Médication recommandée : chloroquine
Autres choix:
Atovaquone-proguanil ou
Doxycycline ou
Méfloquine ou
Primaquine (si dosage G-6-PD normal)
171
prophylaxie paludisme quand résistance à la chloroquine
Médication recommandée : Atovaquone-proguanil ou
Doxycycline ou
Méfloquine
Autres choix:
Primaquine (si dosage G-6-PD normal)
172
prophylaxie paludisme quand résistance à la chloroquine et méfloquine
Médication recommandée : Atovaquone-proguanil ou
Doxycycline
Autres choix:
Primaquine (si dosage G-6-PD normal)
173
quels sont les antipaludismes de classe 1
- Chloroquine
- Méfloquine
- Quinine
- Fansidar (Pyriméthamine et sulfadiazine;)
- Tétracycline
- Artémisinines
174
quel est l'antipaludisme de classe 2
atovaquone-proguanil
175
quel est l'antipaludisme de classe 3
primaquine
176
spécification chloroquine et hydroxychloroquine en pédiatrie
- goût amer de la suspension
- sécuritaire en pédiatrie
177
chloroquine et hydroxychloroquine en allaitement
sécuritaire
178
chloroquine et hydroxychloroquine en grossesse
sécuritaire
179
chloroquine et hydroxychloroquine que faire si E2 GI
-prendre avec un repas
- séparer la prise en 2 doses la même journée
180
quoi faire si No et étourdissement avec méfloquine
prendre en soirée avec beaucoup de liquide et sans alcool
181
quoi faire si E2 SNC mineurs avec méfloquine
séparer en 2 prises par jour (dans la même journée), espacées de 6 à 8 heures
182
comment doit être pris la doxycycline
Doit être pris en position assise ou debout. Ne pas s’allonger pour 60 minutes, en buvant bcp d'eau
183
désavantage doxycycline en palusdisme
fait une photosensibilité et paludisme souvent dans les pays avec bcp de soleil
184
comment doit être pris l'atovaquone-proguanil
prise avec un repas important pour absorption
185
atovaquone-proguanil en grossesse
non recommandé chez femme enceinte (manque de données
186
atovaquone-proguanil en allaitement
non recommandé si allaite un bébé de moins de 5 kg
187
précaution avec la suspension d'atovaquone-proguanil
elle tache
188
type de virus rage
(famille Rabdoviridae, genre lyssavirus). Neurotropique
189
transmission rage
surtout par morsure animale (inoculation de la salive d’un animal infecté)
190
présentation rage (7)
prodrome : prurit et paresthésie au site de la morsure).
- spasmes,
- symptômes psychiatrique,
- paralysie,
- coma,
- décès.
Une fois les signes de la maladie apparus, la maladie est incurable et fatale;
191
quoi faire suite à une morsure pour limiter les risque de rage
il faut laver la plaie à l’eau et au savon pendant 10-15 minutes et appliquer un agent virucide (tel: povidone iodée 10%, éthanol 70%, gluconate de chlorexidine 2%)
192
quoi faire si exposition à risque rage en absence de pré-vaccination
immunoglobulines + 4 doses de vaccin (j 0,3,7,14) + j28 si immunocompromis
193
quoi faire si exposition à risque rage si pré-vaccination de 3 doses faite
2 doses de vaccin (j 0,3)
194
risque vaccin fièvre jaune
syndrome viscérotropique, +60 cas rapportés, 64% mortalité
195
type virus fièvre jaune
Virus de la fièvre jaune (sous famille flavivirus
196
transmission fièvre jaune
moustique
197
présentation fièvre jaune
- souvent asymptomatique mais lors de symptômes:
- 5-10% mortalité
- jaunisse,
- fièvre,
- céphalée
- N-V,
- douleurs abdo
198
CI vaccin fièvre jaune
- Anaphylaxie aux oeufs,
- immunosuppression,
- femme enceinte,
- enfant de moins de 6 mois (risque d’encéphalite),
- pathologie du thymus
199
type pathogène encéphalite japonaise
virus de l’encéphalite japonaise (sous famille flavivirus)
200
transmission encéphalite japonaise
moustique
201
présentation encéphalite japonaise
- asymptomatique en général,
- encéphalite (très rare):
--- fièvre,
--- céphalée,
--- changement comportement,
--- tremblements,
--- faiblesse,
--- paralysie,
--- convulsion,
--- décès
202
vaccination encéphalite japonaise
Ixiaro, 2 doses. Rappel après 12 mois et 10 ans
203
pathogène fièvre typhoïde
Salmonelle Typhi
204
transmission fièvre typhoïde
fécal-oral (eau, nourriture contaminée
205
présentation fièvre typhoïde (9)
- fièvre,
- céphalée,
- malaise,
- toux non productive,
- splénomégalie,
- taches roses sur l’abdomen,
- confusion,
- délire,
- convulsion,
206
vaccination fièvre typhoïde
● Vaccins inactivé TyphimVI, Vaccin combiné HA-Thyp-I
● 1 dose, rappel au 3 ans.
● 1 vaccin oral Vivotif, 4 doses, rappel aux 7 ans (CI: immunosuppression, maladie inflammatoire de l’iléon)
207
pathogène poliomyélite
Poliovirus humain (entérovirus)
208
transmission poliomyélite
Transmission par voie orale (réplication du virus dans le pharynx-amygdales)
209
présentation polyomyélite
- asymtomatiqueou peu symptomatique en général.
Forme grave (1%):
- fièvre,
- céphalées,
- paralysie,
-méningite aseptique
210
vaccination polyomyélite
Plusieurs vaccins disponibles, souvent coformulés(diphtérie, tétanos, coqueluche), rappel aux 10 ans
