UA 2 - Ulcères peptiques Flashcards
Quel est le mode de transmission de l’Helicobacter pylori ?
Fécale - orale ou orale - orale (par contact avec les selles ou vomissures ou salive d’une personne infectée)
Vrai ou Faux:
L’helicobacter pylori est acquise principalement durant l’enfance
Vrai
Où sont essentiellement localisées les ulcères a/n de l’intestin ?
Bulbe duodénal, car seule région où le pH est encore très acide
Expliquez la physiopathologie des ulcères peptiques
Intégrité de la muqueuse gastrique ou duodénale repose sur une équilibre entre facteurs d’agression (HCl, pepsine, H. pylori, AINS, AAS, gastrine, nerf vague, sels biliaires) et facteurs de défense (sécrétion de mucus, production de HCO3, prostaglandines, renouvellement cellulaire, flot sanguin muqueux)
Si cet équilibre est rompu par une augmentation des forces d’agression ou diminution des capacités de défense = bris de la muqueuse = ulcères
Quelle est l’association de la douleur épigastrique postprandiale avec un ulcère gastrique ou duodénal ?
Ulcère gastrique: douleur épigastrique augmente ou diminue après avoir mangé
Ulcère duodénal: douleur épigastrique diminue après avoir mangé
Quel est le mécanisme en cause d’un ulcère duodénal ?
Augmentation de l’agression (HCl, H. pylori)
Quel est le mécanisme en cause d’un ulcère gastrique ?
Diminution de la défense (prise d’AINS)
Quel est le rôle du H. pylori ou AINS dans l’ulcère duodénal ?
Hp (70 - 90% des cas)
AINS
Quel est le rôle du H. pylori ou AINS dans l’ulcère gastrique ?
AINS > H. pylori
La sécrétion d’HCl augmente ou diminune-t-elle pour un ulcère duodénal ?
Augmente
La sécrétion d’HCl augmente ou diminune-t-elle pour un ulcère duodénal ?
Normale ou diminue
Quelle est la réponse des ulcères duodénaux et gastriques aux IPP ?
Duodénal: excellente
Gastrique: bonne
Quelle est la réponse des ulcères duodénaux et gastriques au tx d’éradication du H pylori ?
Duodénal: excellente
Gastrique: variable
Quel est le risque néoplasique pour une ulcère gastrique et duodénal ?
Duodénal: rare
Gastrique: possible
Est-ce qu’une biopsie d’ulcère est nécessaire pour un ulcère duodénal ?
Non
Est-ce qu’une biopsie d’ulcère est nécessaire pour un ulcère gastrique ?
Oui
Est-ce qu’une endoscopie de suivi est nécessaire pour un ulcère gastrique ?
Oui
Est-ce qu’une endoscopie de suivi est nécessaire pour un ulcère duodénal ?
Non
Décrivez la physiopathologie du H. pylori
H. pylori: Bactérie gras négatif spiralé munie de flagelles qui lui permet de se déplacer de la lumière de l’estomac vers la couche de mucus et de la traverser pour atteindre l’épithélium gastrique et déclencher une réaction inflammatoire
Produit plusieurs enzymes (uréase, phospholipase, catalase) qui agressent la muqueuse gastrique et qui lui permet de se protéger de l’acidité
Uréase hydrolyse urée en CO2 + NH3 (ammoniaque) qui aide à neutraliser l’acide gastrique et former une couche protectrice autour de la bactérie
Ingestion de la bactérie provoque une gastrite aiguë qui évolue vers une gastrique active chronique. Celle-ci peut causer des ulcères gastriques ou duodénaux ou évoluer rarement vers un adénocarcinome gastrique ou un lymphoma MALT
Pourquoi est-il important d’éradiquer H. pylori avec des ATB ?
Permet de réduire la fréquence des récidives et des complications ulcéreuses
Permet de se dispenser d’un tx à long terme avec un antisécrétoire
Quels sont les signes d’un ulcère peptique ?
Perte de poids associés aux nausées, vomissement et anorexie
Méléna (selles avec sang noir digéré)
Rectorragie (sang rouge dans les selles)
Anémie
Hématémèse (vomissements de sang)
Complications : saignement (ulcère), perforation, sténose
Quelles sont les complications ulcéreuses ?
Saignement digestif (hémorragie), perforation, sténose
Quels sont les symptômes d’un ulcère peptique ?
Souvent asymptomatique (70-80 %)
Douleur abdominale, souvent épigastrique et décrite comme des brûlures, mais peut se présenter comme un vague inconfort, sensation de plénitude, crampes
Douleur nocturne qui réveille le pt
Pyrosis, éructation, ballonnement peuvent accompagner la douleur
Nausées, vomissement et anorexie plus communs chez les pts avec ulcère gastrique que duodénal, mais peuvent être des signes de complications ulcéreuses
Quels sont les tests de biologie clinique qui peuvent être réalisés ?
Hématologie: Hb, Ht, ferritine, tsat, transferrine –> anémie (saignement digestif)
Test helicobacter pylori: Privilégier les autres tests que sérologie
Antigène fécal :
Surtout utilisé en pédiatrie, très efficace, sensibilité et spécificité élevées
Sensibilité et spécificité comparables au test respiratoire à l’urée lorsqu’utilisé pour le diagnostic initial
Prise d’ATB, bismuth et IPP peut entraîner des résultats faux positifs, mais à un degré moindre que le test respiratoire à l’urée
Peut être utilisé pour confirmer l’éradication de H. pylori après le traitement, mais patient pourrait être réticent de fournir des échantillons de selles
Biopsie lors de l’endoscopie de contrôle:
Sensibilité et spécificité élevées
Pas facilement accessible
Test invasif, plus cher
Utiliser pour détecter une infection active au H. pylori plutôt que pour confirmer son éradication
Test respiratoire à l’urée :
Très efficace, sensibilité et spécificité élevées (95%)
Résultats obtenus au bout de 2 jours
Prise d’ATB, bismuth, IPP et anti-H2 peut entraîner des résultats faux positifs
Test utilisé pour détecter une infection active au H. pylori
Test recommandé pour confirmer l’éradication de H. pylori après le traitement
Sérologie
Accessible, moins dispendieux
Moins sensible et spécifique que les autres types de tests
Détecte la présence d’anticorps au H. pylori dans le sérum
Pas recommandé parce qu’un test positif peut refléter une infection antérieure et non l’infection active. Autrement dit, un patient chez qui le H. pylori a complètement été éradiqué peut se retrouver avec un test positif puisqu’il présente des anticorps à la bactérie (rester positif pendant 6 mois ad 1 an)
Quel est le symptômes prédominant des pts présentant un ulcère peptique non-compliqué ?
Douleur épigastrique
Quel test diagnostique devrait-on utiliser pour diagnostiquer un ulcère peptique non-compliqué ?
Endoscopie digestive haute (oeso-gastro-duodénoscopie ou gastroscopie)
Peut-on se fier seulement sur les symptômes pour le diagnostic d’ulcère peptique ?
Non, puisque ces sx ne sont pas assez sensibles. Les ulcérations peptiques sont souvent asymptomatiques. La douleur associée à un cancer de l’estomac ou du pancréas peut être similaire à celle de l’ulcère peptique. La pancréatite et la cholécystite peuvent causer des douleurs épigastriques présentant les caractéristiques de l’ulcère peptique. L’origine de la douleur abdominale ne pourra être précisée qu’après une investigation médicale
Qu’est-ce qu’une pâleur de la peau peut indiquer ?
Anémie et saignement digestif
Quels sont les objectifs de traitement ?
En général: Soulager les symptômes d’ulcère, guérir l’ulcère et prévenir les complications ulcéreuses et une récidive
Ulcères secondaires aux AINS: cesser AINS et réévaluer la nécessité de continuer la thérapie avec le mx
Ulcères secondaires au H. pylori: Éradiquer la bactérie
Quel est l’arsenal thérapeutique pour traiter un ulcère peptique ?
Rx: Anti-H2, IPP, antiacides, sucralfate (n’est plus ou rarement utilisé pour traiter ou prévenir UGD)
MVL: Antiacides (ne sont plus utilisés pour traiter UGD, mais en appoint pour soulager douleurs reliées aux ulcères peptiques en attendant l’effet optimal des IPP ou anti-H2)
Quels sont les MNP que nous pouvons suggérer à un patient ?
Réduire le stress
Arrêt tabagique
Éviter les aliments ou boissons causant une dyspepsie ou exacerbant les sx d’ulcère (aliments épicés, caféine, alcool)
Quelle est l’utilité des IPP dans les régimes de traitement du H. pylori ?
Double dose standard d’IPP plus efficace dans les régimes d’éradication de H. pylori (prise 30 à 60 min avant déjeuner et souper)
Augmente efficacité des ATB pour éradiquer le H. pylori:
- H. pylori: non-réplicatif à pH enter 3 et 6 dans la couche de mucus
- IPP augmente pH ad 6 ou 7 pour permettre à la bactérie d’entrer dans un stade réplicatif
- Clarithromycine et amoxicilline sont bactéricides si les bactéries sont en réplication
- Amoxicilline instable à pH acide et clarithromycine dégradée à pH acide
- Augmente stabilité des antibiotiques
- Diminue viscosité du mucus gastrique et augmente accès aux ATB
- Augmente concentration des ATB en diminuant volume des sécrétions gastriques
Quelle est la durée de traitement des IPP dans le traitement des ulcères duodénaux ?
Monographie: 2 à 4 semaines
- 2 sem si éradique avec succès le H. pylori
- Plus souvent: tx de 4 semaines: IPP BID x 2 semaine (tx H. pylori), puis IPP die x 2 sem
Pratique clinique: 4 à 6 semaines
Quelle est la durée de traitement des IPP dans le traitement des ulcères gastriques ?
Monographie: 4 à 8 semaines
- Tx de 8 sem: IPP BID x 2 semaines (tx de H. pylori), puis IPP die x 6 semaines
Pratique clinique: 8 semaines
- Peut être prolongé si non guéri à la gastroscopie de contrôle dû, par exemple, au tabagisme ou à la taille de l’ulcère
- Tx à long terme (tx de maintien) justifié chez pts ayant eu des complications ou à risque de complications (ex: pts prenant AINS à long terme et ayant des facteurs de risque GI)
- Parfois, IPP BID si ulcères non-guéris après 8 semaines pour avoir cicatrisation
Quels sont les triples thérapies de 1re ligne ?
PAC: IPP + Amoxicilline + Clarithromycine
PMC: IPP + Métronidazole + Clarithromycine
Quelle est la quadruple thérapie concomitante ?
PAMC: IPP + Amoxicilline + Métronidazole + Clarithromycine
Quelle est la quadruple thérapie à base de bismuth ?
PBMT: IPP + Bismuth + Métronidazole + Tétracycline
Quelle est la thérapie séquentielle ?
PA: IPP + Amoxiclline
Suivi de PMC: IPP + Métronidazole + Clarithromycine
Quelle est la thérapie à base de lévofloxacine ?
PAL: IPP + Amoxicilline + Lévofloxacine
Quelle est la triple thérapie à base de rifabutine ?
PAR: IPP + Amoxicilline + Rifabutine
Quels sont les effets indésirables possibles et la contre-indication du PAC ?
ATB: Intolérance digestive = nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée
Clarithromycine: altération du goût
IPP: Maux de tête, diarrhée
C.I. : Allergie à la pénicilline
Quels sont les effets indésirables possibles du metronidazole ?
Dyspepsie (nausées, vomissements, douleurs abdominales…), goût métallique, neuropathie périphérique, effet disulfiram (= nausées, vomissements, crampes abdominales, si pris avec alcool), coloration de l’urine en brun-rougeâtre
Quels sont les effets secondaires possibles de la quadruple thérapie à base de bismuth ?
Métronidazole: dyspepsie, goût métallique, effet disulfiram, neuropathie périphérique, coloration de l’urine en brun-rougeâtre, diarrhée
IPP: maux de tête, diarrhée
Bismuth: nausées, vomissements, coloration temporaire des selles et de la langue en gris-noir (liquide)
Tétracycline: dyspepsie, photosensibilité, nausées, diarrhée
Quelles sont les contre-indications de la quadruple thérapie à base de bismuth ?
Insuffisance rénale et hépatique, allergie aux salicylates, grossesse, enfants atteints d’influenza ou de varicelle
Quelles sont les effets indésirables possibles de la thérapie à base de lévofloxacine ?
Lévofloxacine: Nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée
Amoxicilline: nausées, diarrhée
IPP: maux de tête et diarrhée
Quand peut-on considérer de donner la triple thérapie à base de rifabutine ?
Lorsqu’il y a eu 3 échecs aux autres options de traitement
Traitement de 4e ligne
Quels sont les facteurs à considérer dans le choix d’un traitement du H. pylori ?
Allergie
Observance
Interactions
Alcool
ATB récents
Profil de résistance locale
Quand peut-on envisager de donner une triple thérapie de 1re ligne ?
Si le profil de sensibilité locale est connus:
- Résistance à la clarithromycine faible (< 15%)
- Taux d’éradication prouvé avec triple thérapie > 85%
Quelle est la durée de traitement d’éradication du H. pylori ?
14 jours de traitement, sauf triple thérapie à base de rifabutine (10 jours)
Quel taux d’éradication vise-t-on ?
90% et plus
Quels sont les déterminants principaux du succès d’un tx d’éradication du H. pylori ?
Choix du régime d’éradication
Observance au tx
Sensibilité du H. pylori à l’association d’ATB utilisée
Quels sont les principaux facteurs en cause d’un échec aux tx d’éradication du H. pylori ?
Résistance aux ATB
Durée de tx trop courte
Faible observance (complexité du régime)
Quel régime de tx n’est pas affecté par la résistance à la clarithromycine ?
Quadruple thérapie à base de bismuth (PBMT)
Que peut-on faire pour les cas réfractaires d’infection au H. pylori pour contrer la résistance aux ATB ?
Métronidazole: augmenter la dose à 500 mg QID et ajouter bismuth (PBMT optimisé)
Amoxicilline: augmenter la dose à 2 à 3g/jour pour éviter les creux faibles et augmenter le taux d’éradication
Parmi les anti microbiens suivants, lesquels présentent le plus faible taux de résistance ?
Amoxicilline
Bismuth
Clarithromycine
Lévofloxacine
Métronidazole
Tétracycline
Amoxicilline
Bismuth
Tétracycline
Que peut-on faire avec les IPP en présence d’échec primaire au tx du H. pylori ?
Augmenter la dose d’IPP et/ou rapprocher les intervalles posologiques
Quel est le rôle des prostaglandines dans la protection de la muqueuse gastrique ?
Inhibent la sécrétion d’HCl
Stimulent la production de mucus et de bicarbonate
Augmentent le flot sanguin muqueux
Accélèrent le renouvellement cellulaire et la guérison de la muqueuse
Quels sont les effets physiologiques des AINS non-sélectifs ?
Effet topique et systémique par inhibition des COX-1 et COX-2 –> Inhibition de synthèse de prostaglandines
COX-1 (constitutive): Estomac, rein, intestin, plaquettes. COX-1 produit les PGs impliqués dans l’intégrité de la muqueuse gastrique, l’homéostasie des plaquettes et la fonction rénale
COX-2 (inductible): Produit les PGs impliqués dans l’inflammation, la fièvre et la douleur
Que peut-on dire sur la toxicité digestive des coxibs p/r aux AINS non-sélectifs ?
Risque d’ulcères GI et complications ulcéreuses ou digestives hautes: AINS non-sélectifs > coxibs
Quel est l’impact d’une prise concomitante d’AAS à dose prophylactique (325 mg et moins) et de coxibs ?
Co-administration d’AAS à dose prophylactique diminue les bénéfices GI des coxibs
Quel est le seul coxib disponible au Canada ?
Célécoxib
Pourquoi plusieurs coxibs ont été retirés du marché ?
Risque de problèmes CV
- Rofécoxib: risque d’IM et événement thromboembliques
- Lumiracoxib: hépatotoxicité
Quel est le mécanisme principal de la toxicité CV des coxibs ?
Inhibition de la prostacycline (anti-agrégant plaquettaire - inhibe activation plaquettaire - à action vasodilatatrice)
Production non-altérée de thromboxane (agrégant plaquettaire à action vasoconstrictrice)
Effet résultant : ↑ risque de thromboses et ↑ PA = ↑ événements CV
Pourquoi le naproxène à 1000 mg/jour (500 mg BID) n’est pas associé à une augmentation du risque CV, comparativement aux autres AINS non-sélectifs ?
Naproxène: Longue T1/2 = 14 h et inhibition soutenue de la thromboxane qui est dépendante de la COX-1
Ibuprofène et diclofénac: T1/2 plus courtes (1-2 h) et effet transitoire
Quelles sont les doses maximales quotidiennes d’ibuprofène, diclofénac et de célécoxib ?
Célécoxib : max 200 mg/jour
Diclofénac : max 100 mg/jour
Ibuprofène : max 2400 mg/jour
Il existe une exception quant à la dose maximale quotidienne du diclofénac. Quelle est-elle ?
Voltaren rapide: dose 200 mg OK pour le 1er jour seulement pour le tx de la dysménorrhée
Quels sont les facteurs de risque des ulcères ?
ATCD d’ulcères compliqués
Plusieurs AINS, incluant AAS
Fortes dose d’AINS
Usage concomitant avec AINS d’anticoagulants
ATCD d’ulcères non compliqués
Âge
Usage concomitant avec AINS de corticostéroïdes
Comorbidité (en particulier les maladies CV)
Autres: Usage concomitant avec AINS d’ISRS et infection de H. pylori
Vrai ou Faux:
Le risque de complications ulcéreuses est similaire pour toutes les formulations d’AAS (enrobage entérique ou tamponnée, AAS régulier)
Vrai
Quel est le risque de saignement GI des anticoagulants directs ? Classez-les en ordre décroissant de risque.
Rivaroxaban (Xarelto) > Dabigatran (Pradax) > Apixaban (Eliquis)
À partir de quel âge le risque d’ulcères augmente ?
60 ans
Est-ce que les corticostéroïdes ou les anticoagulants utilisés seuls sont ulcérogènes ?
Non, seulement lorsqu’associé aux AINS
Comment se manifeste une hémorragie digestive ulcéreuse ?
Hématémèse
Méléna
Rectorragie
Si les pertes sanguines sont sévères, le pt peut se retrouver en ….
Choc hypovolémique: pâleur, tachycardie, hypotension, somnolence, confusion
Qu’est-ce qui cause une sténose pyloro-duodénale ?
Œdème ou cicatrices causées par des ulcérations de l’antre, du pylore et du duodénum qui peuvent nuire à l’ouverture du pylore et empêcher le passage des aliments
Quels sont les symptômes qui peuvent accompagner une sténose pyloro-duodénale ?
Douleurs épigastriques, nausées, satiété précoce, distension gastrique, vomissements pendant ou tôt après un repas
Quels sont les objectifs de traitement d’une gastro protection ?
Prévenir (prophylaxie primaire et secondaire) les ulcères gastroduodénaux et les complications ulcéreuses (hémorragie, perforation, sténose) secondaires à la prise d’AINS et la morbidité et mortalité associées
Quel est l’arsenal thérapeutique de la gastro protection ?
IPP die : oméprazole 20 mg = esomeprazole 20 mg = rabéprazole 20 mg = pantoprazole 40 mg = lansoprazole 30 mg = dexlansoprazole 30 mg
Misoprostol:
- Prévention de l’UG: 200 mcg TID ou QID (min 600 mcg/jour)
- Prévention de l’UD: 200 mcg BID
- Prévention des complications ulcéreuses secondaires à la prise d’AINS: 800 mcg/jour
Anti-H2:
- Diminution du risque d’UD endoscopiques (secondaires à la prise d’AINS): dose standard
–> Ranitidine 150 mg BID
–> Famotidine 20 mg BID
- Prévention d’UGD endoscopiques: double dose
–> Ranitidine 300 mg BID
–> Famotidine 40 mg BID
Selon la table de Lanza, qu’est-ce qu’un risque CV faible et élevé ?
Faible = pas d’AAS
Élevé = prise d’AAS à faible dose
Selon la table de Lanza, qu’est-ce qu’un risque GI modéré ?
Présence d’un ou deux des facteurs de risque suivants:
- Âge > 65 ans
- Forte dose d’AINS
- ATCD d’ulcères non-compliqués
- Usage concomitant d’AAS (incluant faible dose), corticostéroïdes, anticoagulant
Selon la table de Lanza, qu’est-ce qu’un risque GI modéré ?
ATCD d’ulcères compliqués
Présence > 2 facteurs de risque
ATCD d’ulcères compliqués ou non-compliqués + usage concomitant d’AAS ou corticostéroïdes ou antiplaquettaire ou anticoagulant
Quelle est la recommandation si risque CV faible et risque GI faible ?
AINS seul (le moins ulcérogène à la dose la plus faible efficace)
Quelle est la recommandation si risque CV faible et risque GI modéré ?
AINS + IPP/misoprostol
ou
Coxib seul
Quelle est la recommandation si risque CV faible et risque GI élevé ?
Traitement alternatif si possible
ou
Coxib + IPP/misoprostol
Quelle est la recommandation si risque CV élevé et risque GI faible ?
Naproxène + IPP/misoprostol
Quelle est la recommandation si risque CV élevé et risque GI modéré ?
Naproxène + IPP/misoprostol
Quelle est la recommandation si risque CV élevé et risque GI élevé ?
Éviter AINS ou Coxib
Utiliser un traitement alternatif
Selon l’algorithme de l’INESSS, quel sont les facteurs de risque GI élevé ?
Quelle est la recommandation qui lui est associé ?
75 ans et plus
ATCD d’ulcères compliqués
Prise de warfarine
Recommandation: COXIB + gastroprotection
Selon l’algorithme de l’INESSS, quels sont les facteurs de risque GI modéré ?
Quelle est la recommandation qui lui est associée ?
> 65 ans mais < 75 ans
ATCD d’ulcères non compliqués
Comorbidité
Médicaments concomitants (clopidogrel, stéroïdes PO, ISRS)
Plus d’un AINS
Recommandation: AINS non sélectif + gastroprotection ou COXIB seul
Qu’est-ce qu’une prophylaxie primaire d’ulcères ou de complications ulcéreuses ?
Pts n’ayant jamais présenté d’UGD ou de complications ulcéreuses, mais devant recevoir une prophylaxie (gastroprotection) à l’aide d’un antisécrétoire (IPP > anti-H2 à dose standard) ou d’un analogue des PGs (misoprostol).
Qu’est-ce qu’une prophylaxie secondaire d’ulcères ou de complications ulcéreuses ?
Pts ayant déjà présenté un ou des UGD ou des complications ulcéreuses
Nommez des stratégies pour diminuer le risque GI
Envisager alternatives aux AINS si possible lorsque risque GI élevé : acétaminophène, tramadol, opiacés, MNP
Utiliser la dose minimale efficace d’AINS (risque GI augmente avec la dose)
Utiliser les AINS pour la plus courte durée possible
Si possible, éviter de combiner 2 AINS (incluant l’AAS à faible dose ou un anti-plaquettaire)
Considérer le choix d’un AINS non sélectif avec un risque moins élevé de complications GI :
Ibuprofène < diclofénac < sulindac < naproxène < kétoprofène = indométhacine < piroxicam
Si risque cardiovasculaire présent : favoriser naproxène 1000 mg/jour
Si risque GI modéré ou élevé et absence de risque CV : considérer coxib (ne pas oublier que l’association avec AAS à faible dose annule l’avantage GI des coxibs).
Quels sont les effets secondaires associés au misoprostol ?
Diarrhée, douleurs abdominales, flatulences
Vrai ou Faux:
M800 est plus efficace que les IPP à dose standard die pour prévenir les récidives d’ulcère gastrique ?
Faux, efficacité similaire entre M800 et Lansoprazole 15 ou 30 mg die
Quelle est la recommandation de l’American College of Cardiology quant au remplacement de l’AAS par le Clopidogrel pour diminuer le risque de récidive d’ulcères hémorragiques ?
Remplacement AAS par clopidogrel PAS recommandé pour diminuer le risque de récidive d’ulcères hémorragiques chez les patients à risque élevé de récidive hémorragique et < association AAS + IPP
Quelle est la recommandation de l’American College of Cardiology quant à l’association d’AAS et warfarine ou héparine ?
Les patients recevant l’association AAS et warfarine (ou héparine non-fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) devraient recevoir une gastroprotection avec un IPP
Selon l’algorithme de Batth, quels sont les facteurs de risque GI à considérer avant de prescrire une gastroprotection ?
ATCD de complications ulcéreuses
ATCD d’ulcères (sans hémorragies)
Hémorragie digestive haute
Double thérapie anti-plaquettaire
Anticoagulothérapie concomitante
