UA 1 - Reflux gastro-oesophagien et dyspepsie Flashcards
Qu’est-ce que la dysphagie ?
Sensation de blocage (gêne ou accrochage) lors de la déglutition)
Qu’est-ce que l’odynophagie ?
Douleur oesophagienne (rétrosternale) lors du passage des aliments
Quelles sont les causes possibles de dysphagie et odynophagie ?
Cancer
Oesophagite infectieuse
Oesophagite secondaire à un reflux oesophagien
Ingestion de produits caustiques, de corps étrangers
Désordres oesophagiens induits par les mx
Causes neuromusculaires (ex: maladie de Parkinson et myasthénie)
Quels sont les désordres oesophagiens induits par les médicaments ?
Oesophagite
Ulcère
Sténose
Rarement hémorragies, sauf si causé par AINS
Quels sont les médicaments les plus impliqués dans une oesophagite médicamenteuse ?
Antibiotiques: tétracycline, doxycycline
AINS (si pris HS et avec peu d’eau)
KCl à libération prolongée
Quinidine
Biphosphonates
Quels sont les symptômes d’une oesophagite médicamenteuse ?
Dysphagie
Odynophagie
Quels facteurs favorisent l’oesophagite médicamenteuse ?
Prise à jeun
Position couchée
Diminution production de salive
Prise de mx avec qté insuffisante d’eau
Durée de contact avec la muqueuse
Désordres de la motilité oesophagienne (ex: désordres neuromusculaires, dont maladie de Parkinson et sclérodermie)
Âge (++ mx, souvent allongée, moins de salive, oublier conseils sur prise du mx)
Polymérisation
Hernie hiatale (pts avec RGO prenant AINS)
Quelles sont les caractéristiques des mx pouvant causer une oesophagite médicamenteuse ?
Concentration de la substance
pH de la substance (ex: pH < 3 de doxycycline, tétracycline, sulfate ferreux, ou acide ascorbique), mais pH pas tjrs en cause
Formulations à libération prolongée
Capsules > comprimés (capsules de gélatine peuvent devenir collantes ou adhésives pendant la dissolution)
Taille de la capsule ou du comprimé
Quels sont les traitements d’une oesophagite médicamenteuse ?
1) Cesser le mx responsable
2) Tx de support (tx symptomatique) avec antiacides, anti-H2, IPP ou sucralfate
3) Soulager la douleur avec anesthésiques locaux (xylocaïne visqueuse sur Rx) ou systémiques (tylénol)
Quelles sont les MNP de l’oesophagite médicamenteuse ?
Éviter aliments irritants pendant la guérison
Quelle est la recette classique pour soulager la douleur d’une oesophagite médicamenteuse ?
Mélange d’antiacide et xylocaïne visqueuse (Pink lady)
Quelles sont les mesures préventives d’une oesophagite médicamenteuse ?
Prise de mx en position debout
Avec suffisamment d’eau (au moins 100 mL)
Rester debout (ne pas s’allonger) pendant au moins 15 minutes après avoir avalé mx
Qu’est-ce que le reflux gastro-oesophagien ?
Reflux du matériel gastrique dans l’oesophage causant suffisamment de sx pour affecter la qualité de vie et/ou causer des lésions à l’oesophage (oesophagite de reflux) ?
Est-ce le RGO un phénomène physiologique ?
Oui, RGO survient parfois en période postprandiale et pendant une courte durée
Quand est-ce qu’un RGO devient pathologique ?
RGO répétitif, durable ou associé à certaines positions (couchée, penchée en avant) et entraîne un inconfort évident ou une oesophagite
Quelles sont les caractéristiques d’un reflux sans oesophagite (NERD) ?
Présence de sx typiques de reflux
Absence d’oesophagite démontrée à l’endoscopie
Quelles sont les caractéristiques d’un reflux avec oesophagite ou oesophagite de reflux (ERD) ?
Présence de sx typiques de reflux
Oesophagite démontrée à l’endoscopie (perte de substance de la muqueuse oesophagienne correspondant à des érosions ou ulcérations)
Quelles sont les caractéristiques d’un reflux non investigué ?
Présence de sx typiques de reflux et absence de signaux d’alarme
Pas eu d’investigation (endoscopie)
Peut être un reflux sans oesophagite (NERD) ou avec oesophagite (ERD)
Lequel des 3 types de reflux est plus susceptibles de développer des complications ?
ET
Quelles sont ces complications ?
Oesophagite de reflux
Complications: ulcères, sténoses ou oesophage de Barrett
Qu’est-ce qu’un reflux léger ?
Sx non fréquents de faible intensité, de courte durée ayant un impact minimal sur les activités quotidiennes ou la qualité de vie du pt
Qu’est-ce qu’un reflux modéré ou sévère ?
Sx plus fréquents, plus intenses ou de longue durée ayant un impact significatif sur les activités quotidiennes ou la qualité de vie du pt
Expliquez la physiopathologie du RGO
Relaxations transitoires spontanées du SOI
Hypotonie (diminution de la pression du SOI)
Médicaments ou aliments diminuent la pression du SOI (repas gras, menthe, chocolat, alcool, café, thé, nicotine, théophylline, BCC dihydropyridine, etc.)
Augmentation transitoire de la pression intra-abdominale
Position déclive
Hernie hiatale
Vidange gastrique retardée ou inefficace
Augmentation du volume gastrique
Expliquez la physiopathologie de l’oesophagite
Diminution de la défense de l’oesophage (diminution de la production de salive, du péristaltisme oesophagien, de sécrétion de mucus)
Augmentation de l’agression oesophagienne (HCl, pepsine, acides biliaires, enzymes pancréatiques)
Quelles sont les conséquences et pronostic du RGO ?
Conséquences variables
Difficile d’établir le pronostic
Diminution de la qualité de vie
Oesophagite de reflux (complications: ulcère peptique, sténose oesophagienne, oesophage de Barrett et à long terme cancérisation)
Expliquez l’oesophage de Barrett
Conséquence potentielle d’un RGO sévère, fréquent et de longue durée
Caractéristiques:
Épithélium du bas oesophage remplacé par épithélium gastrique avec présence d’une métaplasie intestinale qui peut se transformer en adénocarcinome
Vrai ou Faux
Le traitement antisécrétoire avec IPP fait régresser l’oesophage de Barrett
Faux, le tx ne fait que soulager les sx
Quels sont les facteurs de risque du RGO ?
Obésité
Tabagisme
Prédispositions génétiques
Alcool
Certains aliments ou mx
Position couchée après repas
Maladies respiratoires
Grossesse
Stéatose hépatique non alcoolique
Troubles de dépression majeure
Quels sont les symptômes typiques du reflux et définissez-les ?
Pyrosis (heartburn): brûlure rétrosternale ascendante (sensation de brûlure dans la poitrine), apparaissant souvent après les repas, en position penchée vers l’avant ou en position couchée
Régurgitations: Remontée soudaine de liquide gastrique (goût acide, sur ou amer), pouvant contenir de petites quantités d’aliments non digérés, dans la bouche ou la gorge
Quels sont les symptômes extra-oesophagiens (ou atypiques) du RGO ?
Douleurs pseudo-angineuses
Asthme
Laryngite postérieure
Toux chronique
Érosions dentaires
Perturbation du sommeil
Pneumonite récidivante
Quels sont les signaux d’alarme du RGO ?
Vomissements persistants
Hématémèse, méléna, anémie
Masse abdominale ou perte de poids inexpliquée
Dysphagie
Odynophagie
Douleurs pseudo-angineuses (peuvent mimer une crise cardiaque)
Reflux depuis plus de 3 mois
Reflux nocturne
Reflux persistants malgré tx en vente libre (2 semaines) ou sur Rx
Quels sont les objectifs de traitement du RGO ?
Diminuer ou éliminer les sx de reflux avec un retour à une qualité de vie normale
Obtenir la cicatrisation des lésions de l’oesophagite de reflux
Prévenir les récidives de l’oesophagite de reflux
Prévenir les complications potentielles du RGO (sténose, hémorragie, perforation de l’oesophage ou oesophage de Barrett qui peut se transformer en adénocarcinome)
Quels sont les traitements du RGO disponibles sur prescription ?
Anti-H2 (cimétidine, famotidine, nizatidine, ranitidine)
IPP (ésomeprazole, lansoprazole, omeprazol, pantoprazole et rabéprazole)
Agents prokinétiques (dompéridone, métoclopramide)
Quel traitement est le plus efficace pour la cicatrisation de l’oesophagite de reflux et pour la prévention des récidives d’oesophagite ?
IPP à dose standard
Commentez sur l’usage des prokinétiques (dompéridone et métoclopramide) en RGO
Pas recommandé seul ou associés avec un tx antisécrétoire pour tx initial ou à long terme du RGO à moins de présence objectivée de gastroparésie
Quels sont les traitements du RGO disponibles en vente libre ?
Antiacides
Anti-H2 à demi-dose (famotidine 10 mg BID ou ranitidine 75 mg BID)
Agents mucoprotecteurs gastriques (ex: acide alginique = Gaviscon)
Quels sont les MNP du RGO ?
1) Perdre du poids si surpoids ou obésité
2) Surélever la tête du lit pour les sx de RGO nocturne
3) Éviter repas 2-3 heures avant coucher, surtout si reflux nocturne
4) Éviter les aliments déclencheurs de sx de RGO (élimination de routine pas recommandée, mais élimination sélective pourrait être envisagée si voit amélioration des sx)
5) Éviter produits de tabac et arrêt tabagique
6) Dormir sur le côté gauche plutôt que sur le côté droit (peu de données, mais plausible physiologiquement)
7) Éviter consommation d’alcool
8) Manger de plus petits repas
Quels sont les traitements possibles pour un RGO léger et peu fréquent ?
MNP ET
Antiacide
Antiacide + acide alginique
Anti-H2 à faible dose (ex: demi-dose)
Anti-H2 MVL + antiacide
Quels sont les traitements possibles pour un RGO modéré et peu fréquent ?
MNP ET
Antiacide OU
Antiacide + acide alginique OU
Anti-H2 à fortes doses
Quels sont les traitements possibles pour un RGO fréquent (2 jours et plus/semaine) ?
MNP ET
IPP die x 14 jours (1re ligne) ou
Anti-H2 (2e ligne)
Quelles sont les 2 approches possibles pour le traitement de maintien à long terme du RGO ?
Traitement de maintien continu
Traitement de maintien non continu
Définissez le traitement de maintien continu du RGO
Prise uni quotidienne d’un antisécrétoire pour une période indéfinie pour prévenir ou minimiser la récidive de sx de reflux ou les dommages à l’oesophage
Quelles sont les 2 stratégies possibles du traitement de maintien non continu et définissez-les?
Thérapie à la demande: Débuter mx lorsque sx surviennent et la prendre pour une durée suffisante pour soulager les sx, puis cesser. Répéter si sx reviennent –> Pt dirige la thérapie
Thérapie intermittente: Prendre mx tous les jours pour une durée prédéterminée, habituellement de 2 à 8 semaines, à chaque fois que les sx reviennent et de poursuivre le tx après soulagement des sx
Quelle est la condition nécessaire pour utiliser l’approche de tx de maintien non continu ?
Pt doit initialement avoir été soulagé par une thérapie initiale
Quelles sont les indications et contre-indications de la thérapie à la demande ?
Indications: Reflux symptomatique sans oesophagite (NERD)
Contre-indications: reflux avec oesophagite (oesophagite érosive) (ERD) et oesophage de Barrett
Commentez sur l’efficacité de la thérapie de maintien intermittente
Pas efficace dans le tx du reflux avec oesophagite
Manque de données pour évaluer efficacité dans reflux symptomatique sans oesophagite
Qu’est-ce que l’approche step-down (approche dégressive) dans le tx avec les IPP en RGO ?
Débuter un tx avec un IPP, puis faire une thérapie dégressive pour trouver le tx minimal efficace:
- Aucun tx nécessaire = continuer MNP
- IPP à 1/2 dose
- Thérapie à la demande
- Thérapie intermittente
- Remplacer IPP par anti-H2
Quelles sont les doses équivalentes des IPP ?
Ésoméprazole 20 mg die = omeprazole 20 mg die = lansoprazole 30 mg die = dexlansoprazole 30 mg die = pantoprazole 40 mg die = rabéprazole 20 mg die
Vrai ou Faux:
Les IPP ont une efficacité similaire lorsqu’il sont utilisés à des doses équivalentes
Vrai
Pourquoi préfère-t-on la famotidine, nizatidine et ranitidine par rapport à la cimétidine ?
Cimétidine: bcp d’interactions et plus d’effets indésirables a/n du SNC
Expliquez les activités que le pharmacien peut effectuer dans le traitement des reflux et dyspepsie.
Qu’est-ce que cela implique comme responsabilités ?
Prescrire un mx de l’annexe 1 pour une durée maximale de 4 semaines consécutives ou de 6 semaines cumulatives par période d’un an
Aucune évaluation et prescription antérieures par un autre professionnel de la santé sont nécessaires
Doit exclure signaux d’alarme et évaluer sévérité des sx
Quelle est la durée maximale de traitement avec un IPP que le pharmacien peut prescrire en annexe 2 ?
IPP en annexe 2 peut seulement être servis 2 semaines à la fois aux 4 mois, donc 3 fois maximum par an.
Si pt rechute après arrêt de l’IPP –> peut-être oesophagite peptique (de reflux) –> référer
Quels sont les IPP disponibles en annexe 2 ?
Oméprazole (Losec) 20 mg
Esoméprazole (Nexium) 20 mg
Que signifie dyspepsie ?
Mauvaise digestion
Ensemble de symptômes entraînant des douleurs ou malaises épigastriques provenant du tube digestif haut
Quels sont les symptômes de dyspepsie ?
Brûlures épigastriques
Pyrosis
Régurgitations acides
Éructations
Ballonnements abdominaux
Nausées
Sensation de digestion anormale ou lente
Satiété précoce
Qu’est-ce que la dyspepsie non-investiguée ?
Présence de sx dyspepsiques
Aucune bilan diagnostique réalisé, incluant une endoscopie du tube digestif haut pour éliminer une lésion organique (gastroscopie ou oesophagi-gastro-duodénoscopie)
Quelles sont les indications d’une endoscopie ?
Patient > 50 ans avec symptômes dyspeptiques
Patient de tout âge avec signaux d’alarme (VBADO)
Qu’est-ce que la dyspepsie fonctionnelle ou non-ulcéreuse ?
Présence de symptômes dyspepsiques
Absence de lésions organiques à l’endoscopie pour expliquer la symptomatologie du pt
Quels éléments pourraient être associés à une dyspepsie lésionnelle (organique) ?
Début récent des sx
Âge > 50 ans
Perte de poids
Atteinte de l’état général
Anomalies à l’examen physique (masse abdominale, ganglions)
Anomalies du bilan sanguin (anémie, bilan hépatique ou pancréatique)
Quels éléments pourraient être associés à une dyspepsie fonctionnelle (non-ulcéreuse) ?
Évolution chronique
Associée à d’autres malaises GI fonctionnels (SII)
Associés à d’autres malaises fonctionnels (migraine, fibromyalgie, hypoglycémie)
Reliée au stress
Expliquez la physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle
Retard de la vidange gastrique
Altération de l’accommodation gastrique
Hypersensibilité à la distension gastrique
Hypersensibilité duodénale à l’acide et aux lipides
Facteurs psychosociaux: stress, anxiété, dépression
Quelles sont les 3 principales causes organiques de la dyspepsie ?
Ulcère peptique ou duodénal
Oesophagite de reflux
Cancer gastrique ou oesophagien
Quels sont les objectifs de traitement de la dyspepsie ?
Soulager les sx reliés à la dyspepsie
Améliorer la qualité de vie du pt
Qu’est-ce qu’un trouble digestif fonctionnel ?
Symptôme (ou ensemble de sx) inexpliqué par une lésion détectable par endoscopie, radiologie, histologie, etc..
Et attribuable (probablement) à un trouble de la fonction d’un organe digestif
Expliquez la prise en charge de la dyspepsie non-investiguée?
1) Autres causes possibles pouvant expliquer les sx dyspeptiques du pt ?
2) Pt > 50 ans ou présence de signaux d’alarme ?
3) Pt de 50 ans et moins sans signaux d’alarme prenant régulièrement AINS ou AAS à faible dose
4) Pt de 50 ans et mois avec sx dominants de pyrosis et/ou régurgitations acides ?
5) Pt positif au H. pilori ?
Que faire si les IPP fonctionnent pas pour la dyspepsie fonctionnelle ?
Vidange gastrique retardée ou digestion lente: prokinétiques
Hypersensibilité viscérale: Agents tricycliques, ISRS, gabapentin, prégabaline
Trouble d’accommodation: augmenter la relaxation fundique (buspirone, mirtazapine)
Définissez une douleur rétrosternale angineuse
Douleur qui se présente sous forme de serrement, peut irradier dans les mâchoires, le bras gauche, le bras droit ou les deux, parfois dans le dos, +/- dyspnée
Relation avec l’effort
Vrai ou Faux:
IPP à double dose standard n’est généralement pas requis comme tx initial des sx de RGO
Vrai, mais peut être utilisé chez les pas qui ont des sx sévères malgré une dose standard die
Vrai ou Faux:
IPP à double dose standard n’est pas indiqué pour traiter une oesophagite sévère ou si l’oesophagite s’accompagne de sténose
Faux, il peut être utilisé pour ces 2 indications
- Oesophagite sévère
- Oesophagnite accompagnée de sténose
Généralement, pour oesophagite de reflux, IPP donné à des doses die
Vrai ou Faux:
Incidence de rechutes à l’arrêt du tx des IPP est supérieure chez les patients avec reflux avec oesophagite
Vrai
- 75% des patients avec reflux sans oesophagite
- 75 à 100% des patients avec reflux avec oesophagite
Pourquoi les IPP devraient-ils être administrés 30 à 60 minutes avant un repas ?
Maximum de pompes à protons sont actives au pic plasmatique de l’IPP
Synthèse des pompes à protons plus importante la nuit que le jour
Environ 70% des pompes à protons sont activées par le petit déjeuner et donc si les IPP sont administrés 30-60 minutes avant, l’inhibition de l’acide sera maximale
pH acide dans la cellule pariétale est requis pour que l’IPP soit activé et que la nourriture stimule la production d’acide, les IPP devraient être donnés environ 30 minutes avant un repas
Quels sont les 2 grands types de dyspepsie fonctionnelle ?
Dyspepsie de type motrice (postprandial distress syndrome)
Dyspepsie de type ulcère (epigastric pain syndrome)
Quels sont les symptômes reliés à la dyspepsie de type motrice ?
Plénitude postprandiale
Satiété précoce
Quels sont les symptômes reliés à la dyspepsie de type ulcère ?
Douleur ou brûlure épigastrique
Dans quelles situations les IPP ne peuvent être cessés ?
Oesophage de Barrett
Syndrome de Zollinger-Ellison
Oesophagite sévère
Gastroprotection chez pts à risque GI
Sténose de l’oesophage
Oesophagite à éosinophiles
