TVP/TEP Flashcards
clínica de TVP
➢ Assintomático
+/-
➢ Aumento do diâmetro da panturrilha assimétrico > 3cm em local 10cm abaixo da tuberosidade da tibia
(mais sensível e comum) - sinal de Duke
➢ Empastamento/dura de panturrilha (bandeira)
➢ Dor local a compressão da panturrilha (Bancroft)
➢ eritema unilateral + dor + edema assimétrico
➢ Dorsiflexao dolorosa (homans)
- dilatação de veias superficiais pode ser visto em alguns casos
Fatores de risco para TVP
➢ Imobilização prolongada e AVC
➢ DRC
➢ Idade > 65anos
➢ Obesidade
➢ Gravidez e puerperio
➢ Cancer
➢ SAAF/ LES/ trombofilias
➢ Histórico pessoal ou familiar
➢ Pos operatorio
➢ TRH ou ACO
➢ Doenças inflamatórias intestinais
Profilaxia para TVP
➢ HBPM SC 40mg 1x/dia
➢ HNF 5000ui SC 8/8h ou 12/12h se DRC
➢ Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia
ou
➢ Deambulação precoce/ compressão pneumatica
*** noac apenas pos cirugia ortopedica
◾ Escore de Padua (paciente clinico)
➢ Escore ≥ 4: medicação
➢ Escore < 4 : deambular
* evitar anticoagulante em paciente oncologico
◾ Escala de Caprini (paciente cirúrgico)
➢ caprini 0 : deambular
➢ caprini 1-2: compressao
➢ caprini 3-4: medicação
➢ caprini > 4: medicação + compressa
◾ contraindicação para medicação
- HAS BLED > 3
- ClCr < 30
- Ulcera peptica ativa
- HAS > 180x110
- Sangramento ativo
- INR > 1,5
- Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas
- plaquetopenia por heparina
Diagnóstico de TVP em nao gravidas
◾ Escore de Wells (todos)
-baixa 0
-moderada 1-2
-alta 3 ou mais
◾ D-dimero (baixa-moderada probalidade)
** se abaixo de 50 anos, valor de corte < 500
( paciente com baixa probabilidade, permite excluir)
( se valor > 500ng/mL ou do valor de corte, fazer USG)
** se acima de 50-70anos, corrigir valor de corte
(idade x 10ng/mL)
** método ELISA é mais acurado
** metodo SimpliRED ou aglutinação, so tem validade para baixo risco, perde acuracia para moderado
** contraindicacaoes: >70 anos, pos operatorio, sangramento, queimadura, evento tromboembolico recente, SCA recente, ascite, DRC, insuficiencia hepática, eclampsia
◾-USG doppler venoso profundo
➢ nao compressibilidade da veia
* especialmente em gravidas
* se alta probabilidade
* se > 70 anos
* se contraindicação ao uso de D-dimero: pos operatorio, sangramento, queimadura, evento tromboembolico recente, SCA recente, ascite, DRC, insuficiencia hepática, eclampsia
se paciente mod-alta probabilidade mas com USG inconclusivo ou não diagnostico
➢ repetir USG doppler com 5-7dias ou repetir D-dimero na ausencia de contraindicação ou realizar angio-TC/angio-RM venoso para avaliar veias ilíacas (para pacientes obesos ou com incapacidade tecnica por superposicao de intestino que impeça o uso adequado do USG para visualizar sistema venoso proximal ou se suspeite de trombose ilíaca)
Conduta inicial de tratamento para TVP em adultos nao gestantes
◾ Deambulação precoce
◾ Analgésicos
◾ Avaliar função renal
◾ Anticoagulação (3 meses se fator modificável )
Varfarina se SAAF/ClCr < 30/ risco alto sangramento
➢ HBPM 1mg/kg SC 12/12h + iniciar varfarina 5mg VO em jejum 1x/dia por pelo menos 5 dias com dosagem diária de INR e suspendendo a heparina apos INR 2-3 por pelo menos 2 dias consecutivos deixando apenas varfarina VO
ou
➢ HNF SC + varfarina VO 5mg em jejum
com dosagem INR diário sem necessidade de TTPA
(HNF 25.000 UI/mL - fazer bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h) e suspender heparina quando INR estiver por 2 dias consecutivos em valor de 2-3
ou
(na ausencia de cáncer TGI e ClCr > 30):
➢ HBPM 1mg/Kg SC 12/12h por 5d e só depois desses 5 dias iniciar Dabigatrana 150mg 12/12h ou Edoxabana
➢ Rivaroxabana 15mg 12/12h por 3 sem. –> 20mg 1x/d
➢ Apixabana 10mg 12/12h 7dias –> 5mg 12/12h
* preferir se historico de HDA
◾ Alta para vascular + hematologista e dosagem mensal de INR para uso de varfarina e definit tempo de tratamento
OBS.: adicionamos a varfarina quando a previsão de alta estiver próxima, sendo manter apenas heparina
qual anticoagulante na TVP escolher quando
◾ ClCr < 30 ou SAAF
◾ Hemorragia digestiva
◾ neoplasia
◾ gestante
◾ Varfarina
◾ Varfarina ou Apixabana
◾ HPBM ou Apixabana/Rivaroxabana
(JAMAIS VARFARINA)
◾ HPBM
quando considerar internar quadro de TVP
◾ impossibilidade comprar medicamento VO
◾ TEP associado
◾ Dor importante
◾ Flegmasia cerúleas dolens
◾Instabilidade hemodinâmica
◾ função renal alterado
como dar diagnostico de novo episodio de TVP em paciente com episodio previo
para quem ja teve, ha redução lenta do RVD (diametro venoso residual) em 50-60% apos primeiros 3 meses e podendo ser anormal em metade ate 1 ano. Alem disso, em pacientes que ja tiveram TVP, D-dimero tem baixa especificidade para nova avaliação
para novos casos com USG previa:
-◾ Não compressibilidade do segmento
-◾ Aumento do diametro venoso ≥ 4mm em comparação ao anterior
* VPN se < 2mm
- ◾Extensão do trombo no segmento acometido
na ausência de USG previa
-◾Trombo extenso e incompressível
-◾Veia distendida e pouco compreensível
-◾D-dimero notadamente elevado e PPT alta
Trombolise ou trombectomia na TVP
- flegmasia cerúlea dolens (TVP ileiofemoral extensa)
tratamento TVP gravidas/lactentes
◾ Deambulação precoce
◾ Analgesico
◾ Anticoagulação
➢ HBPM 1mg/kg SC 12/12h + varfarina 5mg VO em jejum 1x/dia com dosagem diária de INR e suspendendo a heparina após INR 2-3 por pelo menos 2 dias consecutivos deixando apenas varfarina
ou
➢ HNF SC + varfarina 5mg VO jejum
com dosagem INR diáriosem necessidade de TTPA
HNF 25.000 UI/mL , bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h
contraindicado NOACS em grávidas e lactentes
complicações da TVP que devem ser monitoradas
➢ TEP
➢ Extensão da trombose
➢ Sangramento e alteracoes do INR
➢ Avaliar presença de insuficiencia renal que possa aumentar risco ou contraindicar anticoagulante
flegmasia cerúlea dolens
TVP ilio femoral extensa com edema importante que pode gerar sindrome compartimentar e comprometimento de isquemia grave com cianose do membro e risco de amputação. e que merece
◾ Trombolise +/- trombectomia
+
◾HNF IV geralmente é o anticoagulante de escolha enquanto se decide a terapia
➢( Esquema mulambo)
HNF 25.000 UI/mL , bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h sem dosagem de TTPA mas INR diario
➢( Padrão)
HNF 5.000UI/mL - preparar 5mL+ 245mL SF 0,9% ( solução = 100U/mL)
- fazer bolus 80UI/Kg EV + manutencao 18UI/Kg/h EV
ex.: 70kg = atk 1,12mL EV + 12,6mL/h EV
Trombolise ou trombectomia na TVP, quando indicar
◾ flegmasia cerúlea dolens
◾ TVP ileiofemoral extensa
◾ falha na anticoagulação / novo episodio em vigencia
◾ TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 ou queda > 40 ) em vigencia de TVP
NOACS na TVP nao sao indicados
◾ cancer TGI —> preferir heparina
◾ gestantes/lactaçao —> preferir heparina
◾ ClCr < 30 (dabigatrana)
◾ Clcr < 15 (apixabana e rivaroxabana) –> preferir HNF ou varfarina
tempo de anticoagulacao apos TVP
Mínimo 3 meses
➢ se fator de risco transitorio
indefinido
➢ SAAF
➢ sem fator desencadeador claro
➢ em vigencia de Cancer ativo (pelo menos 6meses), preferindo NOAC se nao for TGI e heparina se for TGI
