TVP/TEP Flashcards
clínica de TVP
➢ Assintomático
+/-
➢ Aumento do diâmetro da panturrilha assimétrico > 3cm em local 10cm abaixo da tuberosidade da tibia
(mais sensível e comum) - sinal de Duke
➢ Empastamento/dura de panturrilha (bandeira)
➢ Dor local a compressão da panturrilha (Bancroft)
➢ eritema unilateral + dor + edema assimétrico
➢ Dorsiflexao dolorosa (homans)
- dilatação de veias superficiais pode ser visto em alguns casos
Fatores de risco para TVP
➢ Imobilização prolongada e AVC
➢ DRC
➢ Idade > 65anos
➢ Obesidade
➢ Gravidez e puerperio
➢ Cancer
➢ SAAF/ LES/ trombofilias
➢ Histórico pessoal ou familiar
➢ Pos operatorio
➢ TRH ou ACO
➢ Doenças inflamatórias intestinais
Profilaxia para TVP
➢ HBPM SC 40mg 1x/dia
➢ HNF 5000ui SC 8/8h ou 12/12h se DRC
➢ Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia
ou
➢ Deambulação precoce/ compressão pneumatica
*** noac apenas pos cirugia ortopedica
◾ Escore de Padua (paciente clinico)
➢ Escore ≥ 4: medicação
➢ Escore < 4 : deambular
* evitar anticoagulante em paciente oncologico
◾ Escala de Caprini (paciente cirúrgico)
➢ caprini 0 : deambular
➢ caprini 1-2: compressao
➢ caprini 3-4: medicação
➢ caprini > 4: medicação + compressa
◾ contraindicação para medicação
- HAS BLED > 3
- ClCr < 30
- Ulcera peptica ativa
- HAS > 180x110
- Sangramento ativo
- INR > 1,5
- Cirurgia craniana ou ocular < 2 semanas
- plaquetopenia por heparina
Diagnóstico de TVP em nao gravidas
◾ Escore de Wells (todos)
-baixa 0
-moderada 1-2
-alta 3 ou mais
◾ D-dimero (baixa-moderada probalidade)
** se abaixo de 50 anos, valor de corte < 500
( paciente com baixa probabilidade, permite excluir)
( se valor > 500ng/mL ou do valor de corte, fazer USG)
** se acima de 50-70anos, corrigir valor de corte
(idade x 10ng/mL)
** método ELISA é mais acurado
** metodo SimpliRED ou aglutinação, so tem validade para baixo risco, perde acuracia para moderado
** contraindicacaoes: >70 anos, pos operatorio, sangramento, queimadura, evento tromboembolico recente, SCA recente, ascite, DRC, insuficiencia hepática, eclampsia
◾-USG doppler venoso profundo
➢ nao compressibilidade da veia
* especialmente em gravidas
* se alta probabilidade
* se > 70 anos
* se contraindicação ao uso de D-dimero: pos operatorio, sangramento, queimadura, evento tromboembolico recente, SCA recente, ascite, DRC, insuficiencia hepática, eclampsia
se paciente mod-alta probabilidade mas com USG inconclusivo ou não diagnostico
➢ repetir USG doppler com 5-7dias ou repetir D-dimero na ausencia de contraindicação ou realizar angio-TC/angio-RM venoso para avaliar veias ilíacas (para pacientes obesos ou com incapacidade tecnica por superposicao de intestino que impeça o uso adequado do USG para visualizar sistema venoso proximal ou se suspeite de trombose ilíaca)
Conduta inicial de tratamento para TVP em adultos nao gestantes
◾ Deambulação precoce
◾ Analgésicos
◾ Avaliar função renal
◾ Anticoagulação (3 meses se fator modificável )
Varfarina se SAAF/ClCr < 30/ risco alto sangramento
➢ HBPM 1mg/kg SC 12/12h + iniciar varfarina 5mg VO em jejum 1x/dia por pelo menos 5 dias com dosagem diária de INR e suspendendo a heparina apos INR 2-3 por pelo menos 2 dias consecutivos deixando apenas varfarina VO
ou
➢ HNF SC + varfarina VO 5mg em jejum
com dosagem INR diário sem necessidade de TTPA
(HNF 25.000 UI/mL - fazer bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h) e suspender heparina quando INR estiver por 2 dias consecutivos em valor de 2-3
ou
(na ausencia de cáncer TGI e ClCr > 30):
➢ HBPM 1mg/Kg SC 12/12h por 5d e só depois desses 5 dias iniciar Dabigatrana 150mg 12/12h ou Edoxabana
➢ Rivaroxabana 15mg 12/12h por 3 sem. –> 20mg 1x/d
➢ Apixabana 10mg 12/12h 7dias –> 5mg 12/12h
* preferir se historico de HDA
◾ Alta para vascular + hematologista e dosagem mensal de INR para uso de varfarina e definit tempo de tratamento
OBS.: adicionamos a varfarina quando a previsão de alta estiver próxima, sendo manter apenas heparina
qual anticoagulante na TVP escolher quando
◾ ClCr < 30 ou SAAF
◾ Hemorragia digestiva
◾ neoplasia
◾ gestante
◾ Varfarina
◾ Varfarina ou Apixabana
◾ HPBM ou Apixabana/Rivaroxabana
(JAMAIS VARFARINA)
◾ HPBM
quando considerar internar quadro de TVP
◾ impossibilidade comprar medicamento VO
◾ TEP associado
◾ Dor importante
◾ Flegmasia cerúleas dolens
◾Instabilidade hemodinâmica
◾ função renal alterado
como dar diagnostico de novo episodio de TVP em paciente com episodio previo
para quem ja teve, ha redução lenta do RVD (diametro venoso residual) em 50-60% apos primeiros 3 meses e podendo ser anormal em metade ate 1 ano. Alem disso, em pacientes que ja tiveram TVP, D-dimero tem baixa especificidade para nova avaliação
para novos casos com USG previa:
-◾ Não compressibilidade do segmento
-◾ Aumento do diametro venoso ≥ 4mm em comparação ao anterior
* VPN se < 2mm
- ◾Extensão do trombo no segmento acometido
na ausência de USG previa
-◾Trombo extenso e incompressível
-◾Veia distendida e pouco compreensível
-◾D-dimero notadamente elevado e PPT alta
Trombolise ou trombectomia na TVP
- flegmasia cerúlea dolens (TVP ileiofemoral extensa)
tratamento TVP gravidas/lactentes
◾ Deambulação precoce
◾ Analgesico
◾ Anticoagulação
➢ HBPM 1mg/kg SC 12/12h + varfarina 5mg VO em jejum 1x/dia com dosagem diária de INR e suspendendo a heparina após INR 2-3 por pelo menos 2 dias consecutivos deixando apenas varfarina
ou
➢ HNF SC + varfarina 5mg VO jejum
com dosagem INR diáriosem necessidade de TTPA
HNF 25.000 UI/mL , bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h
contraindicado NOACS em grávidas e lactentes
complicações da TVP que devem ser monitoradas
➢ TEP
➢ Extensão da trombose
➢ Sangramento e alteracoes do INR
➢ Avaliar presença de insuficiencia renal que possa aumentar risco ou contraindicar anticoagulante
flegmasia cerúlea dolens
TVP ilio femoral extensa com edema importante que pode gerar sindrome compartimentar e comprometimento de isquemia grave com cianose do membro e risco de amputação. e que merece
◾ Trombolise +/- trombectomia
+
◾HNF IV geralmente é o anticoagulante de escolha enquanto se decide a terapia
➢( Esquema mulambo)
HNF 25.000 UI/mL , bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h sem dosagem de TTPA mas INR diario
➢( Padrão)
HNF 5.000UI/mL - preparar 5mL+ 245mL SF 0,9% ( solução = 100U/mL)
- fazer bolus 80UI/Kg EV + manutencao 18UI/Kg/h EV
ex.: 70kg = atk 1,12mL EV + 12,6mL/h EV
Trombolise ou trombectomia na TVP, quando indicar
◾ flegmasia cerúlea dolens
◾ TVP ileiofemoral extensa
◾ falha na anticoagulação / novo episodio em vigencia
◾ TEP maciço com instabilidade hemodinâmica (PAS < 90 ou queda > 40 ) em vigencia de TVP
NOACS na TVP nao sao indicados
◾ cancer TGI —> preferir heparina
◾ gestantes/lactaçao —> preferir heparina
◾ ClCr < 30 (dabigatrana)
◾ Clcr < 15 (apixabana e rivaroxabana) –> preferir HNF ou varfarina
tempo de anticoagulacao apos TVP
Mínimo 3 meses
➢ se fator de risco transitorio
indefinido
➢ SAAF
➢ sem fator desencadeador claro
➢ em vigencia de Cancer ativo (pelo menos 6meses), preferindo NOAC se nao for TGI e heparina se for TGI
filtro de veia cava inferior na TVP
NAO ALTERA MORTALIDADE, so diminui risco de TEP
◾ TVP/TEP em uso de anticoagulacao
◾ Contraindicação a anticoagulacao
* sangraeamtno ativo, plaquetopenia grave, Hemorragia craniana, cirurgia de emergencia ou Trauma
fatores de risco para TEP
◾ TVP previa ou atual
◾ gestacao e puerpério
◾ idade avançada
◾ neoplasia
◾ imobilização prolongado
clinica de TEP
◾ Dispneia de inicio subito +/- IrpA
◾ Hipoxia +/- ortopneia
◾ dor pleuritica ou subesternal
◾ Tosse +/- Hemoptise
◾ Sibilo
◾ febre BAIXA
◾ sincope/vertigem
◾ Choque obstrutivo/hipotensao sem origem aparente
◾ Taquicardia sinusal
◾ Derrame pleural
◾ turgencia jugular
◾ PCR
◾ Delirium (em idosos)
◾ ECG
- S1Q3T3
- SVD ou BRD
- Inversao de T em parede anterior
◾ BNP e troponina elevados porém são mais prognósticos que diagnósticos
◾ RX
A maioria dos casos o Rx está anormal,mas alterações sao inespecíficas. (corcova de Hampton/sinal de Paula/sinal de Westmark); atelectasia > serve mais apra diagnostico diferencial.
◾ USG de mmii com TVP presente
◾ ECO TT para avaliar disfuncao de VD nos instáveis porem costuma vir normal
Aplicar escore de Wells ou Genebra para TEP (difere da TVP) para definir probabilidade pre teste
abordagem diagnostica de TEP
Aplicar escore de Wells para TEP ou Genebra
Wells para TEP
◾baixa 0-1
◾ moderada: 2-6
◾ alta: ≥ 7
genebra
◾ 0-10: baixa/moderado
◾ ≥ 11 : alto risco
DEFININDO PROBABILIDADE
◾ Baixa probabilidade
0-1 (Wells)
PERC, se (+) solicitar D-dimero
PERC, se (-) excluido TEP
◾mod probabilidade
2-6 (wells):
D-dimero < 500ng/mL = exclui
D-dimero ≥ 500ng/mL –> solicitar angio-TC
** se > 50 anos, idade x 10
** APENAS para METODO ELISA do D-dimero
◾ Alta probabilidade
≥ 7 (Wells) ou ≥ 11 (genebra) :
Anticoagulação + angio-TC com contraste
** nao fazer Angio-TC em gestante ou mieloma múltiplo ou TFG < 45
tratamento do TEP
◾ apos confirmação do diagnostico ou nos de alta suspeita clinica
◾ Definir local de tratamento conforme
- critério de HESTIA (baixo risco: se pode ir pra casa)
- criterio de BOVA: enfermaria (< 4 ptos) ou UTI (≥ 4 ptos)
- UTI para casos graves. com instabilidade
◾instabilidade
ECO TT p/ diagnostico presuntivo numa disfunção VD
** PAS < 100mmHg em hipertensos
** PAS < 90 mmHg no geral
** redução de 40% da PAS basal
➢ HNF 25.000 UI/mL , bolus 333UI/kg SC + 250 UI/Kg SC de 12/12h sem dosagem de TTPA mas INR diario
ou 245mL SF + 5mL de HNF fazendo atk de 80u/Kg + BIC 18mL/kg/h
➢ SF0,9% 500mL se hipotensão +/- Nora/Dobuta
➢ trombolítico rtPA 50mg -02 Frascos EV em BIC 1hora
◾ estavel
➢O2 se Sat O2 < 90%
➢ Rivaroxabana 15mg 3sem –> 20mg 1x/dia
➢ Apixabana 10mg 12/12h 7d –> 5mg 12/12h
➢ HBPM 1,5mg/Kg 1x/dia SC ou 1mg/kg 12/12h SC por pelo menos 5dias + (proximo a alta) varfarina 5mg 1x VO /edoxabana 60mg 1xd /dabigatrana 150mg 12/12h
D-dimero, usos e aspectos de uso
USO
- TVP/TEP (valor preditivo negativo se PPT baixa-mod com escore de Wells)
- Dissecção aortica (idem) + ADD-RS
- COVID (prognostico/busca de eventros tromboticos)
valor de corte suspeito
● > 500 ng/mL (0,5mg/L) se < 50 anos
● > idade acima de 50x10
como usar varfarina:
Iniciar
< 65a: 5mg 1x/dia
> 65a ou DRC : 2,5mg 1x/dia
fazer dosagem diária de INR nos paciente internados ou apos 5 dias no paciente ambulatorial com ajustes da dose e objetivando meta de INR 2-3. Apos atingida essa meta por 2 dias consecutivos, mandar de alta com acompanhamento ambulatorial do INRnos internados. Inicialmente 2 dosagens semanais INR e se mantendo na faixa, fazer coleta mensal com ajuste das doses
- EM mitral moderada ou grave
- trombo VE
- DRC com clcd dialise ou < 30
- Trombofilia
●Se dentro do alvo INR 2-3, colher mensalmente
●Se fora do alvo INR, ajustar dose em 10-15% da dose semanal e repetir INR semanal ate meta
OBS.; exemplo. paciente toma 5mg 1x/dia (ou seja 35mg/semana) e esta com INR 3,8. Essa redução é feita reduzindo a dose total da semana para 31.5mg/sem que daria 4,5mg/dia, mas para atingir tal meta poderíamos usar aproximadamente 1/2cp 1d + 1cp 6d. ou 1/2cp 2d + 1cp 5d. Se precisasse subir 5mg/semanal, poderia dividir 2,5mg (1/2 cp) em dois dias diferentes ( com intervalo de 2-3 dias entre esses dias)
quanto tempo dosar INR em pacientes que tiveram intoxicação por varfarina/sangrametno
● dosar INR 48h apos suspensão de varfarina
● dosar INR 24h apos vitamina K VO
● dosar INR 12h apos vitamina K EV
● dosar INR 30min apos CPT ou PFC
Quando investigar trombofilia
● TEV em jovens (< 45 anos)
● TEV sem causa aparente/espontaneo
● TEV recorrente ou em parente de 1º grau
● Budd Chiari
● Trombose venosa mesenterica
● Trombose venosa encefalica
● Trombose arterial (SAAF)
o que avaliar diante de suspeita de TVP
- Tempo de inicio e simetria
- Sintomas típicos ao exame com bandeira, Bancroft
- sintomas clínicos como dor, eritema e calor e dor nas veias acometidas a palpação
- Alteração do diametro de MMII
- Busca de veias dilatadas superficiais
- Exame de abdome e pelve em busca de sinais de de malignidade e de massas palpáveis
Infarto pulmonar por TEP apresenta-se clinicamente com
- Dor pleuritica
- Hemoptise
- Febre com leucocitose
- Tosse
embolia gordurosa
trauma + petequeas, confusão ,,taquidispniaea
