Tuto 2 - Saignements anormaux Flashcards
Quelles sont les 5 grandes catégories de saignements anormaux?
Saignement utérin dysfonctionnel anovulatoire
Saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire
Saignement organique utérin
Saignement non utérin
Grossesse (avortement, grossesse ectopique, môle)
Comment se passent les menstruations? Qu’est-ce qui permet de les limiter?
Chute d’œstrogène et de progestérone en fin de phase sécrétrice ->Déstabilisation des membranes de l’endothélium et libération d’enzymes lysosomiques ->
- Déposition de plaquettes, libération de prostaglandines, thrombose vasculaire, extravasation de GR et nécrose tissulaire début des menstruations.
- Baisse de progestérone cause aussi réponse inflammatoire avec augmentation leucocytes et cytokines, empêche l’inhibition de l’expression de métalloprotéinase
- Au début de la menstruation, un clou plaquettaire puis un thrombus limite la perte de sang PUIS cessation de l’hémorragie menstruelle dépend de la vasoconstriction des artérioles spiralées. o Endomètre menstruel contient bcp d’endothéline + prostaglandine (PGF2a) et thromboxane (TXA2) causent aussi vasoconstriction. o D’autres prostaglandines (PGE2a et PGI) causent une vasodilatation. o Prostaglandines sont formées à partir de l’acide arachidonique (augmenté dans ménorragie) o Prostaglandine (PGF2a et PGE2a) cause aussi contractions myométriales causant dlr, mais ayant peu d’effet sur cesser le saignement menstruel o Bref, la balance entre les prostaglandines vasodilatatrices et vasoconstrictrice joue un rôle déterminant dans le contrôle du saignement menstruel. Le tout se termine par une ré-épithélialisation de l’endomètre.
Quelles sont les questions à poser pour évaluer un saignement?
o Chercher l’intervalle intermenstruel (durée et régularité)
o Chercher la quantité du saignement (en serviettes / tampons, si déborde dans le lit, présence de caillots)
o Chercher la durée du saignement
o Chercher depuis quand les problèmes menstruels sont présents
o Chercher la relation temporelle avec le saignement (post-coital, postpartum, etc)
o Chercher les symptômes, maladies et médications associé
Quelles sont les pathologies les plus fréquentes selon les âges?
- Enfants : trauma, infection, tumeurs ovariennes et sarcome botryoïde
- Adolescente : anovulation péri-ménarchale, coagulopathie (VWD, PTI…), stress et anorexie -> anovulation
- Âge reproducteur : grossesse, ITS (vaginal), polypes et myomes, carcinome et sarcome, anovulation
- Péri-ménopause: anovulation péri-ménopausique, hyperplasie endométriale et cancers, polypes et léiomyome
- Post-ménopause : toujours anormal, estrogénothérapie exogène (saignement de percée) -> cause principale (pilule manquée, interactions, malabsorption), hyperplasie et cancers, polypes, léiomyomes, vaginite atrophique
Comment approcher de façon méthodique un saignement?
o Exclure grossesse
o Exclure infection, trauma, coagulopathie, maladie systémique (DM, SLE, cancer, myélodysplasie, insuffisance rénale ou hépatique) ou médications (digitale, suppléments hormonaux, anticonvulsivants, anticoagulants, psychopharmacologique, etc)
o Ovulatoire ou anovulatoire : Signes d’ovulation = SPM, changements sécrétions vaginales, sensibilité des seins, dysménorrhée, hausse de température, progestérone faible, biopsie.
o Si anovulatoire : évaluer l’endomètre (écho, hystéroscopie et biopsie) Si ovulatoire : évaluer l’utérus (écho et hystéroscopie)
o Si anovulatoire et endomètre normal -> conclure à saignement anovulatoire et chercher une cause : TSH, Prolactine, Cortisol, Poids, Stress, Maladie chronique. TOUJOURS RECHERCHER L’ANÉMIE.
Quels sont les ddx selon les types de saignement?
- Ménorragie / Hyperménorrhée : saigne longtemps et/ou beaucoup MAIS RÉGULIER
Causes organiques : Fibroléiomyome, Adénomyose, Hypertrophie myométriale post-partum
Causes dysfonctionnelles : Coagulopathie, Ménorragie essentielle : débalancement de prostaglandines
*Un saignement abondant est quantifié par un changement de tampons ou serviettes 20 par mois, la présence de caillots, l’anémie ou le besoin de changer sa protection durant la nuit. - Métrorragie : saignements entre les menstruations
Causes organiques : Vaginales (cancer, corps étranger, trauma), Cervicales (ectropion, cervicite, polypes, néoplasie), Endomètre (endométrite, polypes, fibromes) Causes dysfonctionnelles : Saignement à l’ovulation (traité par œ strogènes à mi-cycle), Incompétence du corps jaune (traité par progestatifs en phase lutéale), Persistance du corps jaune (pas de traitement, car non répétitif)
L’examen gynécologique et la cytologie sont importants. - Ménométrorragie : saignement irrégulier tout croche Saignement dysfonctionnel anovulatoire OU métrorragies non distinguables des saignements menstruels réguliers. Biopsie de l’endomètre pour chercher le cancer de l’endomètre.
Quelles sont les caractéristiques de l’anovulation?
- Manifestations: aménorrhée/saignements irréguliers, saignement utérin dysfonctionnel, l’hirsutisme, infertilité
- Augmentation du risque de développer des hyperplasies endométriales, des néoplasies, résistance à l’insuline, l’hypogonadisme augmente les risques de développer de l’ostéoporose précoce.
- Anovulation périménarchale: immaturité de l’axe HHO (pulsatilité de GnRH déficiente), incapable de produire un pic de LH suffisant pour faire ovuler. Les cycles ovulatoires s’installent normalement en 2-3 ans après la ménarche, mais avec des cycles plus longs. 6
- Anovulation périménopausique: 8-10 ans avant la ménopause, les saignements allongent et deviennent irréguliers. S’explique principalement par l’épuisement des follicules et le fait que les follicules qui restent sont de moins bonne qualité. (La femme utilise ses bons follicules quand elle est jeune)
Quelles sont les causes de l’anovulation?
- Défaut central (hypogonadisme hypogonadotropique) :
o Adénome hypophysaire (Empêche GnRH de se rendre en comprimant la tige ou empêche productions FSH/LH) o Excès de CRH – Cortisol : stress– anxiété – perte de poids subite – anorexie (inhibe la pulsatilité de GnRH) ↑ CRH entraîne ↓ GnRH
o HyperPRL (inhibe le pulse de GnRH ou l’empêche de se rendre) rechercher galactorrhée - Hypersécrétion des œstrogènes -> pas de pic FSH pour développement folliculaire: tumeur surrénalienne (conversion androgènes -> œstrogènes), tumeur ovarienne, grossesse
- Mauvaise clairance des œstrogènes
o Maladie hépatique
o Hypo-T4 (en plus PRL)/Hyper-T4, - Obésité: conversion du cortisol -> œstrogènes par tissu adipeux; diminution de la SHBG (sex hormone binding globulin) -> ↑œstrogènes; ↑ Insuline par résistance -> stimule la production d’androgènes par les ovaires, SOPK?
- Manque d’œstrogènes: dysgénésie des gonades (pas de pic LH), ménopause
- Excès d’androgènes: excès inhibe l’aromatisation même si une petite quantité la stimule
Quelles sont les conséquences de l’anovulation?
- SAIGNEMENT: saignement de retrait oestrogénique (mort des follicules qui n’ovulent pas), saignement de percée oestrogénique, saignement de percée progestéronique (avec CO, l’endomètre s’atrophie) –> Toujours en phase folliculaire, seulement de l’oestrogène –>endomètre se détache de façon désorganisée et focale, qui mène à une réparation focale et cyclique. L’endomètre est constamment en prolifération et ses capillaires deviennent dilatés et très nombreux, ce qui les rend fragiles et favorise le saignement irrégulier, espacé, imprédictible –>Par ailleurs, ce dénudement superficiel entraîne une libération de prostaglandines vasodilatatrices et des enzymes protéolytiques qui causent un saignement abondant.
- Oligoménorrhée, Aménorrhée (20-50%)
- Hyperandrogénisme : hirsutisme, acné et alopécie.
- Obésité – diabète de type 2
- Infertilité
- Risque accru… de cancer de l’endomètre et du sein, de maladie cardiovasculaire, d’avortement spontané (à cause de la LH)
Quelles sont les caractéristiques du SOPK?
DX 2 critères / 3 :
oHyperandrogénisme (i.e. hirsutisme, acné, alopécie)
oAnovulation ->infertilité
oÉchographie des ovaires positive: surface doublée, épaisseur de la tunique est augmentée, épaississement du stroma X5 avec hyperplasie des cellules thécales
BREF ensemble de manifestations associées à L’ANOVULATION CHRONIQUE
- Résistance à l’insuline (Acanthosis nigricans)
- Anomalies des stéroïdes sexuels (dysfonctionnement des enzymes du CYP450c17): excès de production d’androgène (ovarien + surrénal) et d’œstrogènes dans le sang et le ratio LH / FSH est élevé (granulosa s’atrophie, mais pas la thèque)
- Anomalies des menstruations
- +hyperplasie/néoplasie endométriale, DM2, maladies cardio
Traitement: CO oppose l’oestrogène, Metformine (diminue androgènes), perte poids, résection des “kystes”
Quelles sont les caractéristiques de la phase folliculaire courte?
Liée au vieillissement, la fertilité femelle commence à raccourcir vers 35 ans, par un raccourcissement de la phase folliculaire DONC DU CYCLE. Ce rétrécissement est causé par ↑ FSH et ↓ LH. Ceci accélère le recrutement des follicules et épuise la banque de follicules, d’où une diminution de la fertilité. Vieillissement ↓ Réserve ovarienne (atrésie) ↓ Feedback négatif (œstrogène et inhibine B) ↑FSH -> Phase folliculaire courte. On pense que le follicule est recruté plus tôt, mais il ne mature pas plus vite.
Quelles sont les caractéristiques de l’insuffisance du corps jaune?
PS: corps jaune persistant donne des sx similaires à l’anovulation #spotting
Le corps jaune vit moins longtemps OU produit moins de progestérone. Le patient présente donc des cycles menstruels plus courts.
o Polyménorrhée (cycle plus court)
o Saignottements au début des menstruations
o Hyperménorrhée ensuite (abondant)
Diagnostic : biopsie de l’endomètre avant les menstruations
Traitement : Progestérone à l’ovulation pour 10 jours, HCG
Quelles sont les caractéristiques de la ménorragie essentielle (SUA-E)?
Trouble primaire des mécanismes régulant l’hémostase endométriale locale: diagnostic d’exclusion, donc chez une femme avec saignement menstruel anormal qui ovule, on doit d’abord éliminer les autres causes possibles de pathologies utérines (léiomyome, adénomyose, polypes endométriaux,…) et troubles de coagulation. C’est un saignement utérin anormal sans cause anatomique, organique ou systémique attribuable, mais associée à une ovulation régulière. Habituellement observé lors de retrait de progestérone avec cycle régulier (24-35 jours), mais flot augmenté (>80 mL)
Les menstruations sont donc prévisibles et il y a conservation des SPM…entk…
- On pense qu’il y a un débalancement entre les prostaglandines pro-coagulantes et myocontractantes (TXA2 PGF2a) VS les prostaglandines anticoagulantes et myorelaxantes (PGE2 et prostacycline)
Quelles sont les caractéristiques du fibroléiomyome?
générales, investigations, tx
- Néoplasie bénigne monoclonale (muscle lisse du myomètre)
- Entouré d’une pseudocapsule
- Souvent multiples
- Croissance est stimulée par l’œstrogène et la progestérone (inhibe l’apoptose). Ceci implique qu’il ne peut pas apparaître avant la ménarche, qu’il progresse pendant la grossesse et qu’il régresse à la ménopause.
DX: Examen bimanuel de l’utérus, Écho (IRM au besoin), FSC et bilan martial, Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique, Test de grossesse
o Diagnostic définitif : biopsie endométriale
Traitement :
o Urgence : Transfusions et chirurgie si obstruction intestinale, torsion ou infection
o Agoniste GnRH : à court terme,
o Myomectomie : Préserve fertilité, mais risque de récidive (50-60% à 5 ans). Se fait par hystéroscopie (sous-muqueux) ou laparoscopie (intra-mural ou sous-séreux)
o Hystérectomie : traitement définitif sans récidives, mais infertilité. On laisse les ovaires pour garder les hormones.
o Endométrectomie, embolisation fibroïde utérine, etc. *RETENIR QU’ON NE L’ENLÈVE PAS TOUJOURS. S’il est asx, on peut très bien décider de le laisser en place.
o Les pilules contraceptives peuvent limiter et réguler les saignements
o Toute chirurgie doit être précédée par un pap test et une évaluation de l’endomètre s’il y a des saignements irréguliers
Quels sont les sx du fibroléiomyome?
Présentation la plus fréquente = Asymptomatique
Sinon…
o Métrorragie : thrombose et nécrose
o Ménorragie : compression vasculaire
o Douleur : si compression vasculaire, infection, torsion d’un pédicule
oLourdeur pelvienne ou masse palpable
o Compression nerveuse (os pelvien) douleur dos ou jambes
o Dyspareunie, Infertilité, Avortements spontanés et prématurité : la grossesse le fait grossir et dégénérer.
o Métastases occasionnelles, mais bénignes soit dues à l’opération ou à l’origine multi-focale des problèmes de muscle lisse.
o Anémie ferriprive ou érythrocytose par compression des uretères qui augmente l’EPO au niveau rénal.
o Peut donner des douleurs en grossesse, car il grossit et peut se pédiculer et souffrir d’ischémie.
o Attention à la prise de suppléments d’hormones en post ménopause.
