Tuto 2 - Saignements anormaux Flashcards

1
Q

Quelles sont les 5 grandes catégories de saignements anormaux?

A

Saignement utérin dysfonctionnel anovulatoire
Saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire
Saignement organique utérin
Saignement non utérin
Grossesse (avortement, grossesse ectopique, môle)

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2
Q

Comment se passent les menstruations? Qu’est-ce qui permet de les limiter?

A

Chute d’œstrogène et de progestérone en fin de phase sécrétrice ->Déstabilisation des membranes de l’endothélium et libération d’enzymes lysosomiques ->

  • Déposition de plaquettes, libération de prostaglandines, thrombose vasculaire, extravasation de GR et nécrose tissulaire début des menstruations.
  • Baisse de progestérone cause aussi réponse inflammatoire avec augmentation leucocytes et cytokines, empêche l’inhibition de l’expression de métalloprotéinase
- Au début de la menstruation, un clou plaquettaire puis un thrombus limite la perte de sang PUIS cessation de l’hémorragie menstruelle dépend de la vasoconstriction des artérioles spiralées. 
o Endomètre  menstruel  contient  bcp  d’endothéline  +  prostaglandine  (PGF2a)  et  thromboxane (TXA2) causent aussi vasoconstriction. 
o D’autres prostaglandines (PGE2a et PGI) causent une vasodilatation.  
o Prostaglandines sont formées à partir de l’acide arachidonique (augmenté dans ménorragie) 
o Prostaglandine  (PGF2a  et  PGE2a)  cause  aussi  contractions  myométriales  causant  dlr,  mais ayant peu d’effet sur cesser le saignement menstruel
o Bref,  la  balance  entre  les  prostaglandines  vasodilatatrices  et  vasoconstrictrice  joue  un  rôle  déterminant dans le contrôle du saignement menstruel. Le tout se termine par une ré-épithélialisation de l’endomètre.
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3
Q

Quelles sont les questions à poser pour évaluer un saignement?

A

o Chercher l’intervalle intermenstruel (durée et régularité)
o Chercher la quantité du saignement (en serviettes / tampons, si déborde dans le lit, présence de caillots)
o Chercher la durée du saignement
o Chercher depuis quand les problèmes menstruels sont présents
o Chercher la relation temporelle avec le saignement (post-coital, postpartum, etc)
o Chercher les symptômes, maladies et médications associé

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4
Q

Quelles sont les pathologies les plus fréquentes selon les âges?

A
  • Enfants : trauma, infection, tumeurs ovariennes et sarcome botryoïde
  • Adolescente : anovulation péri-ménarchale, coagulopathie (VWD, PTI…), stress et anorexie -> anovulation
  • Âge reproducteur : grossesse, ITS (vaginal), polypes et myomes, carcinome et sarcome, anovulation
  • Péri-ménopause: anovulation péri-ménopausique, hyperplasie endométriale et cancers, polypes et léiomyome
  • Post-ménopause : toujours anormal, estrogénothérapie exogène (saignement de percée) -> cause principale (pilule manquée, interactions, malabsorption), hyperplasie et cancers, polypes, léiomyomes, vaginite atrophique
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5
Q

Comment approcher de façon méthodique un saignement?

A

o Exclure grossesse
o Exclure infection, trauma, coagulopathie, maladie systémique (DM, SLE, cancer, myélodysplasie, insuffisance rénale ou hépatique) ou médications (digitale, suppléments hormonaux, anticonvulsivants, anticoagulants, psychopharmacologique, etc)
o Ovulatoire ou anovulatoire : Signes d’ovulation = SPM, changements sécrétions vaginales, sensibilité des seins, dysménorrhée, hausse de température, progestérone faible, biopsie.
o Si anovulatoire : évaluer l’endomètre (écho, hystéroscopie et biopsie) Si ovulatoire : évaluer l’utérus (écho et hystéroscopie)
o Si anovulatoire et endomètre normal -> conclure à saignement anovulatoire et chercher une cause : TSH, Prolactine, Cortisol, Poids, Stress, Maladie chronique. TOUJOURS RECHERCHER L’ANÉMIE.

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6
Q

Quels sont les ddx selon les types de saignement?

A
  1. Ménorragie / Hyperménorrhée : saigne longtemps et/ou beaucoup MAIS RÉGULIER
    Causes organiques : Fibroléiomyome, Adénomyose, Hypertrophie myométriale post-partum
    Causes dysfonctionnelles : Coagulopathie, Ménorragie essentielle : débalancement de prostaglandines
    *Un saignement abondant est quantifié par un changement de tampons ou serviettes 20 par mois, la présence de caillots, l’anémie ou le besoin de changer sa protection durant la nuit.
  2. Métrorragie : saignements entre les menstruations
    Causes organiques : Vaginales (cancer, corps étranger, trauma), Cervicales (ectropion, cervicite, polypes, néoplasie), Endomètre (endométrite, polypes, fibromes) Causes dysfonctionnelles : Saignement à l’ovulation (traité par œ strogènes à mi-cycle), Incompétence du corps jaune (traité par progestatifs en phase lutéale), Persistance du corps jaune (pas de traitement, car non répétitif)
    L’examen gynécologique et la cytologie sont importants.
  3. Ménométrorragie : saignement irrégulier tout croche Saignement dysfonctionnel anovulatoire OU métrorragies non distinguables des saignements menstruels réguliers. Biopsie de l’endomètre pour chercher le cancer de l’endomètre.
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7
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’anovulation?

A
  • Manifestations: aménorrhée/saignements irréguliers, saignement utérin dysfonctionnel, l’hirsutisme, infertilité
  • Augmentation du risque de développer des hyperplasies endométriales, des néoplasies, résistance à l’insuline, l’hypogonadisme augmente les risques de développer de l’ostéoporose précoce.
  • Anovulation périménarchale: immaturité de l’axe HHO (pulsatilité de GnRH déficiente), incapable de produire un pic de LH suffisant pour faire ovuler. Les cycles ovulatoires s’installent normalement en 2-3 ans après la ménarche, mais avec des cycles plus longs. 6
  • Anovulation périménopausique: 8-10 ans avant la ménopause, les saignements allongent et deviennent irréguliers. S’explique principalement par l’épuisement des follicules et le fait que les follicules qui restent sont de moins bonne qualité. (La femme utilise ses bons follicules quand elle est jeune)
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8
Q

Quelles sont les causes de l’anovulation?

A
  1. Défaut central (hypogonadisme hypogonadotropique) :
    o Adénome hypophysaire (Empêche GnRH de se rendre en comprimant la tige ou empêche productions FSH/LH) o Excès de CRH – Cortisol : stress– anxiété – perte de poids subite – anorexie (inhibe la pulsatilité de GnRH) ↑ CRH entraîne ↓ GnRH
    o HyperPRL (inhibe le pulse de GnRH ou l’empêche de se rendre) rechercher galactorrhée
  2. Hypersécrétion des œstrogènes -> pas de pic FSH pour développement folliculaire: tumeur surrénalienne (conversion androgènes -> œstrogènes), tumeur ovarienne, grossesse
  3. Mauvaise clairance des œstrogènes
    o Maladie hépatique
    o Hypo-T4 (en plus PRL)/Hyper-T4,
  4. Obésité: conversion du cortisol -> œstrogènes par tissu adipeux; diminution de la SHBG (sex hormone binding globulin) -> ↑œstrogènes; ↑ Insuline par résistance -> stimule la production d’androgènes par les ovaires, SOPK?
  5. Manque d’œstrogènes: dysgénésie des gonades (pas de pic LH), ménopause
  6. Excès d’androgènes: excès inhibe l’aromatisation même si une petite quantité la stimule
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9
Q

Quelles sont les conséquences de l’anovulation?

A
  • SAIGNEMENT: saignement de retrait oestrogénique (mort des follicules qui n’ovulent pas), saignement de percée oestrogénique, saignement de percée progestéronique (avec CO, l’endomètre s’atrophie) –> Toujours en phase folliculaire, seulement de l’oestrogène –>endomètre se détache de façon désorganisée et focale, qui mène à une réparation focale et cyclique. L’endomètre est constamment en prolifération et ses capillaires deviennent dilatés et très nombreux, ce qui les rend fragiles et favorise le saignement irrégulier, espacé, imprédictible –>Par ailleurs, ce dénudement superficiel entraîne une libération de prostaglandines vasodilatatrices et des enzymes protéolytiques qui causent un saignement abondant.
  • Oligoménorrhée, Aménorrhée (20-50%)
  • Hyperandrogénisme : hirsutisme, acné et alopécie.
  • Obésité – diabète de type 2
  • Infertilité
  • Risque accru… de cancer de l’endomètre et du sein, de maladie cardiovasculaire, d’avortement spontané (à cause de la LH)
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10
Q

Quelles sont les caractéristiques du SOPK?

A

DX 2 critères / 3 :
oHyperandrogénisme (i.e. hirsutisme, acné, alopécie)
oAnovulation ->infertilité
oÉchographie des ovaires positive: surface doublée, épaisseur de la tunique est augmentée, épaississement du stroma X5 avec hyperplasie des cellules thécales

BREF ensemble de manifestations associées à L’ANOVULATION CHRONIQUE

  • Résistance à l’insuline (Acanthosis nigricans)
  • Anomalies des stéroïdes sexuels (dysfonctionnement des enzymes du CYP450c17): excès de production d’androgène (ovarien + surrénal) et d’œstrogènes dans le sang et le ratio LH / FSH est élevé (granulosa s’atrophie, mais pas la thèque)
  • Anomalies des menstruations
  • +hyperplasie/néoplasie endométriale, DM2, maladies cardio

Traitement: CO oppose l’oestrogène, Metformine (diminue androgènes), perte poids, résection des “kystes”

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11
Q

Quelles sont les caractéristiques de la phase folliculaire courte?

A

Liée au vieillissement, la fertilité femelle commence à raccourcir vers 35 ans, par un raccourcissement de la phase folliculaire DONC DU CYCLE. Ce rétrécissement est causé par ↑ FSH et ↓ LH. Ceci accélère le recrutement des follicules et épuise la banque de follicules, d’où une diminution de la fertilité. Vieillissement ↓ Réserve ovarienne (atrésie) ↓ Feedback négatif (œstrogène et inhibine B) ↑FSH -> Phase folliculaire courte. On pense que le follicule est recruté plus tôt, mais il ne mature pas plus vite.

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12
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’insuffisance du corps jaune?
PS: corps jaune persistant donne des sx similaires à l’anovulation #spotting

A

Le corps jaune vit moins longtemps OU produit moins de progestérone. Le patient présente donc des cycles menstruels plus courts.
o Polyménorrhée (cycle plus court)
o Saignottements au début des menstruations
o Hyperménorrhée ensuite (abondant)
Diagnostic : biopsie de l’endomètre avant les menstruations
Traitement : Progestérone à l’ovulation pour 10 jours, HCG

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13
Q

Quelles sont les caractéristiques de la ménorragie essentielle (SUA-E)?

A

Trouble primaire des mécanismes régulant l’hémostase endométriale locale: diagnostic d’exclusion, donc chez une femme avec saignement menstruel anormal qui ovule, on doit d’abord éliminer les autres causes possibles de pathologies utérines (léiomyome, adénomyose, polypes endométriaux,…) et troubles de coagulation. C’est un saignement utérin anormal sans cause anatomique, organique ou systémique attribuable, mais associée à une ovulation régulière. Habituellement observé lors de retrait de progestérone avec cycle régulier (24-35 jours), mais flot augmenté (>80 mL)
Les menstruations sont donc prévisibles et il y a conservation des SPM…entk…
- On pense qu’il y a un débalancement entre les prostaglandines pro-coagulantes et myocontractantes (TXA2 PGF2a) VS les prostaglandines anticoagulantes et myorelaxantes (PGE2 et prostacycline)

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14
Q

Quelles sont les caractéristiques du fibroléiomyome?

générales, investigations, tx

A
  • Néoplasie bénigne monoclonale (muscle lisse du myomètre)
  • Entouré d’une pseudocapsule
  • Souvent multiples
  • Croissance est stimulée par l’œstrogène et la progestérone (inhibe l’apoptose). Ceci implique qu’il ne peut pas apparaître avant la ménarche, qu’il progresse pendant la grossesse et qu’il régresse à la ménopause.

DX: Examen bimanuel de l’utérus, Écho (IRM au besoin), FSC et bilan martial, Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique, Test de grossesse
o Diagnostic définitif : biopsie endométriale

Traitement :
o Urgence : Transfusions et chirurgie si obstruction intestinale, torsion ou infection
o Agoniste GnRH : à court terme,
o Myomectomie : Préserve fertilité, mais risque de récidive (50-60% à 5 ans). Se fait par hystéroscopie (sous-muqueux) ou laparoscopie (intra-mural ou sous-séreux)
o Hystérectomie : traitement définitif sans récidives, mais infertilité. On laisse les ovaires pour garder les hormones.
o Endométrectomie, embolisation fibroïde utérine, etc. *RETENIR QU’ON NE L’ENLÈVE PAS TOUJOURS. S’il est asx, on peut très bien décider de le laisser en place.
o Les pilules contraceptives peuvent limiter et réguler les saignements
o Toute chirurgie doit être précédée par un pap test et une évaluation de l’endomètre s’il y a des saignements irréguliers

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15
Q

Quels sont les sx du fibroléiomyome?

A

Présentation la plus fréquente = Asymptomatique
Sinon…
o Métrorragie : thrombose et nécrose
o Ménorragie : compression vasculaire
o Douleur : si compression vasculaire, infection, torsion d’un pédicule
oLourdeur pelvienne ou masse palpable
o Compression nerveuse (os pelvien) douleur dos ou jambes
o Dyspareunie, Infertilité, Avortements spontanés et prématurité : la grossesse le fait grossir et dégénérer.
o Métastases occasionnelles, mais bénignes soit dues à l’opération ou à l’origine multi-focale des problèmes de muscle lisse.
o Anémie ferriprive ou érythrocytose par compression des uretères qui augmente l’EPO au niveau rénal.
o Peut donner des douleurs en grossesse, car il grossit et peut se pédiculer et souffrir d’ischémie.
o Attention à la prise de suppléments d’hormones en post ménopause.

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16
Q

Quelles sont les classification des fibroléiomyomes?

A

o Sous-muqueux : situé juste sous l’endomètre et tend à le comprimer. En empêchant la vascularisation de l’endomètre, il cause des saignements IRRÉGULIERS #métrorragie. Ils peuvent aussi se pédiculer et faire protrusion dans l’utérus, où ils peuvent se torsionner et s’infecter.
o Intra-mural : situé dans la paroi utérine (ménorragie)
o Sous-séreux : situé sous le péritoine, du côté externe de l’utérus. Ils peuvent se pédiculer et acquérir une vascularisation extra-utérine et devenir une tumeur parasitaire dans l’abdomen. Ils peuvent aussi devenir des léiomyomes intra-ligamentaires et comprimer l’urètre ou la vascularisation pelvienne.
** Intra-mural et sous sérieux peuvent comprimer d’autres organes et donner les manifestations suivantes :
o Occlusion intestinale (tumeur parasitaire)
o Saignement vaginal et infertilité (col)
o Compression des uretères = hydronéphrose
o Congestion pelvienne avec œ dème membre inférieur et constipation oIncontinence par trop-plein (élongation de l’urètre)

17
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’adénomyose?

A

Présence de GLANDES endométriales et de stroma endométrial dans le myomètre -> s’hypertrophie en réponse. Peut être diffus, ou nodulaire (adénomyome)

  • FSH et la PRL stimulent sa croissance, tout comme l’œstrogène et la progestérone.
  • 50 % de léiomes et adénomyose sont souvent ensemble de manière concomitante.
  • Manifestations : 70% symptomatique
    o Ménorragie : surface accrue de l’endomètre et plus vascularisé
    o Dysménorrhée : lié à la profondeur de la pénétration. Les contractions myométriales en sont la cause.
    o Utérus hypertrophié de façon diffuse
    TRIADE CLASSIQUE :
    o Multiparité (touche typiquement les femmes de 40-50 ans ayant eu des enfants)
    o Ménorragie
    o Dysménorrhée
  • Investigation : o Écho transvaginale (pas très sensible) oIRM est meilleure
  • Traitement : oAdénomyomectomie pour les adénomyomes focaux, SINON Hystérectomie (seul traitement définitif) oAgoniste GnRH soulage temporairement, mais recroissance si cessation, avec effets secondaires liés à l’hypooestrogénisme.
18
Q

Quelles sont les caractéristiques des sarcomes?

A
  • Facteurs de risque : > 40 ans, Radiothérapie pelvienne
  • Très agressifs, métastasent à l’abdomen, aux poumons et au foie tôt dans leur évolution.
    On en a 4 types :
    o Léiomyosarcome : du muscle lisse, 5-10% originent d’un léiomyome. Le diagnostic est difficile à faire parce que profond, il nécessite l’hystérectomie.
    o Sarcome stromal endométrial : + postménopause
    Exprime souvent des R à œstrogène et progestérone
    o Tumeur mésodermique mixte maligne : épithélial et stromal 50% des tous les sarcomes utérins
    o Adénosarcome : épithélial et stromal, surtout en post-ménopause
  • Manifestations : Saignement utérin anormal, Douleur abdomino-pelvienne, crampes, Constipation, Pollakiurie et urgences mictionnelles, Masse abdominale, Adénopathies inguinales ou supra-claviculaires, Carcinomatose abdominale : ascite
  • Complications: Anémie sévère; Si prolapse à travers le col, cause alors des saignements et des crampes utérine alors que l’utérus tente d’expulser la tumeur-> Peut alors causer un infarctus et une infection avec sepsis; Métastase pulmonaire avec hémoptysie, et insuffisance respiratoire; Ascite; Effet de masse : Étire l’uretère, compression du côlon (peut l’obstruer ou causer des selles en rubans), obstruction de l’uretère
  • Traitement : Radiothérapie pour contrôler le traitement, Hystérectomie avec salpingoovariectomie et radio adjuvante, Aussi : tamoxifène et chimiothérapie
19
Q

Quelles sont les causes endométriales de SUA?

A
  • INFLAMMATOIRES: Endométrite chronique -> les cellules inflammatoires larguent des protéases qui dégradent l’endomètre.
  • Dispositif intra-utérin: Inflammation chronique lié à corps étrangers tel stérilets est presque certainement en cause de l’augmentation des saignements menstruel
  • Polypes
20
Q

Quelles sont les caractéristiques des polypes de l’endomètre?

A
  • Masse de tissu (excroissance) qui se projette à la surface de l’utérus ->pédonculée (base étroite) ou sessile (base large).
  • Croissance dépendante de l’œstrogène.
  • Contiennent du tissu fibreux, des vaisseaux larges et des glandes endométriales = ménorragie
  • Facteurs de risque : Âge, HTA, Obésité, Tamoxifène (anti-oestrogènes pour cancer du sein)
  • Il faut classifier les hyperplasies selon la présence ou non d’atypie.
    o Matériel bénin = 70%
    o Hyperplasie sans atypie = 26%
    o Hyperplasie avec atypie = 3%
    o Néoplasique = 0,8%
  • Manifestations : métrorragie, ménorragie, saignement post-ménopause, masse (FRAGILITÉ VASCULAIRE)
  • Investigation : Échographie transvaginale avec et sans saline, Hystéroscopie, Biopsie
    TX: CO si pas grave/Agoniste GnRH à court terme, si grave chx/résection hystéroscopique + curetage) ou fortes doses de progestatifs, si cancéreux hysérectomie
  • Le cancer est distingué du polype hyperplasique par l’invasion du stroma.
21
Q

Quelles sont les causes de saignements non utérins de cause structurelle?

A
  • Tumorales: cystique, vulve
  • Traumatiques: Accident, chirurgie, abus,…
    Vulve : Contusion / hématome
    Vagin: rupture de l’hymen cause de petits saignements.
  • Col: cervicite (liée au VPH, gono, chlam, herpès, etc), ectropion, cancer du col
22
Q

Quelles sont les causes AUTRES de saignements anormaux?

A
  • Coagulopathie (incluant la maladie de von Willebrand) Elles causent des ménorragies. Typiquement, elles débutent avec les premières menstruations et peuvent être associées à d’autres saignements ou à des antécédents familiaux. Se souvenir que le VWF est important pour l’adhésion plaquettaire et aussi pour prévenir le clivage du facteur VIII. Le traitement aigu peut avoir recours à la DDAVP (ADH) qui induit la libération de VWF par l’endothélium. Les inhibiteurs de fibrinolyse sont aussi utiles dans ce contexte.
  • Grossesse: oGrossesse ectopique oAvortement oPolype du placenta oMaladie trophoblastique
  • Maladies non gynécologiques (urologiques et digestives) Systémique
    o Endocrinopathie (hypo ou hyperthyroïdie) : Ex : Myxœ dème cause habituellement aménorrhée, mais hypoT4 moins sévère est associé à augmentation de saignement utérin
    oProblèmes hépatiques ou rénaux: Ex : Maladie du foie interfère avec métabolisme de l’œstrogène -> degré variable de saignement
    o Stress psychosocial/Anorexie
  • Local: Urologique et Digestif
23
Q

Quels sont les tests sanguins à faire lors d’un saignement anormal? Pourquoi?

A

Pour rechercher l’anémie ferriprive : FSC et bilan martial (ferritine)
Pour rechercher l’ovulation : Progestérone sanguin au moment de la phase lutéale
Pour rechercher la grossesse : β-HCG
Pour rechercher l’hyper/hypothyroïdie : TSH
Dosage de PRL : hyperPRL cause de l’hypogonadisme
Dosage testostérone (bilan androgénique): voir si SOPK

24
Q

Quelles sont les indications d’une biopsie de l’endomètre?

A

*Savoir que le principal déterminant est la durée de l’exposition aux strogènes et non pas l’âge de la patiente. - Principales indications :
oÉvaluation de l’infertilité
oÉvaluation de l’ovulation (phase proliférative)
oŒstrogènes non opposés pendant 10 ans
oSaignement irrégulier chez femme > 40 ans
o Avant une endométrectomie, pour ne pas se faire passer un cancer avant de l’enlever, alors qu’on pourrait en laisser..
o Saignement post-ménopause
o Facteurs de risques de cancer de l’endomètre : Âge avancé, Obésité, Nulliparité, SOPK, Diabète, HNPCC
- Elle est indiquée chez les femmes anovulatoires ou celles prenant des œstrogènes.
o La faire chez les femmes aux environ de 45 ans et plus aussi de même que chez les femmes irrégulières qui pourraient être anovulatoires.
- Indication selon l’échographie, idéalement pratiquée aux jours 4-5-6 du cycle :
o Si paroi utérus 12 mm : indiqué

25
Q

Indications hystéroscopie, écho et hystérosonographie

A
  • Hystéroscopie: Permet au médecin de regarder directement à l’intérieur de l’utérus par l’intermédiaire d’un hystéroscope. En inspectant directement la muqueuse utérine, le médecin peut découvrir des excroissances non détectées pendantes d’autres types d’examens. Ces excroissances peuvent être enlevées en tout ou en partie et des échantillons de biopsie peuvent être examinés sous un microscope
  • Hystéroscopie avec biopsie permet de visualiser la cavité endométriale en temps réel et cette technique est le gold-standard pour l’évaluation de l’endomètre. Surtout faite pour évaluer des saignements anormaux utérins, mais aussi utilisé pour l’évaluation de l’infertilité, les pertes de grossesse récurrentes, adhésion intra-utérine, corps étrangers. Permet la détection de myome endométrial, de polype, et autres lésions responsables de saignement
    Peu de complication, qui sont : perforation utérine, infection, saignement excessif
  • Échographie pelvienne: donne des images qui permettent de localiser les zones devant faire l’objet d’examens plus poussés
    Peut être pelvienne (appareil déposé sur l’abdomen) ou endovaginale (appareil entré dans le vagin pour atteindre la cavité intra-utérine)
    Quand l’endomètre à l’écho > 5mm, hétérogène, à l’extérieur du range normale du format, indistinct ou ne peut pas être vu, l’hystérosonographie ou l’hystéroscopie doivent être fait.
  • Juger si une hystérosonographie (écho avec infusion de salin intra-utérin) ou une hystéroscopie serait préférable dans certains cas (2) Le salin permet de mieux définir les contours et de détecter de plus petites lésions que l’échographie traditionnelle. Plus sensible que l’échographie. Ne permet toutefois pas de prendre de biopsie.