Tuto 2-Chirurgie cardiaque Flashcards
Quelles sont les complications pouvant survenir suite à une chirurgie cardiaque au niveau pulmonaire du à l’anesthésie?
- Dépression respiratoire.
- Diminution de l’excursion thoracique.
• Changement du tonus et du patron de contraction des muscles respiratoires (diaphragme et intercostaux particulièrement) → contribue à plusieurs effets secondaires cardiaques et respiratoires observé après une chirurgie.
o Le diaphragme remonte de 2 cm dans le thorax, avec ou sans paralysie (peut être causé par diminution de tonus ou une inhibition du nerf phrénique).
o Diminution de la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle) –> diminuée en DD par rapport à la position assise.
–> ↓ CRF → ↓ compliance des poumons → ↑ travail respiratoire.
–> Une diminution persistante de la CRF post-chirurgie entraîne un retard de restauration du gradient d’oxygène alvéolo-artériel.
• Atélectasie alvéolaire du poumon dépendant → atélectasie de compression durant la chirurgie, lors des manipulations physiques des poumons ou des structures adjacentes lors de l’opération.
o Diminution de la CPT (capacité pulmonaire totale), du CRF et du VR (volume résiduel).
o La fermeture des voies respiratoires contribue au shunt intrapulmonaire.
o Si non résolue dans les premières heures, l’atélectasie devient résistante à la réinflation (est pire avec les narcotiques).
o Commun après une chirurgie cardiaque : atélectasie du lobe inférieur G.
• Augmentation de la résistance due à l’obstruction des voies respiratoires –> les voies aériennes peuvent être obstruées par de la matière inconnue, comme du sang ou des sécrétions, ou par un bronchospasme causé par des irritants.
• Hypoxémie secondaire à un shunt transpulmonaire (maximal 72h post-chirurgie).
o Peut perdurer plusieurs jours post-chirurgie.
• L’anesthésie et la dissection des tissus contribue aux changements majeurs dans les volumes pulmonaires, les échanges gazeux, la mécanique → l’étendue et la durée des changements augmente avec le degré d’anesthésie requis.
o Oxygénation des tissus peut être inadéquate pendant l’opération → un déséquilibre entre la consommation d’oxygène et l’oxygène livrée est associé à une évolution clinique compliquée et des soins prolongés.
• Patron de respiration anormal.
o Respiration superficielle à petit volume courant, monotone, sans respirations profondes spontanées occasionnelles entraîne une atélectasie dans l’heure suivant la chirurgie.
o Sauf si l’atélectasie est résolu à l’intérieur de quelques heures, l’atélectasie devient de plus en plus résistante à la réinflation.
- Tachypnée et tachycardie souvent observées, secondaires à hypoventilation.
- Diminution des bruits aux bases des poumons et ronchis associés au mucus obstruant les voies.
• Complication possible des chirurgies thoraciques et abdominales supérieures : irritation ou compression du nerf phrénique → inhibition du nerf phrénique → atteinte de la contraction de l’hémi-diaphragme touché → élévation dans le thorax et atélectasie sur côté atteint.
o L’inhibition peut durer plusieurs jours.
• Important : Changement de position fréquent et marcher le plus rapidement et le plus fréquemment possible.
Quelles sont les complications pouvant survenir suite à une chirurgie cardiaque au niveau pulmonaire de manière générale (qui ne sont pas du à l’anesthésie)?
• Dyspnée
• Restriction de la capacité pulmonaire
o Secondaire aux pansements, aux sutures, d’une diminution de la capacité du patient à coopérer, de bouger spontanément et d’hyperventiler les poumons périodiquement
• Plus de risque d’aspiration (durant la période post-opératoire)
o Particulièrement durant la période où la sédation et les agents anesthésiants se dissipent.
• Atélectasie post-extubation Elle devrait être anticipé et évité. Afin de minimiser les risques, les patients sont prié de ne pas manger ou boire de fluide le jour avant la chirurgie.
• Épanchement pleural
o Accumulation de liquide dans cavité pleurale
o Causes possibles –> pleurésie (inflammation plèvre), accumulation de sang provenant de vaisseaux sanguins lésés
o Nécessite pose d’un drain
Quelles sont les complications pouvant survenir suite à une chirurgie cardiaque au niveau cardiaque?
• Fibrillation auriculaire (irrégularité des battements).
o Très fréquente, se produit chez près du 1/3 des patients.
o Se manifeste généralement le 2e ou le 3e jour post-op.
o Problème souvent réglé avant sortie de l’hôpital.
• Infarctus.
o 1 patient/20 (de moins en moins fréquent, grâce à l’amélioration des techniques chirurgicales).
o Habituellement, crise légère, bien tolérée et traitée par médication.
o Plus probable chez les patients atteintes d’angine instable.
• Tamponnade cardiaque.
o Sang qui s’accumule autour du cœur et l’empêche de battre correctement.
o Nécessite parfois une chirurgie additionnelle ou l’insertion d’un petit drain dans la cavité du péricarde pour évacuer le liquide.
o Souvent dans 1ère semaine postop.
o Une péricardite peut mener à la formation d’adhérences qui réunissent les lames et gênent l’activité du cœur.
- Risque de saignement.
- Risque d’infection.
- HTA (chez 20-30 % des patients).
Quelles sont les complications pouvant survenir suite à une chirurgie cardiaque au niveau sternal?
- Déhiscence
- Médiastinite
- Reconstruction sternale
Qu’est-ce que la déhiscence? (définition et généralités)
(Grevious)
La déhiscence sternal est le processus de séparation du sternum osseux, qui est souvent accompagné par la médiastinite.
Les problèmes associés à la déhiscence sternale comprennent des problèmes à la fois avant et après le débridement.
• Les problèmes de pré-débridement incluent une infection franche et une destruction osseuse du sternum.
• Les problèmes post-débridement comprennent peut-être une instabilité sternale, un mouvement paradoxal et la douleur.
Déhiscence suite à la reconstruction arriverait lorsque :
• Fixation sternale inadéquate menant à l’instabilité et une déhiscence de l’incision dans la peau et un drainage chirurgical inadéquat.
• Ischémicostéomyélite localisée (les sutures deviennent lâchent qui entraîne à une instabilité sternale menant à la déhiscence de la peau et une infection ostéomyélitique).
(Forêt-Lalande p.392)
- Définition : Ouverture spontanée d’une plaie, qui peut être superficiel ou profonde.
- Survient habituellement entre le 5e et 10e jour post-op, alors que la force de résistance à la traction est encore faible au site de la plaie.
- En général, c’est un ensemble de facteurs nuisibles à la traction est encore faible au site de la plaie.
- La déhiscence ou l’éviscération sont souvent précédée par une distension abdominale ou augmentation subite de la pression intra-abdominale causée par des vomissements, des éternuements ou de la toux.
Quels sont les 2 types de déhiscence?
- Déhiscence superficielle : Les couches cutanées s’entrouvrent, mais le fascia demeure intact. Il y a peu d’écoulements, et la plaie est traitée comme une plaie guérissant par 2e intention (tissus de granulation).
- Déhiscence profonde : Présence d’un écoulement séro-sanguin progressif ou soudain, d’une hernie incisionnelle. Puisque le fascia est ouvert, les risques d’éviscération sont importants. Signaler au chirurgien qui jugera si la réparation doit être faite immédiatement ou plus tard.
Quels sont les facteurs de risque de la déhiscence?
- Infection.
- Ischémie locale.
- La tension excessive sur l’incision.
- Des sutures trop lâches ou trop serrées.
- Obésité.
- Traitement de radiothérapie.
- Chimiothérapie.
- Dénutrition.
- Prise prolongée de glucocorticoïdes ou corticostéroïdes et diabète → à cause de leurs effets sur la qualité des téguments et sur le processus de cicatrisation, surtout durant la phase inflammatoire.
Quels sont les signes précurseurs de la déhiscence?
Signes précurseurs • Douleur excessive • Nausée • Écoulement de la plaie • Fièvre légère • Vomissements • Hoquets
Quels sont les signes cliniques de la déhiscence?
Signes cliniques :
• Tachycardie.
• Vomissements.
• Écoulement soudain d’un exsudat séro-sanguin.
• Abcès.
• Changement de configuration de la plaie.
• Sensation douloureuse vive et soudaine après avoir toussé ou fait des efforts pour vomir.
• Être à l’affût de douleur excessive, inconfort, nausée, écoulement de plaie, fièvre légère, vomissements, hoquets.
Qu’est-ce qu’une médiastinite? (inclure la physiopathologie)
Une médiastinite est une infection profonde du site opératoire qui inclut l’atteinte des tissus au-delà du plan sous-cutané, l’ostéomyélite sternale et l’atteinte des tissus et organes rétrosternaux.
Physiopathologie : 3 réservoirs de germes possibles pour la contamination du médiastin : 1) Flore endogène du patient. 2) Flore des soignants. 3) Environnement.
• La contamination du site opératoire médiastinal à l’origine de la médiastinite est majoritairement peropératoire, c-à-d. durant l’opération.
• Plusieurs facteurs propres à la chirurgie cardiaque favorisent une altération des défenses de l’organisme face à une agression bactérienne.
o La circulation extracorporelle induit des modifications immunologiques importantes qui peut contribuer à un certain degré d’immunodépression transitoire.
o Le prélèvement d’artère(s) mammaire(s) interne(s) entraîne une dévascularisation de la face postérieure du sternum.
o Un drainage inadéquat du médiastin peut être à l’origine d’une collection fibrino-cruorique servant de point de départ à la multiplication d’un inoculum bactérien à priori faible au départ.
o Certaines interventions nécessitèrent la mise en place de prothèses non biologiques qui diminue les capacités de défenses locale du médiastin.
Quelles sont les généralités de la médiastinite?
Faits importants :
• Complications iatrogènes et nosocomiales graves de la chirurgie cardiaque.
• Leur incidence varie entre 1 à 2,5 %.
• Mortalité intra-hospitalière entre 10 et 20%.
• Pronostic à long terme –> probabilité de décès 3x supérieure à celle des patients sans médiastinite.
• Apparaît habituellement entre le 10e et 20e jour post-opératoire.
• Germes les plus fréquents : staphylocoques (dorés ou à coagulase négatif).
Quels sont les facteurs de risque de la médiastinite?
Facteurs de risques (les plus fréquents) :
• Obésité.
• Diabète.
• Réalisation de pontage coronaire utilisant les 2 artères mammaires internes.
• Durée de l’intervention.
• Nécessitée d’une reprise chirurgicale précoce.
Quels sont les signes cliniques de la médiastinite?
Signes cliniques :
• Inflammation locale.
• Instabilité sternale (peau rouge, douleur au sternum, …).
• Fièvre.
Qu’est-ce qu’une reconstruction sternale?
Plusieurs stratégies chirurgicales possibles, dont la fixation du sternum par des plaques transverses et longitudinales. Fibres musculaires sont utilisées pour le fixer → muscles grand pectoral, grand dorsal ou encore droit de l’abdomen.
Qu’est-il recommandé de faire en cas de détérioration clinique du patient ou lorsque d’autres signes de dégradation sont observés suite à une reconstruction sternale?
En cas de détérioration clinique du patient ou lorsque d’autres signes de dégradation sont observés (augmentation de l’érythème, de l’écoulement (drainage), de la séparation de l’incision, etc.), il est recommandé de:
• Prendre des cultures de la plaie.
• Administrer des antibiotiques à large spectre.
• Faire un débridement agressif rapide de la plaie.
• Pour la reconstruction sternale, on se sert du dispositif de fermeture assistée sous vide ou par couverture à rabat ou placage sternal rigide.
–> Ces combinaisons de stratégies permettent de diminuer l’incidence de mortalité, diminuer le temps d’hospitalisation, améliorer la récupération du patient et éviter plusieurs complications graves.
Quels sont les types de plaie suscpetible de survenir lors d’une reconstruction sternale?
Plaie de type 1: Durant les premiers jours post-op
- Séparation précoce avec ou sans instabilité sternale
- Drainage séro-sanguin sans cellulite, ostéomyélite ou costo-chondrite
Plaie de type 2: Durant les premières semaines post-op - Drainage, cellulite
- Formation/écoulement de pus médiastinal
- Cultures positive
- Médiastinite fulminante
Plaie de type 3: Mois à années post-op
- Drainage chronique dans les sinus
- Cellulite localisée
- Ostéomyélite ou présence de corps étrangers
- La médiastinite est une complication rare des plaies de type 3
Quelles sont les indications d’une reconstruction sternale?
Indications pour une reconstruction :
• Instabilité sternale avec déhiscence.
• Infections aiguë ou subaiguë.
• Réparation après résection d’une tumeur.
Quelles sont les contre-indications d’une reconstruction sternale?
Contre-indications :
• Plaies purulentes actives → doivent être débridées avant d’effectuer une couverture à rabat ou une fixation sternal rigide.
• Patients instables pour la chirurgie.
o Faible fonction pulmonaire.
o Faible réserve cardiaque.
o Maladie en phase terminale.
• La stabilité hémodynamique est nécessaire pour une intervention chirurgicale chez les patients souffrant de déhiscence sternale.
Quelles sont les complications pouvant survenir suite à une chirurgie cardiaque au niveau vasculaire?
- AVC (se produit rarement chez les patients jeunes, la probabilité est plus élevé chez les personnes âgées de plus de 75ans) –> 1 à 5 %.
- Menace de l’oxygénation des tissus durant l’opération suite à une mauvaise relation entre la consommation et la délivrance de l’O2.
- Thrombophlébite.
• Hémorragie.
o Diminution du volume sanguin –> possibilité de choc hypovolémique.
o Peut être interne ou externe.
o Généralement à l’intérieur des 24 heures post-op –> mais peut se produire tout au long de la cicatrisation.
o Causes : Rupture de vaisseau, caillot délogé, trauma, pression aux sites de suture, anticoagulant.
o Facteurs précipitants : Distension abdominale, toux violente, Valsalva, mouvements excessifs.
o Signes & Symptômes : Hypotension, pâleur, peau moite, oligurie (peu d’urine), bradycardie due à l’hypoxie, tachycardie lors de perte de sang importante, agitation, soif, perte de conscience.
• Oxygénation tissulaire.
o La vasoconstriction de la circulation régionale induite par le stress chirurgical provoque une diminution de l’oxygénation tissulaire.
o L’oxygénation est essentielle à la cicatrisation des plaies, favorise la synthèse du collagène (fibroblastes), l’angiogenèse, l’épithélialisation et augmente la résistance contre les infections (neutrophiles).
o L’oxygénation est compromise par tout facteur qui stimule la réponse adrénergique de vasoconstriction (froid, douleur et hypovolémie).
• Hypovolémie.
o Résulte des pertes sanguines durant la chirurgie. Peut aussi être causé par un apport moindre en liquide, une hémorragie, une perte de plasma et un état de déshydratation dû à des vomissements ou de la diaphorèse.
o Compromet l’oxygénation tissulaire et la cicatrisation –> car le corps réagit à la perte de liquide par une vasoconstriction, ce qui diminue la quantité de volume sanguin disponible pour irriguer les tissus mous et la peau, afin de protéger les organes.
• Hypothermie.
o Anesthésie → entraîne l’hypothermie (diminution rapide de 1 à 2⁰ due à une vasodilatation systémique) → vasoconstriction → diminution de l’oxygénation tissulaire.
o Phénomène exacerbé par le phénomène de conduction et d’évaporation causé par l’exposition des organes à un environnement froid.
o Autres facteurs qui favorisent l’hypothermie : antiseptiques froids pour préparer la peau, opération de longue durée, l’administrations de solutés IV, les pertes de sang et de liquides, les personnes âgées (plus à risque).
o Hypothermie prolongée augmente le taux de mortalité relié à une ischémie du myocarde.
