Tumeurs du poumon

Question 1

Quels sont les différents types histologiques ?

Answer 1

CBP non à petites cellules 80% :

• Adénocarcinomes 45%
• Carcinomes épidermoïdes 30-35%
• Carcinomes à grandes cellules 5-10%

CBP à petites cellules 20%

Question 2

Quelles sont les caractéristiques des adénocarcinomes ?

Answer 2

fréquence en augmentation
Localisation périphérique, distille
Dans 10-15% des cas une mutation activatrice de l’EGFR est impliquée et réarrangement ALK dans 4%
Potentiel métastatique important

Question 3

Quelles sont les caractéristiques des carcinomes épidermoïdes ?

Answer 3

fréquence en baisse
Plutôt proximale, bronches lobaires ou segmentaires
Potentiel de développement surtout local

Question 4

Quelles sont les caractéristiques des CBP à petites cellules ?

Answer 4

Différenciation neuroendocrine –> Sd paranéoplasiques ++
Localisation proximale au niveau médiastin et bronches prox
Marquage chromogrannine A positif, et marqueur NSE

Question 5

Quels sont les ganglions atteints par l’extension ?

Answer 5

Hilaires, médiastinaux, sus claviculaire

Question 6

Quels sont les sites métastatiques?

Answer 6

pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, cérébral, osseux

Question 7

Quels sont les FDR?

Answer 7

Tabac
Exposition professionnelle à carcinogènes : amiante ++
Mutation EGFR (adénocarcinomes)
Réarrangement gêne de fusion ALK

Question 8

Quels sont les signes d’envahissement local et régional ?

Answer 8

Douleur pariétale
Epanchement pleural
Sd de compression médistinal : Sd cave sup, dysphonie, dysphagie, hoquet
Sd de Pancoast Tobias (névralgie cervico brachiale C8D1 homolatérale et CBH
Tamponnade

Question 9

Quels sont les sd paranéoplasiques pouvant être retrouvés ?

Answer 9

Hippocratisme digital isolé ou dans le cadre d’une ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie (oedème douloureux des extrémités avec périostite engainante, liseré radio opaque de la corticale des os longs)
Hypercalcémie (sécrétion PTHrp)
Hyponatrémie du sd de Schwartz-Bartter par SIADH par les cellules tumorales
Sd de Cushing par sécrétion ACTH like
Sd paranéo neuro : pseudomyasthénie de Lambert Eaton, neuropathie périphériques, encéphalopathies paranéo (sd des ac anti Hu)

Question 10

Quels sont les examens complémentaires à faire en 1 intention ?

Answer 10

Radiographie thoracique F+P 1e

TDM Thoracique injecté avec coupes hépatiques et surrénaliennes

Question 11

Comment se fait le diagnostic de certitude et grâce à quels examens ?

Answer 11

Biopsies de tumeur, ADP voire même métastase

Fibroscopie bronchique 1e +++ (biopsie de toute lésion + biopsie systématique en zones normales + LBA)
Tumeur périph : ponction biopsie transpariétale sous guidage TDM, vidéothoracoscopie voire thoracotomie exploratrice
ADP médiastinale : Biopsie ggl par échoendoscopie bronchique ou médiastinoscopie
Epanchement pleural : ponction biopsie pleurale ou thoracoscopie
Méta facilement accessible : ponction biopsie méta
Parfois chirurgie d’emblée si contexte évocateur et pas CI

Question 12

Bilan extension

Answer 12

TDM thoraco abdo inj
IRM cérébral ou TDM si délai long, inj
PET TDM au 18FDG indique chez patients éligibles au TRT locorégional (fixation physio cerveau, vessie, myocarde)
Scinti osseuse si signes cliniques(sauf si TEP TDM)
BOM ou myélogramme si perturbation hémogramme dans CBP petites cellules
Bio rech sd paranéo : NFS, IonoS, Calcémie
Marqueurs tumoraux non reco

Question 13

Examens du bilan pré opératoire et pré radiothérapie

Answer 13

Evaluation fonction respiratoire : GDS, EFR, mesure VO2 max par épreuve effort, scintigraphie de ventilation perfusion

Evaluation CV : ECG, ETT +/- épreuve effort

Etat général : PS, statut nutritionnel, albumine, fonctions rénale et hépatique

Question 14

Quel est le traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules localisé (stades I et II) ?

Answer 14

TRAITEMENT CHIRURGICAL CURATIF +++
avec curage ganglionnaire médiastinal
+/- chimiothérapie adjuvante pour stades II (à base cisplatine)

Si CI chirurgie : radiothérapie externe visée curative +/- chimiothérapie concomitante

Question 15

Quelles sont les CI de la chirurgie d’exérèse ?

Answer 15

Tumeurs T4 (sauf certains N0N1)
Tumeurs N3
Tumeurs M+
VEMS post op

Question 16

Quel est le traitement du CBP non à petite cellules localement avancé (stade III)?

Answer 16

Tumeurs résécables IIIA : chirurgie tumorale type pneumonectomie avec curage ggl médiastin + chimio adj
On peut discute une chimio néoadj
Radiothérapie post op doit être proposée en cas atteinte résiduelle

Tumeurs non résécables IIIB (T4 sauf certains N0N1 et N3)
Radiochimiothérapie concomitante à base de sels de platine

Question 17

Quel est le traitement du CBP non à petites cellules métastatique (stade IV)?

Answer 17

Traitement systémique palliatif

• chimiothérapie basée sur doublet de sels de platine
• thérapies ciblées : inhibiteurs tyrosine kinase (gefitinib, erlotinib) si mutation activatrice EGFR ou les antiangiogéniques (bevacizumab) ou inhibiteurs ALK (crizotinib)

Question 18

Quelles sont les toxicités spécifiques de la cisalpine ainsi que leur prévention ?

Answer 18

Toxicité rénale : IRA
Toxicité neuro : paresthésies, neuropathie sensitive
Ototoxicité

Surveillance audiogramme régulier, examen neuro, créat
Hyperhydratation lors chimio

Question 19

Traitement des CBP à petites cellules ?

Answer 19

Pas de chirurgie, tumeurs chimio sensible!!!

Cancer localisé 1/3 : radiochimiothérapie concomitante (doublet associant sel de platine et etoposide)
+/- irradiation prophylactique cérébrale 20Gy systématique si réponse complète au TRT

Cancer disséminé 2/3 : chimio seule par sel de platine (cisplatine) et etoposide
Radiothérapie prophylactique cérébrale si réponse tumorale complète

Question 20

Rythme du suivi et modalités ?

Answer 20

Tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les ans à vie

Examen clinique
TDM thoracique avec coupes hépatiques et surrénaliennes tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans à vie