Cancer Prostate Flashcards
Les cancers hormonodépendants
Prostate, Sein, Endomètre
Type histologique le plus fréquent ?
Adénocarcinome
Quel est le nom du score histopronostique du cancer de la prostate et sur quoi se base-t-il ?
Score de Gleason
Degré de différenciation des cellules et taux de mitose
On additionne le grade des 2 composants cellulaires les plus représentés sur la biopsie
Quels organes sont atteints par contiguité ?
vésicules séminales, base vessie, rectum
Quels sont les ganglions atteints ?
Très lymphophile : ganglions ilion-obturateur - iliaques - latéroaortiques - latérocaves
Quels sont les sites métastatiques ?
Os +++ (métastases ostéocondensantes majoritairement), poumon, foie, cerveau
Cancers ostéophiles ?
Poumon Prostate Rein Sein Thyroïde, Mélanome
Les facteurs de risque de cancer prostate ?
ATCD familiaux (3 cas chez 1e degré ou 2 cas avant 55ans), Ethnie afro-américaine ou antillaise, androgénothérapie, âge
En quoi consiste le dépistage individuel recommandé par l’AFU?
TR + dosage PSA annuels chez hommes de 50 à 75 ans dont espérance de vie > 10 ans.
Si facteurs de risque (familial ou ethnique) proposé dès 45 ans
Quels sont les signes d’extension loco-régionale?
Troubles fonctionnels urinaires : douleurs périnéales ou hypogastriques, hématurie ou hémospermie, signes irritatifs ou obstructifs, dilatation urétéropyélocalicielle par envahissement uretère
Troubles digestifs par compression rectale
Complications consécutives à l’extension ganglionnaires ?
Thrombophlébite ou oedème asymétrique d’un MI par compression veineuse ou lymphatique
Dilatation urétéropyélocalicielle par compression uretères
Complications consécutives à l’extension métastatique ?
Douleurs osseuses, fracture pathologique, compressions radiculaires ou médullaires, hypocalcémie ou hypocalcémie (si ostéocondensante), dyspnée
Que recherche-t-on au TR ?
Nodule dur, indolore, irrégulier
Asymétrie de consistance de la glande
Evalue la mobilité de la glande : si fixée possible envahissement extra prostatique
Un TR normal n’élimine pas le diagnostic
Que fait-on en cas d’anomalie au TR ?
Echo endorectale + biopsies
Quels sont les recommandations selon la valeur du PSA ?
Si TR normal et :
PSA 10 = Echo endorectale + biopsies
Dans quelles conditions le PSA s’élève-t-il ?
Cancer prostate, HBP, traumatisme mécanique (résection transurétrale de prostate, cystoscopie, sondage vésical, TR prolongé), RAU, Prostatite (contrôle à 2 mois pour éliminer cancer sous jacent)
Comment se fait le diagnostic de certitude ? Quelles sont les indications de cet examen ?
Par biopsies prostatiques échoguidées
Anomalie au TR, PSA > 4 ng/mL
Quelles sont les conditions de réalisation et la technique des biopsies prostatiques ?
Quelles en sont les complications ?
Guidées par échographie endorectale et réalisées par voie transrectale, après anesthésie locale, en ambu.
Minimum 12 biopsies (6 par lobe) + biopsies dirigées aux zones suspectes
Examen anapath
Information du patient sur bénéfices et risques, consentement.
Prévention risque infectieux : ECBU stérile, préparation rectale par lavement, ATBprophylaxie par FQ
Prévention risque hémorragique : contrôle hémostase, relais AVK-héparine
Complications :
- Infections : prostatite, bactériémie, septicémie
- Hémorragie: rectorragie, urétrorragie, hémospermie
Quels sont les examens du bilan d’extension ainsi que leurs indications ?
Extension locorégionale :
IRM pelvienne +++ (nodule hyposignal T2 avec rehaussement précoce), scanner pelvien si CI IRM
Extension à distance : seulement si tumeur > T2a, PSA > 10 et Gleason > ou égal 7
Scinti osseuse : à partir stade intermédiaire de D’Amico. Foyers hyperfixation –> radiographies centrées sur foyers
IRM corps entier : squelette axial et acquisition AP
TDM AP si points appel ou CI IRM
TEP choline en cours évaluation
Bilan bio complications : IonoS, urée, créat, bilan phosphocalcique, NFS (anémie évoque envahissement médullaire)
Classification TNM et les 4 stades
T0 tumeur primitive non retrouvée
T1 tumeur infraclinique (ni palpable TR ni visible imagerie)
- T1a 5% du tissu réséqué pour HBP
- T1c : découverte sur biopsie prostatique en raison élévation taux PSA
T2 : tumeur limitée à la prostate
- T2a à moitié 1 lobe
- T2c atteint 2 lobes
T3 : extension au delà de la capsule
- T3a : extension extra capsulaire uni ou bilatérale
- T3b : extension aux vésicules séminales
T4: extension aux organes de voisinage = tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (vessie, rectum, paroi pelvienne)
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : atteinte ganglionnaire régionale
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastases à distance avec M1a ganglions non régionaux, M1b atteinte osseuse, M1c autres
4 stades :
I = cancer localisé T1/T2 N0 M0
II = cancer localement avancé T3/T4 N0 M0
III = cancer locorégionalement avance (atteinte ganglionnaire) tous T, N1, M0
IV = cancer métastatique : tous T, tous N, M1
Comment s’appelle la classification pour les cancers localisés? Quels en sont les items et les différents niveaux ?
Classification de D’Amico qui distingue 3 niveaux de rechute à 10 ans après traitement local
T du TNM, score de Gleason, PSA
Risque faible : T1c ou T2a ET Gleason ou égal 8 OU > 20
Quelles sont les 5 possibilités thérapeutiques des cancers localisé et leurs indications ?
Prostatectomie totale : cancer localisé quelque soit le niveau de risque si EDV > 10 ans
+/- préservation bandelettes vasculo nerveuses si risque faible ou intermédiaire
+/- curage ggl si risque intermédiaire ou élevé
+/- radiothérapie adjuvante si atteinte extra capsulaire T3 et hormonothérapie adjuvante si atteinte ggl, en évaluation
Radiothérapie externe : cancers localisés quelque soit le niveau de risque et cancers avancés T3-T4 ou avec atteinte ggl
+/- hormonothérapie : courte (6 mois) pour les cancers localisés risque intermédiaire, longue (2-3 ans) pour localisés haut risque et cancers avancés ou avec atteinte ganglionnaire.
Curiethérapie interstitielle : cancers localisés risque faible
CI si volume prostatique > 50 mL (possible hormonothérapie néoadj pour réduire volume), ATCD résection transurétrale de prostate, signes urinaires obstructifs
Surveillance active : cancer localisé risque faible
Contrôle PSA tous 3 à 6 mois, TR tous 6 à 12 mois, contrôle biopsie à 1 an puis tous 2-3 ans
Traitement entrepris dès >T2a, temps de doublement PSA 10, critères histo de mauvais pronostic (>2 biopsies positives, longueur tissu tumoral > 3mm ou gleason > 7)
Abstention surveillance clinique : tumeurs localisées de risque faible ou intermédiaire avec peu facteur mauvais pronostic histologique et sujet âgés ou EDV
Quelles sont les complications de la prostatectomie totale?
Per opératoire : saignement, plaie rectale, fistule vésico-rectale
Post op immédiates : hématome, infection, phlébite, incontinence urinaire transitoire
Post op tardives : incontinence urinaire définitive rare, dysfonction érectile, anéjaculation constante, sténose anastomose vésico-urétrale, douleurs pelviennes surtout si curage
Quels sont les effets secondaires de la radiothérapie externe?
Immédiats et tardifs:
Troubles urinaires : cystite radique, impériosités, incontinence
Troubles digestifs : rectite radique, rectorragies, diarrhées
Tardifs :
Impuissance, sténose urétrale ou digestive, cancers secondaires
Quel type de traitement pour un cancer localement avancé T3 T4 ?
Radiothérapie + Hormonothérapie (3 ans) ++++
Alternative :
Prostatectomie +/- radiothérapie adjuvante si marge R1
Hormonothérapie exclusive selon EDV et état général
Quel traitement pour cancer métastatique N+ ou M+ ?
PALLIATIF
Hormonothérapie de longue durée ou suppression androgénique +++
Soit par suppression de la source de production hormonale = castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique (agoniste LHRH à vie + antiandrogènes 15j)
Soit par blocage de l’action des hormones en périphérie par antiandrogènes
Si progression sous suppression androgénique (testostéronémie effondrée) : blocage androgénique complet par ajout antiandrogène
Possibilité de suppression androgénique intermittente
Si échec blocage androgénique complet, arrêt antiandrogène car possibilité de mutation du récepteur.
Si échec et donc résistance à la castration :
- chimiothérapie par docetaxel ou cabazitaxel + corticoïdes + agoniste LHRH
- hormonothérapie 2e ligne: acétate d’abiratérone Zytiga* + corticothérapie + agonistes LHRH
Quels sont les effets secondaires du traitement hormonal ?
Diminution libido et dysfonction érectile
Bouffées de chaleur, gynécomastie
Ostéoporose (supplémentation vitamine calcique)
Sd métabolique, prise de poids, risque CV
Effet flare up pour castration hormonale avec risque fractures
Traitement des complications osseuses ?
Biphosphonates ou anti RANK ligand
Chirurgie si fracture pathologique par ostéosynthèse ou cimentoplastie
Radiothérapie antalgique
PEC en urgence compression médullaire : immobilisation et corticoïdes avant laminectomie de décompression
Traitement douleur ?
TRT médicamenteux : palier 1 à 3 + AINS
Radiothérapie externe en flash
Radiothérapie métabolique
Effets indésirables des biphosphonates ?
Effets indésirables anti RANK ligand?
Ostéonécrose mandibulaire (bilan et remise en état bucco dentaire)
Toxicité rénale
Risque majoré hypocalcémie
Risque ostéonécrose mâchoir idem
Rythme et modalités du suivi ?
A 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel
Clinique + TR
PSA total
Bio (si méta) : créat, calcémie, PAL
Tolérance : Transaminases à 1, 3 et 6 mois si antiandrogène
