Cancer Prostate

Question 1

Les cancers hormonodépendants

Answer 1

Prostate, Sein, Endomètre

Question 2

Type histologique le plus fréquent ?

Answer 2

Adénocarcinome

Question 3

Quel est le nom du score histopronostique du cancer de la prostate et sur quoi se base-t-il ?

Answer 3

Score de Gleason
Degré de différenciation des cellules et taux de mitose
On additionne le grade des 2 composants cellulaires les plus représentés sur la biopsie

Question 4

Quels organes sont atteints par contiguité ?

Answer 4

vésicules séminales, base vessie, rectum

Question 5

Quels sont les ganglions atteints ?

Answer 5

Très lymphophile : ganglions ilion-obturateur - iliaques - latéroaortiques - latérocaves

Question 6

Quels sont les sites métastatiques ?

Answer 6

Os +++ (métastases ostéocondensantes majoritairement), poumon, foie, cerveau

Question 7

Cancers ostéophiles ?

Answer 7

Poumon Prostate Rein Sein Thyroïde, Mélanome

Question 8

Les facteurs de risque de cancer prostate ?

Answer 8

ATCD familiaux (3 cas chez 1e degré ou 2 cas avant 55ans), Ethnie afro-américaine ou antillaise, androgénothérapie, âge

Question 9

En quoi consiste le dépistage individuel recommandé par l’AFU?

Answer 9

TR + dosage PSA annuels chez hommes de 50 à 75 ans dont espérance de vie > 10 ans.
Si facteurs de risque (familial ou ethnique) proposé dès 45 ans

Question 10

Quels sont les signes d’extension loco-régionale?

Answer 10

Troubles fonctionnels urinaires : douleurs périnéales ou hypogastriques, hématurie ou hémospermie, signes irritatifs ou obstructifs, dilatation urétéropyélocalicielle par envahissement uretère
Troubles digestifs par compression rectale

Question 11

Complications consécutives à l’extension ganglionnaires ?

Answer 11

Thrombophlébite ou oedème asymétrique d’un MI par compression veineuse ou lymphatique
Dilatation urétéropyélocalicielle par compression uretères

Question 12

Complications consécutives à l’extension métastatique ?

Answer 12

Douleurs osseuses, fracture pathologique, compressions radiculaires ou médullaires, hypocalcémie ou hypocalcémie (si ostéocondensante), dyspnée

Question 13

Que recherche-t-on au TR ?

Answer 13

Nodule dur, indolore, irrégulier
Asymétrie de consistance de la glande
Evalue la mobilité de la glande : si fixée possible envahissement extra prostatique
Un TR normal n’élimine pas le diagnostic

Question 14

Que fait-on en cas d’anomalie au TR ?

Answer 14

Echo endorectale + biopsies

Question 15

Quels sont les recommandations selon la valeur du PSA ?

Answer 15

Si TR normal et :

PSA 10 = Echo endorectale + biopsies

Question 16

Dans quelles conditions le PSA s’élève-t-il ?

Answer 16

Cancer prostate, HBP, traumatisme mécanique (résection transurétrale de prostate, cystoscopie, sondage vésical, TR prolongé), RAU, Prostatite (contrôle à 2 mois pour éliminer cancer sous jacent)

Question 17

Comment se fait le diagnostic de certitude ? Quelles sont les indications de cet examen ?

Answer 17

Par biopsies prostatiques échoguidées

Anomalie au TR, PSA > 4 ng/mL

Question 18

Quelles sont les conditions de réalisation et la technique des biopsies prostatiques ?
Quelles en sont les complications ?

Answer 18

Guidées par échographie endorectale et réalisées par voie transrectale, après anesthésie locale, en ambu.
Minimum 12 biopsies (6 par lobe) + biopsies dirigées aux zones suspectes
Examen anapath
Information du patient sur bénéfices et risques, consentement.
Prévention risque infectieux : ECBU stérile, préparation rectale par lavement, ATBprophylaxie par FQ
Prévention risque hémorragique : contrôle hémostase, relais AVK-héparine

Complications :

• Infections : prostatite, bactériémie, septicémie
• Hémorragie: rectorragie, urétrorragie, hémospermie

Question 19

Quels sont les examens du bilan d’extension ainsi que leurs indications ?

Answer 19

Extension locorégionale :
IRM pelvienne +++ (nodule hyposignal T2 avec rehaussement précoce), scanner pelvien si CI IRM

Extension à distance : seulement si tumeur > T2a, PSA > 10 et Gleason > ou égal 7
Scinti osseuse : à partir stade intermédiaire de D’Amico. Foyers hyperfixation –> radiographies centrées sur foyers
IRM corps entier : squelette axial et acquisition AP
TDM AP si points appel ou CI IRM

TEP choline en cours évaluation

Bilan bio complications : IonoS, urée, créat, bilan phosphocalcique, NFS (anémie évoque envahissement médullaire)

Question 20

Classification TNM et les 4 stades

Answer 20

T0 tumeur primitive non retrouvée

T1 tumeur infraclinique (ni palpable TR ni visible imagerie)

• T1a 5% du tissu réséqué pour HBP
• T1c : découverte sur biopsie prostatique en raison élévation taux PSA

T2 : tumeur limitée à la prostate

• T2a à moitié 1 lobe
• T2c atteint 2 lobes

T3 : extension au delà de la capsule

• T3a : extension extra capsulaire uni ou bilatérale
• T3b : extension aux vésicules séminales

T4: extension aux organes de voisinage = tumeur fixée ou atteignant d’autres structures que les vésicules séminales (vessie, rectum, paroi pelvienne)

N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : atteinte ganglionnaire régionale

M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastases à distance avec M1a ganglions non régionaux, M1b atteinte osseuse, M1c autres

4 stades :
I = cancer localisé T1/T2 N0 M0
II = cancer localement avancé T3/T4 N0 M0
III = cancer locorégionalement avance (atteinte ganglionnaire) tous T, N1, M0
IV = cancer métastatique : tous T, tous N, M1

Question 21

Comment s’appelle la classification pour les cancers localisés? Quels en sont les items et les différents niveaux ?

Answer 21

Classification de D’Amico qui distingue 3 niveaux de rechute à 10 ans après traitement local
T du TNM, score de Gleason, PSA

Risque faible : T1c ou T2a ET Gleason ou égal 8 OU > 20

Question 22

Quelles sont les 5 possibilités thérapeutiques des cancers localisé et leurs indications ?

Answer 22

Prostatectomie totale : cancer localisé quelque soit le niveau de risque si EDV > 10 ans
+/- préservation bandelettes vasculo nerveuses si risque faible ou intermédiaire
+/- curage ggl si risque intermédiaire ou élevé
+/- radiothérapie adjuvante si atteinte extra capsulaire T3 et hormonothérapie adjuvante si atteinte ggl, en évaluation

Radiothérapie externe : cancers localisés quelque soit le niveau de risque et cancers avancés T3-T4 ou avec atteinte ggl
+/- hormonothérapie : courte (6 mois) pour les cancers localisés risque intermédiaire, longue (2-3 ans) pour localisés haut risque et cancers avancés ou avec atteinte ganglionnaire.

Curiethérapie interstitielle : cancers localisés risque faible
CI si volume prostatique > 50 mL (possible hormonothérapie néoadj pour réduire volume), ATCD résection transurétrale de prostate, signes urinaires obstructifs

Surveillance active : cancer localisé risque faible
Contrôle PSA tous 3 à 6 mois, TR tous 6 à 12 mois, contrôle biopsie à 1 an puis tous 2-3 ans
Traitement entrepris dès >T2a, temps de doublement PSA 10, critères histo de mauvais pronostic (>2 biopsies positives, longueur tissu tumoral > 3mm ou gleason > 7)

Abstention surveillance clinique : tumeurs localisées de risque faible ou intermédiaire avec peu facteur mauvais pronostic histologique et sujet âgés ou EDV

Question 23

Quelles sont les complications de la prostatectomie totale?

Answer 23

Per opératoire : saignement, plaie rectale, fistule vésico-rectale

Post op immédiates : hématome, infection, phlébite, incontinence urinaire transitoire

Post op tardives : incontinence urinaire définitive rare, dysfonction érectile, anéjaculation constante, sténose anastomose vésico-urétrale, douleurs pelviennes surtout si curage

Question 24

Quels sont les effets secondaires de la radiothérapie externe?

Answer 24

Immédiats et tardifs:
Troubles urinaires : cystite radique, impériosités, incontinence
Troubles digestifs : rectite radique, rectorragies, diarrhées

Tardifs :
Impuissance, sténose urétrale ou digestive, cancers secondaires

Question 25

Quel type de traitement pour un cancer localement avancé T3 T4 ?

Answer 25

Radiothérapie + Hormonothérapie (3 ans) ++++

Alternative :
Prostatectomie +/- radiothérapie adjuvante si marge R1
Hormonothérapie exclusive selon EDV et état général

Question 26

Quel traitement pour cancer métastatique N+ ou M+ ?

Answer 26

PALLIATIF

Hormonothérapie de longue durée ou suppression androgénique +++
Soit par suppression de la source de production hormonale = castration chirurgicale (pulpectomie) ou chimique (agoniste LHRH à vie + antiandrogènes 15j)
Soit par blocage de l’action des hormones en périphérie par antiandrogènes

Si progression sous suppression androgénique (testostéronémie effondrée) : blocage androgénique complet par ajout antiandrogène

Possibilité de suppression androgénique intermittente

Si échec blocage androgénique complet, arrêt antiandrogène car possibilité de mutation du récepteur.

Si échec et donc résistance à la castration :

• chimiothérapie par docetaxel ou cabazitaxel + corticoïdes + agoniste LHRH
• hormonothérapie 2e ligne: acétate d’abiratérone Zytiga* + corticothérapie + agonistes LHRH

Question 27

Quels sont les effets secondaires du traitement hormonal ?

Answer 27

Diminution libido et dysfonction érectile
Bouffées de chaleur, gynécomastie
Ostéoporose (supplémentation vitamine calcique)
Sd métabolique, prise de poids, risque CV
Effet flare up pour castration hormonale avec risque fractures

Question 28

Traitement des complications osseuses ?

Answer 28

Biphosphonates ou anti RANK ligand
Chirurgie si fracture pathologique par ostéosynthèse ou cimentoplastie
Radiothérapie antalgique
PEC en urgence compression médullaire : immobilisation et corticoïdes avant laminectomie de décompression

Question 29

Traitement douleur ?

Answer 29

TRT médicamenteux : palier 1 à 3 + AINS
Radiothérapie externe en flash
Radiothérapie métabolique

Question 30

Effets indésirables des biphosphonates ?

Effets indésirables anti RANK ligand?

Answer 30

Ostéonécrose mandibulaire (bilan et remise en état bucco dentaire)
Toxicité rénale

Risque majoré hypocalcémie
Risque ostéonécrose mâchoir idem

Question 31

Rythme et modalités du suivi ?

Answer 31

A 3 mois, puis tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel

Clinique + TR
PSA total
Bio (si méta) : créat, calcémie, PAL
Tolérance : Transaminases à 1, 3 et 6 mois si antiandrogène