Tumeurs Du Col Utérin

Question 1

Quels sont les types histologiques d’un K du col utérin ? (5)

Answer 1

Carcinome épidermoïde (80-90%)
x Dérivé de l’épithélium malpighien de l’exocol :
x Précédé de lésion précancéreuse :
- CIN1 : Dysplasie légère : Atteinte < 1/3 inférieur de l’épithélium (aspect cytologique habituel = LSIL)
- CIN2 : Dysplasie modérée : Extension aux 2/3 inférieurs de l’épithélium (aspect cytologique habituel : HSIL)
- CIN3 : Dysplasie sévère ou carcinome in situ, extension à la totalité de l’épithélium (aspect cytologique habituel : HSIL ou ASC-H)
x Carcinome micro-invasif (profondeur < 5mm = risque métastatique très faible) ou invasif (profondeur > 5mm)

Adénocarcinome (10-20%)
x Dérivé de l’épithélium cylindrique de l’endocol
x Egalement précédé de lésions précancéreuses (pas de niveaux de sévérité établie en revanche)

Autres types :
x Sarcome
x Lymphome
x Métastases

Question 2

Evolution naturelle de cancer du col de l’utérus ?

Answer 2

x Infection PERSISTANTE à HPV (16 +++ et 18 ++)
x Néoplasie intre-épithéliale cervicale (CIN)
x Transformation cancéreuse
x Carcinome in situ
x Tumeur invasive –> envahissement gg, métastase

Question 3

2 sites de métastases du cancer du col de l’utérus ?

Answer 3

x Poumon

x Foie

Question 4

Facteurs de risque d’un cancer du col de l’utérus ? (6)

Answer 4

x Infection persistante à HPV de haut risque (16 et 18 ++) :
- Retrouvé dans la quasi-totalité des cancer du col de l’utérus
- Constitue la principale cause, quel que soit le type histologique
x L’absence de dépistage (conditions socioéconomiques défavorisées) constitue le facteur de risque principal de survenue du cancer
x Tabac
x Co-infection à Chlamydia ou Herpèsvirus
x Utilisation au long cours d’un contraceptif oral (> 5 ans) les œstroprogestatifs prêtent à discussion. Ils augmentent le risque de cancers glandulaires !
x Déficit immunitaire

Question 5

Facteurs favorisant l’IST à HPV ? (4)

Answer 5

x 1er rapport sexuels précoces (< 17 ans)
x Partenaires sexuels multiples
x Autres IST
x Multiparité

Question 6

Facteurs favorisant la persistance de l’infection à HPV ? (3)

Answer 6

• Absence de suivi gynécologique
• Tabac
• L’immunodépression (VIH ++)

Persistance chez 20% des femmes infectées

Question 7

Modalités du frottis cervicovaginal ?

Modalités
Conditions pour la réalisation (5)
Classification Bethesda

Answer 7

Il ne s’agit pas à proprement parler d’un dépistage organisé (comme le sein ou le côlon), mais plutôt une forte incitation à le faire.

Modalités :
x Chez toutes les femmes entre 25 et 65 ans (SAUF celles qui n’ont jamais eu de rapports)
x 2 frottis initiaux à 1 an d’intervalle
x Puis tous les 3 si normaux

Conditions pour le réalisation :
x Distance d’un rapport sexuel ≥ 48h
x En dehors des menstruations
x En l’absence de tout traitement local ou signe d’infection
x Eviter le TV avant le FCV et l’utilisation d’un lubrifiant
x Si nécessaire après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée

Classification Bethesda :
x Anomalies des cellules malpighiennes :
- Atypies de signification indéterminée (ASC-US)
- Lésion intra-épithéliale de bas grade (LSIL)
- Atypies ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H)
- Lésion intra-épithéliale de haut grade (HSIL)
- Carcinome malpighien (cancer !)
x Anomalies des cellules glandulaires :
- Atypies des cellules glandulaires (AGC)
- Adénocarcinome endocervical in situ (AIS)
- Adénocarcinome (cancer !)

Question 8

Aspect des lésions suspects en colposcopie ?

Answer 8

Acidophiles et iodonégatives !

Question 9

PeC d’un CIN ?

Abstention thérapeutique
Cryothérapie ou vaporisation laser
Conisation

Answer 9

Abstention thérapeutique :
x Principalement proposée pour les CIN1
x Seulement si
- Jonction pavimento-cylindrique visible en totalité
- Concordance cyto/colpo/histologique parfaite

Cryothérapie ou vaporisation laser :
x Seulement si :
- Absence de signes colposcopiques de gravité
- Lésions de petite taille, totalement visible

Conisation :
x Avantages :
- Permet l’analyse anapath’
x Modalités :
- Anse diathermique ++ (remplace le bistouri froid)
- Sous AL en consultation externe ou en unité de chirurgie ambulatoire

Question 10

Modalités de la vaccination anti-HPV ?

Vaccins disponibles (3)
Indications

Answer 10

Vaccins disponibles :
x Quadrivalent 16, 18, 11, 6 (Gardasil®)
x Bivalent 16, 18 : (Cervarix®)
x Nonavalant : 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (Gardasil9®)

Indications :
x Quadrivalent :
- 11-13 ans révolus : 2 doses à 6 mois d’intervalle
- 14-19 ans révolus : 3 doses M0, M2, M6
x Bivalent :
- 11-14 ans révolus : 2 doses à 6 mois d’intervalle
- 15-19 ans révolus : 3 doses M0, M1, M6
x Nonavalant :
- 11-14 ans révolus : 2 doses espacées de 6-13 mois
- 15- 19 ans révolus : 3 doses M0, M2, M6
- HsH ≤ 26 ans : 3 doses M0, M2, M6

Remarques :
x Couverture vaccinale faible en France : 17% à l’âge de 16 ans
x Pas de risque d’augmentation du risque global de survenue du MAI, mais augmentation de l’incidence des Sd de Guillain-Barré observées (1-2/100000 filles). Balance b/f tout de même favorable

Question 11

La vaccination anti-HPV dispense-t-elle d’un suivi par frottis ?

Answer 11

NON

Tous les génotypes viraux oncogènes ne sont pas couvert par le vaccin

Question 12

Quel vaccin anti-HPV permet aussi de prévenir les condylomes acuminés ?

Answer 12

Le Gardasil

Question 13

Quel pourcentage de K du col de l’utérus permet d’éviter la vaccination ?

Answer 13

70% !

Question 14

Quel bilan d’extension pour un cancer du col de l’utérus ?

Answer 14

x IRM AP +++ T1, T2, gado (tumeur hyperT2)
x Bio : NFS, bilan hépatique, rénal, marqueurs tumoraux
x Bilan d’IST (VIH ++)
x Si suspicion d’envahissement : Cystoscopie ou coloscopie
x Si stade ≥ IB2 –> PET-TDM au 18-FDG
x Curage ganglionnaire pré-thérapeutique sous laparoscopie :
- Dans les formes localsiées : Systématique SAUF si ADP visible à l’imagerie (IRM ou PET-TDM)
- Dans les formes localement avancée (traitée par radiochimiothérapie) : Curage lombo-aortique cœlioscopique +++

Question 15

Quels sont les marqueurs tumoraux du cancer du col ?

Carcinomes épidermoïdes
Adénocarcinome

Answer 15

Carcinomes épidermoïdes
x Le SCC : Squamous Cell Carcinoma

Adénocarcinome :
x CA125

Ces dosages sont à faire lors du bilan d’extension puis lors du suivi s’ils sont initialement élevés

Question 16

Quelle classification utilise-t-on pour le K du col de l’utérus et sur quoi se base-t-elle ?

Answer 16

La classification FIGO (≠ TNM !)

Basée sur la clinique

Question 17

Facteurs de mauvais pronostic d’un K du col de l’utérus ?

Answer 17

x Taille de la tumeur
x Degré d’invasion du chorion
x Extension aux paramètres
x Présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires
x Métastases ganglionnaires (très important, d’où la recherche dans le bilan d’extension. Cependant, la classification FIGO ne la prend pas en compte)

Question 18

Traitement d’un K du col de l’utérus localisé ?

Answer 18

Cancer stade IA :
x Stade infraclinique IA1 sans embole chez une femme avec désir de grossesse : Surveillance
x Autres stades IA : Lymphadénectomie pelvienne suivie d’une hystérectomie simple

Cancer stade IB1 :
x Chirurgie : Radicale (colpo-hystérectomie élargie = Wertheim ± ovariectomie bilat) ou conservatrice (trachélectomie élargie)
x OU Radio-chirurgie : curiethérapie préop + colpo-hysterectomie élargie
x OU Radiothérapie exclusive : RXthérapie externe + Curiethérapie (si CI chir)

Question 19

Indications et modalités des ttt complémentaires dans un K du col de l’utérus ?

Answer 19

Stade N+ ou marges R+

Radio-chimio concomitante complémentaire post-op

Question 20

Modalités de la PeC d’un K du col de l’utérus étendu ou métastatique (stade IB2 à IV) ?

Answer 20

==> Radio-chimiothérapie concomitante :
x Irradiation pelvienne ± lombo-aortique + curiethérapie utéro-vaginale
x Sels de platine + 5-FU

Alternatives :
x RXthérapie seule
x Chirurgie complémentaire de clôture

Ttt symptomatiques si nécessaires :
x Néphrostomie percutanée ou sonde JJ ou dérivation chir
x PeC de la douleur

Question 21

Surveillance d’un K du col de l’utérus ?

Answer 21

Rythme :
x Tous les 4 mois pendant 1 an
x Puis tous les 6 mois pendant 2
x Puis 1x/an

Modalités :
x Examen clinique +++
x Frottis seulement si ttt chir conservateur (inutile si RX car non-interprétable) à M6, M12 puis 1x/an
x SCC si épidermoïde et initialement élevé

Si signes d’appel :

• PET-TDM
• IRM

Question 22

Grossesse et K du col de l’utérus ?

Answer 22

• Surveillance renforcée

- Césarienne SYSTÉMATIQUE

Question 23

Quels sont les différents aspects des tissus à la colposcopie ?

Après acide acétique
Après lugol

Answer 23

Rappel : Idéalement, une colposcopie est réalisée en 1ère partie de cycle ou après imprégnation aux œstrogènes chez la femme ménopausée

Après acide acétique :
x Coloration en blanc :
- Dysplasie
- Zone de jonction

Après lugol :
x Coloration en brun :
- Epithélium malpighien
x Absence de coloration :
- Dysplasie
- Zone de jonction
- Epithélium glandulaire

Question 24

Epidémiologie du cancer du col de l’utérus ?

Incidence
Mortalité
Age médian au diagnostic
Survie à 5 ans

Answer 24

4ème cancer féminin dans le monde (PED +++)

Incidence :
x 2800 nouveaux cas/an
x En diminution depuis 30 ans grâce au dépistage

Mortalité :
x 1100 décès/an

Age médian au diagnostic : 51 ans

Survie à 5 ans : 
x Tout stade confondu : 60%
x Stade local : 91,5%
x Stade régional : 57%
x Stade métastatique ; 17,2%

Question 25

Conduite à tenir en fonction des résultats du dépistage par FCV ?

Frottis ASC-US ou AGC
Frottis HSIL ou AIS
Frottis ASC-H ou LSIL

Answer 25

Frottis ASC-US ou AGC :
==> Test HPV (+ écho pelvienne et biopsie de l’endomètre si AGC > 45 ans) ou Colposcopie immédiate (selon CNGOF)
x Si négatif : FCV à 3 ans
x Si positif : Colposcopie ± biopsie (+ curetage endocervical si AGC) :
- Si normale : FCV de contrôle ou Test HPV à 1 an
- Si anormale : Traitement

Frottis HSIL ou AIS :
==> Coloscopie immédiate ± biopsie (+ curetage endocervical si AIS) :
x Si normale : Examen du vagin + Contrôle à la colposcopie
x Si anormale : Traitement

Frottis ASC-H ou LSIL (ou AGC selon CNGOF) :
==> Colposcopie immédiate ± biopsie (+ curetage endocervical si AGC) :
x Si normale : FCV de contrôle ou Test HPV à 1 an
x Si anormale : Traitement

En gros : D’après le CNGOF, on peut proposer une coloscopie «immédiate» (i.e : avant 6 mois) dès qu’on a un résultat anormal. En plus, pour le LSIL, il serait aussi possible de faire un FCV de contrôle à M6 (à la place de la colposcopie)

Question 26

Signes d’appel d’un cancer du col ? (4)

Answer 26

x Métrorragies : (le plus fréquent, provoquées ou spontanées)
x Dyspareunies
x Leucorrhées (si infection associée)
x Signes d’extension loco-régionale :
- Douleurs pelviennes, signes rectaux ou vésicaux
- Douleurs lombaires à la compression urétérale (urétéro-hydronéphrose)
- Lymphœdème et douleurs neurogènes des MI par compression vasculonerveuse

Question 27

Avant de faire une conisation, à quoi faut-il penser ?

Answer 27

IRM pelvienne AVANT et APRÈS

Question 28

Démarche diagnostique d’un cancer du col ?

Answer 28

Cf p.163

Question 29

Modalités de la radiothérapie dans le cancer du col ?

Answer 29

x Technique conformationnelle (RT-3D) ou par modulation d’intensité (RCMI)
x Irradiation de la tumeur voire de la région lombo-aortique
x Dose de 45-50 Gy en fractions de 1,8 à 2 Gy

Question 30

Modalités de la curiethérapie dans le cancer du col ?

Answer 30

x Elle vient compléter la radiothérapie externe et délivre une dose plus élevée à la tumeur centro-pelvienne
x Le plus souvent réalisée en débit pulsé, étalée sur plusieurs jours OU en haut débit en quelques fractions
x Nécessite la mise en place d’un applicateur sous AG (se fait lors d’une hospitalisation de plusieurs jours)
x Complication = Symphise vaginale

Question 31

Qu’est-ce qu’un ectropion ?

Answer 31

C’est la réapparition physiologique de muqueuse cylindrique (de type endocervical) sur l’exocol notamment pendant la puberté, la grossesse, ou sous traitement hormonal progestatif.
C’est une surface dynamique, de régénération active à partir des cellules de réserve sous forme d’une métaplasie malpighienne. Cette surface dynamique est appelée zone de transformation. Elle représente le terrain le plus propice à l’infection à HPV qui concerne les cellules basales et de réserve, auxquelles les virus accèdent grâce à des micro-brèches de l’épithélium de surface

Question 32

En quoi consiste le test HPV ?

Answer 32

Mise en évidence d’ADN viral par PCR ou capture d’hybride (Ces techniques ont l’avantage de n’être que peu dépendantes du préleveur)

x Sensibilité du test HPV pour le dépistage des CIN 2 + est supérieure à celle du FCV ! MAIS Spécificité inférieure
x VPN proche de 100% permet d’envisager un espacement entre 2 tests HPV d’au moins 5 ans. MAIS le manque de spécificité risque d’entraîner de nombreuses explorations inutiles et coûteuses

Question 33

PeC d’un adénocarcinome du col ?

Answer 33

x Traitement par une exérèse profonde recommandé
x + Hystérectomie complémentaire

Cela est justifié en raison :
x De son caractère multifocal dans environ 15 % des cas
x De la possibilité d’une atteinte endocervicale haute
x Des difficultés de la surveillance post-thérapeutique, le risque d’exérèse insuffisante et le risque de progression de la lésion résiduelle

Question 34

Principes des chirurgies dans le cancer du col ?

Colpohystérectomie élargie
Trachélectomie élargie

Answer 34

Colpohystérectomie élargie :
x Par voie cœlioscopique abdominale (Wertheim) ou pelvienne (Shauta)
x Hystérectomie élargie + Exérèse du tiers supérieur du vagin des ganglions lymphatiques et des paramètres avec lymphadénectomie pelvienne
x Intervention de référence pour le carcinome invasif

Trachélectomie élargie (Dargent) :
x Ablation du col utérin, du tiers supérieur du vagin, des ganglions lymphatiques et des paramètres
x Permet de conserver la fécondité