Tumeurs Du Col Utérin Flashcards
Quels sont les types histologiques d’un K du col utérin ? (5)
Carcinome épidermoïde (80-90%)
x Dérivé de l’épithélium malpighien de l’exocol :
x Précédé de lésion précancéreuse :
- CIN1 : Dysplasie légère : Atteinte < 1/3 inférieur de l’épithélium (aspect cytologique habituel = LSIL)
- CIN2 : Dysplasie modérée : Extension aux 2/3 inférieurs de l’épithélium (aspect cytologique habituel : HSIL)
- CIN3 : Dysplasie sévère ou carcinome in situ, extension à la totalité de l’épithélium (aspect cytologique habituel : HSIL ou ASC-H)
x Carcinome micro-invasif (profondeur < 5mm = risque métastatique très faible) ou invasif (profondeur > 5mm)
Adénocarcinome (10-20%)
x Dérivé de l’épithélium cylindrique de l’endocol
x Egalement précédé de lésions précancéreuses (pas de niveaux de sévérité établie en revanche)
Autres types :
x Sarcome
x Lymphome
x Métastases
Evolution naturelle de cancer du col de l’utérus ?
x Infection PERSISTANTE à HPV (16 +++ et 18 ++)
x Néoplasie intre-épithéliale cervicale (CIN)
x Transformation cancéreuse
x Carcinome in situ
x Tumeur invasive –> envahissement gg, métastase
2 sites de métastases du cancer du col de l’utérus ?
x Poumon
x Foie
Facteurs de risque d’un cancer du col de l’utérus ? (6)
x Infection persistante à HPV de haut risque (16 et 18 ++) :
- Retrouvé dans la quasi-totalité des cancer du col de l’utérus
- Constitue la principale cause, quel que soit le type histologique
x L’absence de dépistage (conditions socioéconomiques défavorisées) constitue le facteur de risque principal de survenue du cancer
x Tabac
x Co-infection à Chlamydia ou Herpèsvirus
x Utilisation au long cours d’un contraceptif oral (> 5 ans) les œstroprogestatifs prêtent à discussion. Ils augmentent le risque de cancers glandulaires !
x Déficit immunitaire
Facteurs favorisant l’IST à HPV ? (4)
x 1er rapport sexuels précoces (< 17 ans)
x Partenaires sexuels multiples
x Autres IST
x Multiparité
Facteurs favorisant la persistance de l’infection à HPV ? (3)
- Absence de suivi gynécologique
- Tabac
- L’immunodépression (VIH ++)
Persistance chez 20% des femmes infectées
Modalités du frottis cervicovaginal ?
Modalités
Conditions pour la réalisation (5)
Classification Bethesda
Il ne s’agit pas à proprement parler d’un dépistage organisé (comme le sein ou le côlon), mais plutôt une forte incitation à le faire.
Modalités :
x Chez toutes les femmes entre 25 et 65 ans (SAUF celles qui n’ont jamais eu de rapports)
x 2 frottis initiaux à 1 an d’intervalle
x Puis tous les 3 si normaux
Conditions pour le réalisation :
x Distance d’un rapport sexuel ≥ 48h
x En dehors des menstruations
x En l’absence de tout traitement local ou signe d’infection
x Eviter le TV avant le FCV et l’utilisation d’un lubrifiant
x Si nécessaire après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée
Classification Bethesda :
x Anomalies des cellules malpighiennes :
- Atypies de signification indéterminée (ASC-US)
- Lésion intra-épithéliale de bas grade (LSIL)
- Atypies ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H)
- Lésion intra-épithéliale de haut grade (HSIL)
- Carcinome malpighien (cancer !)
x Anomalies des cellules glandulaires :
- Atypies des cellules glandulaires (AGC)
- Adénocarcinome endocervical in situ (AIS)
- Adénocarcinome (cancer !)
Aspect des lésions suspects en colposcopie ?
Acidophiles et iodonégatives !
PeC d’un CIN ?
Abstention thérapeutique
Cryothérapie ou vaporisation laser
Conisation
Abstention thérapeutique :
x Principalement proposée pour les CIN1
x Seulement si
- Jonction pavimento-cylindrique visible en totalité
- Concordance cyto/colpo/histologique parfaite
Cryothérapie ou vaporisation laser :
x Seulement si :
- Absence de signes colposcopiques de gravité
- Lésions de petite taille, totalement visible
Conisation :
x Avantages :
- Permet l’analyse anapath’
x Modalités :
- Anse diathermique ++ (remplace le bistouri froid)
- Sous AL en consultation externe ou en unité de chirurgie ambulatoire
Modalités de la vaccination anti-HPV ?
Vaccins disponibles (3) Indications
Vaccins disponibles :
x Quadrivalent 16, 18, 11, 6 (Gardasil®)
x Bivalent 16, 18 : (Cervarix®)
x Nonavalant : 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (Gardasil9®)
Indications :
x Quadrivalent :
- 11-13 ans révolus : 2 doses à 6 mois d’intervalle
- 14-19 ans révolus : 3 doses M0, M2, M6
x Bivalent :
- 11-14 ans révolus : 2 doses à 6 mois d’intervalle
- 15-19 ans révolus : 3 doses M0, M1, M6
x Nonavalant :
- 11-14 ans révolus : 2 doses espacées de 6-13 mois
- 15- 19 ans révolus : 3 doses M0, M2, M6
- HsH ≤ 26 ans : 3 doses M0, M2, M6
Remarques :
x Couverture vaccinale faible en France : 17% à l’âge de 16 ans
x Pas de risque d’augmentation du risque global de survenue du MAI, mais augmentation de l’incidence des Sd de Guillain-Barré observées (1-2/100000 filles). Balance b/f tout de même favorable
La vaccination anti-HPV dispense-t-elle d’un suivi par frottis ?
NON
Tous les génotypes viraux oncogènes ne sont pas couvert par le vaccin
Quel vaccin anti-HPV permet aussi de prévenir les condylomes acuminés ?
Le Gardasil
Quel pourcentage de K du col de l’utérus permet d’éviter la vaccination ?
70% !
Quel bilan d’extension pour un cancer du col de l’utérus ?
x IRM AP +++ T1, T2, gado (tumeur hyperT2)
x Bio : NFS, bilan hépatique, rénal, marqueurs tumoraux
x Bilan d’IST (VIH ++)
x Si suspicion d’envahissement : Cystoscopie ou coloscopie
x Si stade ≥ IB2 –> PET-TDM au 18-FDG
x Curage ganglionnaire pré-thérapeutique sous laparoscopie :
- Dans les formes localsiées : Systématique SAUF si ADP visible à l’imagerie (IRM ou PET-TDM)
- Dans les formes localement avancée (traitée par radiochimiothérapie) : Curage lombo-aortique cœlioscopique +++
Quels sont les marqueurs tumoraux du cancer du col ?
Carcinomes épidermoïdes
Adénocarcinome
Carcinomes épidermoïdes
x Le SCC : Squamous Cell Carcinoma
Adénocarcinome :
x CA125
Ces dosages sont à faire lors du bilan d’extension puis lors du suivi s’ils sont initialement élevés
Quelle classification utilise-t-on pour le K du col de l’utérus et sur quoi se base-t-elle ?
La classification FIGO (≠ TNM !)
Basée sur la clinique
Facteurs de mauvais pronostic d’un K du col de l’utérus ?
x Taille de la tumeur
x Degré d’invasion du chorion
x Extension aux paramètres
x Présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires
x Métastases ganglionnaires (très important, d’où la recherche dans le bilan d’extension. Cependant, la classification FIGO ne la prend pas en compte)
Traitement d’un K du col de l’utérus localisé ?
Cancer stade IA :
x Stade infraclinique IA1 sans embole chez une femme avec désir de grossesse : Surveillance
x Autres stades IA : Lymphadénectomie pelvienne suivie d’une hystérectomie simple
Cancer stade IB1 :
x Chirurgie : Radicale (colpo-hystérectomie élargie = Wertheim ± ovariectomie bilat) ou conservatrice (trachélectomie élargie)
x OU Radio-chirurgie : curiethérapie préop + colpo-hysterectomie élargie
x OU Radiothérapie exclusive : RXthérapie externe + Curiethérapie (si CI chir)
Indications et modalités des ttt complémentaires dans un K du col de l’utérus ?
Stade N+ ou marges R+
Radio-chimio concomitante complémentaire post-op
Modalités de la PeC d’un K du col de l’utérus étendu ou métastatique (stade IB2 à IV) ?
==> Radio-chimiothérapie concomitante :
x Irradiation pelvienne ± lombo-aortique + curiethérapie utéro-vaginale
x Sels de platine + 5-FU
Alternatives :
x RXthérapie seule
x Chirurgie complémentaire de clôture
Ttt symptomatiques si nécessaires :
x Néphrostomie percutanée ou sonde JJ ou dérivation chir
x PeC de la douleur
Surveillance d’un K du col de l’utérus ?
Rythme :
x Tous les 4 mois pendant 1 an
x Puis tous les 6 mois pendant 2
x Puis 1x/an
Modalités :
x Examen clinique +++
x Frottis seulement si ttt chir conservateur (inutile si RX car non-interprétable) à M6, M12 puis 1x/an
x SCC si épidermoïde et initialement élevé
Si signes d’appel :
- PET-TDM
- IRM
Grossesse et K du col de l’utérus ?
- Surveillance renforcée
- Césarienne SYSTÉMATIQUE
Quels sont les différents aspects des tissus à la colposcopie ?
Après acide acétique
Après lugol
Rappel : Idéalement, une colposcopie est réalisée en 1ère partie de cycle ou après imprégnation aux œstrogènes chez la femme ménopausée
Après acide acétique :
x Coloration en blanc :
- Dysplasie
- Zone de jonction
Après lugol : x Coloration en brun : - Epithélium malpighien x Absence de coloration : - Dysplasie - Zone de jonction - Epithélium glandulaire
Epidémiologie du cancer du col de l’utérus ?
Incidence
Mortalité
Age médian au diagnostic
Survie à 5 ans
4ème cancer féminin dans le monde (PED +++)
Incidence :
x 2800 nouveaux cas/an
x En diminution depuis 30 ans grâce au dépistage
Mortalité :
x 1100 décès/an
Age médian au diagnostic : 51 ans
Survie à 5 ans : x Tout stade confondu : 60% x Stade local : 91,5% x Stade régional : 57% x Stade métastatique ; 17,2%
