Item 306 : Tumeurs Du Poumon Flashcards
Epidémiologie du cancer bronchopulmonaire ?
Incidence (3)
Mortalité (1)
Survie à 5 ans (1)
Age moyen de diagnostic (1)
Incidence :
x 45000 nouveaux cas/an
x 2ème cancer chez l’homme et 3ème cancer chez la femme
x Majorité chez l’homme, mais tendance à l’équilibration entre les sexes (diminution chez l’homme et augmentation chez la femme)
Mortalité :
x 1ère cause de mortalité par cancer (20% de décès par cancer = 30000 décès/an)
Survie à 5 ans :
x 17% tous stades confondus
Age moyen de diagnostic :
x 65 ans
Quels sont les 2 grands cadres histologiques du K broncho-pulmonaire ?
Cancer bronchopulmonaire non à petites cellules (80%) x TTF1 (+) dans 90% des cas (assez spé, mais aussi présent dans les K thyroïdiens)
Cancer bronchopulmonaire à petites cellules (20%)
Citer les caractéristiques des 3 types de CPB non à petites cellules ?
Carcinome épidermoïdes (35% des cas)
x Localisation : Proximale : bronches lobaires ou segmentaires
x Macro : Tumeur végétante, proximale
x Histologie :
- Formation à partir d’une métaplasie malpighienne
- Marquage par p40
x Potentiel de dvp surtout local initialement
Adénocarcinomes (45% des cas) : x Localisation : Périphérique, distale x Macro : Nodules périphériques ++ x Histologie : - Formation d'origine glandulaire - Marquage fréquent par TTF-1 x Mutation de EGFR (10-15%), réarrangement de ALK (5%) et réarrangement de ROS1 (1%) x Potentiel métastatique important
Carcinome indifférencié à grandes cellules (10% des cas) :
x Diagnostic d’exclusion (n’est ni un carcinome épidermoïde ni un adénocarcinome)
x Marqueurs p40 et TTF-1 négatifs tous deux
Remarque : Si p40 ET TTF-1 sont positifs, on parlera de carcinome adénosquameux
Caractéristiques des CBP à petites cellules ? (4)
x Différenciation neurendocrine –> Sd paranéoplasique ++
x Localisation : Bronches proximales et Médiastin
x Marque à la chromogranine A, CD56 (= N-CAM) et Synaptophysine (la majorité des CPBPC expriment aussi TTF-1 !)
x Index mitotique élevé (± 60/2mm2)
x Index de prolifération généralement élevé (Ki-67 ≥ 80%)
x Marqueur sérique = NSE
Localisations préférentielles de métastases d’un CBP ? (5)
x Poumon x Foie x Surrénales x Cerveau x Os
FdR de CBP ?
Tabac
Professionnels (2)
Environnementaux (2)
Personnels (2)
==> TABAC +++
x 90% des CBP sont dus au tabac !
x Age de début et durée du tabagisme +++++ (aussi la qté façon moins importante)
x Tabagisme passif –> RR = 1,25 (25% des cancers bronchiques du non-fumeur)
x Modification récente des cigarettes favorise les adénocarcinomes par rapport aux carcinomes épidermoïdes
==> Exposition professionnelle à des carcinogènes (15% des CBP : 10% chez les hommes, 5% chez les femmes)
x Amiante ++ : mésothéliome malin et CBP (effet synergique avec le tabac)
x Autres : Silice, Cadmium, hydrocarbures polycycliques aromatique, gaz d’échappement diesel, radiations, Arsenic, Nickel, Chome, Cobalt, Radon…
==> Environnementaux :
x Exposition au Radon (5-10% des cancers du poumon)
x Pollution atmosphérique (SO2, NO2, NOx, O3)
==> Personnels :
x ATCD familiaux au 1er degré de cancer du poumon
x Pneumopathie chronique (BPCO, Tuberculose, Pneumonie…)
FdR génétiques de CBP ? (2)
IL S’AGIT DE MUTATIONS UNIQUEMENT RETROUVÉES SUR LA TUMEUR –> INTÉRÊT DANS LA PeC +++
Mutations de EGFR :
x Carcinogénèse des adénocarcinome chez les non-fumeurs, femmes et asiatiques ++
- à rechercher en routine
- indication à Gefitinib et Erlotinib
Réarrangement du gène de fusion EML4-ALK :
x 5% des CBP non à petites cellules
x Indications à Crizotinib
Tout symptome thoracique ou respiratoire chez un fumeur ou ancien fumeur………
……. Est un cancer du poumon jusqu’à preuve du contraire
Quel est le marqueur des CPB à petites cellules ?
Le NSE
Devant une suspicion clinique de CBP, que réaliser en 1ère intention comme examen complémentaire ? (2)
x RXT face et profil +++ (Normale dans < 5% des cas !)
x TDMt injecté avec coupes hépatiques et surrénaliennes
Aspect en RXT d’un CPB ? (3)
x Opacités pulmonaires :
- > 1 cm (si > 3 cm, presque toujours un K)
- Dense, homogène ou non
- A contours irréguliers ou spiculés
x Atélectasie (secondaire à l’obstruction d’une bronche)
x Parfois opacité excavée faisant discuter l’existence d’un abcès ou d’une caverne tuberculeuse
Quels sont les signes d’envahissement locorégional d’un CBP à la RXT ? (5)
x ADP hilaires ou médiastinales
x Epanchement pleural (exsudatif ++ ou hémorragique) réactionnel ou par envahissement
x Autres opacités
x Lyse osseuse (Sd de Pancoast-Tobias ++)
x Ascension d’une coupole diaphragmatique par paralysie phrénique
Quel est l’examen de 1ère intention pour apporter le diagnostic de certitude d’un CBP ?
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE avec :
x Biopsies au niveau de toutes lésions
x Biopsies systématiques étagées
La fibroscopie est réalisée après le TDM, car celui-ci permet de la guider !!
Si fibroscopie bronchique revient négative dans le cadre d’un CBP, quels examens peut-on utiliser ? (5 cas)
Tumeurs périphériques (1/3 périphérique)
x Ponction-biopsie transpariétale sous guidage TDM ++
x Vidéothoracoscopie
x Thoracotomie exploratrice
ADP médiastinales :
x Biopsies ganglionnaires par écho-endoscopie bronchique (ou oesophagienne !)
x Médiastinoscopie
Epanchement pleural exsudatif :
x Ponction-biopsie pleurale
x Thoracoscopie
Métastases facilement accessibles :
x Ponction biopsie d’une métastase
Parfois on peut envisager une chirurgie d’emblée lorsque le contexte est très évocateur et sans CI à la chirurgie.
Comment est apporter le diagnostic de certitude d’un CBP ?
Histologie !!
Soit de la tumeur, mais aussi dans certains cas :
- d’une ADP
- d’une métastase
Bilan d’extension d’un CPB ?
Extension locale :
x Bronchoscopie
x TDM thoracique injecté
x PET-TDM (après le TDM, jamais en 1ère intention)
Extension métastatique (se conçoit devant un cancer visiblement résécable dont la PeC serait modifiée par la découverte d’une métastase)
x TDM TAP
x PET-TDM
x IRM cérébrale
x Bio : NFS, ionogramme sanguin, calcémie
Selon les cas :
x Si suspicion méta osseuses : scintigraphie osseuse
x Si CBP à petites cellules + perturbation inexpliquée de l’hémogramme : BOM ou myélogramme
Remarque : Le dosage des marqueurs tumoraux n’est pas recommandé
Quel est le marqueur tumorale des CBP non à petites cellules ?
Le Cyfra21
Quelles mutations doit-on SYSTÉMATIQUEMENT rechercher devant un CBP non à petites cellules, non épidermoïde métastatique ? (3)
x Mutation activatrice du gène EGFR
x Réarrangement de ALK
x Réarrangement de ROS1
x (K-RAS, BRAF, HER2 d’après CNEC)
Indications :
x CBP non à petites cellules
x Non épidermoïde
x Métastatique (stade IV)
Bilan préthérapeutique ?
Evaluation de la fonction respiratoire : x EFR + DLCO x ±GdS x ± Mesures de la VO2 max par épreuve d'effort x ± Scintigraphie ventilation/perfusion
Evaluation CV :
x ECG
x ETT
x ± Epreuve d’effort
Etat général : x Performans status x Statut nutritionnel ++ x Albumine ++ x Fonction rénale et hépatique
Quelles sont les formes cliniques particulières que l’on peut rencontrer dans un CBP ? (3)
x Sd cave supérieur
x Sd de Pancoast-Tobias
x Syndromes paranéoplasiques
Sd cave supérieur :
Définition
Clinique (5)
Complication (1)
Traitement (6)
Définition :
Secondaire à une obstruction de la VCS par compression, thrombose ou envahissement
Clinique : x Céphalée (rarement HTIC) x Œdème en pélerine x Turgescence des veines jugulaires x Circulation veineuse collatérale thoracique x Cyanose de la partie haute du corps
Complication :
x Thrombose de la VCS et de tous les axes veineux d’amont
Traitement :
x Position semi-assise
x O2-thérapie
x Discussion d’une endoprothèse de la VCS
x Héparine à dose efficace
x Corticothérapie (sauf suspicion lymphome !!)
x Chimiothérapie/Rxthérapie
Sd de Pancoast-Tobias :
Définition
Clinique (3)
Examen complémentaire (1)
Prise en charge (2)
Définition : Tumeur de l’apex pulmonaire envahissant le plexus brachial, le gg sympathique stellaire et les côtes postérieures
Clinique :
x Névralgie cervico-brachiale C8-D1 (face externe bras, avant bras, main avec atteinte du 5ème doigt)
x Sd de Claude Bernard Horner : myosis, ptosis, enophtalmie
x Lyse costale de la 1ère voire 2ème côte POST !
Examens complémentaires :
x IRM rachidienne ++ –> penser à un envahissement vertébral voire médullaire
PeC :
x Radiochimiothérapie puis chirurgie (en l’absence de CI : Claude-Bernard-Horner, N2, Atteinte au-dessus de C8…)
x Si CI : Radiochimiothérapie seule
x PeC de la douleur +++
Syndromes paranéoplasiques rencontrés dans un CBP ?
Métaboliques et endocrieniens (4)
Ostéoarticulaire (2)
Neurolgique (4)
Hématologique (1)
Métaboliques et endocriniens :
x SIADH
x Hypercalcémie par sécrétion de PTHrp (≠ lyse osseuse) (surtout si CBNPC)
x Sd de Cushing par sécrétion d’ACTH
x Dermato-polymyosites (surtout si CBNPC)
Ostéoarticulaire :
x Hippocratisme digital (surtout si CBNPC)
x Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie Foix
Neurologiques : x Sd de Lambert-Eaton x Neuropathie périphérique x Polyradiculonévrite x Encéphalopathie para-néoplasiques (syndrome des Ac anti-Hu)
Hématologiques :
x Polyglobulie par sécrétion d’EPO
Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie Foix ?
Clinique (4)
Imagerie (1)
Clinique : x Hippocratisme digital x Poly-arthralgie x Troubles vasomoteurs des extrémités x Hypertrophie des extrémités des membres
Imagerie :
x Appositions périostées au niveau de la corticale des os longs (tibias et avant-bras ++)
