Tumeurs de l'ovaire Flashcards
Epidémiologie du cancer de l’ovaire ?
Incidence (4) Mortalité (2) Survie (1) Age moyen au diagnostic (1) Spécifictés (2)
Incidence : x 4400 nouveaux cas/an x 1/70 femme sur une vie ! x 2ème cancer gynécologique x 7ème cancer le plus fréquent chez la femme
Mortalité :
x 4ème cause de décès par cancer chez la femme (mais 1ère chez les cancers gynécologiques)
x 3400 décès/an
Survie à 5 ans :
x 35% en moyenne, tous stades confondus
Age moyen au diagnostic :
x 65 ans (après ménopause ++)
x Mais possible dès l’enfance
Spécificités :
x Diagnostic tardif dans 70% des cas
x Mauvais pronostic malgré des survies prolongées
Anatomopathologie des tumeurs de l’ovaire ?
==> Tumeurs épithéliales (90%) x Bénignes (50%) : - Cystadénome séreux - Cystadénome mucineux - Endométriome x Malignes (35%) : - Cystadénocarcinome séreux (+++++) = 46% - Cystadénocarcinome mucineux (36%) - Tumeurs endométroïdes (8%) - A cellules claires (3%) x Malignité atténuée (15%)
==> Tumeurs germinales (meilleur pronostic) : x Bénigne : - Tératome mature x Maligne : - Tératome immature - Choriocarcinome - Dysgerminome
==> Tumeurs stromales et du cordon sexuel :
x Bénigne :
- Fibrome
- Thécome
x Maligne :
- Tumeurs de la granulosa (90%)
- Tumeurs à cellule de Sertoli ou de Leydig sécrétant des hormones sexuelles masculines
FdR de cancer de l’ovaire ?
Généraux (1)
Génétiques (3)
Antécédents (3)
Gynécologiques (5)
Généraux :
x Femme > 50 ans
Génétiques :
x Sd sein-ovaire par mutation de BRCA1 ou BRCA2 :
- Représente 80% des formes héréditaire
- Risque pour BRCA1 = 25-55% et pour BRCA2 = 10-23%
x Spectre HNPCC
x Cancer de l’ovaire familial
Antécédents :
x ATCD familiaux de cancer du sein ou de l’ovaire
x ATCD personnel de cancer du sein
x ATCD d’irradiation pelvienne
Facteurs gynécologiques : x Nulliparité x Traitement de stimulation ovarienne pour l’infertilité (Clomifène) ou contre la ménopause x Règles précoces x Ménopause tardive x Endométriose
Facteurs protecteurs d’un cancer de l’ovaire ? (4)
x Grossesse nombreuse
x Allaitement maternel ≥ 6 mois
x Contraception orale
x Ligature des trompes ou hystérectomie
Toute ovulation laisse une cicatrice ovarienne avec un potentiel de dégénérescence. Les facteurs protecteurs sont ceux qui diminuent le nombre d’ovulation
Devant un cancer de l’ovaire, quand suspecter une mutation de BRCA1 ou 2 ? (2)
SEULEMENT SI CYSTADÉNOCARCINOME SÉREUX
x Femme < 70 ans au diagnostic
x Femme ≥ 70 ans au diagnostic mais avec ≥ 1 apparenté du 1er au 2ème degré avec un K de l’ovaire OU du sein
Cancer de l’ovaire et métastase ?
Le cancer de l’ovaire s’étend plutôt par contiguïté et drainage lymphatique ! Les cellules épithéliales sont un tropisme pour le péritoine. La dissémination hématogène est rare et se produit pour des cancers très avancés
Au moment du diagnostic, les métastases sont peu fréquentes et concernent généralement :
x Poumon
x Foie
x Cerveau
Devant un cancer de l’ovaire, quel autre cancer faut-il absolument rechercher ?
Le cancer du sein par un examen mammaire bilatéral !
Quels examens d’imagerie pour le diagnostic positif d’un cancer de l’ovaire ?
x Echographie abdomino-pelvienne (très sensible) +++ :
- Par voie sus-pubienne (vessie pleine) et endo-vaginale (vessie vide)
- Explorant les 2 ovaires, le cul-de-sac de Douglas, l’espace de Morisson (épanchement cloisonné), foie (nodule de la capsule de Glisson), rein (compressions des voies urinaires)
- Si tous les critères de malignité sont absents, une nouvelle échographie est réalisée à M3 pour vérifier la disparition du kyste
x IRM pelvienne :
- Si échographie incertaine ou indéterminée (superflue sinon)
- Caractérise bien le contenu hémorragique d’un kyste ainsi que sa malignité
x Marqueurs tumoraux :
- Systématiquement : CA125, CA19-9, ACE
- Si femme jeune ou tumeur germinale : AFP, ß-HCG, LDH
Comment faire le diagnostic de certitude d’un cancer de l’ovaire ?
Anatomopathologie sur prélèvements réalisés lors d’une cœlioscopie exploratrice +++
x Cytologie péritonéale
x Ovariectomie avec examen extemporané
x Biopsie orientée
Bilan d’extension devant un cancer de l’ovaire ?
x TDM TAP avec et sans injection (dès le diagnostic par écho suspecté !) +++
x Chirurgie exploratrice (indispensable, après TDM) +++
Quels sont les marqueurs pouvant être utilisés dans un cancer de l’ovaire ? (4)
x CA 125 :
- A réaliser SYSTÉMATIQUEMENT devant une suspicion d’un cancer de l’ovaire
- Elevé dans le majorité des adénocarcinomes séreux
x CA 19-9 et ACE :
- Elevés dans certains adénocarcinomes mucineux ou tumeurs digestives (pancréas)
x AFP et LDH :
- Augmentés dans les tumeurs germinales (dysembryomes)
x HCG :
- Augmenté dans les choriocarcinomes
Devant une élévation du CA 125 que faut-il évoquer ? (8)
x Causes physiologiques : - Grossesse - Règles x Causes bénignes : - Endométriose - Insuffisance hépatique - Hépatite - Pancréatite x Causes malignes : - Cancers de l'ovaire - Cancers des voies biliaires
Critères de malignité à l’échographie d’un kyste de l’ovaire ? (8)
x Taille > 6cm x Parois épaisses x Contours irréguliers x Contenu hétérogène x Végétation endo- et exo-kystiques x Cloisons intra-kystiques x Néo-vascularisation anarchique au Doppler (centrale ++) x Associé de l'ascite, des métastases hépatiques, des ADP, des nodules de carcinose
Tumeurs secondaires de l’ovaire ?
Elles représentent 10% des tumeurs ovariennes malignes
x Sein x Côlon x Utérus x Plèvre x Estomac (= Sd de Krukenberg)
A quoi correspond le Sd de Demons-Meigs ?
Association d’un fibrome ovarien (bénin) et d’un épanchement pleural
Caractéristiques d’un kyste fonctionnel ovarien ?
x Bénin –> transformation kystique d’un follicule ou d’un corps jaune
x Femme en période d’activité génitale
x Asymptomatique ++ et disparaît en quelques cycles
x Echographie de contrôle à 3 mois +++
Caractéristiques d’un kyste ovarien organique ?
x Potentiellement malin ++++++
x Il peut s’agir d’une tumeur épithéliale, germinale ou stromale
Facteurs histologiques de mauvais pronostic d’un cancer de l’ovaire ? (3)
x Résidu tumoral important après chirurgie +++
x Type histologique à cellules claires
x Grade histo-pronostique de Silverberg
Surveillance d’un cancer de l’ovaire ?
Rythme :
x Tous les 4 mois pdt 2 ans
x Tous les 6 mois pdt 3 ans
x PUIS 1x/an
Modalités :
x CA125 et les autres marqueurs initialement dosés
x Echo pelvienne si ttt conservateur
x Si signe d’appel : TDM, IRM thorax, abdo ou pelvien)
Traitement d’un cancer de l’ovaire (tous stades) ?
Importance de référer la patiente dans un centre expert pour la prise en charge des cancers de l’ovaire
Le cancer est diagnostiqué à un stade de carcinose péritonéale
==> Chirurgie par cœlioscopie ou laparotomie en fonction des situations avec :
x Exploration abdomino-pelvienne complète ;
x Hystérectomie avec annexectomie bilatérale
x Curages pelviens et lombo-aortiques
x Omentectomie (exérèse du grand épiploon)
x Appendicectomie
x Biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale
==> Si Maladie résécable :
x Chirurgie de cytoréduction complète par laparotomie xypho-pubienne organisée généralement dans les 15 jours suivant la cœlioscopie avec information complète des gestes à réaliser à la patiente (nécessité de résection intestinale)
x Profiter du délai pour renutrir la patiente (régime hyperprotidique pendant 7 jours)
x Puis chimiothérapie adjuvante : Cisplatine + Paclitaxel (6 cycles) si stade IC ou IA/IB agressifs
==> Si Maladie non résécable :
x Impossible de retirer toute la maladie péritonéale ou intervention associée à une morbidité trop importante pour la patiente
x Chimiothérapie néo-adjuvante : Cisplatine + Paclitaxel (3 cycles)
x Chirurgie d’intervalle
x Chimiothérapie adjuvante : Cisplatine + Paclitaxel (3 cycles)
Que faire chez un sujet muté BRCA ?
Surveillance : x A partir de 30 ans x Examen gynécologique et mammaire 2x/an x Echographie pelvienne endovaginale 1x/an x CA125 1x/an
Annexectomie peut être également proposée :
x ≥ 40 ans si BRCA 1
x ≥ 45 ans si BRCA 2
Tumeurs ovariennes borderline ?
Particularités (4) Diagnostic (2) Formes étendues (1) Prise en charge (1) Eléments pronostiques (2)
Particularités : x Entre les tumeurs malignes et bénignes x Fréquence ++ x Age de survenue plus jeune que les tumeurs malignes x Excellent pronostic
Diagnostic :
x IRM pelvienne (apport diagnostique majeur par l’analyse des séquences en diffusion et en perfusion)
x Analyse histologique +++
Formes étendues :
x Dans 20 % à 40 % des cas, la tumeur est associée à des localisations extra-ovariennes, sous forme d’implants péritonéaux (≠ lésions de carcinose péritonéale)
Prise en charge :
x Cœlioscopie pour stadification
- exploration complète de la cavité péritonéale ;
- cytologie péritonéale et biopsies péritonéales ;
- kystectomie ou annexectomie uni- ou bilatérale en fonction des situations ;
- omentectomie infracolique
- Appendicectomie si forme mucineuse
- Ø Curage nécessaire dans cette pathologie !
Eléments pronostiques :
x Histologie
x Présence d’implants invasifs
==> Permettent chez des femmes souvent jeunes de décider d’un traitement conservateur, contrairement au cancer ovarien où le traitement est le plus souvent radical
Stadification d’un cancer de l’ovaire ?
IA : Tumeur limitée à 1 ovaire avec capsule intacte et cytologie péritonéale négative
IB : Tumeurs des 2 ovaires, capsules intactes et cytologie péritonéale négative
IC : La tumeurs correspond à 1 ou 2 ovaires
x IC1 : Rupture de la tumeur en per-opératoire
x IC2 : Capsule rompue avant la chirurgie ou extension à la surface de l’ovaire
x IC3 : Cytologie péritonéale positive
IIA : Implants ou extension à l’utérus et/ou aux trompes
IIB : Extension aux autres organes pelviens
IIIA : Atteinte péritonéale extra-pelvienne microscopie et/ou extension ganglionnaire rétropéritonéale
x IIIA1 : Métastases ganglionnaires rétropéritonéales isolées
x IIIA2 : Lésions péritonéales microscopiques ± extension ganglionnaire rétropéritonéale
IIIB : Atteinte péritonéale extrapelvienne macroscopique ≤ 2 cm ± extension ganglionnaire rétropéritoénale (atteinte de la capsule du foie ou de la rate comprise)
IIIC : Atteinte péritonéale extrapelvienne macroscopique > 2 cm ± extension ganglionnaire rétropéritoénale (atteinte de la capsule du foie ou de la rate comprise)
IVA : Epanchement pleural avec cytologie positive
IVB : Métastases parenchymateuses hépatique ou splénique, extension extra-abdominales y compris atteinte des aires ganglionnaires inguinales et ganglions en dehors de la cavité abdominale.
Quelle est la part de l’origine génétique chez les cancers de l’ovaire ?
10% !!
C’est ce qui justifie que TOUT cancer de l’ovaire impose une consultation d’oncogénétique = Recherche de mutation (BRCA1 et 2 +++) systématique chez tout cancer de l’ovaire
Si mutation présente, on dépiste l’atteinte tumorale
